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contre, on observe un mouvement thermique brusque et d’une durée de douze heures environ. En six heures, Pacmé, 40°7, est atteint. Il n’y a ni frissons, ni céphalée, ni vomissements. On enregistre comme un excellent symplôme une réaction locale très nelte. Le lendemain de l'injection, les crachats sont teintés de sang ct le point d’ostéite Libiale devient sensible, rouge et fluctue légèrement. Il ne se produit pas d’abcédation véritable ni d’ouverture à ce niveau. Bien que la température accuse une baisse, deux jours plus tard on perçoit les premiers signes d’un foyer pulmonaire au tiers inférieur du poumon droit.

Le 3 février, huit jours après la première inoculation, nous injectons 1 cc. 5 d’anatoxine staphylococcique. Pendant cette semaine, la courbe thermique a oscillé entre 37° et 38°4, à un niveau nettement inférieur à celui de la période précédente.

La réaction thermique est encore nette, mais le clocher n'atteint que 39°1. La toux augmente ainsi que le volume total des expectorations.

Les 6, 7, 8 février, on acquiert la certitude de l'existence d’un abcès du poumon droit. La toux, en effet, devient de nouveau quinteuse, et elle éveille une douleur vive dans le côté droit. Malgré cette complication, la courbe de température, après quelques écarts irréguliers, se régularise et se resserre entre 37°4 et 38°. C’est alors que, le 16 février, se développe rapidement une fluxion de la joue gauche dont la cause se révèle les jours suivants. Il s’agit d’une ostéite du maxillaire qui s’amplifie et s’accompagne d’une adénite. Le 18 février, quinze jours après la deuxième injection d’anatoxine, nous en injectons à nouveau la forte dose de 3 cc. L’ascension thermique, toujours limitée à quelques heures, ne dépasse pas 38°8 et n’accompagne aucun malaise général. Mais cette fois une réaction locale plus vive rougit la peau, qui est chaude et douloureuse pendant vingt-quatre heures.

Une collection purulente s’amasse au niveau d’un ganglion sous-maxillaire constituant un volumineux phlegmon et la fièvre, pendant quarante-huit heures, reprend le type des grandes oscillations ; de l’adénophlegmon, incisé le 20 février, s'écoule en abondance un pus fluide et assez bien lié. Le lendemain de l’incision, une heureuse surprise était réservée. Jusqu’alors anorexique, le malade ressent un appétit impérieux et réclame avec force de la nourriture. Ce symptôme, avant-coureur d’une amélioration de l’état général, est apparu alors que la fièvre n'avait pas encore cédé. Mais un jour plus tard, par une descente de près de 2°, la température atteint le niveau de 37°2 et se cantonne dorénavant entre 37°5 et 37°6, en même temps que les forces

augmentent, que le teint se recolore et que, d’un examen à lPautre, on voit littéralement se reconstituer le pannicule adipeux.

A ce moment, on pouvait donc considérer le pronostic comme transformé et la convalescence comme devant être particulièrement écourtée pour une infection aussi sévère. Cependant, la maladie n’était pas terminée. Tandis que l’écoulement de pus de la collection maxillaire n’était pas encore tari, les signes physiques du foyer pulmonaire droit se modifiaient et la participation pleurale, qui s'était révélée dès le début par des frottements, occupait peu à peu le premier plan. En effet, une zone de matité, chaque jour grandissante, envahissait finalement les trois quarts de l’hémithorax. Dans cette zone, la diminution du murmure vésiculaire, un souffle doux et des modifications du timbre de la voix ne laissaient pas de doute sur l’existence de liquide en grande quantité. Il y avait en même temps de la polypnée et de la tachycardie (120).

Nous ne saurions trop insister sur le contraste frappant entre l’état général et l’extension graduelle des signes locaux d’épanchement.

Un examen du sang, pratiqué le 11 mars, donne les résultats suivants :

Gloss HOMES + ME oc so00000e 3.760.000 HÉMOLIObINE LPC RCRRR AATEIURE 75 GIODUlESADIANCSENRE EPP RREE 30.000 PONMECIÉENRES M os neo 69,75

L’anémie a donc considérablement rétrocédé, et si la leucocytose est encore élevée, le taux des polynucléaires est normal.

Au cours des trois injections antérieures d’anatoxine, à chaque réaction locale avait succédé une amélioration. La dernière injection en particulier, après avoir accéléré la formation du pus dans l’adénophlegmon maxillaire, semblait vraiment avoir ouvert la voie à la convalescence.

