AGE DU BLESSÉ

une opération de choix. A l’exception clés limites extrêmes de la vie où toute intervention chirurgicale grave doit être absolument rejetée, on devra donc se résoudre à la pratiquer chez des enfants comme chez les adolescents et les adultes. Nos relevés nous montrent d’ailleurs que chez les premiers elle a souvent été suivie de succès malgré les circonstances défavorables inhérentes à un certain nombre de ces cas qui presque tous appartiennent à la catégorie des amputations traumatiques. Il serait néanmoins inexact d’affirmer avec M. Lucas-Championnière que ce n’est que chez de jeunes sujets que les opérations antérieures à la sienne aient été pratiquées. Si son blessé avait trente-huit ans, les opérés de Niepce, de Vincent Jackson, l’un de ceux de Parise, avaient trente-cinq ans, celui de Cuming vingt et un. Les autres âges qui nous sont connus sont seize ans et demi pour l’un des opérés de Parise; quatorze ans dans les cas de Gaetani, de Jessop et dans l’un de ceux de Parise, treize ans dans le fait de Watson, dix ans dans celui de Charles; l’opéré de Weelhouse était aussi un jeune garçon. Nous avons vu du reste qu’une opération très analogue à l’extirpation totale du membre a été pratiquée par Young sur une fillette de deux ans. Quant aux malades qui ont du subir l’ablation totale du membre supérieur pour cause de tumeurs ou d’autres affections pathologiques, ils appartenaient principalement à l’âge adulte, quoique dans leur nombre il faille compter quelques vieillards et même une enfant de deux ans et demi. Quoi qu’il en soit, si les conditions d’âge doivent entrer en compte dans l’appréciation du pronostic de cette opération comme de toutes les autres, s’il est certain que les jeunes sujets présentent une résistance toute particulière à l’égard de ces grandes mutilations, ce n’est

INDICATIONS

pas sur des considérations de cette nature que l’on pourrait s’appuyer pour établir ou pour modifier les indications. Quand on est réduit à pratiquer l’amputation interscapulothoracique on n’a le choix ni du terrain sur lequel on opère, ni du moment auquel on intervient, ni de l’opération et souvent même pas du procédé auquel on doit avoir recours. Il faut agir souvent presque sans espérance et malgré le petit nombre de chances qui subsistent de sauver la vie du malade ou du blessé.

L’OPÉRATION

« Le but, la fin de toute amputation, c’est le moignon, le moignon cicatrisé qui résume en lui toutes les particularités de l’opération. » Cette proposition que M. Farabeuf a inscrite dans son Précis du manuel opératoire , en tête du chapitre qu’il consacre à la classification des méthodes d’amputation, n’est pas applicable à l’amputation du membre supérieur dans la contiguité du tronc.

Cette opération n’aboutit pas à la constitution d’un moignon, au sens propre du mot, mais d’une cicatrice, et celleci, quel que soit le mode d’incision que l’on ait adopté, affecte une configuration qui est, à peu de chose près, toujours identique.

L’amputation interscapulo-thoracique présente d’ailleurs dans son exécution des conditions particulières de gravité, que l’on ne rencontre qu’exceptionnellement dans la plupart des autres amputations des membres. Les plus importantes d’entre elles résident assurément dans le nombre et surtout le volume des vaisseaux qui s’y trouvent intéressés, alors que les méthodes d’hémostase provisoire auxquelles les autres opérations doivent en bonne partie la sécurité avec laquelle on les pratique ne peuvent être ici d’aucun secours. La nécessité d’adopter, pour enlever la totalité du membre supérieur avec l’omoplate, la voie la plus rapide et la plus sûre, constitue donc une indication de premier ordre, qui l’emporte de beaucoup sur la consi-

Bergep,. 18

L’OPÉRATION

clération des incisions cutanées dont le choix règle d’ordinaire la détermination des méthodes et des procédés dans la plupart des amputations des membres.

C’est à cette indication que doit satisfaire le plan général de l’opération que nous nous attacherons à tracer tout d’abord, pour reprendre ensuite et pour étudier à part chacun des actes principaux de son exécution. Nous choisirons pour type dans cette étude l’opération la plus large et la plus complète, l’amputation totale d’emblée du membre supérieur, et après en avoir établi les règles, nous envisagerons les modifications que peuvent leur faire subir certaines circonstances pathologiques particulières, comme celles où l’on se trouve en cas d’amputation pathologique consécutive, et les conditions accidentelles inhérentes à la nature des lésions dans les amputations traumatiques. Alors seulement il conviendra de déterminer la forme, la direction, l’étendue de l’incision des parties molles qui doit favoriser l’accomplissement des temps les plus importants de l’opération.

Dans ces considérations sur le manuel opératoire, envisagé au point de vue des causes qui réclament l’intervention chirurgicale, nous n’aurons rien à dire des actes préliminaires, de la préparation à l’opération elle-même. Les préceptes relatifs au choix des instruments, aux mesures à prendre pour procurer à l’opéré le bénéfice des précautions antiseptiques, à l’anesthésie chloroformique, sont ceux qui sont applicables à toutes les grandes amputations.

