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Devant l'horreur exprimée par la malade et par son entourage pour ’anus contre nature, je rejetai l’amputation ; et la résection qui paraissait être le procédé de choix dans le cas actuel fut décidée. L'examen général de la malade me donna les résultats suivants : Myocarde en excellent état, artères souples, poumons Sains, pouls normal, pas d’æœdème aux malléoles : ni sucre ni albumine dans les urines : elle était donc parfaitement opérable.

La malade entra à la maison de santé le 4 octobre 1910. Cette dame ayant refusé net toute intervention préliminaire, je dus me borner à une préparation d’une dizaine de jours qui con- sista en quatre purgations avec 20 grammes d'huile de ricin, en un lavement tous les soirs et tous les matins un lavage avec deux litres de permanganate de potasse à 1/1000. Ces. lavages sont faits par moi-même avec une sonde béquille n° 20 que j’introduisais prudemment sur le doigt dans le segment sus-néoplasique aussi haut que possible. Un drain n° 40, placé dans l’anus, permettait au liquide de ressortir. Ces lavages étaient très douloureux à la fin et ramenaient peu de matières mais beaucoup de glaires.

La préparation commencée immédiatement fut terminée le jeudi 13 octobre par la 4 purgation : le vendredi 14, la constipation fut commencée après un dernier lavement de 0 gr. 06 cgr. d'extrait thébaïque. Pendant tout le temps de cette préparation, la malade était restée au régime lacté absolu.

Opération. — Le samedi matin 15 octobre, l'opération eut lieu et je fis la résection du rectum par la voie transvaginale.

Je commençai, avec des instruments spéciaux, et les mains nues ainsi que celles de mon aide, une opération de Whitehead typique et je disséquai la muqueuse le plus haut possible, Ceci fait, j'applique une ligature à la soie à la base du manchon muqueux et je résèque la partie exubérante ; thermocautérisation du moignon; celui-ci échappe à la ligature. Je puis heu” reusement le reprendre immédiatement, je le lie un peu plus haut et, pour plus de sûreté, je ferme l'orifice par un surjet à la soie,

On badigeonne à la teinture d'iode la périphérie de l'anus et on change d'instruments. Mon aide et moi gantés, je reprends l'opération par le vagin. Une pince de Museux prend la lèvre postérieure du col et j'incise transversalement le cul-de-sac postérieur. Sur cette incision transversale, je branche une incision qui descend vers la partie gauche de la commissure vulvaire et là, je pratique l’incision de Schuchardt en plein périnée, Le vagin s'ouvre alors d'une façon remarquable et je puis séparer chacun des lambeaux de la paroi postérieure de la paroi rectale correspondante, Je pousse le décollement jusqu'aux lames recto-vaginales latéralement et en haut, j'essaye de décoller suffisamment le cul-de-sac péritonéal sans l'ouvrir; mais comprenant l'inutilité de cette manœuvre, je l’ouvre d’un coup de

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ciseaux et glisse une compresse dans sa cavité. Je m'occupe alors

de l'isolement des parties latérales et postérieure du rectum. L'aide tirant sur le lambeau vaginal droit avec des pinces de Kocher, mon doigt abaisse le rectum et ainsi se trouve tendue de haut en bas la cloison recto-vaginale qui tapisse le releveur. J'incise cette cloison dans sa partie antérieure jusqu’à ce que je voie les fibres du releveur. Agrandissant la boutonnière, mon doigt pénètre entre le muscle et l’aponévrose, les décollant l’un de l'autre et allant jusque derrière le rectum dans la concavité sacrée. On sectionne l’aponévrose aux ciseaux et vers la partie supérieure on rencontre l'hémorroïdale qu'on lie. La même manœuvre est répétée à gauche et bientôt le rectum est complètement isolé au niveau de la tumeur. Une compresse dépliée est passée en cravate au-dessous du néoplasme et serrée : elle sert de tracteur pour amener le rectum en bas au fur et à mesure de sa libération. Cette dernière est achevée par la section latérale du cul-de-sac péritonéal et la libération de la face postérieure jusqu'au promontoire. Ce faisant, ma main racle la concavité sacrée de façon à enlever toute la graisse et détruit Pattache sacrée du méso-colon: le rectum vient alors d'un seul coup. Ce décollement s’accompagñe d’un peu de sang : une compresse est mise comme tampon et on achève l'isolement du rectum par la section de sa tunique musculaire au-dessus de l'appareil sphinctérien. Pour ce faire, l'index gauche est introduit dans l’anus avivé et par le vagin, sur lui, on coupe la tunique musculaire du rectum au-dessous du point où s'arrête le décollement muqueux du début, On peut alors attirer le rectum par l’anus et procéder à la section et à l’abouchement. Au niveau de cet anus à 4 cm, environ au-dessus du néoplasme, on fait une section circulaire des tuniques externes de façon à faire l’'hémostase des vaisseaux saignants; quatre points de catgut les fixent dans la région sphinctérienne puis la muqueuse est sectionnée et cousue au catgut à la peau de l'anus. Le vagin est réparé et un point ferme le périnée au niveau de la brèche vulvaire. Un drain et une mèche sont placés dans la concavité sacrée et sortent par la plaie fessière latérale.

La résection et toutes les manœuvres ont été faites sans qu il y ait eu la moindre souillure.

Les jours suivants, l’état général, bien qu'étant un peu faible se maintint très bien et très rapidement il ne nous inspirait aucune inquiétude.

Localement, il y eut une suppuration minime qui disparut en trois semaines et un mois après son opération, la malade retournait chez elle guérie conservant toutefois une légère incontinence.

A la date du 20 décembre 1911 le docteur Dauchelle écrit ceci : « Notre malade est décédée, il y a un mois environ, d'un cancer « du foie ! Elle m’a fait demander une fois dans le mois d’octo-

PF

« bre, sa cicatrice rectale était parfaite, non indurée, non dou- « loureuse et elle ne présentait aucune incontinence, »

L'examen de la pièce que nous devons à teur Herrenschmidt, chef de laboratoire à résume ainsi : -

Examen macroscopique : Cancer du rectum circulaire ; gros bourrelet limitant une portion centrale qui semble exulcérée. Dans le tissu graisseux pelvien un seul petit ganglion et quelques traînées de tissu fibreux.

Exzamen microscopique : Epithelioma cylindrique métatypique. Le ganglion dont il est fait mention est nettement envahi.

l'obligeance du docl'hôpital Necker, se