II. — RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DE L’OPÉRATION

RÉCIDIVES

L’examen qui nous reste à faire des suites éloignées de l’amputation interscapulo-thoracique ne confirme malheureusement que trop ce que pouvaient nous faire prévoir les résultats généraux des opérations d’exérèse pratiquées pour les tumeurs de mauvaise nature : il nous force à relever une énorme proportion de récidives. Cette constatation de l'insuffisance que présentent nos moyens d’action à l’égard des néoplasies malignes est d’autant plus affligeante que l’acte chirurgical a été conduit avec plus de hardiesse et d’ampleur, et que l’intervention en pareil cas a été reculée bien au delà de la région envahie par le mal, en un point où la séparation naturelle du membre et du tronc semblait devoir imposer une limite à son envahissement ultérieur.

Nous nous bornerons, pour l’instant, à rechercher la fréquence de ces récidives, les conditions dans lesquelles elles se sont présentées et leurs divers caractères, nous réservant d’examiner plus tard dans quelle mesure elles doivent entrer en ligne de compte dans l’appréciation du pronostic, dans l’établissement des indications et dans le

RÉSULTATS

choix des méthodes et des procédés opératoires qui s’offrent au chirurgien lorsqu’il se trouve en présence d’une tumeur maligne occupant la racine du membre supérieur.

C’est ici principalement qu’il nous faut insister sur la distinction que nous avons établie entre les amputations totales d’emblée et les amputations pathologiques consécutives : ces dernières, en exceptant l’une d’elles, ont toutes été motivées par la récidive au niveau de l’omoplate de tumeurs malignes pour lesquelles la désarticulation de l’épaule avait été antérieurement pratiquée. L’amputation totale d’emblée elle-même n’a pas toujours été la première intervention qu'ait nécessitée le développement de la tumeur; plus d’une fois, avant de se décider au sacrifice de tout le membre, on avait dû recourir à une opération partielle ; l’on avait par exemple réséqué une partie du scapulum, quelque portion de ses bords, de l’épine ou quelqu’une de ses apophyses : nous tiendrons compte de ces faits, qui sont d’ailleurs en minorité.

Sur 22 cas d 'amputation pathologique d’emblée , il y en a 17 dans lesquels une survie plus ou moins longue à l’opération a été observée : de ces 1 7 faits nous retrancherons celui de M. Bérenger-Féraud, dans lequel l’opération avait été pratiquée pour une ostéomyélite, et où elle a été suivie d’une guérison définitive : restent 16 amputations pratiquées pour des tumeurs diverses, dont la nature et la constitution anatomique n’ontpas toujoursété suffisamment déterminées.

De ces 17 cas, couronnés par un succès opératoire, 9 ont été suivis à plus ou moins brève échéance de récidives : nous allons mentionner rapidement la date d’apparition et la marche de celles-ci en indiquant quel était le diagnostic anatomique probable de la tumeur primitive.

RÉCIDIVES

Dans le cas de Twitchell, la mort survint peu de mois après V opération par récidive; la tumeur était de nature incertaine, mais probablement maligne.

L’opéré de Mac Clellan succomba au bout de six mois à une récidive : l'affection primitive était une tumeur encéphaloide énorme.

L’opéré de M. Desprès, dont la tumeur présentait les caractères du sarcome ossifiant ou ostéoïde , succomba à la généralisation du mal au bout de sept mois.

Le malade sur lequel M. Verneuil avait pratiqué l’amputation interscapulo-thoracique pour un ostéo-sarcome de l’humérus ayant envahi l’omoplate présenta au bout de six mois les signes d’une généralisation faisant prévoir la terminaison fatale à brève échéance.

La guérison parut se maintenir dix-sept mois chez l’opéré de M. Parise [ostéo-sarcome) : il succombait dix-huit mois après l’opération au cancer du poumon.