Il n’en est pas de même des soins à donner à la plaie et à l’opéré : la réunion, le drainage, les pansements, comportent des développements spéciaux à l’opération qui nous occupe. Enfin il nous faudra décrire les appareils prothé-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

tiques, le bras artificiel, que l’on adapte au tronc pour remplacer le membre absent.

Pour terminer et pour résumer les principaux traits de cette étude, après avoir envisagé l’amputation totale du membre supérieur sur le malade ou sur le blessé et en présence, en quelque sorte, de la lésion pathologique ou du traumatisme qui réclame son emploi, nous exposerons les règles de son exécution sur le cadavre.

Si la précision de ces règles telles que nous les avons établies, M. Farabeuf et moi, dans les recherches que nous avons faites à l’Ecole pratique sur ce sujet, ne trouve pas toujours dans la pratique son application rigoureuse à laquelle se prête mal la variété des cas pathologiques, elle pourra tout au moins servir de guide au chirurgien que les circonstances amèneront à entreprendre l’ablation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc.

I. — Détermination du plan de l’opération dans les amputations pathologiques totales d'emblée.

Quand on considère l’indépendance presque complète de l’omoplate à l’égard du tronc, on s’étonne que l’idée ne soit pas venue plus tôt aux chirurgiens de mettre à profit une condition aussi favorable dans les amputations du membre supérieur pratiquées vers sa racine. A ce niveau, la continuité du squelette n’est plus établie que par la clavicule, et si l’on apprécie à sa juste valeur la section de cet os, section que son diamètre restreint et sa situation superficielle doivent faire considérer comme un temps presque accessoire de l’opération, on peut dire que l’ablation totale du membre

L'OPÉRATION

supérieur se réduit à une diérèse portant sur les parties molles et qu’elle ne peut être comptée ni parmi les amputations dans la continuité, ni parmi celles qui se pratiquent dans la contiguïté des articulations.

L’union de l’omoplate à la paroi thoracique est constituée par une sorte d’articulation à distance qui nous présente, au lieu de surfaces articulaires, des plans musculaires glissant l’un sur l’autre par l’intermédiaire d’un tissu cellulaire lâche; au lieu de ligaments, des moyens d’unionformés par des muscles nombreux, disposition éminemment propre à procurer au membre supérieur l’étendue et la puissance des mouvements dont il jouit. Ces muscles, répartis autour du scapulum, le suspendent en quelque sorte à la cage thoracique et à la colonne vertébrale; ce sont, en haut et en arrière, le trapèze, l’angulaire de l’omoplate et le rhomboïde ; le petit pectoral en avant, en dedans le grand dentelé; enfin, deux autres muscles qui ne donnent pas d’insertion à l’omoplate, le grand pectoral et le grand dorsal, ne contribuent pas moins à la fixer ou à lui imprimer des mouvements. Nous ne mentionnons que pour mémoire l’omoplat-hyoïdien dont l'insertion en arrière de l’échancrure coracoïdienne ne présente aucune importance an point de vue qui nous occupe. Quelques mots sur la disposition des autres muscles sont nécessaires pour faire comprendre que c’est de leur distribution que dépend en partie la manière dont il convient de régler la succession des temps dans l’amputation interscapulo-thoracique.

Les muscles grand et petit pectoral qui, seuls avec la clavicule, rattachent en avant le membre supérieur au tronc, peuvent être sectionnés sans difficulté, et, nous le verrons, sans écoulement sanguin près de leurs insertions à

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

la coulisse bicipitale de l’humérus et à l’apophyse coracoïde : si la clavicule a été préalablement coupée en son tiers moyen, rien n’empêche alors l’aisselle de s’ouvrir largement, et l’omoplate de tourner autour de son bord spinal, comme un battant de porte autour de ses gonds, pour présenter librement à la vue le faisceau vasculo-nerveux qui, de la région sus-claviculaire, vient gagner le membre supérieur. L’artère et la veine axillaire ayant été assurées par une ligature et divisées ainsi que les branches terminales du plexus brachial, il suffit de couper le muscle grand dorsal qui passe comme une bride sur l’angle inférieur de l’omoplate, pour permettre à cet os de se retourner tout à fait, présentant en avant sa face sous-scapulaire recouverte par le muscle de ce nom, et son bord spinal montrant a découvert l’insertion du muscle grand dentelé. Si déjà l’on a tracé et détaché en arrière la portion de téguments nécessaire pour recouvrir la solution de continuité en conduisant cette dissection jusque près du bord spinal de l’omoplate, si en quelques coups de couteau l’on désinsère le muscle trapèze de l’omoplate et de la clavicule, peu de secondes suffiront pour achever la séparation complète du membre en coupant les dernières attaches musculaires qui se font aux bords supérieur et interne de l’os, attaches qui sont en quelque sorte le pédicule musculaire du scapulum.

