VII. — Manuel opératoire

L’amputation interscapulo-thoracique ne nous semble pas destinée à devenir une des opérations que l’on répète couramment comme exercice d’amphithéâtre. Cependant, après avoir étudié chacun de ses temps et les modifications que la diversité des cas pathologiques peut y apporter sur

MANUEL OPÉRATOIRE

le vivant, il nous paraît utile de résumer en quelques pages les règles de son manuel opératoire, et de donper en même temps la description des procédés proposés par les quelques auteurs qui ont cherché à régulariser son exécution. Ces procédés, que nous allons d’abord passer en revue, sont les suivants :

Procédé de M. Chauvel (1). — Procédé en double raquette, ligature des vaisseaux axillaires ou sous-claviers au cours de l'opération.

1° Sujet incliné sur le côté sain, l’épaule malade bien à jour. Incision en raquette double, l’ovale continuant les bords antérieur et postérieur du moignon de l’épaule à trois doigts en dedans des bords du muscle deltoïde, pour passer dans le creux axillaire ; les incisions verticales se portant, l’une en haut, jusqu’à l’extrémité externe de la clavicule ou un peu au delà, la seconde directement en bas dans la verticale de l’aisselle le long de la paroi thoracique ou un peu en arrière. Cette dernière peut être évitée ou faite très courte.

2° Si la clavicule doit être respectée, une incision longeant l’épine scapulaire et l’acromion de dedans en dehors vient rejoindre l’extrémité supérieure de la queue de la raquette au sommet de l’apophyse acromiale. L’incision postérieure peut être retardée après la ligature des vaisseaux en avant. Si la partie externe de la clavicule doit être enlevée, ce qui est le cas le plus habituel, l’incision transversale, après avoir atteint le sommet de l’acromion, se prolonge en avant le long du bord inférieur de la clavicule jusqu’à un bon doigt en dedans de l’apophyse

(1) Chauvel, loc. cit., p. 327.

L’OPÉRATION

coracoïdienne. Ces incisions n’intéressent que la peau.

3° Le sujet incliné sur le côté sain, autant que le permet l’anesthésie, l’opérateur promène le couteau le long des téguments sectionnés et favorise leur rétraction.

4° Il détache les insertions du deltoïde au bord inférieur de la clavicule et, rendu à l’interstice deltoïdo-pectoral, après ligature de la veine céphalique, il peut rejeter en dehors le deltoïde détaché, couper les tendons du petit pectoral et du coraco-brachial sur le sommet de l’apophyse coracoïde. Glissant le doigt le long du grand pectoral, il suit de dedans en dehors le tendon de ce muscle et le sectionne sur l’humérus même ou près de cet os, en le soulevant sur son index gauche.

5° La rétraction du grand pectoral met à jour le paquet vasculo-nerveux. Le chirurgien découvre l’artère axillaire immédiatement au-dessous de la clavicule, avant qu’elle n’ait fourni ses collatérales. Il la dénude, il la lie, ou pour plus de sécurité la divise entre deux ligatures. La veine axillaire est mise à jour et divisée entre deux ligatures à la même hauteur. Cette précaution, dit M. Chauvel, paraît indispensable pour éviter l’entrée de l’air dans ce vaisseau, et nous pensons qu’il y aurait avantage à agir de même pour la veine céphalique ou sa branche de communication avec la veine jugulaire externe, si elle est de gros volume.

6° La section de la clavicule peut être faite en ce moment; elle facilite la recherche et la ligature des vaisseaux, et permet de porter le fil sur l’extrémité de l’artère sous-clavière plus loin de l’acromio-thoracique.

7° La dissection rapide des lambeaux postérieurs permet de couper les insertions musculaires à l’épine de l’omoplate, et de dégager le bord spinal dans toute son étendue.

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Si les parties molles sont saines, on coupe au ras de l’os, conservant avec Rigaud les attaches communes des faisceaux musculaires. L’angle inférieur et le bord supérieur dégagés à leur tour, il devient possible de mobiliser l’omoplate, de la renverser d’arrière en avant pour mettre à jour sa face postérieure.

8° Sans s’occuper du sous-scapulaire, du sus et sousépineux bien souvent envahis par le néoplasme, le chirurgien détache les muscles ronds, puis, en remontant le faisceau profond du triceps, il coupe près de l’humérus le tendon du grand dorsal.

9° Si la clavicule doit être respectée, la section des ligaments acromio et coraco-claviculaires termine l’opération. La section de ces derniers ligaments est très aisée. 11 suffit de glisser le bistouri à plat sous la face inférieure de la clavicule et de la raser avec précaution. Si la partie externe de la clavicule doit être enlevée, l’opérateur la dégage et la divise au point voulu. Au cas où cette section aurait été pratiquée dans les premiers temps, l’opération s’achève avec bien plus de facilité.

