EXAMEN DES RÉSULTATS DÉDUCTIONS PRATIQUES ET THÉORIQUES

L'examen des résultats obtenus permet un certain nombre de déductions d’ordre pratique et théorique.

La lecture des tableaux précédents a montré aux auteurs que, chez leurs 80 sujets, l’immunisation par l’anatoxine staphylococcique détermine constamment une production d’antitoxine spécifique dans le sang.

L'intensité et la rapidité de la réponse antitoxique varient avec la quantité d’anatoxine utilisée, le rythme des vaccinations, la teneur initiale en antitoxine d’origine naturelle, avec « l’aptitude » particulière du sujet.

L’injection unique de 0 cc. 50 d’anatoxine provoque une formation d’antitoxine qui est déjà appréciable dès le 7° jour et atteint progressivement son maximum. L’élévation du titre antitoxique est de 4 à 20 fois la valeur initiale du taux antitoxique, correspondant à l’immunisation naturelle.

L’injection de 0 cc. 50 puis de 1 cc. d’anatoxine, à 7 jours d'intervalle, détermine une réponse antitoxique plus marquée et plus rapide, puisque, dès le 12° jour, l'élévation du titre antitoxique atteint 4 à 35 fois le taux de l’antitoxine d’origine

naturelle.

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L’immunisation par 3 injections successives d’une dose totale de 2 cc. 75 d’anatoxine donne des résultats variables, selon les intervalles de temps entre les injections.

Lorsque les intervalles sont de 7 jours, le taux antitoxique atteint le 19° jour après le début de l’immunisation de 10 à 50 fois le taux initial (antitoxine naturelle).

Lorsque les intervalles sont de 2 à 3 jours, le titre antitoxique est le 19° jour de 7 à 150 fois plus fort que le taux initial avec des valeurs absolues de 15 à 25 unités chez 5 sujets sur 8. Les taux antitoxiques sont sensiblement de même

ordre, lorsque l’on effectue, aux mêmes intervalles de 2 à 3 jours, 3 injections correspondant à 3 cc. 50 et 4 cc. au lieu de 2 cc. 75.

Du point de vue théorique on constate dans le développement rapide de l’immunité antistaphylococcique, soit après une seule injection, soit sous l’influence de deux ou trois injections rapprochées d’anatoxine, une différence notable avec ce qui se passe dans d’autres domaines, par exemple dans celui de l’immunité antidiphtérique et surtout dans celui de l’immunité antitétanique. On sait en effet que, comme G. RAMON l’a établi en déterminant les conditions optima des vaccinations contre la diphtérie et le tétanos et en fixant à trois semaines l'intervalle entre les injections d’anatoxine spécifique, la production de l’antitoxine diphtérique et de l’antitoxine tétanique est relativement lente après la première injection d’anatoxine ; cette première injection étant en quelque sorte « préparante », un certain délai doit la séparer de la seconde qui joue alors le rôle d'injection « déchainante » de la production de l’antitoxine (1). Ce n’est, rappelons-le, que chez certains sujets possédant déjà des traces d’immunité antidiphtérique naturelle que l’antitoxine diphtérique se développe plus rapidement et plus intensément après une seule injection d’anatoxine.

Pourquoi cette différence entre la vitesse de développement de l’immunité antistaphylococcique, d’une part, et celui des immunités antidiphtérique et antitétanique, d'autre part.

Il résulle des recherches de G. RAMON, Ch. GERNEZ, R. RiIcHOU et PANNEQUIN et de celles effectuées antérieurement, que la plupart des individus et on peut dire tous les adultes

(1) Soit dit en passant, ces faits et cette loi de l’immunité condamnent la pratique récemment innovée dans certains pays, de la vaccination antidiphtérique au moyen d’une seule injection d’anatoxine même renforcée dans son activité immunisante par l'addition d’une substance adjuvante telle que l’alun.