Supposons, au contraire, que l’on veuille aborder l’interstice qui sépare l’omoplate de la cage thoracique par la région scapulaire postérieure, en laissant la clavicule intacte ainsi que les muscles grand et petit pectoral : le trapèze recouvre d’une épaisse couche musculaire la plus grande partie de la face postérieure de l’omoplate dont l’angle inférieur seul avec la portion voisine de la fosse sous-épineuse déborde son

L’OPÉRATION

bord externe. Cet angle lui-même est caché sous le faisceau de fibres du grand dorsal. Après la section des insertions si multipliées que le trapèze envoie au tiers externe de la clavicule, àl’acromion, à l’épine de l’omoplate, s’il est possible de découvrir et de détacher les attaches de l’angulaire et du rhomboïde, les insertions du grand dentelé sont entièrement recouvertes par le scapulum, et leur section ne peut s’effectuer qu’en allant les chercher sous son bord spinal et en les coupant en quelque sorte à l’aveugle, ce qui rend très laborieux ce temps de l’opération. L’omoplate, seulement alors, en s’écartant du tronc, met à découvert la cavité de l’aisselle et les vaisseaux axillaires qui occupent le voisinage de son bord antérieur, c’est-à-dire la partie de cette cavité la plus éloignée de l’opérateur. Quand on considère les difficultés matérielles et les dangers d’une opération entreprise et conduite de la sorte, l’on s’explique avec peine que des chirurgiens aient eu recours au procédé qui consiste à sectionner les attaches musculaires postérieures de l’omoplate les premières : c’est pourtant ce qu’ont fait Macnamara, Rigaud, Jeaffreson, Stimson, Conklin, P. H. Watson et Jessop; mais il faut remarquer que plusieurs d’entre eux (Macnamara, Rigaud, Jeaffreson, Conklin) avaient préalablement sectionné la clavicule; que dans les cas de Rigaud, de Jeaffreson, de Stimson, de Conklin et de Jessop, le bras avait été désarticulé soit dans une opération précédente, soit dans un premier temps de l’opération, ce qui rendait la manœuvre de l’omoplate plus facile et ce qui diminuait la crainte que l’on pouvait avoir de l’hémorragie; enfin, que dans le cas de Macnamara, le seul où l’amputation totale d’emblée du membre supérieur ait été pratiquée par ce procédé pour une tumeur, le développement de celle-ci vers

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

la région antérieure de l’épaule et l’impossibilité qui en était résultée pour le chirurgien de trouver l’artère sousclavière, avaient obligé ce dernier à modifier son plan et à s’adresser d’abord aux attaches postérieures du membre qu’il s’agissait d’enlever.

A part ces quelques faits, l’on peut dire que la région antérieure de l’épaule, la région pectoro-claviculaire, a été choisie comme point d’attaque par presque tous les chirurgiens qui ont pratiqué l’amputation interscapulo-thoracique, et que c’est par la section de la clavicule que la plupart d’entre eux ont commencé l’opération. Trois fois on a réservé comme dernier temps la section de l’os : Stimson, Patrick H. Watson, Jessop, ont agi en pareil cas comme s’il s’agissait d’une amputation dans la continuité de cet os, et ils ont achevé la séparation du membre en sciant la clavicule après avoir successivement tracé leur incision de la peau, coupé les muscles, lié les vaisseaux et divisé le paquet vasculo-nerveux.

Parmi les chirurgiens, beaucoup plus nombreux, qui ont commencé l’opération par la section de la clavicule, nous trouvons Fergusson pour deux cas, Mac Leod, Macnamara, Lund, MM. Desprès, Berger, Verneuil, Ollier, et Morisani, pour ce qui est des amputations totales d’emblée pour tumeurs ; Rigaud, Fergusson, Langenbeck, Jeaffreson, Conklin, Wood, d’Àmbrosio, pour des ablations consécutives de l’omoplate, M. Lucas-Championnière enfin dans une amputation traumatique. — Mussey,dans un cas, commença par luxer l’extrémité sternale de cet os ; Gaetani-Bey détacha son extrémité externe de l’acromion et de l’apophyse coracoïde ; quoique des détails précis sur le manuel opératoire suivi fassent défaut dans bon nombre de faits, il n’est pas moins

L’OPÉRATION

certain que la paroi antérieure de l’aisselle a paru à la plupart des opérateurs la région la plus favorable pour aborder l’interstice de l’omoplate et du tronc par la section, la résection ou la désarticulation de la clavicule.