Dans le cas cité par R. Barwell, la nature de l’affection ne nous est pas connue, mais l’opéré, environ deux ans après , fut pris de récidive dans la cicatrice, le foie et les poumons.

Enfin le premier fait connu, celui de Dixi Crosby, dans lequel il s’agissait d’un ostéo-sarcome , quoiqu’il soit indiqué par Gross comme un exemple de guérison durable, fut suivi au bout de quatre ans de récidive dans les vertèbres lombaires et de mort.

Dans un seul cas, celui de Heath, nous ne pouvons affirmer que la récidive ait été suivie de mort. 11 s’agissait d’un sarcome ossifiant que le chirurgien considérait même comme de nature bénigne : mais, en présentant son opéré à la Société royale, sept mois après l’amputation, il dut cons-

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tater la production d’un petit nodule résistant au niveau de la cicatrice, nodule qu’il se proposait d’enlever ; la suite de l’observation ne nous est pas connue.

Reste enfin l’observation de Maling dont l’opéré, un mois après l’amputation pratiquée pour un sarcome vasculaire de l’omoplate, fut atteint d’accidents qui ne peuvent guère se rapporter qu’à la production d’une tumeur secondaire, et probablement d’une tumeur comprimant le cerveau. On vit en effet survenir chez ce malade un gonflement manifeste d’un des pariétaux en même temps que se produisaient à plusieurs reprises des attaques épileptiformes suivies de perte de connaissance. Quoique l’opéré ait été depuis lors perdu de vue et que l’auteur qui rapporte ce fait ait évité de se prononcer sur la nature des accidents en question, ceux-ci doivent être considérés comme les indices d’une généralisation déjà fort avancée.

Sur ces neuf récidives nous ne trouvons donc notée la récidive dans la cicatrice que dans les observations de Desprès, de Hancock et de Heath : il est vrai que dans deux de ces faits (ceux de Twitchell et de Mc Clellan) le siège de la récidive n’est pas indiqué. Dans les trois autres (Crosby, Parise, Verneuil) la mort survint par généralisation, sans reproduction locale de la tumeur. C’est une distinction dont il importe de tenir compte, car si l’amputation interscapulo-thoracique n’a pu le plus souvent empêcher l’infection générale de l’économie qui était déjà probablement un fait accompli lorsqu’on l’a pratiquée, elle s’est montrée, même dans plusieurs de ces cas malheureux, suffisante contre les manifestations locales de la néoplasie qu’elle a permis d’enlever complètement et dont elle a empêché le retour.

Nous n’avons que des renseignements tout à fait insuf-

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fisants sur quatre des sept cas où ne se trouve pas mentionnée de récidive.

La première opérée de Fergusson, qui avait subi l’amputation pour une tumeur dont la nature n’est pas suffisamment précisée, probablement pour un sarcome ossifiant ou ostéoïde , était encore en traitement quand l’observation fut publiée.

Relativement au fait de Syme, nous ne possédons que l’affirmation que le malade guérit parfaitement de la troisième opération, qui fut l’amputation totale du membre. Il s’agissait d’un enchondrome qui avait nécessité d’abord la résection de la tête humérale, puis une extirpation de récidive.

Défaut également de renseignements ultérieurs sur l’opéré de Lund, à partir du moment où il quitta l’hôpital , au quarante-sixième jour après l’amputation : il s’agissait d’une tumeur fbro-plas tique .

Dans le cas de Hamilton ( tumeur colloïde ) les dernières nouvelles ne remontent pas à plus de trois mois après l’opération : la cicatrisation n’était pas encore complète.

En revanche, la guérison se maintient encore chez l’opéré de M. Ollier, plus de deux ans après la désarticulation ; mon opéré, au bout de quatre ans, est encore indemne de récidive, et dans le deuxième cas de Mussey, malgré le peu de détails que nous possédons sur ce fait, nous savons que le résultat acquis par l’opération persistait encore après un intervalle de neuf ans. Dans les cas de Mussey et d’Ollier il s’agissait de sarcomes : la tumeur pour laquelle je pratiquai l’extirpation du membre supérieur était, on le sait, un enchondrome.

