RÉSECTION DE LA CLAVICULE
veine auraient été d’abord liées au-dessus de la clavicule, ou si l’on renonçait au bénéfice de la ligature préalable des vaisseaux. La conservation de la totalité de la clavicule d’ailleurs, ainsi que nous l’avons dit en traitant des résultats de l’opération, n’a d’autre but que de laisser un support plus efficace pour l’appareil prothétique qu’on se propose d’appliquer, et son utilité, à ce point de vue même, est des plus contestables.
C’est à la section ou à la résection de la partie moyenne de la clavicule qu’il faut avoir recours, et de ces deux moyens, nous préférons assurément le second, qui ne complique en rien le manuel opératoire et qui donne plus de jour pour la recherche de l’artère et de la veine; la division de l’os permet, à la vérité, d’arriver très directement sur l’artère après avoir sectionné le muscle sous-clavier, surtout si l’on fait soulever et attirer en dehors le fragment externe avec un davier; c’est ainsi qu’a procédé M. Verneuil qui, comme Lund, M. Lucas-Championnière et Morisani, s’est contenté de diviser la clavicule avec la scie. Dans le cas qui nous est propre, après avoir sectionné la clavicule avec la scie près de son tiers externe, nous avons rapidement dégagé son fragment interne jusqu’à l’insertion des ligaments coraco- claviculaires et nous l’avons coupé à ce niveau avec de fortes pinces coupantes. C’est à peu près ce que Langenbeck avait fait en 1860, et ce qu’a, depuis lors, répété M. Ollier. Macnamara, après avoir coupé la clavicule, extirpa complètement le fragment externe, en le séparant de ses connexions avec l’apophyse coracoïde et avec l’acromion ; mais après avoir répété un assez grand nombre de fois ce procédé sur le cadavre, nous sommes resté convaincu qu’il était un peu plus difficile et surtoul
L’OPÉRATION
plus long que la résection pure et simple de la partie moyenne, et qu’il ne donnait pas un accès plus facile vers les vaisseaux.
M. Ollier a beaucoup insisté, dans le compte rendu sommaire qu’il a fait de son opération à la Société de médecine de Lyon, sur l’avantage que présente la résection souspériostée de la clavicule ; nous partageons sa manière de voir et nous pensons que la plus sûre manière d’éviter, dans l’isolement et dans la section de la clavicule, la blessure accidentelle, non seulement de l’artère ou de la veine sous-clavière, mais de vaisseaux de second ordre, notamment de l’artère scapulaire supérieure que Lund intéressa sans le vouloir, est de se tenir autant que possible entre l'os et sa gaine périostique jusqu’à ce que celle-ci soit presque circulairement détachée ; on y arrive le plus souvent sans trop de peine, et si même on déchire le périoste, ce qui en soi-même n’a aucune importance, le soin que l’on a de ne point s’écarter de la surface de l’os est une garantie contre la lésion des organes plus profondément situés. Il ne faudrait pas toutefois, en procédant trop minutieusement à cet égard, compliquer ou allonger l’opération; qu’on tente ou non la résection sous-périostée, l’important est d’isoler la clavicule avec le plus grand soin en se souvenant que l'artère scapulaire supérieure est souvent presque accolée à son bord postérieur, et de ne sectionner l’os qu’ après avoir protégé les parties sous-jacentes en le chargeant sur un écarteur ou sur une sonde de Blandin. — Pour terminer ce qui a trait à la section de la clavicule, disons enfin qu’elle doit être dirigée obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, afin que l’extrémité du fragment interne qui reste attaché au sternum présente
[ligature des vaisseaux.
du côté de la peau un angle obtus. On évitera de la sorte que l’extrémité de ce fragment ne vienne perforer les téguments.
§ Il
LIGATURE DE l’aRTÈRE ET DE LA VEINE SOUS-CLAVIÈRES.
La recherche de l’artère sous-clavière, sa dénudation et sa ligature se feront suivant les règles adoptées pour cette opération : celle-ci sera facilitée par la possibilité de se guider sur le tendon du muscle scalène antérieur que l’on voit très aisément au fond de la plaie. M. Chalot (1) conseille de placer le fil le plus haut possible sur l’artère, c’està-dire entre les scalènes : non seulement nous ne voyons aucun avantage à cette pratique qui a l’inconvénient de rapprocher la ligature de l’origine des branches collatérales de l’artère, ce qu’il faut autant que possible éviter, mais M. Farabeuf nous a fait remarquer que la recherche et l’isolement des vaisseaux sous-claviers étaient certainement plus aisés immédiatement au-dessous de la clavicule, lorsque l’on a incisé la gaine périostique de cet os et le muscle sous-clavier. En pratiquant la ligature à ce niveau on trouve un point de repère précieux dans la présence de la branche nerveuse du plexus brachial qui se rend au muscle grand pectoral; ce rameau nerveux se voit aisément et se sent encore mieux avec le doigt ; il passe obliquement en avant de l’artère, laisse en dedans de lui la veine sous-clavière et l’on peut aisément, en se guidant sur le relief visible et tangible qu’il présente, trou-
(1) Chalot, Nouveaux éléments de chirurgie opératoire. Paris, 1886, p. 41 i.