Le procédé opératoire de M. Chauvel se divise donc en trois sous-procédés suivant que l’on ménage la clavicule ou qu’on la sectionne soit à la fin, soit au milieu de l’opération. Rejetant absolument les deux premiers, nous reprocherons au troisième, sans parler de la préférence que l’auteur semble indiquer pour la ligature de l1 axillaire, la multiplicité des sections musculaires qu’il comporte. La section du deltoïde, du grand pectoral, exposent, si la ligature de l’artère sous-clavière n’a pas été préalablement pratiquée, à un écoulement sanguin fort gênant par les rameaux de l’artère acromio-thoracique ; il faut de plus ob-

L’OPÉRATION

server que rien absolument n’oblige à couper le deltoïde, le coraco-bracial, les muscles grand et petit rond et surtout la longue portion du triceps, puisque ces muscles doivent être enlevés en totalité avec le membre supérieur et l’omoplate. A part le grand rond qui se trouve parfois intéressé en même temps que le grand dorsal, dans nos recherches à l’amphithéâtre, nous avons toujours laissé ces miTscles intacts sans y trouver le moindre inconvénient.

Procédé de Gross (1). — Procédé à lambeaux multiples. Section de la clavicule et ligature des vaisseaux axillaires à la fin de V opération.

1° On conduit des incisions : a) de l’angle supérieur de l’omoplate le long du bord supérieur de cet os, b) sur le bord antérieur de la clavicule depuis sa parlie moyenne ou un peu en dedans jusqu’à l’articulation scapulo-humérale : l’incision contournant cette dernière est prolongée vers le bas jusqu’à l’angle inférieur du scapulum.

2° Les lambeaux ainsi délimités sont disséqués rapidement en comprenant avec eux le plus possible de parties molles, et l’on divise les attaches musculaires de l’omoplate.

3° La clavicule est coupée vers sa parlie moyenne, mais seulement après que l’omoplate a été complètement détachée de ses connexions ; le poids du membre, entraînant en bas le moignon de l’épaule, facilite beaucoup alors ce temps de l’opération.

4° L’artère axillaire est coupée en dernier lieu, et on la lie aussitôt.

Si c’est une tumeur de volume extraordinaire qui néces- (l) S.-D. Gross, System of sur g ery, 5e édit., vol. II, p. H 14, 1872.

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site l’opération, ajoute l’auteur, on fera bien de lier la sous-clavière dans un temps préliminaire, mais' cette précaution ne sera que rarement nécessaire.

Il nous paraît superflu d’énumérer les objections que l’on peut faire à ce procédé d’ailleurs très sommairement décrit, qui ne satisfait à aucune des conditions dont nous avons vu dépendre la sécurité dans l’exécution de l’amputation interscapulo-thoracique. 11 ne pourrait être mis en usage que dans les cas tout à fait exceptionnels, ceux par exemple où la disposition et le volume de la tumeur ne permettent pas de pratiquer la ligature préalable des vaisseaux.

Procédé de M. Chalot (1). — Procédé dit ovalaire. Section de la clavicule et ligature des vaisseaux sous-claviers aie deuxième temps de l’opération.

Nous avons déjà décrit l’incision à laquelle l’auteur a recours. Il donne à son mode opératoire le nom de procédé ovalaire ; mais il nous semble plus exact de le considérer comme un procédé à lambeau supérieur ; ce dernier est déterminé et délimité par la branche supérieure de l’incision ovalaire, branche qui contourne la partie supérieure du moignon de l’épaule et de la région scapulaire. Voici d’ailleurs la description que M. Chalot fait lui-même du manuel opératoire.

Premier temps. — Au niveau de la partie moyenne de la clavicule, sur son bord supérieur, commence une incision seulement cutanée qui suit ce bord vers l’épaule, puis le bord interne de l’acromion et la lèvre interne de l’épine scapulaire jusqu’à son tiers interne.

Là, recourber l’incision et la conduire jusqu’à un travers

(1 ) Chalot, loc. cit., p. 411.

L’OPÉRATION

de doigt au-dessous de l’angle inférieur de l’omoplate, parallèlement à son bord spinal.

Recourber encore l’incision et la diriger vers le creux de l’aisselle jusqu’au bord inférieur de l’insertion humérale du grand pectoral.

Enfin la ramener au point de départ en croisant la face antérieure de ce muscle.

Deuxième temps. — Scier la clavicule à l’angle antérieur de l’incision, puis diviser à petits coups le muscle sous-clavier, tout le grand pectoral et le petit pectoral suivant la section cutanée, jusqu’à ce que le paquet vasculonerveux soit, découvert.