Si cette proportion de récidives, par rapport au nombre des opérations suivies de succès, paraît considérable, il

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faut remarquer que la tendance à la repullulation et à la généralisation des tumeurs, malignes du squelette est des plus marquées, qu’elle assombrit tout particulièrement le pronostic des opérations pratiquées pour l’ablation des ostéo-sarcomes des membres, et que dans plusieurs des observations que nous avons pu réunir elle était indiquée, même avant l’amputation totale, par la nécessité où l’on avait été de pratiquer une ou plusieurs tentatives d’exérèse restées infructueuses.

Ainsi, dans le cas de Syme, on avait successivement pratiqué la résection de la tête humérale, puis une extirpation de récidive; dans celui de Fergusson, une première opération d’ablation avait compris la résection d’une partie de l’omoplate ; Hamilton avait successivement enlevé avec la tumeur le bord antérieur de cet os, puis à plusieurs reprises extirpé ou traité par les caustiques des récidives ; M. Desprès également, quelque temps avant de pratiquer l’amputation interscapulo-thoracique, avait enlevé la tumeur avec la portion de l’omoplate à laquelle elle était implantée. Enfin chez mon opéré, bien qu’il s’agît d’un enchondrome, comme dans le cas de Syme, il avait fallu, quinze années auparavant, pratiquer l’amputation de l’avant-bras pour une tumeur analogue qui avait envahi la main droite.

On remarquera qu’à l’exception du cas de M. Desprès, où une récidive rapide amena la mort, et du mien, où la guérison se maintient encore au bout de quatre ans, les faits dans lesquels l’amputation totale du membre supérieur a été précédée de l’extirpation de tumeurs récidivantes appartiennent à la catégorie de ceux dont l’issue définitive ne nous est pas connue ; cette circonstance, jointe à ce que

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nous avons constaté de la fréquence des récidives après l’opération même la plus étendue, doit nous faire craindre que si la fin de leur histoire nous était parvenue, ils n’allassent augmenter la liste des cas où un succès opératoire a été suivi, à plus ou moins courte échéance, d’un insuccès thérapeutique.

Les amputations pathologiques consécutives , envisagées au point de vue des récidives, ne nous offrent pas de meilleurs résultats.

Sur seize observations de cette nature, treize mentionnent le succès immédiat de l’opération :

De ces treize opérations, l’une avait été pratiquée par Fergusson pour une ostéite, et comme telle elle doit être mise à part. Des douze amputations pour tumeurs, cinq furent suivies de récidive.

Celle-ci fut très rapide dans les cas de Soupart [tumeur fibro-pl as tiqué) où le malade succomba au bout de trois mois, de Deroubaix [tumeur indéterminée de mauvaise nature) où la mort survint au bout de quelques mois , de Gardon Buck (i ostéo-cancer ) dont l’opéré fut atteint, peu de mois après , d’une nouvelle récidive.

L’opéré de Langenbeck (cas de Lticke) vécut encore dixhuit mois après l’amputation, qui avait été pratiquée pour un chondrosarcome , puis il succomba aux progrès de la généralisation.

Enfin il résulte d’une lettre de M. Conklin que M. le Dr Lewis A. Stimson m’a obligeamment communiquée, que son malade, dont on avait pu espérer la guérison définitive, fut enlevé par une récidive pulmonaire au bout de vingt-cinq mois. La nature de la tumeur primitive, qui était évidemment maligne, n’a pas été clairement définie dans l’observation.

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De ces cinq faits, les trois seuls où le siège de la récidive soit indiqué nous montrent la terminaison fatale survenant par le fait d’une généralisation, et particulièrement de la production de tumeurs secondaires dans les poumons : nous ne trouvons nulle part indiquée la récidive locale du produit pathologique.