ver à volonté l’un et l'autre de ces vaisseaux sans même recourir au point de repère fourni par le tubercule de la première côte. La ligature de l’artère sous-clavière ne présente d’ailleurs rien de particulier au cas qui nous occupe. Lors même qu’on jette le fil très bas sur cette artère, et sur l’origine de l’axillaire plutôt que sur la sous-clavière elle-même, le bout supérieur de l’artère se rétracte très haut après la section, ce qui rend inutile le précepte donné par M. Chalot.
La ligature de la veine sous-clavière est moins connue que celle de l’artère. Toutes les fois que nous l’avons répétée sur le cadavre, comme au cours même de l’amputation interscapulo-thoracique que nous avons pratiquée, elle nous a semblé d’une exécution délicate et souvent difficile. Pour découvrir ce vaisseau il faut, au moyen d’un crochet mousse, faire attirer très fortement le fragment interne de la clavicule en avant; cette manœuvre qui rend la veine sous-clavière plus accessible a l’inconvénient de tendre fortement la gaine fibreuse qui l’entoure, et de favoriser ainsi l’entrée de l’air dans la veine si celle-ci vient à être blessée. On doit donc redoubler de précautions afin de ne déchirer ni le tronc veineux lui-même ni les grosses branches veineuses qui y aboutissent et qu’il faut écarter avèc soin : la dénudation du vaisseau peut d’ailleurs se faire assez aisément ; il n’adhère que lâchement aux plans fibreux qui l’entourent, et si l’on a soin de diriger toujours le bec de la sonde cannelée vers la gaine et jamais vers la veine, de se guider exactement sur la première côte dans la libération de la demi-circonférence interne et postérieure du tronc veineux, et de ne chercher à passer le fil que lorsqu’on est absolument sûr que toutes les connexions celluleuses
LIGATURE DES VAISSEAUX
ont été détruites, on arrivera sans trop de dangers à placer et à serrer la ligature. Celle-ci, à moins d’impossibilité résultant d’anomalies veineuses, devra toujours être située en dehors de l’abouchement de la veine jugulaire externe dans la veine sous-clavière.
Il nous a même paru, à M. Farabeuf et à moi, dans les recherches que nous avons faites à ce sujet sur le cadavre, qu’il valait mieux chercher, isoler et lier franchement la veine axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule, c’est-à-dire à l’endroit où elle devient la veine sous-clavière : le vaisseau, à ce niveau, est plus superficiel, plus libre de connexion avec les tissus environnants, et sa dénudation peut se faire avec moins de dangers. Au reste, lorsque la veine est coupée après avoir été liée, son bout central se rétracte très haut dans la région sus-claviculaire, comme le fait également cejui de l’artère. — Si, au cours de la dénudation ou de la ligature, on venait à blesser la veine, il faudrait exercer aussitôt une compression suffisante avec le doigt sur la perforation, remplacer ensuite le doigt par une pince hémostatique en reportant la compression à la fois au-dessus et au-dessous du point blessé, pour éviter l’hémorragie veineuse et l’entrée de l’air qui serait imminente, et pratiquer enfin la double ligature de la veine en ces deux points.
Doit-on procéder d'abord à la ligature de Y artère ou à celle de la veine? — MM. Ollier et Lucas -Championnière ont commencé par lier la veine comme nous l’avions fait nousmêmes; Lund, M. Yerneuil, Morisani ont d’abord lié l’artère. Il ne paraît y avoir aucune raison décisive pour s’adresser d’une façon générale à l’un plutôt qu’à l’autre de ces vaisseaux; l’on se guidera plutôt sur les opportunités
L’OPÉRATION
qui naissent de chaque cas particulier. Si la veine est très volumineuse, très distendue, si elle ou ses branches collatérales recouvrent l’artère et rendent sa recherche difficile, il vaut mieux évidemment commencer par passer audessous d’elle un double fil qui permette de la rétracter en dedans et de l’assurer aussitôt si elle venait à être blessée; mais pour éviter que le sang ne continue à s’accumuler dans le membre après la ligature de la veine, la circulation artérielle persistant encore, il vaudra mieux ne serrer les fils passés autour de la veine qu’après que l’artère aura été liée, et que le membre aura été élevé en l’air pendant quelques instants de manière à permettre au sang qu’il renferme de refluer vers sa racine.