Lier fartère et la veine sous-clavières séparément, le plus haut possible, c’est-à-dire entre les scalènes; puis sectionner tout le paquet vasculo-nerveux à deux centimètres au-dessous des ligatures.

Troisième temps . — Renverser l’épaule en arrière. Diviser le trapèze (portion cervicale), l’omoplato-hyoïdien parallèlement à la section cutanée.

Diviser l’angulaire, le grand dentelé, le rhomboïde, en rasant successivement l’angle supérieur et interne de l’omoplate, puis les lèvres antérieure et postérieure de son bord spinal.

Enfin diviser le trapèze (portion dorsale) et le grand dorsal au ras de la section cutanée, jusqu’à ce que l’omoplate avec ses masses musculaires soit entièrement détachée du tronc.

Nous avons plusieurs objections à faire à ce procédé, qui, de même que les précédents, n’a pas, à notre connaissance du moins, été appliqué sur le vivant : à la section de la clavicule nous préférons la résection de sa partie moyenne;

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à la simple ligature des vaisseaux sous-claviers, leur section entre deux ligatures. — Il est absolument inutile de tracer toute l’incision cutanée dans un seul temps ; s’il est d’ailleurs assez indifférent de la pratiquer avant ou après la ligature de l’artère principale du membre, il n’en est pas de même de la division des muscles grand et petit pectoral, dont la section peut fournir un écoulement sanguin assez abondant pour retarder l’opération.

La section des muscles postérieurs ne nous paraît pas bien ordonnée ; il vaut mieux couper les muscles superficiels (trapèze et grand dorsal) avant les muscles profonds (angulaire, rhomboïde, grand dentelé). — Enfin l’incision de la peau qui n’atteint ni le bord spinal de l’omoplate ni son angle inférieur laisse subsister au niveau de ces parties un cul-de-sac au fond duquel l’on trouve les insertions des muscles sectionnés et rétractés, cul-de-sac qui menacerait de devenir l’origine de clapiers et le point de départ de fusées purulentes. La branche supérieure de cette incision, qui limite le lambeau supérieur, a d’ailleurs un développement plus grand que la branche inférieure, la clavicule et l’épine de l’omoplate étant les deux points extrêmes qui marquent la distinction entre ces deux parties de l’incision. — La coaptation des lèvres de la solution de continuité de la peau risque donc de ne pas être partout exacte.

Après un certain nombre d’essais faits à l’Ecole pratique avec le concours de M. Farabeuf, nous nous sommes arrêtés au procédé suivant que nous allons décrire dans tous ses détails (1). C’est un procédé à deux lambeaux, l'un

(1) Ce procédé a été l’objet d’une communication au Congrès français de chirurgie , dans la dernière session (séance du 20 octobre 1886).

L’OPÉRATION

antéro-inférieur ou pectoro-axillaire , Vautre supéro-postérieur , ou cervico-scapulaire .

Procédé de choix. — Il comporte pour ainsi dire deux actes opératoires successifs qui s’exécutent, le premier en deux temps, le second en trois.

Le premier acte a pour but l’hémostase préalable : il commence par la section de la clavicule suivie de la résection de la partie moyenne de cet os qui découvre largement l’artère et la veine sous-clavière (premier temps) ; il finit par l’isolement et la section de ces vaisseaux entre double ligature (second temps).

Le second acte opératoire a, comme premier temps, l’incision du contour et la dissection profonde du lambeau antéro-inférieur ou pectoro-axillaire, dont font partie les extrémités des muscles grand, petit pectoral et grand dorsal, dissection qui permet de couper le plexus brachial et conduit jusqu’aux insertions sous-scapulaires du grand dentelé; comme second temps, l’incision et le relèvement du lambeau supéro-postérieur doublé du seul trapèze, relèvement poursuivi jusqu’aux limites supérieure et interne de l’os ; comme troisième et dernier temps, la section de la ligne des insertions musculaires que prennent aux bords supérieur et interne de l'omoplate les muscles grand dentelé, omo-hyoïdien, angulaire et rhomboïde.

Exploration de la région , recherche des points de repère , détermination du trajet des incisions. — L’incision destinée à la découverte, à l’isolement, à la section, à la résection de la clavicule et aux ligatures, doit être longue de 10 centimètres environ. Elle aboutit en dehors immédiatement derrière l’articulation acromio-claviculaire, sur le sommet dépressible de l’angle formé par le bord posté-

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rieur de la clavicule et la crête scapulaire. En dedans, elle commence ou s’arrête, suivant le côté, à deux travers de doigt de l’articulation sterno-claviculaire, sur la clavicule, devant plutôt qu’au-dessus. Entre ces deux points l’incision est droite. '

Pour tracer le lambeau postérieur, il suffira de la prolonger derrière l’omoplate par le plus court chemin vers la face postérieure de l’angle scapulaire ou nous allons voir aboutir le contour du lambeau antéro-inférieur.