Le 15 mars, quatre semaines se sont écoulées depuis la troisième injection d’anatoxine. A cette date, un dosage des unités antitoxiques du sérum est de 10 unités, chiffre très au-dessus du précédent et qui dénote déjà une immunité solide. Nous injectons alors, dans le tissu cellulaire de la cuisse, tout le contenu d’une grosse ampoule, soit: 8 cc.

Comme il fallait s’y attendre, la réaction thermique fut très réduite (38°8). Mais cette fois, il se produisit une réaction locale intense, sous la forme d’une plaque d’érythème très étendue, de la largeur de deux paumes de main, embrassant les deux tiers supérieurs de la cuisse, chaude, tendue, un peu œdémateuse, accom-

— HS —

pagnée d’un gonflement des ganglions de l’aine, qui étaient eux aussi assez douloureux. Un peu de céphalée et une nuit d’insomnie complétèrent cette réaction. Mais l'appétit ne fut pas atteint, la langue resta rose, l’état général resta bon.

La réaction locale a duré quarante-huit heures, bientôt suivie des signes de réactivation des foyers. Le malade se remet à tousser et à cracher, ce qui ne s'était pas produit depuis quinze jours, la lésion du tibia, en sommeil, redevient sensible et rosit un peu.

Le 27 mars, un examen radiologique, pratiqué par le Docteur PORTET, montre une zone d’opacité homogène, s'étendant de la base de l’hémithorax droit jusque dans la région sus-claviculaire, avec courbe à convexité supérieure. En position oblique, le sinus est un peu plus clair qu’en position frontale.

Par la ponction exploratrice, on retire un liquide épais, purulent.

Le 2 avril, le Docteur Diprer pratique l'opération de l’empyème avec résection costale, qui donne issue à près de 4 litres de pus bien lié, inodore, de coloration café au lait.

Ce pus contient en abondance du staphylocoque doré dont le pouvoir toxigène recherché par M. RaMoN est semblable à celui du germe primitivement isolé.

Dans les semaines qui suivent, on assiste à l’assèchement progressif de la plèvre et au retour à une température normale.

Depuis longtemps, nous étions sans inquiétude sur l'avenir du malade ; son poids, qui était tombé à 42 kilogrammes en janvier, était de 63 kilogrammes à la fin d’avril.

Le 26 avril, l’hématimétrie permettait de dénombrer :

GIObDUeS TOUTES PEER PE 5.400.000 HéMOslObLINE CR REP Er 90 GlobuleS MDIAN CSP EEE 10.000 PORTO ÉENTES EMNENE RERENR 2€ 72

L'état général, les formes et l’entrain étaient de tous points excellents, et en mai, définitivement guéri, notre ancien malade reprenait sa vie habituelle.

MM. Degré, P.-P. Lévy, Louis CHALARD et Henri BONNET, en considérant l’extrême gravité de l’état du malade, n’hésitent pas à affirmer que l’anatoxine a joué un rôle très utile.

Chaque injection d’anatoxine fut suivie d’une forte réaction clinique. La courbe thermique d’ailleurs a enregistré l'effet des injections d’anatoxine et leurs conséquences heu-

reuses.

ni —

D'autre part, le laboratoire à permis de constater l’élévation progressive du taux de l’antitoxine staphylococcique dans le sérum du malade et, plus loin, nous verrons quel rôle exact il faut attribuer à l’antitoxine dans l’immunisation des malades.

Quelques mois plus tard, J. CAROL: et G. Bons ont confirmé l'opinion de M. DEBRÉ et de ses collaborateurs en publiant une observalion d’une septicémie staphylococcique guérie par le sérum et l’anatoxine staphylococcique.

Ils la résument eux-mêmes ainsi : Il s'agissait d’un enfant de quinze ans, qui a été amené dans un état grave, atteint de septicémie staphylococcique, avec deux. ordres de manifestations, les unes d’ordre ostéomyélitique, frappant surtout le fémur gauche, les autres affectant le type du pseudo-rhumatisme infectieux, et localisées à l’articulation sterno-claviculaire gauche et méta-tarso-phalangienne du deuxième orteil droit. L'état général est très alléré et les hémocultures donnent en abondance du staphylocoque doré. L’injection de deux doses de 50 cc. de sérum antistaphylococcique et de 1 cc. 1/2 d’anatoxine, selon les indications de MM. Ramon et H. BonNET, suffisent à transformer l’état du malade. La température redevient presque normale et les hémocultures sont demeurées négatives. Seul, évolue à bas bruit un foyer d'ostéomyélite du fémur gauche, paraissant aujourd’hui devoir guérir spontanément.