Cette voie, en même temps qu’elle conduit d’une manière plus sûre et plus facile à détacher les muscles qui unissent l’omoplate au tronc, se recommande davantage encore par des considérations tirées de l’irrigation sanguine des parties que l’on doit diviser : et c’est à des indications de cet ordre qu’ont surtout obéi les chirurgiens qui l’ont adoptée. A la racine des membres, où l’ischémie par l’application de la bande d’Esmarch n’est pas applicable, la nécessité d’une hémostase provisoire et même préalable se fait impérieusement sentir en raison du calibre des troncs artériels que l’on est appelé à intéresser. Plusieurs travaux modernes et les récentes discussions de la Société de chirurgie ont fait voir les ressources que peut donner, dans la désarticulation coxo-fémorale, la ligature de l’artère fémorale pratiquée comme premier temps de l’opération. Nos observations nous démontrent que l’hémostase, dans l’amputation interscapulo-thoracique, peut être presque toujours assurée dès le début de l’opération par une opération préliminaire analogue dont les notions anatomiques les plus élémentaires nous font prévoir le mode d’action et le degré d’efficacité. Ce sont ces données de l’anatomie normale que nous devons rappeler en quelques mots.

Indépendamment du tronc artériel principal du membre, artère sous-clavière ou artère axillaire, suivant la hauteur à laquelle portera la section du faisceau vasculo-nerveux, de nombreux rameaux et ramuscules artériels sont rencontrés par l’instrument tranchant dans l’épaisseur des masses

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

musculaires qu’il faudra diviser. Ces rameaux sont de deux ordres : les uns viennent de branches collatérales de la sous-clavière, les autres naissent de branches de l’axillaire. Nous n’insisterons guère que sur les premiers, les seconds, malgré leur volume, peuvent être considérés comme presque sans importance au point de vue de l’opération ; on conçoit dès à présent la raison de cette différence sur laquelle nous allons revenir dans quelques lignes.

Les branches de l’artère sous-clavière qui se distribuent à l’omoplate et aux muscles environnants sont la scapulaire supérieure et la scapulaire postérieure.

L 'artère scapulaire supérieure naît bien en arrière des scalènes, d’un tronc qui lui est commun avec l’artère thyroïdienne inférieure, l’artère cervicale ascendante et l’artère cervicale transverse superficielle. On pourrait donner le nom de tronc thyro-scapulo-cervical à ce tronc dont l’existence, d’après M. Farabeuf, serait presque constante. L’artère scapulaire supérieure passe entre la veine jugulaire interne et le muscle scalène antérieur, se dégage en dedans de ce muscle et se réfléchit de dedans en dehors pour se diriger vers l’échancrure coracoïdienne en traversant dans toute sa largeur la base du creux sus-claviculaire. Dans ce trajet elle affecte des rapports extrêmement importants au point de vue qui nous occupe : située au-dessous de l’omoplat-hyoïdien, qui est en quelque sorte son muscle satellite, elle est logée dans un dédoublement de l’aponévrose de ce muscle (aponévrose cervicale moyenne) qui la fixe à la lèvre inférieure du bord postérieur de la clavicule à laquelle elle fournit son artère nourricière ; c’est dire qu’elle est intimement accolée à cet os. Si, comme nous le faisait observer M. Farabeuf, on détache les insertions que l’aponévrose

L’OPÉRATION

de l’omoplat-hyoïdien prend à la clavicule, et si on porte le doigt, de bas en haut, en arrière de cette aponévrose jusqu’à romoplat-hyoïdien, on est sûr de soulever et de saisir de la sorte l’artère scapulaire supérieure dans sa portion rétroclaviculaire. Cette artère est néanmoins très difficile avoir, car elle est recouverte par une ou deux grosses veines qui la masquent et auxquelles elle est intimement adhérente ; mais l’existence même de ces grosses veines transversales indique le trajet qu’elle suit. Celui-ci croise l’artère sousclavière et les cordons nerveux du plexus brachial, et en côtoyant le bord inférieur de romoplat-hyoïdien elle aboutit au bord supérieur du scapulum. Chemin faisant, l’artère scapulaire supérieure fournit des vaisseaux au muscle trapèze : près de l’acromion elle détache un rameau qui s’anastomose avec un rameau venu de l’acromio-tlioracique, puis passant au-dessus, quelquefois au-dessous du ligament qui convertit en un trou l’échancrure coracoïdienne, elle pénètre dans la fosse sus-épineuse, se distribuant au muscle sus-épineux, puis contournant l’épine de l’omoplate pour arriver à la fosse sous-épineuse, et se diviser dans les deux muscles qui remplissent ces fosses en minuscules qui s’anastomosent largement avec les rameaux terminaux des artères scapulaires postérieure et inférieure.

L 'artère scapulaire postérieure naît de la sous-clavière en dedans des scalènes ; souvent elle traverse un interstice du scalène postérieur ; elle se place au milieu des branches du plexus brachial, soit entre la cinquième et la sixième, ou entre la sixième et la septième paires cervicales et, cheminant transversalement d’avant en arrière, elle gagne le bord supérieur de l’omoplate près de l’insertion de l’angulaire : elle fournit à ce muscle, envoie dans la fosse sus-épineuse un

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

rameau important qui se distribue aux muscles sus-épineux et trapèze et qui s’anastomose avec les rameaux de la scapulaire supérieure. Après avoir contourné en arrière l’angulaire de l’omoplate, elle se divise en deux branches dont l’une, ascendante, ne nous intéresse pas; la descendante longe le bord spinal de l’omoplate, passe entre le rhomboïde et le petit dentelé supérieur et s’anastomose avec les rameaux terminaux des artères intercostales d’une part, des artères scapulaires inférieures et de la supérieure d’autre part. L’artère scapulaire postérieure se termine elle-même dans le muscle grand dorsal.

