ET POSTÉRIEURE
M. Ollier, en insistant sur les avantages de la résection sous-périostée de la clavicule comme temps préliminaire de l’amputation interscapulo-thoracique, a cru pouvoir indiquer comme un de ses bénéfices la possibilité d’atteindre et de lier par cette voie les artères scapulaires. « L’artère sous-clavière liée, a-t-il dit à la Société de médecine de Lyon, on peut, grâce à l’espace qu’on s’est donné par la résection, lier les artères scapulaires supérieure et postérieure, et, de cette manière, arrêter toute circulation artérielle dans le bras et la tumeur. » La lecture de son observation ne justifie pas cette espérance ; nous constatons au contraire que c’est précisément en cherchant l’artère scapulaire postérieure, que la ligature du bout périphérique de l’artère sous-clavière se détacha et que cet accident contraignit à brusquer un peu la fin de l’opération. Quoique ce contre-temps n’ait pas permis à l’éminent chirurgien de Lyon de réaliser le plan qu’il s’était proposé de suivre, l’idée qu’il exposait dans les termes que nous venons de rapporter nous paraît, en partie du moins, bien fondée.
11 faut ici considérer à part la conduite à tenir à l’égard de l’artère scapulaire supérieure et de la scapulaire postérieure ; les notions d’anatomie que nous avons rappelées nous montrent, lorsqu’on a réséqué la clavicule, sectionné son périoste et le muscle sous-clavier, qu’il est possible et généralement facile de voir le groupe des veines scapulaires supérieures qui traverse
L’OPÉRATION
le creux sus-claviculaire au-dessous de l’omoplato-hyoïdien ; on sait qu’en introduisant le doigt au-dessous de l’aponévrose de ce muscle on soulève ce groupe veineux au milieu duquel se trouve comprise l’artère scapulaire supérieure ; vouloir la chercher, la dénuder, la lier isolément serait fort difficile, mais rien n’empêche de passer une double ligature en masse sous les vaisseaux scapulaires supérieurs, veines et artère, et de les couper entre les deux fils que l’on aura placés autour d’eux. On pourra de la sorte diminuer l’afflux sanguin dans le muscle trapèze et vers les parties supérieures de la tumeur ; d’ailleurs, comme par le fait d’une anomalie l’artère pourrait n’être pas au milieu des vaisseaux compris dans cette ligature, on fera toujours bien de se tenir prêt à la saisir avec une pince au moment où elle sera divisée près du bord supérieur de l’omoplate. L’artère scapulaire postérieure au contraire, beaucoup plus profondément située et plus irrégulière dans son trajet, échappe aux recherches que l’on peut faire au cours d’une opération dont la ligature de ce vaisseau n’est qu’un accessoire presque négligeable. Ce serait perdre un temps précieux et souvent s’exposer à de graves dangers que de vouloir la trouver quand même au début de l’opération. Si le développement vasculaire de la tumeur faisait craindre que cette artère eut acquis un calibre très supérieur à son calibre normal, on pourrait peut-être avoir recours avec profit au moyen qui réussit à Wood, en exerçant une compression un peu large au niveau de la région sus-claviculaire ; ce chirurgien remarqua que par ce moyen il comprimait la scapulaire postérieure en même temps que l’artère sous-clavière.
On se tiendra prêt d’ailleurs à saisir les artères scapu-
LIGATURE DES VAISSEAUX
laires et leurs branches avec des pinces hémostatiques au moment même de leur section : on sait que la branche principale de l’artère scapulaire supérieure est toujours coupée au niveau de l’échancrure coracoïdienne ; d’autre part l’artère scapulaire postérieure est presque constamment intéressée au moment où l’on attaque les insertions de l’angulaire de l’omoplate. Enlin, au moment de la section des muscles qui fixent l’omoplate au tronc, des rameaux plus ou moins importants de ces vaisseaux seront à chaque instant divisés ; il faut sectionner entre deux ligatures ou deux pinces hémostatiques tous ceux de ces rameaux, comme aussi les veines, que l’on apercevrait avant de les avoir ouverts; saisir avec des pinces à pression continue tous les vaisseaux qui donneraient lieu à un écoulement sanguin appréciable , et s’opposer au suintement en nappe par la compression exercée soit avec des éponges, soit en faisant directement saisir entre les mains des aides les lambeaux et les corps musculaires même sur lesquels on porte l’instrument tranchant. Malgré l’usage de ces moyens, il faut s’attendre à un écoulement sanguin assez notable au moment où l’on détache les muscles qui retiennent l’omoplate fixée au tronc, surtout s’il s’agit d’une tumeur de cet os ayant amené un développement considérable des vaisseaux qui s’y rendent et de leurs anastomoses ; cette considération, jointe à celles que nous avons fait valoir précédemment, doit confirmer encore le principe de laisser la section de ces attaches pour le dernier temps de l’opération.
Berger.