Le résultat définitif nous est totalement inconnu dans le cas de Mussey ( tumeur cartilagineuse ) et de Busch [carcinome). La malade de Jeaffreson était encore bien portante trois mois après l’opération quand l’observation fut publiée; elle avait été amputée pour un encéphaloïde de l’humérus. L’opéré de M. Stimson était encore en traitement quand le cas fut présenté à la Société pathologique de New- York. Celui de Paul Swain succomba, peu de mois après l’opération, à une affection accidentelle.

La guérison paraît avoir été durable chez cet ancien grenadier de la garde à cheval, auquel lligaud enleva l’omoplate en 1841, après lui avoir, huit mois auparavant, désarticulé l’épaule pour une tumeur encéphaloïde. Il était en bonne santé quand l’observation parut dans la Gazette médicale de Strasbourg .

Enfin le plus bel exemple de ce que l’on peut attendre de l’intervention poursuivie à ses dernières limites nous est donné par l’observation de Conant, qui pour un cancer amputa successivement le pouce, l’avant-bras, l’épaule, enfin l’omoplate et la clavicule. L’opéré était encore en vie vingt ans après cette dernière extirpation.

Ainsi l’amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc, non plus qu’aucune autre opération, si radicale qu’elle puisse être conçue, si largement qu’elle soit exécutée, ne peut opposer une barrière suffisante à l’en-

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vahissement des néoplasies malignes, et la constatation de l’inutilité des efforts tentés dans cette voie nous ramène au sentiment de l’impuissance des moyens dont la chirurgie dispose. Et cependant, malgré cet aveu, l’on doit reconnaître que des guérisons durables, peut-être même définitives, ont pu être obtenues par cette amputation, et que dans les cas mêmes où la récidive est survenue, l’opération avait le plus souvent lutté avec avantage contre la maladie locale dont elle avait arrêté l’essor et prévenu le retour. Le fait même que l’évolution ultérieure du cancer ou du sarcome s’est manifestée par une généralisation viscérale dépendant vraisemblablement d’une infection déjà ancienne, joint à la remarque que dans beaucoup de cas une ablation plus ménagée, quelquefois réitérée à plusieurs reprises, avait précédé l’intervention radicale, nous porterait donc à penser que la proportion des succès définitifs et des guérisons durables eût été plus satisfaisante si l’on avait eu recours de bonne heure à l’opération la plus large. C’est une question dont l’examen sérieux mérite de trouver sa place quand nous exposerons les motifs qui doivent décider le chirurgien à recourir à l’extirpation totale du membre supérieur.

§ Il

RÉSULTATS DE l’ûPÉRATION AU POINT DE VUE DE LA PLASTIQUE ET DE LA PROTHÈSE CHIRURGICALE.

Le résultat physique que donne l’amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc, la déformation qu’elle laisse à s a suite, présentent quelques différences suivant que la clavicule a été sectionnée et enlevée en grande partie au cours de l’opération, ou que l’on s’est

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borné à désarticuler T omoplate dans l’articulation acromio-claviculaire et qu’on a laissé la totalité de la clavicule adhérente à la paroi thoracique.

Dans le premier cas, de beaucoup plus fréquent, la région qui a été le siège de l’opération offre un aspect que les figures dont sont accompagnées plusieurs des observations que nous avons recueillies (1) nous montrent toujours le même. Une convexité régulière a remplacé la saillie du moignon de l’épaule ; la partie latérale du cou se continue avec la surface bombée de la paroi thoracique sans aucune démarcation autre que celle que détermine le relief des côtes : tout au plus quelques bourrelets de peau séparés par des lignes cicatricielles en rapport avec les incisions qui ont été pratiquées pour découvrir et enlever l’omoplate, et présentant encore quelques touffes des poils qui s’implantent dans le creux de l’aisselle, indiquent-ils la disposition des lambeaux et font-ils reconnaître la place où le membre supérieur s’attachait au tronc. La configuration de la région a quelque chose d’étrange et de caractéristique : on dirait d’un arbre dont une des maîtresses branches aurait été abattue au ras du tronc. La mutilation qui en résulte, quelque énorme d’ailleurs qu’elle puisse paraître, n’a rien de repoussant : la paroi thoracique, s’élargissant de haut en bas, présente la succession normale des côtes et des espaces intercostaux ; chez la femme cette disposition est rendue plus étrange encore par le relief des seins, ainsi qu’on peut en juger par les deux figures qui sont jointes à l’observation de Jeaffreson (2).

