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On se rendra facilement compte, à la lecture de ces tableaux, que les résultats obtenus par divers praticiens dans les conditions de la pratique courante sont tout à fait comparables à ceux acquis dans nos propres essais. Ainsi, dans le traitement de la furonculose, le pourcentage de guérisons est sensiblement le même dans les deux groupes d'essais. Les insuccès sont également rares.

D'ailleurs, pourquoi en serait-il autrement, puisque les mêmes échantillons d’anatoxine ayant tous la même valeur antigène, au voisinage de dix unités, ont été utilisés dans les deux groupes.

L'EMPLOI DE L'ANATOXINE DANS CERTAINES AFFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES TELLES QUE L'OSTEOMYELITE, LES SEPTICEMIES STAPHYLOCOCCIQUES

De nombreuses affections à staphylocoques, en dehors des staphylococcies « externes » que nous venons d’envisager, peuvent atteindre l’organisme humain. Il paraissait donc d’un grand intérêt de pouvoir appliquer la nouvelle médication spécifique à de telles affections et en particulier à l’ostéomyélite et aux septicémies staphylococciques.

En ce qui concerne l’ostéomyélite, de nombreux essais ont donné des résultats très salisfaisants. Cependant, il est peutêtre un peu prématuré de porter dès maintenant un verdict définitif, en raison de la diversité des formes (siège et ancienneté des lésions, âge du sujet, etc.), en raison aussi de l’extrême variabilité de l’évolution spontanée de l’ostéomyélite chez l'enfant.

On doit cependant constater que l’anatoxithérapie a donné jusqu'ici de réelles satisfactions et surtout, semble-t-il, dans les cas graves d’ostéomyélite infantile.

A. BLocH, L. LARROQUE et Ch. GRUPPER ont communiqué un cas d’ostéomyélite du maxillaire supérieur chez le nourrisson traité par l’anatoxine staphylococcique.

Il s'agissait d’une fillette de sept mois, atteinte d’ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur avec septicémie staphylococcique.

La maladie commence en juillet 1935 par des cris, de l’agitation, de l’insomnie. Le 5 août s’installe un syndrome infectieux grave : la température oscille entre 39° et 41°. Elle s’accompagne de vomissements et d’agitation. On note à l'angle externe de l’œil gauche une tuméfaction qui gagne toute la

région péri-orbitaire.

pie

Un chirurgien porte le diagnostic de phlegmon de l'orbite, probablement secondaire à une sinusite maxillaire.

Le 15 août, ouverture du sinus maxillaire et drainage par mèches imbibées de bouillon vaccin antistaphylococcique. L'état général s’aggrave et l’enfant entre à l'Hôpital Bretonneau. G

Le 19 août, à son entrée, on constate que la moitié gauche de la face est tuméfiée, il y a de l’occlusion palpébrale, du chémosis. Le rebord alvéolaire est gonflé. La température oscille autour de 38°. La malade est pâle et prostrée. Une numération globulaire donne 2.700.000 hématies, 22.400 leucocyles dont 72 % de polynucléaires.

Une hémoculture faite le 19 montre la présence de staphylocoque doré et fait poser d'emblée le diagnostic d’ostéomyélite aiguë du maxillaire supérieur. On décide d'intervenir immédiatement : incision du rebord maxillaire, ablation de deux bourgeons dentaires spongieux baiïgnant dans le pus alvéolaire.

La curette permet de retirer des fragments osseux qui donnent à la culture du staphylocoque doré.

La gravité de l’état général, l’intensité de Panémie, l’hémoculture positive font porter un pronostic des plus réservés.

Le lendemain, on fait à l’enfant une injection de 2/10 de cc. d’anatoxine. L’injection est bien tolérée. La température est à 38° le soir, à 39° le lendemain.

Le 22 août, température à 39°7, on incise un abcès temporal gauche.

Le 25 août, injection de 4/10 de cc. d’anatoxine suivie d'une baisse de température de 38°2 à 37°2. L'amélioration persiste. La température est normale. L’enfant augmente de poids. L’hémoculture est stérile.

On pratique à ce moment une nouvelle numération globulaire, qui signe l’amélioration : hématies 4 millions, leucocytes 12.000 dont 70 % de polynucléaires.

Les 31 août, 9 et 25 septembre, injection de 1/2 cc., 3/4 de cc. et 1 cc. d’anatoxine. La guérison s’est maintenue.

On a dosé successivement le titre de l’antitoxine staphylo-

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coccique dans le sérum : de 0,2, le taux est passé à 1 unité, puis à 5 unités, pour atteindre 10 unités neuf jours plus tard.

Quelques mois plus tard, MAGENDIE et VILLAR ont publié un cas d’ostéomyélite aiguë de l'extrémité supérieure du tibia droit, chez un enfant de 12 ans.