Il est beaucoup plus important de décider s’il faut ou non sectionner 1 l’artère et la veine entre deux ligatures. — Trois chirurgiens seulement, Lund, MM. Yerneuilet Ollier, disent explicitement qu’ils ont coupé l’artère et la veine entre deux ligatures; en l’absence de détails plus précis sur le manuel opératoire, il faut conclure du silence des autres auteurs sur ce point, que la plupart d’entre eux se sont bornés à lier les vaisseaux, remettant leur section à un temps plus éloigné de l’opération. C’est ainsi que nous avons procédé dans le cas qui nous est propre. Il est néanmoins facile de se convaincre qu’il y a pour pratiquer la section immédiate des vaisseaux entre deux ligatures d’excellentes raisons. Après la ligature de l’artère sousclavière, en effet, le sang est ramené dans l’artère axillaire par les voies collatérales constituées principalement par les artères scapulaires supérieure et postérieure d’une part, et l’artère scapulaire inférieure de l’autre. Le retour du sang assuré par les anastomoses aussi larges que nom-
LIGATURE DES VAISSEAUX
breuses que nous avons sommairement énumérées est si prompt et si facile que, dans le cas de M. Ollier, la ligature jetée sur le bout périphérique de l’artère sous-clavière s’étant détachée, une hémorragie importante s’ensuivit et qu’il fallut se hâter de terminer l’opération. Ainsi, malgré la ligature préalable de l’artère sous-clavière, il faut se prémunir contre l’hémorragie qui peut se produire au moment où l’on coupe l’artère principale du membre. La section de la veine axillaire expose de même à un écoulement sanguin très notable venant de la périphérie. Il est donc nécessaire de saisir et de lier ces vaisseaux au moment où l’on va les diviser; pourquoi dès lors ne pas faire leur section au premier temps de l’opération en même temps que la ligature simultanée de leurs bouts centraux et périphériques?
La section des vaisseaux entre deux ligatures se recommande encore pour d’autres raisons : quand on l’a pratiquée on peut sans aucun inconvénient glisser le doigt audessous des nerfs du plexus brachial, situés en dehors et en arrière d’eux, et les diviser à l’endroit même où ils croisent la première côte. On évite ainsi de laisser dans la plaie un segment plus ou moins long de ces troncs nerveux, ou d’avoir, si leur section est effectuée plus bas, à réséquer l’extrémité de chacun de ces nerfs par une dissection qui n’est ni sans difficultés ni sans danger, car les anastomoses que s’envoient les branches du plexus brachial et la proximité où elles sont des vaisseaux artériels et veineux rendent leur isolement très pénible.
Le plexus brachial étant divisé ainsi que les vaisseaux, il est facile de récliner tout le paquet vasculo-nerveux vers le bras et, lorsqu’on a pratiqué la section du grand et du
L’OPÉRATION
petit pectoral, pour séparer entièrement la fosse sousscapulaire, le bras et tous les organes qui s’y rattachent, de la paroi thoracique, il suffît de couper entre deux ligatures les artères et veines mammaires externes et thoraciques antérieures, les seules branches qui, des vaisseaux axillaires, se rendent à la partie latérale du tronc. Au contraire, si l’on n’a pas exécuté la section des vaisseaux entre deux ligatures on risque, en divisant le paquet vasculo-nerveux au niveau de l’articulation scapulo-humérale, d’intéresser en même temps que l’artère et la veine axillaires quelquesunes de leurs branches collatérales sur lesquelles il faudra porter autant de ligatures. Nombre de fois, en répétant l’opération à l’amphithéâtre, nous avons constaté les inconvénients de cette manière de faire. Il nous paraît tout à la fois plus rapide, plus méthodique et plus sûr, de sectionner l’artère et la veine sous-clavières entre deux ligatures, et, après avoir détaché les insertions du grand et du petit pectoral, de diviser les nerfs du plexus brachial au niveau même où les vaisseaux ont été coupés, puis de rétracter vers le bras tout le paquet vasculo-nerveux, que rattachent seulement à la paroi thoracique les artères et les veines que nous venons de mentionner. Ces vaisseaux, s’ils se présentent, seront à leur tour sectionnés entre deux ligatures et tout sera préparé pour terminer le plus rapidement possible l’extirpation totale du membre supérieur pour l’achèvement de laquelle on n’aura plus à compter qu’avec les attaches musculaires supérieures et postérieures de l’omoplate et avec les branches de l’artère sous-clavière qui s’y rendent.
LIGATURE DES VAISSEAUX