Les branches de l’axillaire qui se distribuent aux muscles de l’omoplate et aux muscles environnants sont :

L 'artère thoracique supérieure , qui se distribue principalement au petit pectoral et aux digitations supérieures du grand dentelé; elle s’anastomose avec les intercostales.

L 'acromio-thoracique qui, par ses branches pectorales, fournit aux muscles grand et petit pectoral; par son rameau deltoïdien s’anastomose avec les artères circonflexes humérales; par son rameau acromial, le plus important, donne au muscle trapèze et s’anastomose avec l’artère scapulaire supérieure.

La thoracique longue se distribue aux digitations du grand dentelé en s’anastomosant avec les intercostales.

Les scapulaires inférieures , au nombre de deux ou trois, se distribuent principalement à la fosse sous-scapulaire en s’anastomosant avec les scapulaires supérieure et postérieure; mais un long rameau qui se détache de la plus inférieure et de la plus volumineuse de ces branches se perd entre le grand dentelé et le grand dorsal en fournissant à ces deux muscles et en s’anastomosant encore avec la tho-

L’OPÉRATION

racique longue et avec les branches terminales des intercostales.

Quant aux artères circonflexes antérieure et postérieure, elles ne fournissent guère qu’à l’articulation de l’épaule et au deltoïde, et comme elles ne s’anastomosent qu’entre elles et avec d’autres branches collatérales de l’artère axillaire, elles n’entrent pas en considération dans les opérations qui se pratiquent sur l’omoplate.

Toutes les autres branches artérielles que nous venons de mentionner établissent dans les fosses sous-scapulaire, sus et sous-épineuse, de même qu’au niveau de l’acromion et tout autour de l’omoplate, un réseau anastomotique des plus riches où les communications se font souvent à plein canal entre des minuscules artériels même assez importants; c’est ce réseau qui ramène le sang dans les vaisseaux du membre supérieur quand la circulation se trouve interceptée dans la troisième portion de l’artère sous-clavière ou à la partie supérieure de l’axillaire. L’origine de l’artère scapulaire postérieure et celle de la scapulaire supérieure se font assez haut pour que la ligature que l’on jette sur l’artère sous-clavière en dehors des scalènes soit toujours au-dessous d’elle. D’autre part elles irriguent les puissants muscles qui s’insèrent à la région supérieure, postérieure et inférieure de l’omoplate, et le calibre des rameaux artériels que l’on rencontre dans la section de ces masses musculaires est d’autant plus considérable que le développement d’une tumeur exagère l’afflux sanguin dans toutes les branches qui se distribuent à l’omoplate, ou qu’une ligature jetée sur l’artère principale force le sang à prendre la voie des collatérales pour gagner l’artère axillaire.

La disposition des veines principales offre également de

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

l’intérêt au point de vue de l’opération qui nous occupe.

La principale d’entre elles, la veine sous-clavière, est intimement appliquée sur la première côte en dedans du tubercule du scalène antérieur ; elle est littéralement cachée derrière l’extrémité interne de la clavicule ; en ce point elle est comprise entre les feuillets de l’aponévrose cervicale moyenne qui lui constituent une véritable gaine ou plutôt une sorte de canal fibreux tendu entre la clavicule et la côte ; l’espace qui sépare ces deux os est d’ailleurs si restreint qu’on ne peut y manœuvrer qu’avec une grande difficulté. Le volume de la veine sous-clavière présente des variations considérables correspondant à l’inspiration et à l’expiration, pendant lesquelles, alternativement, tantôt elle s’affaisse autant que ses connexions aponévrotiques le lui permettent, tantôt elle se gonfle. Les parois de la veine sont d’ailleurs peu adhérentes à l’enveloppe aponévrotique qui les environne et dont on peut les séparer facilement ; mais le peu de tension de la veine et la minceur de ses parois fait que ces dernières se laissent refouler et plisser, et qu’on peut presque sans s’en être rendu compte les déchirer latéralement ou les traverser avec le bec de l’instrument dont on se sert pour les dénuder. Ajoutons à cela que l’abord de la veine sous-clavière, déjà difficile en raison de sa situation cachée sous la clavicule, est rendu plus périlleux encore par les troncs veineux qui s’y rendent : c’est d’abord la veine jugulaire externe, dont l’abouchement situé tantôt au niveau même du bord externe du sterno-mastoïdien, tantôt au-dessous de ce muscle, souvent plus en dehors, est placé sur le chemin que l’on suit pour atteindre la veine sous-clavière. Sa blessure est d’autant plus difficile à éviter qu’une veine

L’OPÉRATION

de calibre variable, se détachant de la céphalique au moment où celle-ci s’enfonce sous la clavicule, passe assez souvent en avant de cet os pour se jeter dans la jugulaire externe près de sa terminaison (1). Il existe en outre une ou deux grosses veines transversalement dirigées dans Faire du triangle sus-claviculaire, les veines scapulaires supérieures qui, suivant le trajet de l’artère de ce nom plus ou moins au-dessus d’elle, passent en avant des nerfs du plexus brachial et de l’artère sousclavière pour venir se jeter dans la veine sous-clavière ou quelquefois dans la jugulaire externe. Ces veines qui reçoivent le sang des régions postérieures de l’épaule sont parfois très volumineuses ; anastomosées entre elles, elles peuvent former une sorte de plexus qui rend la recherche de l’artère et surtout de la veine sous-clavière extrêmement difficile.