Ici point de distinction à faire entre les amputations trau-

(t) Observation de Meunier Nicolas, XVe cas, p. 40 et 41.

(2) XXXIIIe cas, p. 95 et 96.

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matiques et les pathologiques, entre les extirpations totales d’emblée et les réamputations ; les seules différences que l’on observe tiennent à la disposition des cicatrices, à la saillie que forment les vestiges des lambeaux, et elles ont une importance tout à fait secondaire. Les cicatrices, en effet, même si elles sont adhérentes à la cage thoracique, doivent finir par se mobiliser ; d’ailleurs cette adhérence ne les expose pas aux ulcérations, puisque la région où elles siègent n’est pas saillante et ne jouit elle-même que d’une mobilité très restreinte ; elles ne sont donc exposées à aucune injure mécanique.

Il résulte de cette disposition que le moignon, ou tout au moins ce qui le représente, n’est généralement le siège ni de douleur ni même d’une vive sensibilité. L’absence de tout phénomène douloureux était fort remarquable chez mon opéré, sur lequel pourtant un trajet fîstuleux avait persisté pendant un temps fort long. Je n’ai pas observé chez lui, non plus que trouvé relatée dans les autres faits publiés, l’existence de ces sensations subjectives de froid que l’on a indiquées comme fréquentes au moignon des gens qui ont subi la désarticulation scapulo-humérale.

La saillie même du fragment interne de la clavicule qui, dans les premiers temps, a quelqnefois paru menacer la peau, s’efface complètement, cette portion d’os paraissant s’appliquer intimement contre la première côte : dans aucune observation il n’est fait mention de gêne ou de douleurs survenues à ce niveau à une époque éloignée de l’amputation, à plus forte raison ne trouvons-nous citée aucune complication tardive sérieuse, telle qu’ulcération de la peau, issue ou nécrose du fragment osseux en question.

Dans un cas où Parise avait laissé dans la plaie l’an-

Bekger. 12

RÉSULTATS

gle inférieur de l’omoplate et une partie de son bord spinal, ces débris s’étaient entourés de quelques ostéophytes, et l’on pouvait, en les faisant mouvoir sur les côtes, percevoir une grosse crépitation. Nous n’indiquons ce phénomène qu’à titre de curiosité.

La configuration de la région est un peu différente lorsqu’on a ménagé la clavicule; l’observation de M. Bérenger- Féraud nous en offre un exemple, unique à la vérité : car le seul autre cas où l’on ait laissé non seulement la totalité de cet os, mais encore l’acromion séparé du reste de l’omoplate par un trait de scie, le cas de Vincent Jackson, s’est terminé par la mort. Ce chirurgien, comme Bérenger-Féraud, avait été guidé par l’idée de conserver le plus possible de la saillie normale de l’épaule, afin d’obtenir une moindre déformation et de garder un point d’appui pour l’application d’un appareil prothétique. Béservant pour tout à l’heure l’examen de cette dernière question, il ne nous semble pas que le premier point ait l’importance que ces auteurs lui ont donnée, ni que la conservation de la clavicule soit propre à remplir le but qu’ils se sont proposé. L’extrémité grêle de cet os, s’élevant isolée à une assez forte distance au-dessus et en dehors de la surface régulièrement bombée de la cage thoracique, est plus propre à accentuer la difformité qu’à l’atténuer. La figure qui accompagne l’observation de M. Bérenger-Féraud, et où l’opéré est présenté de face, nous montre le résultat physique sous son aspect le plus favorable; vue de dos ou de profil, la conformation aurait peut-être été moins régulière. On peut tout au moins le penser en regardant la représentation très fidèle que Cheselden a laissée du cas de Samuel Wood, ce meunier dont le membre supérieur avait été ar-