Ici l’observation est moins concluante, car l’anatoxine staphylococcique ne fut employée qu’à la dernière phase de la maladie, alors que la situation était désespérée. Notons, cependant que l'injection de 1/2 ce. a coïncidé avec la chute légère de la température et une amélioration transitoire. Mais peu de jours après, l’enfant mourut.

Avec G. RAMON, A. BocaGE et R. RicHoOU, nous apportons notre collaboration aux chirurgiens et aux cliniciens qui ont entrepris l’étude approfondie de cette question.

Personnellement, nous avons eu à nous occuper d’un cas d’ostéomyélite chronique chez un blessé de guerre.

Il s'agissait d’un homme de 45 ans, qui reçut en 1915 un fragment de shrapnell au niveau des condyles fémoraux, à la cuisse gauche.

Le projectile ne put être extrait, malgré des interventions chirurgicales réitérées. Des séquestres osseux continuent à s’éliminer de temps à autre. Mais le malade ne souffre que d’une impotence fonctionnelle très minime.

Du pus s’écoule journellement par un trajet fistuleux qui s’ouvre à la face interne de la cuisse. La culture de ce pus a donné du staphylocoque blanc.

Nous avons fait à ce malade, à deux reprises, cinq injections d’anatoxine staphylococcique à dix unités et la fistule fut drainée journellement pendant quinze jours par des mèches imprégnées de sérum antistaphylococcique.

L’antitoxine staphylococcique se maintient autour de vingi unités.

A l'heure actuelle, l’amélioration est manifeste. Le pus est beaucoup plus fluide, séreux. Il renferme des débris cellulaires, et des polynucléaires, mais on n’y trouve plus de germes. Il est d’ailleurs beaucoup moins abondant.

Il faut donc continuer les essais de traitement par l'ana-

MERCIER 6

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toxine en se souvenant qu’un tel traitement ne peut donner des résultats immédiats sur le squelette.

Bien que le mode d’action de l’anatoxine, sur lequel nous reviendrons plus loin, soit vraisemblablement le même vis-àvis du furoncle cutané comme vis-à-vis du furoncle de l'os, il est certain qu’il doit s'exercer avec plus d’intensité, d’une façon plus prolongée lorsqu'il s’agit de faire disparaître le second.

La mobilisation des séquestres osseux sera toujours de longue durée. Ce que peut donner le traitement anatoxique, c’est — indirectement d’ailleurs — diminuer le volume de la réaction inflammatoire des parties molles, contribuer à réduire l’étendue des lésions. Nous pensons que l’un des avantages de l’emploi thérapeutique de l’anatoxine staphylococcique, c’est de permettre de nouvelles interventions opératoires tout en couvrant les risques, c’est-à-dire en évitant ces poussées septicémiques et ces réveils si redoutés des chirurgiens.

L'expérience en ce domaine est actuellement trop courte et ce n’est pas avant quelque temps encore qu'il sera possible de donner un jugement ferme sur la véritable valeur pratique de l’anatoxine staphylococcique, dans le traitement de toutes les formes d’ostéomyélite.

LES SEPTICEMIES STAPHYLOCOCCIQUES

Nous avons envisagé dans nos études précédentes quel pouvait être le rôle de l’anatoxine staphylococcique dans le traitement des septicémies à staphylocoques.

Il y a quelques mois encore, M. BARIÉTY, dans un travail sur les septicémies staphylococciques, et leur thérapeutique, se demandait, en parlant de lanatoxine staphylococcique : « Une thérapeutique vraiment plus efficace que celle dont nous disposons encore vient-elle de nous être fournie » ?

Il semble bien que diverses communications faites à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris ont eu l’avantage de résoudre le problème.

C’est au mois de juillet 1935 que le Professeur DEBRÉ et ses collaborateurs ont apporté à la question la première contribution. Ils ont donné une observation qui mérite d’être développée intégralement.

Jean D.., 25 ans, étudiant en pharmacie, au cours de son service militaire à Strasbourg, avait remarqué, vers le milieu du mois de novembre 1934, la présence sur le cou-de-pied droit d’une petite plaie. Celle-ci est insignifiante, semble-t-il, mais entretenue par le frottement du brodequin.

Le 1° décembre apparaissent les premiers malaises : troubles digestifs et vive douleur dans la région abdominale droite. On pense à la possibilité d’une appendicite et le malade est mis en observation à l'Hôpital Militaire. Il y séjourne jusqu’au 18 décembre, et durant cette période, la température oscille de 37°5 à 39°.

A ce moment, il rentre à Paris. La pensée d’une fièvre typhoïde est éliminée par les résultats négatifs d’une hémoculture et d’un séro-diagnostic ; d’ailleurs, un léger subictère attire l'attention

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sur le foie et le diagnostic d’angiocholite est envisagé. Les 23 et 24 décembre, le point de côté abdominal augmente ; il s’y ajoute de violentes douleurs, dans l’hémithorax gauche, bientôt suivies d’une toux quinteuse ; le malade expectore des crachats hémoptoïques abondants.