Dans l’aisselle même, la disposition des veines, quoique très simple, ne laisse pas que d’être la source de réelles difficultés. La veine axillaire reçoit plusieurs groupes de veines qui correspondent aux variétés principales de branches collatérales que donne l’artère; en avant les veines acromio-thoraciques, en dehors les veines circonflexes souvent réunies aux veines scapulaires inférieures — ces dernières sont souvent énormes — en dedans les veines thoraciques longues fixent ce vaisseau de telle sorte, en s’abouchant avec lui, qu’on ne peut guère le déjeter d’un côté ou de l’autre sans intéresser quelqu’une des grosses branches veineuses qui s’y rendent; c’est une disposition que l’on a bien souvent l’occasion de constater dans l’ablation des

(1) Cette disposition est figurée par Henle ( Handbuch der systemcitischen Anatomie, 3e vol. Gefâsslehre, 2e édit., p. 414, fl g. 162, 1868).

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

engorgements ganglionnaires de l’aisselle. La blessure de ces branches veineuses donne lieu presque toujours à une hémorragie aussi bien par leur bout central que par le bout périphérique ; cet incident, qui équivaut presque à une blessure latérale de la veine axillaire, n’est pas un des moindres dangers des opérations qui se pratiquent sur l’aisselle : en effet les troncs veineux qui traversent cette région ont souvent un volume tel et en même temps une si faible longueur, que leur section ou leur déchirure se traduit par une perte de substance qui paraît siéger sur la paroi de la veine axillaire elle-même.

Enfin les veines de l’omoplate et des muscles environnants dont nous avons vu l’aboutissant, soit dans le groupe des veines scapulaires transversales, soit dans celui des veines sous-scapulaires, se continuent avec les veines du tronc par un réseau cutané peu développé à l’état normal, mais qui peut acquérir une importance très grande dans certains états pathologiques.

La blessure accidentelle, ou même la section méthodique de ces vaisseaux veineux est, au cours de l’amputation interscapulo-thoracique, la cause de complications graves; nous avons déjà signalé la possibilité de l’introduction de l’air dans les veines dont nos observations nous offrent plusieurs exemples, l’hémorragie veineuse, enfin l’infection purulente à laquelle, dans un certain nombre de cas, la lésion des troncs veineux avait manifestement servi de porte d’entrée. Aussi, tandis que les chirurgiens qui les premiers ont tenté l’ablation totale du membre supérieur se sont principalement efforcés de prévenir l’hémorragie artérielle, voyons-nous dans ces derniers temps le plus grand nombre des opérateurs se préoccuper également

l’opération.

de la conduite à tenir à l’égard de la veine sous-clavière. Passons donc en revue les moyens qui ont été adoptés pour répondre à cette double indication.

A. La compression pratiquée purement et simplement sur l’artère sous-clavière dans le creux sus-claviculaire n’a pas semblé donner contre l’hémorragie opératoire une garantie suffisante, Hamilton est le seul chirurgien qui y ait eu recours, si l’on se rapporte aux faits où le manuel opératoire est suffisamment détaillé ; cet auteur déclare d’ailleurs qu’il fut surpris de voir avec quelle facilité on réglait à volonté la circulation artérielle par la pression du doigt s’exerçant sur le vaisseau. Un autre chirurgien, Humphry, dans une opération analogue que nous avons rapportée (1), a voulu substituer la compression instrumentale à la compression digitale; il s’est servi, pour atteindre ce but, d’un compresseur construit par M. Wherry, qui fut présenté à la Société médicale de Cambridge en même temps que la pièce pathologique.

Ce compresseur, qui a la forme d’un T, se compose de deux branches transversales auxquelles s’attachent les extrémités d’un lien élastique qui va prendre un point d’appui sur un coussin placé sous l’aisselle opposée, l’une des extrémités de la sangle passant en avant, l’autre en arrière du tronc. La branche verticale du T porte une pelote que les mains d’un aide maintiennent appliquée sur le point où les pulsations de l’artère ont été déterminées au niveau de la première côte. La force élastique de la sangle qui entoure le corps suffît pour maintenir une compression suffisante pendant un temps fort long.

(I) Voyez p. 222.

HÉMOSTASE PRÉALAULE.