Re Jusqu’alors, le traitement des septicémies à staphylocoques avait toujours associé sérum et anatoxine. Il semblait nécessaire, en effet, de provoquer immédiatement l'élévation du taux de l’antitoxine — et c'était là le rôle du sérum après quoi, les injections d’anatoxine donnaient naissance à une immunisation active et, par là, durable.

Nous montrerons que cette conception n’est pas absolument exacte. Une troisième communication, faite à la Société Mé-

moe

dicale des Hôpitaux de Paris par P. MERKLEN, R. Warrz et R. PERNOT, a démontré l'influence heureuse de l’anatoxine seule, dans les traitements des staphylococcémies.

Y.. Georges, 33 ans, chauffeur, entre à la Clinique médicale le 11 octobre 1935, pour état septicémique.

Le début de son histoire morbide remonte au mois d’août 1935. Le malade présente successivement un panaris profond du cinquième doigt de la main droite, incisé quatre fois et suppurant jusqu’à la fin de septembre, un panaris au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne du quatrième doigt de la main gauche, panaris apparu huit jours après le précédent, incisé et guéri en une douzaine de jours, des douleurs au niveau du genou droit, à la fin d’août, obligeant le malade à s’aliter, ne s’accompagnant pas de modifications objectives notables et disparues à la fin de septembre, enfin des douleurs épigastriques sans irradiations depuis les premiers jours de septembre, pesanteur continuelle augmentant après les repas, empêchant une alimentation suffisante, s’accompagnant de nausées, de vomissements alimentaires, qui ne soulagent pas l’état douloureux, et d’anorexie marquée, surtout pour les viandes et les graisses.

Depuis quelques jours, le malade se plaint d’irradiations lombaires gauches provenant de la douleur épigastrique.

A l’entrée, le 11 octobre 1935, on note une atteinte profonde de l’état général avec facies terreux, amaigrissement intense, fièvre à 40° oscillante, pouls à 115, sueurs assez abondantes, tension artérielle de 90-45, des signes de néphrite (albuminurie, présence dans le culot urinaire de leucocytes, de cellules desquamées, de cylindres hyalins et granuleux), des symptômes abdominaux, douleurs épigastriques permanentes sans paroxysmes nets, irradiant en ceinture vers la région lombaire gauche, avec contracture légère et sensibilité à la pression au niveau de l’épigastre et de la région lombaire gauche.

L'examen du sang donne les résultats suivants : 20.000 leucocytessvarée : 0 gr: 495%-Sucre: 0',gr: 90,

L'hémoculture en boîte de Boez est positive : staphylocoques dorés hémolytiques, 35 colonies pour 10 cc. de sang.

Dans ces conditions, on tente le 13 octobre une intervention avec l’idée d’un phlegmon périnéphrétique gauche : résultat négatif ; ni pus, ni infiltration périrénale. Suture de la paroi, cicatrisation par première intention sauf un petit point de suppuration au niveau d’un des crins.

Dès le lendemain de l'intervention on note du subictère, puis

deux jours plus tard un ictère franc avec cholurie sans décoloration des matières. La fièvre persiste, élevée ; l’état général reste grave ; le volume quotidien d'urine dépasse 3 litres, avec les mémes signes de néphrite.

On institue alors le traitement suivant : transfusions et injections sous-cutanées d’anatoxine staphylococcique que le Professeur RAMON, sous-directeur de l’Institut Pasteur, a eu l’extrême obligeance de mettre à notre disposition. Ces injections d’anatoxine, au nombre de 8, ont été de 2 ce., sauf les deux premières (1 cc.), et se sont succédées en moyenne tous les cinq jours. Elles n’ont été suivies d’aucune réaction locale ou générale. Six transfusions ont été pratiquées avec du sang citraté d’un donneur de même groupe, non immunisé contre le staphylocoque, fourni par le Centre de transfusion de Strasbourg, dirigé par le Professeur CANUYT.

Durant cinq semaines, du 16 octobre au 22 novembre, la fièvre oscille entre 38° et 39°, avec tachycardie aux environs de 100 ou 110, amaigrissement, facies subictérique, polyurie de plus de 3 litres avec escarre sacrée, avec anémie progressive (le 2 novembre, globules rouges : 3.450.000 ; hémoglobine : 50 % ; le 13 novembre, globules rouges : 2.510.000 ; hémoglobine : 45 %).