Le tracé de celui-ci commence au milieu de l’incision scapulaire , se dirige en dehors et en bas au delà du bec coracoïdien tangible, empiétant un grand travers de doigt sur le deltoïde, se recourbe sur l’union du bord inférieur du tendon grand pectoral avec le liras, traverse la face interne de la racine du membre jusqu’au delà du tendon grand dorsal, s’arrondit, descend en arrière, suit le sillon visible et tangible qui sépare du bord axillaire de l’os la

Nota. — La figure représente le tracé de l’incision, d’après M. Farabeuf. — L’incision claviculaire est marquée d’un trait plus foncé : on l’a séparée par un petit intervalle des incisions qui limitent les lambeaux antérieur et postérieur. On a figuré par des points la partie de l’incision antérieure qui, passant au-dessous du membre, correspond à la face interne du bras et à l’aisselle.

L’OPÉRATION

masse musculaire du grand rond et grand dorsal, pour s’arrêter enfin derrière l’angle scapulaire inférieur.

Position du malade et de V opérateur . — Le malade est couché, le dos sur un coussin, au bord du lit.

Pendant l’accomplissement du premier acte (résection de la clavicule, ligatures), le bras repose modérément écarté du corps, car l’opérateur se tient en dehors avec deux aides,, l’un à sa gauche, l’autre à sa droite, untroisième aide étant placé en face de lui au côté opposé du malade. La résection de la clavicule s’accommode d’une certaine propulsion du moignon de l’épaule qui s’obtient, à défaut d’une tumeur, au moyen d’un tampon placé momentanément derrière, c’est-à-dire sous l’omoplate, ou bien avec la main d’un aide. La ligature exige le conlraire, l’effacement du moignon en arrière, qui tend et étale les éléments du paquet vasculo-nerveux.

Avant de commencer le second acte opératoire, l’entaille du lambeau antérieur, puis celle du postérieur, puis la séparation finale, il faut rapprocher encore le tronc du malade du bord du lit, de manière que la moitié de son dos déborde le coussin épais et ferme sur lequel il est soulevé.

Alors, le bras étant écarté du corps par le premier aide, l’opérateur se place en dedans pour inciser devant l’épaule, traverser la face interne du bras et gagner la région rétroscapulaire que l’aide rend accessible en relevant momentanément le membre en haut et en dedans pour amener l’omoplate.

Après l’entaille complète du premier lambeau, le bras est rapproché du tronc et l’opérateur se retrouve en dehors, bien placé pour dessiner et disséquer le lambeau supéropostérieur ou trapézien. Au moment de la section termi-

MANUEL OPÉRATOIRE

nale des attaches musculaires marginales, les aides écartent les deux lambeaux. Il est bon que l’opérateur tienne lui-même de la main gauche le bras malade et qu’il soit par conséquent en dedans du bras droit, en dehors du bras gauche.

Première partie de l’opération. — Premier temps : section et résection de la partie moyenne de la clavicule . — Le bras est donc couché, peu écarté du corps. Le chirurgien, placé en dehors, fait une incision commençant devant la clavicule un peu en dedans du bord externe du sternocléido-mastoïdien et finissant derrière ou sur l’articulation acromio-claviculaire.

Cette incision divise successivement la peau, le peaucier et le périoste; mais si l’on trouve en avant de cet os une grosse veine de communication de la céphalique avec la veine jugulaire externe, on doit la couper entre et après deux ligatures. C’est pour ne pas être exposé à blesser inconsidérément cette veine, parfois, quoique rarement, assez volumineuse , qu’il convient ne pas conduire du premier coup l’incision jusqu’à l’os. Cette incision est pratiquée de dedans en dehors, quand on opère sur le côté gauche; de dehors en dedans quand on opère sur le côté droit.

Avec la rugine courbe sur le plat on gratte d’abord dans l’incision du périoste sur toute la partie convexe de la clavicule ; après avoir ainsi amorcé le décollement périostique, on le continue avec beaucoup de précaution, d’abord sur la face supérieure et le bord postérieur de l’os, que l’on contourne avec le plat concave de la rugine. On détache ensuite le périoste devant et sous la clavicule, où les adhérences musculaires exigent de la patience pour éviter les

Bergek. 23

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échappacles. La rugine rejoint finalement le décollement commencé par-dessus l’os, et charge celui-ci sur sa concavité. Agité alors de mouvements latéraux, l’instrument agissant par ses bords complète l’isolement de l’os sur une longueur suffisante. On remplace la rugine par une sonde à résection, ou plus simplement par un simple écarteur que l’on place ensuite de champ, et que l’on tient par l’un de ses crochets pendant le travail de la scie.