La compression de l’artère sous-clavière, malgré cette modification instrumentale qui la rend moins fatigante peut-être, mais non plus sûre, est un moyen insuffisant et infidèle ; sans même parler des cas où la disposition de la tumeur qu’il s’agit d’enlever la rend inapplicable, elle peut se relâcher, l’artère peut échapper au doigt d’autant mieux qu au cours de 1 opération l’on ne peut maintenir constamment 1 épaule abaissée ainsi que ce serait nécessaire pour que la compression se fît dans de bonnes conditions; les manœuvres et les changements de position nécessités par l’opération la rendront donc souvent inefficace.

B. Compression immédiate de la sous-clavière, après section ou détachement de la clavicule. — Dès 1837, Mussey avait eu 1 idée de détacher et de soulever l’extrémité interne de la clavicule afin d’exercer sur l’artère sous-clavière une compression plus directe ; Fergusson en 1847, puis en 1865 et en 1867, au lieu de désarticuler la clavicule (ma nœuvre qui dans le cas de Mussey avait certainement favorisé 1 entrée de 1 air dans les veines), sectionna l’os à sa partie moyenne et fit exercer directement la compression sm 1 artère, grâce à 1 écartement des fragments de cet os; la pratique de Fergusson fut suivie par Jeaffreson et par Wood, et on pourrait la recommander si nous n’avions pas à notre disposition des moyens qui concourent à I hémostase définitive en même temps qu’ils réalisent une hémostase provisoire plus sure encore.

V.. La ligature de l’artère sous-clavière au premier temps de l’opération est le premier de ces moyens. Elle a été pratiquée par M. Desprès et par d’Ambrosio à l’aide d’une incision indépendante de celle qui leur servit à découvrir l’interstice scapulo-thoracique : Busch en 1861 l’avait le

Berger.

L’OPÉRATION

premier mise à profit ; c’est à elle qu’eut également recours Parise, dans une amputation traumatique où il ne put trouver la veine sous-clavière pour la lier en même temps, ainsi qu’il l’avait déjà fait dans deux cas semblables ; enfin dans un autre cas d’amputation traumatique, Jessop, au lieu de lier l’artère sous-clavière, en pratiqua la torsion. Nous ne discuterons pas l’opportunité de ce dernier moyen d’hémostase ; M. Tillaux le préconise tout particulièrement pour l’artère sous-clavière en raison du peu de distance qui sépare les dernières collatérales de cette artère du point où l’on est obligé d’en faire la ligature : mais on ne craint plus guère les hémorragies secondaires dues à la chute des ligatures, depuis que l’emploi de fds résorbables et la possibilité d’obtenir autour de l’oblitération artérielle des adhésions solides par première intention ont supprimé les causes ordinaires de cet accident, si fréquent autrefois, et la ligature est presque seule usitée aujourd’hui.

Que ce soit elle que l’on pratique ou qu’on ait recours à la torsion, c’est bien à l’artère sous-clavière qu’il convient de s’adresser et non à l’axillaire. Mac Leod, qui pratiqua la ligature de cette dernière, fut troublé dans son opération par une hémorragie importante fournie par l’artère acromio-thoracique , hémorragie que la ligature de l’artère sous-clavière eût empêché de se produire. La ligature de l’artère sous-clavière, en effet, arrête le sang non seulement dans le vaisseau principal du membre dont on n’a plus à craindre dès lors la blessure (on sait que cet accident est arrivé à Mac Gill et à Conklin qui n’avaient pas lié préalablement l’artère sous-clavière), mais dans toutes les branches artérielles qui se rendent au grand et au petit pectoral, dont la section peut dès lors se faire

HÉMOSTASE PRÉALABLE.

en quelque sorte à blanc. La suspension de la circulation dans les vaisseaux scapulaires inférieurs, les plus importants de ceux que reçoivent l’omoplate et les muscles qui s’y insèrent, diminue en même temps le danger de l’hémorragie à laquelle on risqne d’avoir affaire dans les temps subséquents de l’opération s’il s’agit d’une tumeur du scapulum, le supprime absolument, si c’est une tumeur de l’humérus que l’on se propose d’enlever avec le membre.

Ainsi donc, dans aucun cas la ligature ne portera sur l’artère axillaire, du moins au niveau de l’émergence de ses branches collatérales; car il importe évidemment peu, pour l’hémostase préalable, que ce soit l’artère sous-clavière qu’on lie en dehors des scalènes, ou que ce soit l’artère axillaire tout à fait à son origine, immédiatement au-dessous de la clavicule et au-dessus de la naissance de ses collatérales; cette dernière ligature, quoique portant sur une région anatomique différente de la précédente, peut être considérée au point de vue chirurgical comme une ligature de l’artère sous-clavière un peu bas placée.

