CALE
L'estomac est alors rabattu sur la gauche et la coronaire stomachique liée et sectionnée soit le long de la petite courbe, soit dans la faux. Tantôt un fil est passé avec un passe-fil mousse, tantôt l'artère est prise avec une
pince à utérine de J.-L. Faure, sectionnée et ensuite liée.
Un clamp coudé est placé sur l’estomac qui, comme le duodénum, est sectionné en deux temps: d’abord section de la musculeuse puis section du manchon muqueux à
2 mm. de la musculeuse.
L’anastomose est toujours réalisée suivant le procédé de FINSTERER. La partie supérieure de la tranche gastrique est suturée en deux surjets au catgut. 00 pour la muqueuse, Ô pour la musculeuse. Ce dernier surjet a son
nœud assuré par un fil de lin.
La moitié supérieure de la tranche gastrique étant suturée, la partie inférieure qui formera l’anastomose est fermée temporairement avec une série de pinces de Chaput;
le clamp est alors enlevé et l'estomac retourné vers la gau-
che.
Le méso-côlon est incisé dans une partie avasculaire et la lèvre gauche suturée à la face postérieure. Un clamp
droit est alors mis en place sur l’estomac.
La première anse jéjunale est attirée au-dessus du méso-côlon orientée en mettant en haut le bout qui fait suite
à l'angle jéjuno-duodénal.
AS
L'intestin est clampé avec un clamp droit souple qui est
dirigé parallèlement au clamp gastrique.
Après Imcision de la musculeuse intestinale, un premier surjet musculo-musculeux est pratiqué. Pour ce faire on utilise un catgut enfilé avec une aiguille droite à chacune de ses extrémités. Ce fil est lié à son milieu et solidarisé avec la terminaison du surjet de suture de la tranche gastrique. Le nœud est assuré par un fil de lin.
Après ouverture de la muqueuse intestinale, un surjet muco-muqueux est pratiqué sur les deux tranches postérieures et antérieures, gastriques et intestinales. Ce surjet est solidarisé, lui aussi, avec és surjet muco-muqueux de
suture gastrique.
, ni M , . L Ë L'’anastomose est terminée par l'exécution du surjet 4 FD a 3 : Tr
musculo-musculeux antérieur qui est solidarisé avec le pos-
térieur. Le nœud est assuré par un fil de lin.
Il ne reste plus qu’à suturer à la face antérieure de
: : \. . ; l'estomac la lèvre droite de la brèche méso-colique. ®
Dans tous les cas la paroi a été fermée en un plan au catgut chromé. 3 Ce n’est qu'exceptionnellement qu'un dramage a été
mis en place.
Durée des opérations.
La durée des opérations a été, en moyenne, pour les
gastrectomies de une heure cinq avec minimum de qua-
re
rante-cinq minutes et maximum de une heure trente-cinq; pour les gastro-entérostomies : moyenne de trente-cinq minutes avec minimum de vingt-cinq minutes et maximum
de quarante minutes.
Soins post-opératoires.
Les soins post-opératoires sont réduits à peu de chose. Tous les malades ont recu, pendant les deux premiers jours, un litre de sérum salé sous la peau. Pendant les trois premiers jours une piqûre d'eucalyptine matin et soir et de la révulsion thoracique.
Pour tous les malades les boissons ont été autorisées
dès le soir même de l'intervention.
Le deuxième jour hquides variés, bouillon de légumes. pu à ‘ DUT SE H, PR Se Le troisième et ie quatrième jour, purée liquide, compotes.
À partir du cmquième jour reprise progressive de l’ali-
mentation.
LA
Presque jamais de lavage d'estomac. Deux malades
seulement ont dû le subir.
Agraffes enlevées le huitième jour et lever autorisé le onzième.
Suites opératoires.
Le réveil se produit plus ou moins vite suivant la durée!
de l'intervention. Parfois très calme, il s'accompagne
TS
AR OMANT ne
assez souvent d'une phase d’agitation marquée. Ce fait est curieux, du reste, avec un anesthésique qui, en particulier, ne produit au début, aucune phase d’excitation. Il est possible du reste que cette agitation puisse être mise sur le compte de l’hypéroxygénation. En effet, comme nous l'avons vu, l’anesthésie au cyclopropane se conduit avec un gros excès d'oxygène : 80 à 85 % d'oxygène pour 15 à 20 % de cyclopropane. L'organisme équilibre ses échanges, pendant l’anesthésie, sur cette proportion anormalement élevée d'oxygène. Il n’est pas impossible qu’au moment où il est remis dans une atmosphère normale le malade éprouve une sensation inconsciente d’asphyxie, d’où agitation.
Quelle qu’en soit la cause, cette phase d’agitation n’est jamais de longue durée et reste facile à calmer avec un peu de morphine. Flle nécessite une surveillance attentive du malade jusqu’à son réveil complet; mais ce n’est pas
là une précaution spéciale au cyclopropane.