A ce moment, non seulement la clavicule doit être maintenue proéminente par l’action de l’aide ou du tampon rétro-scapulaire, mais encore il faut en faire immobiliser le milieu par un grand davier tenu solidement.

On scie l’os au ras des insertions du chef externe du sterno-cléido-mastoïdien, en dirigeant la section suivant un plan oblique de haut en bas, de dedans en dehors et d’avant en arrière, et l’on emploie de préférence une scie cultellaire. Cependant, une scie à chaîne ou un feuillet passepartout agissant de dessous en dessus peuvent également servir. — On soulève le fragment externe avec le davier: on complète sa dénudation périostique ; enfin on le recoupe soit avec la scie, soit avec de très fortes cisailles, au niveau du tubercule d’insertion du muscle deltoïde. On enlève ainsi toute la partie moyenne de l’os.

Deuxième temps : ligature des vaisseaux. — Le muscle sous-clavier apparaît dans la plaie ; on le soulève sur la sonde cannelée, on le coupe avec des ciseaux au niveau de la surface de section interne de la clavicule, puis, l’ayant saisi avec des pinces, on en résèque toute la partie découverte.

A la place du sous-clavier, il n’y a rien, l’aponévrose y est si mince qu’elle ne se sent ni ne se voit. Le bout de l’in-

MANUEL OPÉRATOIRE

dex gauche s’y porte, puis, remontant vers le cou devant les «

nerfs, accroche facilement le bord tranchant de l’aponévrose moyenne omo-claviculaire où sont les vaisseaux susscapulaires que l’on charge en masse sur un double fil sans y comprendre le muscle omo-hyoïdien placé plus haut ; on coupe les vaisseaux après les avoir liés en dedans et en dehors du point où on doit les diviser.

Assez souvent on peut voir dès lors, en dedans, le bord supérieur de la veine sous-clavière, en dehors, les nerfs du plexus brachial ; au milieu se trouve l’artère cachée dans le tissu cellulaire de la région sous-clavière (1). On procède avec précaution à la dénudation de la veine immédiatement au-dessous du niveau de la partie réséquée de la clavicule. C’est donc sur la terminaison de la veine axillaire qu’on passe les fils. Avant d’engager l’aiguille porle-fils, il faut s’être bien assuré que la dénudation est parfaite et que la veine est libérée de toute espèce d’adhérences dans toute sa circonférence et surtout en arrière. Les deux ligatures seront distantes d’un centimètre au moins, et pour ne pas accumuler le sang dans le membre qui va être jeté, on ne serrera qu’après avoir découvert et lié l’artère, à moins pourtant que celle-ci ne soit masquée et sa ligature rendue périlleuse par le volume de la veine. L’artère est cherchée et dénudée en dedans et au-dessus du filet nerveux du grand pectoral; elle est chargée sur deux fils que l’on éloigne à un

(1) Il vaut mieux, sans s’attarder à chercher, abaisser d’abord pour la distendre et la rompre la lèvre antérieure de la gaine du sous-clavier, qui formait le ligament coraco-claviculaire interne; la débrider au besoin dans sa partie externe. Alors, même si l’on ne voit rien, le doigt remis à la place du sous-clavier et promené de haut en bas accroche le nerf du grand pectoral quelle que soit l’épaisseur de la graisse. Ce petit nerf tangible, bientôt visible, surcroise obliquement l’artère que l’on trouve flanquée de la veine en dedans, des nerfs en dehors.

L’OPÉRATION

centimètre au moins avant de les nouer, afin de pouvoir couper le vaisseau avec sécurité dans l’intervalle. Alors on serre les ligatures de la veine, que l’on divise entre elles,. Si l’on avait quelques difficultés à trouver l’artère, on se reporterait, bien entendu, au point de repère que donne le tubercule d’insertion du muscle scalène antérieur à la première côte. Mais il vaut mieux lier plus bas : c’est plus facile et' probablement plus sûr. Au reste, les vaisseaux coupés, l’artère surtout, se rétractent et ne gênent plus l’opérateur (1).