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raché avec l’omoplate, la clavicule restant intacte (1). Mais ce n’est pas au point de vue de la forme seulement que la conservation de la clavicule entière nous paraît peu désirable : la saillie que détermine son extrémité acromiale est une prédisposition aux lésions d’ordre mécanique qui peuvent se produire à ce niveau, aux excoriations, aux eschares, à l’ulcération produite par les pressions de toute nature qui s’exercent à cet endroit : à cet égard la surface uniformément convexe que laisse l’ablation de la moitié externe de la clavicule nous paraît bien préférable.

A la suite de l’amputation totale du membre supérieur, on a quelquefois observé une déviation particulière de l’habitus général du corps consistant dans une incurvation du tronc en sens opposé, la colonne vertébrale ayant quelque tendance à s’infléchir vers l’épaule du côté sain qui était abaissée; cette déformation consécutive, ou plutôt cette attitude vicieuse, ne se trouve mentionnée que dans trois observations, celles de M. Lucas-Championnière, de Maling et de M. Bérenger-Féraud ; dans celle-ci même il est noté que le moignon de l’épaule, représenté par l’extrémité externe de la clavicule du côté où l’amputation avait eu lieu, présentait une disposition à se relever de plus en plus : le fait n’a rien qui doive surprendre, mais il n’est pas à l’avantage de la pratique qui consiste à laisser intacte la clavicule : on conçoit aisément que cet os, entraîné par la puissance des muscles élévateurs qui n’est plus balancée par le poids du membre, cède à l’action du sternocléido-mastoïdien, du cléido-hyoïdien et du trapèze.

Quant à l’incurvation du tronc observée par MM. Lucas-

(1) Voir la reproduction de la planche du Traité d’anatomie de Cheselden, p. 5.

RÉSULTATS

Championnière et Bérenger-Féraud, si elle a été figurée dans le dessin qui accompagne l’observation de Maling, elle ne se trouve mentionnée dans aucun autre cas. Parise dit expressément que celui de ses opérés qu’il a pu revoir plus de vingt-cinq ans après l’amputation tenait la tête bien droite, sans inclinaison ni rotation. Les figures qui accompagnent les observations de Jessop, de Watson, de Jeaffreson, 11e semblent accuser aucune déviation semblable. Dans le cas qui nous est propre le malade, dont le corps était fortement entraîné du côté droit par l’énorme poids de la tumeur qu’il portait, et dont l’épaule droite où elle siégeait était extrêmement abaissée, se redressa complètement après l’opération, sans que, pendant le temps assez long durant lequel nous avons pu le suivre, nous ayons jamais surpris une incurvation du tronc en sens opposé. Il serait intéressant de savoir ce que sont devenus à ce point de vue les opérés dont un certain nombre n’avaient pas encore atteint l’âge de l’arrêt définitif de la croissance au moment où ils ont subi l’amputation ; mais les observations manquent de détails éloignés et ne renferment aucun document sur ce point particulier. Quoi qu’il en soit, si cette déviation a paru parfois se produire dans les premiers temps après l’opération, elle a été promptement corrigée par l’application des appareils prothétiques, dont Faction en pareille matière a été en quelque sorte celle d’un contre-poids rétablissant l’équilibre de la colonne vertébrale et du tronc.

Il ne nous reste plus à envisager que la part dans laquelle la prothèse peut atténuer la perte du membre, et à examiner les conditions où la mutilation subie a laissé le sujet au point de vue de la pose et de l’utilisation d’un membre artificiel.