On note, durant ce laps de temps, diverses localisations morbides, ayant toutes pour caractère commun l'absence de signes subjectifs ou objectifs intenses et d’évolution vers la suppuration; dès le 16 octobre, syndrome splénopneumonique de la base gauche avec expectoration mucopurulente (pneumocoques, entérocoques, micrococcus catarrhalis, par les bacilles de Koch), une ponction pleurale fournissant quelques centimètres cubes de liquide citrin aseptique. Le 22 octobre, nouvelle poussée au niveau du genou droit, modérément tuméfié et douloureux à la hauteur du plateau tibial gauche, sans altération osseuse à la radiographie, avec quelques centimètres cubes seulement de liquide louche dans l'articulation. A l'examen direct, forte réaction polynucléaire, pas de microbes; après culture, rares colonies de staphylocoque doré hémolytique. Le 4 novembre, hydrosadénite droite guérie vers le 30 novembre. |

Néanmoins, dans la seconde moitié de cette période, l’état général s'améliore légèrement, l’anorexie est moindre, le subictère disparait, la polyurie a tendance à s’atténuer (2 litres 1/2) ; on ne trouve plus que des traces d’albumine dans l'urine et il n’y a plus de cylindrurie. La leucocytose sanguine se modifie (le 29 octobre : leucocytes : 15.000 avec 82 % de polynucléaires ; le 13 novembre : leucocytes : 10.000 avec 79 % de polynucléaires ; le 22 novembre : leucocytes : 5.500 avec 82 % de polynucléaires).

Mais, fait plus important, le 21 novembre, après hémocultures positives, une nouvelle hémoculture est négative.

Le 22 novembre, le malade recommence à souffrir au niveau du genou gauche. À lincision, écoulement d’une petite quantité de pus stérile, fongosités ; ostéite tibiale légère sans séquestre. Cette incision n’est suivie d’aucune modification brusque de la courbe thermique.

Pendant les semaines suivantes, l’état général s'améliore progressivement, La courbe thermique oscille entre 37°5 et 38°5 à la fin de novembre, entre 37° et 38° au début de décembre, entre 37° et 37°5 à la fin de décembre ; elle est normale en janvier 1936. Le pouls s’abaisse à 80, la courbe urinaire à 2 litres, puis à 1 litre 1/2; lalbuminurie, la cylindrurie ont disparu. Le poids passe de 45 kgs 500 le 9 décembre à 54 kilogrammes le 30 décembre et à 57 kilogrammes le 27 janvier 1936.

L'état sanguin s'améliore. Le 4 décembre : globules rouges : 2.540.000 ; le 12 décembre : globules rouges : 3.530.000 ; hémoglobine : 55 % ; le 21 janvier 1936 : globules rouges: 4.230.000; hémoglobine : 85 %.

Trois nouvelles hémocultures restent négatives. La plaie opératoire du genou se ferme vite. La douleur spontanée, la gêne fonctionnelle disparaissent et, dès les premiers jours de janvier 1936, le malade se lève.

Durant cette période d’amélioration clinique progressive, une troisième thérapeutique a été utilisée : un bactériophage adapté au staphylocoque du malade, que le Docteur Boy, assistant à l’Institut d'Hygiène et de Bactériologie, a bien voulu nous préparer (1 cc. en injection sous-cutanée tous les deux jours à partir du 28 novembre).

Le 27 janvier 1936, le malade quitte la Clinique médicale complètement guéri.

MM. Ph. PAGNIEZ, À. PLICHET et Ch. RENDU ont tout récemment rapporté le cas d’une staphylococcémie extrêmement grave, ayant débuté par un abcès pulmonaire et s'étant manifesté par des suppurations multiples : phlébite, abcès cutanés et profonds, hidrosadénite.

Chez ce malade, où le pronostic, à plusieurs reprises, semblait fatal, seul le traitement par l’anatoxine staphylococcique, sans l’adjonction d’une autre médication, amena la guérison. À la quatrième injection, le staphylocoque disparaissait de la circulation sanguine. Toutefois, l'infection conli-

MERCIER

rires

nuait à se manifester par des suppurations locales persistantes. Le traitement par les injections d’anatoxine qui n’amenaient aucune réaction ni locale, ni générale, fut continué. La onzième piqûre produisit un choc très violent, immédiatement accompagné de convulsions épileptiformes. Les injections furent suspendues et la guérison s’acheva sans incident nouveau, accélérée par quelques applications de radiothérapie.

Observation personnelle de septicémie traitée par l’anatoxine

Nous avons eu l’occasion de voir une septicémie staphylococcique, dans le service de notre Maître, le Docteur Dar- RÉ, à l’Hôpital Pasteur.

Mlle Od. B.., sans profession, âgée de 29 ans.