Deuxième partie de l’opération. — Premier temps : incision et dissection du lambeau antéro-inférieur . — Le bras étant écarté du corps et l’opérateur placé en dedans, une incision ne comprenant que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané part du milieu de l’incision première et se porte en dehors et en bas, au delà du bec coracoïdien et de l'interstice pectoro-deltoïdien, le long et en dehors duquel elle descend, empiétant un ou deux travers de doigt sur le muscle deltoïde. Arrivée au niveau de la jonction de la paroi antérieure de l’aisselle et du bras, l’incision croise le bord inférieur du tendon grand pectoral et coupe transversalement la peau de la face interne ou axillaire du membre, jusqu’au delà du bord inférieur des tendons grand dorsal et grand rond. Le bras est alors relevé par l’aide, et l’opérateur, apercevant le sillon qui sépare en arrière le bord

(i) La planche I, exécutée, d’après un dessin de M. Farabeuf, représente la fin du deuxième temps de cette première partie de l’opération. On y voit les bouts centraux et périphériques des vaisseaux sous-claviers, sectionnés entre deux ligatures, l’artère et les veines scapulaires supérieures sont rétractées vers la lèvre supérieure de l’incision claviculaire. La partie moyenne de la clavicule a été réséquée et, au niveau du vide qu’elle laisse, on voit les nerfs du plexus brachial appliqués contre le premier espace intercostal.

MANUEL OPÉRATOIRE

externe de l’onfoplate de la masse commune au grand dorsal et au grand rond, y conduit l’incision pour la terminer derrière l’angle scapulaire sur le milieu de la face postérieure de l’angle scapulaire.

Le lambeau antérieur ou pectoro-axillaire étant ainsi délimité et son contour bien libéré, l’on divise avec précaution le grand pectoral un peu en dehors de l’origine de son tendon ; puis, après avoir chargé sur le doigt le petit pectoral, on le coupe près de son insertion à l’apophyse coracoïde. Quelques coups de tranchant prudemment ménagés et donnés dans l’intervalle des ligatures supérieures et inférieures permettent de voir le plexus brachial et d’engager l’index dessous pour en couper les éléments assez haut, sans les tirailler et sans menacer le bout central de l’artère. L’épaule se laisse attirer en dehors avec les bouts périphériques des nerfs et des vaisseaux. Le couteau se promène de haut en bas en dehors de la face externe du muscle grand dentelé qu’il dépouille le moins possible. Les vaisseaux thoraciques et mammaires externes sont aperçus; on les peut lier ou forcipresser avant de les couper. Enfin l’on parvient au fond de l’espace sous-scapulaire, et l’on termine en pinçant le grand dorsal entre le pouce et l’index gauches pour le diviser, le rejeter en avant avec le lambeau et découvrir ainsi l’angle scapulaire garni de ses muscles (1).

(1) La planche II est également la reproduction d’un dessin de M. Farabeuf qui a été présenté au Congrès français de chirurgie. Elle figure l’opération après l’achèvement du premier temps de sa deuxième partie. Le lambeau pectoro-axillaire, doublé par les muscles grand, petit pectoral et grand dorsal, est rabattu en avant vers la région sternale. A la partie supérieure de la plaie, vers la base du cou, se voit le bout central de l’artère sous-clavière et celui de la veine, rétractés au-dessus de la première côte en dedans des nerfs du plexus brachial également sectionnés. Le membre est forte-

L’OPÉRATION

Deuxième temps : incision et dissection du lambeau postéro-supérieur . — Le bras étant remis au côté du corps, l’épaule soulevée et le chirurgien placé en dehors, l’on reprend l’extrémité externe de la première incision (incision claviculaire) pour la conduire par le plus court chemin vers l’angle inférieur de l’omoplate, où elle se jette dans l’extrémité inférieure de l’incision qui circonscrit le lambeau antérieur. On libère par une dissection rapide le bord de cette incision cutanée ; on relève les téguments seuls dans toute l’étendue de la fosse sous-épineuse ; on désinsère le trapèze de la clavicule et de l’épine pour le décoller de la fosse susscapulaire et finalement le confier à un aide qui va le tenir écarté dans le lambeau postérieur dont il fait partie.

Troisième temps : section des attaches musculaires marginales. — L’opérateur saisit de la main gauche la racine du bras; il commande aux aides d’écarter les lambeaux et de tâcher de comprimer dans le haut du postérieur les vaisseaux scapulaires postérieurs; il est en dehors du bras gauche, en dedans du bras droit; il tire dessus comme pour l’arracher avec l’omoplate. Cela dégage le bord supérieur et le bord spinal, que rase aussitôt le milieu du tranchant pour diviser en un instant, par de rapides mouvements de va-et-vient, le double feuillet musculaire qui s’y attache.

On cherche alors dans le cou, en dehors du plexus brachial, près de la section de l’angulaire de l’omoplate, l’endroit où l’artère scapulaire postérieure a été coupée pour la saisir et la lier.

ment attiré en dehors et la fosse sous-scapulaire se détache de la paroi thoracique qui est recouverte par les seules digitations du muscle grand dentelé. L’extrémité périphérique des vaisseaux, des nerfs et des muscles sectionnés est attirée en dehors avec le membre.