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— nous l’avons déjà signalé — récèlent dans leur sérum une quantité plus ou moins importante d’antitoxine staphylococcique d’origine naturelle. Les adultes sont donc dans l’état de sujets qui antérieurement auraient reçu une ou plusieurs injections d’antigène staphylococcique, ils sont « préparés » et la première injection d’anastaphylotoxine est en réalité « déclenchante » et entraine, de ce fait, une production rapide et abondante d’antitoxine spécifique, comme nous l'avons constaté. Il en est des adultes comme des sujets qui sont possesseurs d’un certain degré d’immunité antidiphtérique naturellement acquise et chez qui la production d’antitoxine diphtérique se montre, elle aüssi, rapide et abondante après une première injection d’anatoxine diphtérique.

Cette vitesse de développement de l’antitoxine staphylococcique même après une seule injection d’anatoxine staphylococcique explique, par ailleurs el dans une certaine mesure, la prompte guérison des manifestations staphylococciques chez certains malades, dont quelques cliniciens se sont montrés surpris et dont ils avaient cru tirer un argument valable contre la thèse que nous soutenions et qui attribue un rôle important à l’immunité antitoxique dans le processus de guérison des staphylococcies.

Une constatation remarquable que l’on peut faire à la lecture de ces résultats c’est la grande valeur de l’immunité antitoxique qui fait suite à l’immunisation associée au moyen du mélange d'anatoxine staphylococcique et de vaccin antityphoparatyphoïdique (T. A. B.).

Des doses totales de 0 cc. 70 d’anastaphylotoxine associée à 2 cc. de vaccin antityphoïdique T. A. B. en deux injections, élèvent le taux de l’antitoxine staphylococcique jusqu’à 25 et 40 unités, chiffres qui n’ont jamais été atteints avec des doses analogues d’anatoxine injectées seules.

De même, une seule injection de 1 cc. d’anatoxine staphylococcique mélangée à 1 cc. de vaccin T. A. B. provoque la formation d’une quantité d’antitoxine correspondant à 20 unités, chiffre que les auteurs n’ont pas obtenu avec la même dose d’anatoxine seule.

Tout en confirmant à la fois l'exactitude du principe des vaccinalions associées et la valeur de l’immunité antitoxique conférée par cette méthode, les résultats obtenus permettent d'escompter le bénéfice que l’on pourra retirer de l'emploi de formules de vaccinations associées dans la composition desquelles entrera l’anatoxine staphylococcique.

FORMATION ET DUREE DE L’IMMUNITE ANTITOXIQUE

Nous avons pu pratiquer chez plusieurs malades soumis au traitement anatoxique des dosages répétés tous les deux jours, pour étudier l’évolution de l’antitoxine staphylococcique.

Le plus souvent, il existait dans le sang avant le traitement un taux d’immunité très faible sans doute, mais évident. A la suite de la première injection d’anatoxine staphylococcique, l’antitoxine tend à s’élever très rapidement puisque deux jours après l'injection, elle est environ dix fois plus élevée qu'avant le début du traitement.

Puis à chaque injection elle devient de plus en plus élevée. Elle semble atteindre son maximum trois à quatre jours après la fin de la vaccinothérapie.

Dès ce moment elle tend à décroître légèrement pour se stabiliser pendant plusieurs semaines et, souvent, pendant plusieurs mois. Ainsi, nous voyons avec quelle rapidité se forme l’antitoxine sous l'influence de lanatoxine staphylococcique. Nous retiendrons particulièrement cette constatation dans le traitement des infections aiguës où il nous semble plus judicieux de faire appel à l’anatoxine plutôt qu'au sérum. Il faut pour le moins les associer, puisque

l’immunité que l’anatoxine confère est presque aussi rapide, beaucoup plus élevée et durable que celle engendrée par la sérothérapie.

Nous allons donner quelques exemples de l’évolution de l’antitoxine dans le sérum des sujets soumis au traitement anatoxique.

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Lors des injections de rappel, l’antitoxine staphylococcique est généralement tombée à un taux minime, généralement entre 1 et 3 unités antitoxiques. Sous l'influence de l'injection supplémentaire (de 2 cc.), on voit l’antitoxine croître brusquement et s'élever à un taux moyen de 7 à 10 unités.

Il n’est pas besoin d’insister pour remarquer tout l'intérêt des injections de rappel. Comme dans le domaine de la vaecination antidiphtérique, elles permettent de conférer au sujet qui s’y soumet une immunité élevée, qui le protège efficacement.