La malade, entrée dans le service le 29 janvier 1936, souffrait depuis huit jours d’une fatigue extrême, d’une toux opiniâtre, de vertiges, de lipothymie. Une céphalée occipitale violente, s’accompagnait de vomissements alimentaires. La température oscillait depuis le début de la maladie entre 38° et 39°. L’amaigrissement, survenu en quelques jours, était important. L’appétit était à peu près conservé.

Dans les antécédents personnels ou héréditaires, on ne remarque rien d’anormal, sinon une poussée de furonculose récente : un furoncle de la lèvre supérieure et deux autres, au niveau des ailes du nez.

À l’examen, on trouve une malade extrêmement pâle, très fatiguée. Aucun signe n’attire l’attention vers le système nerveux : pas de raideur de la nuque, pas de signe de Kernig. Aucun trouble oculaire. Les réflexes rotuliens et achilléens sont normaux.

Au niveau des poumons, on note au sommet gauche une zone de submatilé qui se traduit à l’auscultation par une diminution du murmure vésiculaire.

La malade tousse. Les crachats, muco-purulents, renferment une flore banale : staphylocoque et streptocoque.

Rien d’anormal dans l'appareil circulatoire. Le pouls est bien frappé à 120. Pas de dicrotisme. Le foie est gros, il déborde les fausses côtes de trois travers de doigts. La rate est normale.

Aucune éruption n'apparaît.

La langue est sale, mais l'abdomen est normal, pas de météorisme, pas de gargouillement dans la fosse iliaque droite. Les selles sont rares.

Ainsi, au premier examen, l’attention est attirée en somme vers une affection respiratoire aiguë : car la malade tousse et a maigri, il ne s’agit pas, semble-t-il, d’une fièvre typhoïde : absence de signes digestifs, pas de rate ni de taches rosées.

A son entrée dans le service, nous lui avons fait une hémoculture et nous l’avons mise au régime lacté.

Au cours de la nuit, la malade a pu se reposer, elle boit bien ; elle n’est pas en état de torpeur. Elle continue à tousser.

Le 30 janvier, pas de signes respiratoires notables. La température baisse légèrement. Le lavement donne une selle liquide. Les urines ne renferment ni sucre, ni albumine. Elles restent stériles à la culture.

Le 31 janvier, l’hémocullure a poussé. Nous trouvons un staphylocoque blanc. La température est à 38°7. La malade ne tousse plus, mais elle continue à se plaindre d’une céphalée violente.

Le 1°" février, aucun changement notable dans l’état de la malade. Nous commençons le traitement anatoxique, en injectant 1/4 de centicube qui est parfaitement supporté.

Le 2 février 1936, nouvelle hémoculture. La température persiste. Le pouls est bien frappé: La tension est à 13 1/2-8. La malade urine bien.

Le 3 février, l’hémoculture faite dans les conditions d’asepsie les plus rigoureuses donne à nouveau du staphylocoque blanc. On fait une injection d’un demi-centimètre cube d’anatoxine staphylococcique. Les selles sont normales. Toujours aucun signe respiratoire ou digestif. Il semble donc établi que la malade est atteinte d’une septicémie à sta-

phylocoques. On élimine encore la possibilité d’une affection typhique par un séro-diagnostic qui reste négatif. Une numération globulaire donne 4.200.000 globules rouges et 12.000 globules blancs dont 82 % de polynucléaires.

Le 4 et le 5 février, la malade se sent moins fatiguée, l’anorexie tend à disparaitre.

Le 6 février, la température tombe à 37° le matin, à 37°6 le soir.

La malade s’alimente de mieux en mieux.

Le 8 février, nouvelle injection de 1 cc. d’anatoxine. L'état de la malade s'améliore.

L’injection d’anatoxine est parfaitement tolérée. La température est à 37°8 le soir. L'examen de l’appareil respiratoire ne révèle rien d’anormal.

Dans les jours suivants, aucun changement notable.

Le 15 février, la malade commence à se lever. Une injection de 2 cc. d’anatoxine est bien supportée. La température reste à 36°9 le matin et 37° le soir.

Quelques jours plus tard, notre convalescente quitte le service, parfaitement guérie.

L'action heureuse de l’anatoxine, qui fut employée seule, n’est pas niable. Il s'agissait, en effet, d’une affection sévère, avec alteinte profonde de l’état général. Or, deux jours après la première injection, la température s’est mise à baisser. L'asthénie s’est atténuée et la céphalée à disparu. Les injections suivantes ont consolidé l’amélioration et ont amené, semble-t-il, une guérison relativement prompte.

Ce n’est qu’en multipliant les observations qu’on pourra se faire une idée précise sur le rôle de l’anatuxine. Celles qui ont été publiées jusqu’à ce jour, notamment par MM. Degré,