MANUEL OPÉRATOIRE

Le lambeau postéro-supérieur ainsi dessiné est à peu près égal comme surface et comme circonférence au lambeau antérieur: quand on les adapte, on a une ligne de réunion oblique de haut en bas, d’avant en arrière et de dedans en dehors, dont la section de la clavicule et des vaisseaux occupe l’extrémité antéro-supérieure. Son extrémité inférieure correspond au point le plus déclive de la plaie.

Pourtant, comme nous l’avons déjà dit, quand le sujet est couché sur le dos, la ligne de section des muscles qui s’inséraient au bord spinal forme encore une gouttière assez profonde et qui doit nécessiter un drainage soigneusement institué.

Le lambeau antéro-inférieur est doublé par le grand et le petit pectoral et en bas par l’extrémité du grand dorsal : le lambeau postérieur dans sa partie supérieure est tapissé par le trapèze. Les deux tiers inférieurs de ce lambeau ne sont constitués que par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; sa face profonde vient s’appliquer sur le fond de la plaie, c’est-à-dire sur les côtes et sur les espaces intercostaux recouverts par les digitations du muscle grand dentelé.

Ce procédé est d’une exécution facile et relativement rapide sur le cadavre. Seuls les premiers temps et surtout la dénudation et la résection de la clavicule demandent à être conduits avec beaucoup de délicatesse et d’attention. La section des attaches postérieures du membre qui le termine, seul moment de l’opération où, sur le vivant, on puisse redouter, dans les cas ordinaires, la perte de sang, se fait avec une extrême rapidité. Le seul reproche qu’on puisse lui adresser est d’ailleurs applicable à tous les autres modes opératoires : c’est de ne pas pouvoir être employé

L’OPÉRATION

dans les cas où le développement de la tumeur en avant dépasse la clavicule et recouvre les vaisseaux sous-claviers, cas d’ailleurs qui détient toutes les règles préconçues et tous les plans institués à l’avance.

En arrivant au terme de cette longue étude, si nous parcourons de nouveau les pages où nous avons essayé de tracer l’histoire d’une opération chirurgicale jusqu’à présent peu connue, nous voyons s’en dégager un certain nombre de faits dont l’ensemble résume les notions que nous pouvons considérer comme acquises sur l’amputation du membre supérieur pratiquée dans la contiguïté du tronc.

Le plus frappant d’entre eux est certainement le peu de gravité que présente une opération aussi considérable, . puisque la mortalité qu’elle entraîne n’excède pas le cinquième des cas, et que la proportion des revers est destinée à diminuer encore, grâce aux perfectionnements apportés à son exécution et aux progrès réalisés dans l’art des pansements.

Les principaux dangers auxquels elle expose, l’hémorragie artérielle et l’entrée de l’air dans les veines, peuvent être prévenus dans la majorité des cas, par la ligature de l’artère et de la veine principales du membre, pratiquée dès le début de l’opération. La fièvre traumatique grave, l’infection purulente, la septicémie à marche rapide ou lente, seront exclues par l’emploi rigoureux de la méthode antiseptique.

Le shock même que détermine l’opération n’est pas en rapport avec l’étendue de l’énorme mutilation qu’elle entraîne; il est plutôt la conséquence d’accidents opératoires,

CONCLUSIONS

plus souvent encore il dépend de la débilitation antérieure du sujet par la lésion pathologique ou par l’atteinte traumatique qui ont rendu l’intervention chirurgicale nécessaire.

L’amputation interscapulo-thoracique, envisagée au point de vue de ses indications, est une opération de nécessité; dans les cas traumatiques, elle est souvent une opération d’urgence.

Parmi les affections pathologiques qui réclament son emploi, nous trouvons :

Les tumeurs malignes de l’omoplate et les chondromes de cet os, auxquels la résection de l’omoplate n’est plus applicable, en raison de leur volume, de leurs connexions avec les vaisseaux axillaires, ou de leur propagation au reste du membre supérieur ;

Les tumeurs malignes de l’humérus et les chondromes de cet os, lorsque, pour des raisons analogues, et par le fait de la propagation de la néoplasie aux muscles scapulaires ou à l’omoplate, on ne peut se borner à pratiquer la désarticulation scapulo-humérale ;

Les ostéites occupant à la fois l’omoplate et l’humérus, et nécessitant l’amputation du membre.

Dans ces différents cas, l’on doit avoir recours à Y amputation interscapulo-thoracique totale d’emblée , qui consiste à enlever, en une seule opération, le membre supérieur, l’omoplate et les deux tiers externes de la clavicule.