D. La section ou la résection de la partie moyenne de la clavicule associée à la ligature de l’artère sous-clavière a été pratiquée pour la première fois, par Langenbeck, en 1860. Elle a pour effet de faciliter la recherche et la dénudation du vaisseau, et, après la ligature de celui-ci, de favoriser la section du grand et du petit pectoral, et de conduire ainsi par la voie la plus sûre et la plus courte dans l’interstice scapuJo-llioracique qui s’ouvre de lui-même, lorsque les attaches qui réunissent en avant le membre supérieur au tronc ont été divisées. Malgré le soin qu’il prit de réséquer la partie moyenne de la clavicule, Macnamara ne put néanmoins trouver l’artère, il est vrai qu’elle était en-

L’OPÉRATION

tourée de toutes parts par le tissu pathologique ; ce fait, dans lequel l’opérée succomba aux suites de la perte de sang qu’elle avait subie pendant l’opération, démontre mieux que toute espèce d’argument la nécessité d’assurer par la ligature l’arrêt du sang dans l’artère sous-clavière toutes les fois que la nature des lésions et la disposition des parties n’y met pas un obstacle absolu.

Nous savons néanmoins que parmi les opérés sur lesquels cette ligature fut pratiquée comme premier acte de l’intervention, trois faillirent succomber à l’entrée de l’air dans la veine sous-clavière. Ce danger, plus encore que celui des hémorragies veineuses, a déterminé l’adjonction d’un temps nouveau à l’opération préliminaire que nous venons de voir adopter.

E. Ligature de V artère et de la veine sous-clavières. — Ce fut Parise qui, en 1856, eut le premier recours à la ligature successive de ces deux vaisseaux avant de pratiquer l’extirpation totale du membre supérieur pour un traumatisme. Il adopta la même conduite dans les trois autres opérations de cette nature qu’il fut appelé à pratiquer. Une fois pourtant, il ne put trouver la veine, qui était déchirée et rétractée vers l’orifice supérieur du thorax et il dut se contenter de lier l’artère : son opéré mourut d’infection purulente, et à l’autopsie, on trouva la veine sousclavière pleine de pus. Cette circonstance ajoute peut-être une indication de plus à celles qui doivent faire adopter la ligature préalable de la veine sous-clavière comme mesure préventive, et en quelque sorte prophylactique.

F. Ligature de V artère et de la veine sous-clavières après section ou résection préalables de la clavicule. — Si la section ou la résection de la partie moyenne de la clavicule

HÉMOSTASE PRÉALABLE.

rend la ligature de l’artère sous-clavière plus sûre et plus aisée, elle devient presque une mesure de nécessité quand on veut lier la veine si profondément cachée derrière l’extrémité sternale de cet os et recouverte par les attaches des muscles qui s’y insèrent. Aussi, voyons-nous la plupart des chirurgiens qui, dans ces derniers temps, ont pratiqué l’amputation interscapulo-tlioracique, adopter cette manière d’agir. Seuls les faits de M. Desprès, de d’Ambrosio et de M. Bérenger-Féraud font exception; nous avons vu que les deux premiers de ces auteurs, s’étant bornés à pratiquer la ligature préalable de l’artère, avaient failli perdre leurs opérés par l’introduction de l’air dans la veine sousclavière; quant à l’opération pratiquée par M. Bérenger- Féraud, commencée comme une résection de l’omoplate, elle finit par une désarticulation du bras ; elle ne comportait donc pas la double ligature préalable ; l’on verra d’ailleurs, par la suite, qu’on ne saurait, dans la majorité des cas, recommander de décomposer l’opération de la sorte. Quoi qu’il en soit, dans les cas de Lund, de MM. Berger, Verneuil, Ollier, Lucas-Championnière, et de Morisani, les ligatures de l’artère et de la veine sous-clavières préventivement pratiquées ont été précédées de la section ou de la résection de la partie moyenne de la clavicule. Ce temps, ou plutôt cet acte premier de l’intervention, constitue à l’égard de l’amputation interscapulo-tboracique une véritable opération préliminaire, dont nous rappelons encore les principaux avantages, car c’est à elle que l’extirpation totale du membre supérieur doit de devenir une opération relativement facile et même bénigne :

Elle assure contre V hémorragie qui pourrait résulter de h blessure de l’ artère axillaire et de ses branches ;

L’OPÉRATION

Elle diminue au cours cle V opération V écoulement sanguin qui vient de la tumeur , si c’est d’une tumeur de l’omoplate qu’il s’agit; elle le supprime si c’est à une tumeur de l’humérus que l’on a affaire;

Elle préserve absolument contre Ventrée de l’air dans les veines ;

Elle permet d’ouvrir vite , largement et presque sans perdre une goutte de sang , l’interstice inter scapndo-thoracique , par la section des muscles grand et petit pectoral;

Elle réserve pour le dernier temps de l’opération la division des attaches postérieures du membre où la circulation artérielle est encore active.

Il nous paraît donc suffisamment établi que c’est par la section de la clavicule, puis par la ligature de l’artère et de la veine sous-clavières, que l’amputation interscapulo-thoracique doit être commencée dans tous les cas où une indication positive ne contraint pas à changer le plan de l’opération. Il nous reste à parcourir dans tous leurs détails les principaux temps de l’opération ainsi conçue.