Nous envisagerons maintenant quel rapport il existe entre le taux d’antitoxine sérique et l’immunité antistaphylococcique. Quel est le mécanisme de l’immunité ?

MECANISME DE L’IMMUNITE DUE A L’ANASTAPHYLOTOXINE

Dès nos premiers essais, nous nous sommes préoccupé de rechercher le mécanisme de l’immunité antistaphylococcique qui aboutit à l’atténualion des troubles morbides et le plus souvent à la guérison chez les malades soumis au traitement anatoxique.

Il faut évidemment, pour cette étude, tenir le plus grand compte des propriétés pathogènes de l’agent microbien et, d’autre part, de la pathogénie des affections.

À l'heure présente, on peut concevoir le pouvoir pathogène du staphylocoque comme la résultante de deux propriétés : la virulence et le pouvoir toxigène.

Il en est, à ce sujet, du staphylocoque comme du bacille diphtérique, avec ces différences toutefois que le staphylocoque possède, en général, un pouvoir toxigène relativement moins élevé que le bacille diphtérique, mais est doué d’une virulence nettement plus étendue que ce dernier, puisqu'il peut pénétrer dans l'intimité de l'organisme, s’y multiplier et s’y installer (septicémie, ostéomyélite), alors que le bacille

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diphtérique exerce sa virulence localement, « pour ainsi dire en dehors du corps », comme le montraient E. Roux et A. YERSIN dès 1888. Par contre, disons-le dès maintenant, le pouvoir toxique du staphylocoque s'exerce surtout localement, il a un effet marqué sur les Lissus et cellules qui avoisinent le foyer d'infection constitué.

Il y a peu de temps encore, on pouvait mettre en doute, en ce qui concerne le staphylocoque, un pouvoir toxigène véritable, car, selon l'expression imagée de Maurice NICOLLE, « il était difficile de lui faire cracher sa toxine ». Or, depuis quelques années, grâce surtout à BURNET, de Melbourne, on peut obtenir dans le milieu de culture une exotoxine vraie.

Sans doute, virulence et pouvoir toxigène sont des plus variables suivant les souches de staphylocoques, d’où la difrérence du pouvoir pathogène entre les souches ; mais il est clair qu'un staphylocoque très virulent peut se montrer très nocif, même si son aptitude toxigène est peu prononcée (1), car, grâce à sa forte virulence, c’est-à-dire à ce pouvoir exagéré de multiplication qu’il possède, il accroît en même temps sa puissance toxigène. De plus, le pouvoir toxigène n’est pas sans apporter son appui à la virulence car, nous le verrons, par son action propre sur les tissus, il facilite la pullulation du germe.

En définitive, comment agit le staphylocoque dans lorganisme ? Sinon surtout grâce au poison spécifique qu'il élabore, peut-être mieux encore in vivo qu’'in vitro, et dont on connaît les propriétés lytiques vis-à-vis de nombreuses cellules (globules rouges, globules blancs, etc.), le pouvoir nécrosant vis-à-vis de certains tissus, l’action neurotrope, etc. Ajoutons que la toxine apparaît bien comme l'élément patho-

(1) Si peu prononcée même qu’elle est à peine décelable par les moyens dont nous disposons. D’ailleurs, il en est de même, toutes proportions gardées, du bacille diphtérique.Si, en effet, certaines souches telles que le bacille diphtérique de Park et Williams fournissent, sur milieu approprié, une toxine qui tue le cobaye à la dose de 1/3.006° de ce., d’autres souches, isolées depuis peu de temps, de diphtéries graves, donnent des toxines qui n’entraînent la mort de l’animal qu’à la dose de 1 cme. parfois plus.

gène et l’antigène essentiels de la maladie staphylococcique. En effet, les expériences récentes de BONNET, THIEFFRY et de Mile C. MONTEFIORE, ainsi que de E. CARLINFANTI, ont montré que le sérum des sujets atteints d’affections staphylococciques dévie presque toujours le complément en présence de toxine spécifique et rarement et d’une façon beaucoup moins intense, en présence du germe lui-même. Cela nous est une preuve que la toxine prend une part prépondérante dans les phénomènes de l’immunilé antistaphylococcique comme dans la pathogénie des affections à staphylocoques. 4%