A l’auscultation, on trouve des signes d’induration pulmonaire et surtout des frottements pleuraux à la partie moyenne du poumon gauche. Du côté droit tout est normal.

Les jours suivants, la douleur thoracique augmente tandis que les signes de percussion et d’auscultation restent les mêmes, la quantité de crachats est plus grande ; ils sont moins sanglants mais prennent une teinte chocolat. Au microscope ils apparaissent constitués par du pus et quelques cellules hématiques. Les polynucléaires sont pour la plupart extrêmement altérés. Sur les frottis, le staphylocoque pullule et les cultures donnent à l’état de pureté des nappes de staphylocoques dorés. Le diagnostic d’abces du poumon gauche s'impose. L’ictère s’accentue sans atteindre un degré extrême ; les selles sont peu colorées, l’urine contient des pigments biliaires et de l’urobiline.

L'état général s'aggrave, de telle sorte que le 4 janvier le malade est pâle, anhélant, accablé de fatigue, couvert de sueurs, secoué par une toux incessante qui empêche tout sommeil. On recueille chaque jour 300 à 400 cc. d’expectoration.

Résumé de l’examen hématologique du 4 janvier :

GlobulesSrons eee ere 1.848.000 GJObUIESDIANCS EEE EEE 51.300 HÉMOSODIN CREER E PEER 30 Pourcentage des polynucléaires. 93,75 %

dont beaucoup d’éléments en état d’histolyse

Le degré de l’anémie, qu'accompagnent l’hyperleucocytose considérable et le taux très élevé de la polynucléose, montre la gravité de la maladie et coïncide avec les signes cliniques. Ceux-ci traduisent un processus général d'infection, qui déborde singulièrement le cadre d’une collection pulmonaire isolée. Cette impression est renforcée par l’apparition, le 6 janvier, d’un ictus avec perte de connaissance, aphasie complète, puis paraphasie, parésie, fourmillements et engourdissement du bras gauche.

Les troubles de la parole se reproduisent le lendemain.

Le 7 janvier, une culture du sang permet d'isoler, après quelques heures -d’étuve, du staphylocoque doré et de confirmer le diagnostic d'infection sanguine sévère à staphylocoques.

Jusqu’alors le malade a été soumis à la thérapeutique habituelle des états infectieux d’étiologie imprécise et aux médica-

he

tions symptomatiques nécessitées par les localisations hépatique et pulmonaire (révulsion thoracique, poudre de Dover et potions calmantes, cryogénine, hyposulfite de soude, etc...).

Le diagnostic d’abcès du poumon et peut-être d’embolie microbienne cérébrale, manifestations pyohémiques d’une staphylococcémie, nous engage à tenter une médication spécifique ; aussi, les trois jours suivants, injectons-nous du sérum antistaphylococcique, préparé par M. RaMoN, aux doses quotidiennes de 50 ce. 50 ce. et 60 cc., soit au total 160 ce.

Ce sérum, le seul dont nous ayons pu disposer à ce moment, considéré comme relativement peu actif, titrait 65 unités antitoxiques par centimètre cube. Ni la fièvre, ni les signes généraux ne furent influencés par cette sérothérapie, pas plus que par les trois injections intramusculaires d’électrargol qui lui succédérent.

C’est cependant à ce stade de la maladie que lictère graduellement disparaît et que les urines redeviennent claires, débarrassées des pigments et des sels biliaires. Par contre, l’ensemble du tableau clinique s’assombrit. La température dépasse 40°. L’anorexie, l'accablement, l’insomnie, l’anxiété sont à leur comble. De plus, l’auscultation du cœur dénote la présence, au voisinage de la pointe, d’un souffle assez doux, qui nous fait craindre, pendant quelques jours, une endocardite.

Le 11 janvier apparaît une localisation nouvelle au niveau du tibia gauche, où se développe un point d’ostéomyélite qui n’aboutit pas à la suppuration.

En présence de l’augmentation de gravité, l'entourage accepte qu'on fasse un abcès de fixation. Celui-ci, ouvert le 18 janvier, donne issue pendant une dizaine de jours à une grande quantité de pus.

Cette collection et son évacuation semblent exercer une influence favorable. La température baisse, en lysis, elle atteint mème 37° le 19 janvier et, pour la première fois depuis longtemps, le malade dort cette nuit-là. L’expectoration est moins abondante, les crachats prennent une coloration jaune verdâtre, sont plus muqueux.

Mais l’amaigrissement s’accentue, et après deux à trois journées vraiment encourageantes, la fièvre se rallume et la courbe thermique reprend son allure oscillante.

A ce moment, M. RicHou dose le pouvoir antistaphylococcique du sérum du malade. Celui-ci était de 2 unités, chiffre voisin de la normale. Le 26 janvier, on injecte sous la peau de la cuisse 0 cc. 75 d’anatoxine staphylococcique. La réaction locale est légère: rougeur discrète sans retentissement ganglionnaire. Par

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