L’ablation totale de l’omoplate et de la partie correspondante de la clavicule est indiquée parles tumeurs malignes de l’humérus pour lesquelles la désarticulation de l’épaule a été pratiquée quelque temps auparavant et qui ont récidivé dans la cicatrice ou dans l’omoplate.

Ce genre d’amputation, que nous avons désigné sous le

CONCLUSIONS

nom à' amputations pathologiques consécutives , est exceptionnellement motivé par l’extension à l’omoplate d’une ostéite de l’humérus, pour laquelle on aurait préalablement dû recourir à la désarticulation de l’épaule : en pareil cas, au lieu de pratiquer une réamputation véritable, on peut se borner à faire une résection consécutive de l’omoplate par la méthode sous-périostée.

Lorsque l’amputation interscapulo-thoracique est la seule ressource que l’on puisse opposer aux progrès d’une tumeur maligne, elle ne saurait être contre-indiquée que par la certitude où l’on serait de ne pouvoir enlever la totalité du mal, parla généralisation certaine ou même probable de la néoplasie, par l’état d’affaiblissement extrême du malade, peut-être enfin par le développement de la tumeur en avant des vaisseaux et autour d’eux, disposition qui rend l’exécution régulière de l’opération impraticable et qui accroît ses dangers hors de proportion avec les bénéfices qu’on en peut attendre.

En cas de lésions traumatiques, l’amputation interscapulothoracique est surtout requise par l’étendue de la destruction des parties molles et par l’impossibilité où l’on est de constituer un moignon suffisant par la désarticulation de l’épaule.

Dans les grands fracas du membre par l’action des projectiles de guerre, dans les broiements par les machines, l’occasion de la pratiquer ne se présente que rarement; la fracture, même comminutive de l’omoplate, n’ajoute que peu de chose aux indications qui résultent des lésions du bras.

Les arrachements du membre supérieur près de sa racine, au contraire, lui fournissent une de ses plus fréquentes et de ses meilleures applications. En pareil cas, ce sont encore

CONCLUSIONS

les désordres des parties molles et l’arrachement de la peau qui règlent l’indication, et il importe peu que l’omoplate soit ou non fracturée ; l’opération exécutée dans ces conditions, quoiqu’elle ait presque toujours été pratiquée comme intervention immédiate, a donné des résultats très favorables : si les circonstances permettent de temporiser, on attendra néanmoins pour procéder à l’amputation que l’état de sliock traumatique se soit dissipé.

Qu’on ait à pratiquer l’amputation totale d’emblée, une amputation pathologique consécutive ou une amputation traumatique, ce sera toujours par la paroi antérieure de l’aisselle que l’on attaquera l’interstice interscapulo-thoracique.

La résection de la partie moyenne de la clavicule, immédiatement suivie de la section entre deux ligatures de l’artère et delà veine sous-clavières, ou des vaisseaux axillaires audessus de l’origine de leurs branches collatérales, doit toujours constituer le premier acte de l’amputation et comme une sorte d’opération préliminaire.

Dans l’exécution des temps subséquents, il convient de sectionner d’abord les attaches musculaires antérieures du membre où la circulation artérielle est suspendue par la ligature de l’artère sous-clavière; de ne couper qu’en dernier lieu les attaches des muscles au bord supérieur et au bord spinal de l’omoplate, et les vaisseaux qui leur correspondent. Ceux-ci tirent en effet leur origine des branches collatérales de l’artère sous-clavière qui naissent au-dessus du point où l’on a pratiqué la ligature de ce vaisseau, et ils ont souvent subi une augmentation de calibre considérable, en rapport avec la vascularité et le développement du tissu pathologique.

CONCLUSIONS

fc’on ne doit d’ailleurs pas perdre de vue, dans tout ce qui concerne les détails précis du manuel opératoire, que l’amputation du membre supérieur dans la contiguïté du tronc est une opération de nécessité ; l’affection pour laquelle on la pratique occupe toujours la région même sur laquelle va porter l’acte chirurgical. C’est aux conditions exceptionnelles de configuration extérieure et de constitution intime d’un membre profondément altéré dans sa forme et dans sa structure, qu’il faut adapter les règles opératoires fondées sur sa morphologie et son anatomie normales. Ces règles ne pourront donc valoir que par le discernement avec lequel, en présence des nécessités imprévues de chaque cas particulier, on saura les appliquer, les modifier, au besoin même les enfreindre. L’opérateur qui se dispose à pratiquer l’amputation interscapulo-thoracique doit avant tout faire preuve d’un jugement sûr dans Indétermination du plan chirurgical qu’il va suivre et dont il sera souvent contraint de s’écarter au cours même de son exécution.