C’est donc bien surtout contre la toxine et contre les manifestations toxiques du staphylocoque, c’est-à-dire, dans ia plupart des cas, contre l’intoxication tissulaire locale, que l'organisme doit lutter. Précisément, l’anatoxithérapie lui en fournit le moyen, grâce à l’antitoxine spécifique dont elle provoque la formation. Ainsi que nous l’ont montré nos recherches antérieures, l’antitoxine staphylococcique produite artificiellement chez les malades, comme celle due à l’immunisation naturelle d’ailleurs, se montre capable de neutraliser, dans ses différentes propriétés, la toxine staphylococcique. Son action neutralisante s'exerce à des degrés variables, in vitro et in vivo, contre les échantillons d’exotoxine obtenus à partir des souches de staphylocoques les plus diverses.

Se développant sous l’influence des injections d’anastaphylotoxine faites au malade, lantitoxine spécifique arrive par la circulation jusqu’au niveau des foyers, neutralise la toxine qu'élaborent là les staphylocoques et qui diffuse dans les territoires voisins. Elle protège ainsi cellules et tissus contre l’action du poison staphylococcique. Les germes ne trouvant plus alors ce milieu éminemment favorable à leur culture que représentaient, pour eux, les cellules et tissus mortifiés, leur végétation, leur multiplication et, du même coup, l’élaboration de loxine, s'arrêtent. Par ailleurs, la défense cellulaire, la phagocytose, jusque-là paralysées par la présence et

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par l’action agressive de la toxine (leucocydine), s'exercent à nouveau sans entrave et, sous la protection de l’antitoxine (antileucocydine), remplissent leur fonction habituelle stimulée peut-être elle-même par les injections d’anatoxine ; elles interviennent, d’une part, pour atteindre les germes dans leur vitalité et les faire disparaître, d'autre part, pour assurer la résorption des débris cellulaires et la réparation des lésions. Sans vouloir établir une assimilation complète, nous pouvons comparer ce processus à celui qui s’installe localement au niveau de la gorge chez le sujet atteint de diphtérie et soumis à la sérothérapie spécifique ou mieux encore à celui que l’on a décrit chez le sujet vacciné qui, malgré la possession d’un taux d’antitoxine, il est vrai relativement faible, présente une angine diphtérique cliniquement apparente, avec fausses membranes. Dans ce dernier cas, ainsi qu’il a été plusieurs fois signalé, on assiste, au niveau de la gorge, à l’atténuation des phénomènes toxiques locaux, à la limitation de l’escarre ; les fausses membranes tombent d’elles-mêmes, la muqueuse recouvre bientôt son intégrité et cela sous l'effet de l’antitoxine présente dans les humeurs à la suite de la vaccination.

Ainsi, comparable dans son rôle à l’antitoxine diphtérique, l’antitoxine staphylococcique, dont l’anatoxine entraîne la formation, a pour effet d’annihiler les méfaits locaux du poison, elle s’oppose à la pullulation des germes, favorise leur destruction par les agents de la défense cellulaire. L’immunité antitoxique, qu'elle soit antistaphylococcique ou antidiphtérique ou d’une autre spécificité encore, se révèle donc, dans une certaine mesure, antimicrobienne.

Cependant, certains auteurs, par exemple FORSSMAN, TZANCK et ses collaborateurs, tout en reconnaissant la valeur de l’immunité conférée par l’anastaphylotoxine, pensent que l’antitoxine ne joue qu’un rôle très limité sinon nul dans l’immunité antistaphylococcique ; cette immunité serait, d’après ForssMAN, sous la dépendance « d’anticorps dont les caractères sont encore inconnus ». :

MERCIER

Il nous paraît, dès l’abord, bien difficile de ne pas reconnaître, dans les phénomènes d’immunité à l'égard de linfection staphylococcique, un rôle important et sans doute primordial à l’antitoxine spécifique qui est capable in vitro comme in vivo de neutraliser le pouvoir toxique (hémolytique, leucocytotoxique, nécrosant, léthal, etc.) du ou des poisons que le staphylocoque élabore dans le bouillon de culture dans lequel il végète comme dans les tissus de l’organisme qu’il infecte. N'est-ce pas également le rôle de l’antitoxine diphtérique à l’égard de l'infection diphtérique ? Il est vrai que ce rôle a été mis en doute dans le passé à différentes reprises et l’on a mis souvent en avant l'influence d’hypothétiques « anticorps microbiens » dont la présence, pas plus que l'influence, n’ont jamais été démontrées. Les multiples expériences chez l’animal, les nombreux essais cliniques poursuivis au cours de ces dernières années, ont prouvé le peu de fondement de cette conception d’une immunité spécialement antimicrobienne et ont établi que l’immunité active provoquée par l’anatoxine diphtérique, comme l’immunité passive conférée par le sérum antidiphtérique, caractérisées l’une et l’autre par l’antitoxine spécifique uniquement et mesurées par le taux de cette antitoxine, sont bien effectives à l’égard de l'infection diphtérique elle-même.

G. RAMON, R. RicHou et M. DJOURICHITCH, ont apporté dans les expériences qui vont suivre une nouvelle démonstration de la thèse émise par G. RAMON, A. BOCAGE, R. RIcHou et

nous-même, en ce qui concerne le mécanisme de l’immunité antistaphylococcique.

ne Ainsi que G. RAMON l’a indiqué avec P. NÉLIS et comme ce dernier l’a confirmé dans la suite, les animaux immunisés grâce à l’anastaphylotoxine, puis éprouvés au moyen de l’injection intraveineuse de staphylocoques vivants, font preuve d’une survie manifeste sur les témoins.

Déjà, d’autres auteurs, en particulier O. GENGOU, avaient constaté que lanatoxine staphylococcique de leur prépara-

tion confère au lapin une résistance relative vis-à-vis de l’infection provoquée par l'injection de slaphylocoques dans la veine, mais cependant ne prévient pas les conséquences mortelles de cette infection.

G. RAMoON, R. RicHou et M. DJOURICHITCH ont repris l’examen de cette question, dans de nombreux essais, que nous rapportons ici en partie.

Dans une première série d'expériences, ces auteurs ont soumis des lapins à des injections sous-cutanées d’anatoxine staphylococcique (échantillons divers tirant 6, 12 et 30 unités), répétées à intervalles d’une semaine, aux doses suivantes : première injection 1 cc. deuxième injection 2 ce. troisième injection 3 cc. et quatrième injection 5 cc. Huit jours après cette dernière, une saignée d'épreuve est faite chez ces animaux aux fins de dosage de l’antitoxine staphylococcique. Immédiatement après la saignée, les lapins recoivent dans la veine, en même temps que des lapins neufs témoins, des doses variables de staphylocoques virulents sous forme de dilution d’une suspension ainsi préparée : on racle la surface d’un tube de gélose inclinée, ensemencée 24 heures auparavant au moyen d’une souche de staphylocoques pathogènes ; on suspend ensuite le produit de raclage dans 5 ce. d’eau physiologique ; c’est là la suspension-mère qui, diluée, va fournir les doses d’épreuve. Deux souches ont été utilisées, W et N. C’est avec intention que les auteurs ont employé ici des doses d’épreuve relativement faibles, amenant plus ou moins lentement la mort des animaux témoins, cela afin de se rapprocher des conditions de Ia clinique. Les détails de l'expérience et ses résultats sont résumés en un tableau.

A l’examen de ce tableau, on constate que tous les lapins témoins succombent dans un délai variable suivant la dose d’épreuve, alors que 5 des 11 lapins immunisés ont parfaitement résisté, puisque 2 mois après l'injection d’épreuve, ils étaient en très bon état.

| NS des | Titres en | Dose d'épreuve Résultats obtenus Lapins unités (en cmc.) ER RE PER PIN RON RER Rene PR er ee Re ee

20-33 12 | S. W. Mort 2 jours !. | 2-56 8 1/2 SA Mort 8 Jours. | 6-33 17 1/10 S'ANE Mort 6 jours.