Il est fréquent, par ailleurs, de voir le malade réveillé, rester dans une torpeur subconsciente pendant plusieurs heures et 1l n’est pas exceptionnel de voir un opéré, demander l'après-midi, ce que l’on attend pour l’opérer.
Les vomissements sont tout à jai exceptionnels. Nous avons indiqué combien peu souvent nous avons eu à faire des lavages d’estomac post-opératoires. Tous les opérés
ont conservé le meilleur souvenir de l’anesthésie. En par-
UE 1 perde
ticulier le début de la narcose, est extrêmement rapide; c'est en trois ou quatre respirations que le malade perd conscience. Le cyclopropane n’a pas une odeur désagréable et il ne produit aucune sensation de suffocation pénible. | Le D' SANDERS tient des feuilles d’anesthésie très précises au cours de toutes les interventions. Il y note entre autres détails, les quantités de cyclopropane et d'oxygène en c.c. minute, la durée des opérations. Il y inscrit une courbe de la tension artérielle, du pouls, de la respira-
tion, etc.
La tension artérielle.
La tension artérielle varie peu au cours des interventions. Le cyclopropane en lui-même ne produit pas de modifications de la contractilité cardiaque et peu de modifications de la vaso-motricité, donc peu d'influence sur la tension artérielle. Les deux seuls facteurs pouvant de loin, la faire baisser, sont le choc, si l'opération est spécialement longue et pénible, ou bien une hémorragie importante. Pratiquement ces deux facteurs n’apparaissent Jamais au cours des interventions gastriques; leur durée n’est jamais très longue et l’hémorragie est souvent minime. Les tractions sur les mésos ne produisent en géné-
ral, aucune modification de la tension.
AD
Le pouls.
Le pouls a une tendance à s’accélérer au commencement de l’anesthésie, puis il se stabilise. Une accélération ou un ralentissement progressif doit faire craindre l’appa-
rition de phénomènes anormaux.
La respiration.
La respiration demeure extrêmement calme et régulière. Il n'y a Jamais de mucosités, ou à peu près jamais.
Des modifications du rythme respiratoire dans le sens de l'accélération ou de l’augmentation d'amplitude doivent faire penser que la cartouche de chaux sodée est épuisée. Il suffit de la changer pour voir aussitôt la respiration reprendre son rythme normal.
À propos de la chaux sodée notons que l’absorption de CO* dégage une quantité notable de chaleur qui élève la température de la cartouche. Le mélange anesthésiant passant dans cette cartouche, se réchauffe, et son absorption au niveau des poumons est, de ce fait, facilité.
Cette respiration calme, régulière, tranquille, associée à une parfaite résolution musculaire, assurent un silence abdominal parfait particulièrement précieux dans les interventions de l’étage sus-ombilical.
L'’apnée, n’est pas exceptionnelle au cours de la narcose au cyclopropane. Mais les arrêts respiratoires qu'on pour-
rait observer ne sont pas dangereux. D'abord ils ne pren-
nent jamais une allure inquiétante; de plus l’anesthésiste a sous la main le nécessaire pour faire la thérapeutique convenable. Grâce au haut pourcentage d'oxygène employé il existe une hyperoxygénation des tissus et 1l y a une large marge de sécurité entre l'arrêt respiratoire et
l'arrêt du cœur.
On n’observe jamais d’hyperpnée qui serait combattue par l'absorption du CO” dans la cartouche de chaux sodée:; de même l’hypopnée serait modifiée en suppri-
mant du circuit, la chaux sodée ou en ajoutant du CO.
On peut observer une apnée, dite toxique, par surdosage dans les cas d’une anesthésie conduite progressivement ou d'emblée à une profondeur excessive ou bien quand le patient a reçu une médication sédative trop importante, qui unit ses effets dépresseurs à celui de
l’anesthésique.
Dans tous ces cas, la thérapeutique est la même: suppression de l’anesthésique et hyperoxygénation associés à la respiration artificielle par pression manuelle sur le bal-
lon.
Transpiration.
Avec l’anesthésie au cyclopropane, le malade ne transpire pour ainsi dire pas. Ainsi se trouve supprimé une perte L # . 72 » .
d'eau non négligeable, et écarté une cause possible de
refroidissement.
?. CPE a:
sh: 1e PRES
Silence abdominal.
Le calme respiratoire et la résolution musculaire entraînent un silence abdominal remarquable qui est bien précieux pour l'exécution des interventions gastriques. La puissance anesthésiante du cyclopropane et l’emploi des appareils en circuit fermé permettent de graduer. Il est ainsi simple d'obtenir une anesthésie profonde au début de l'intervention, pendant le temps d'exploration ou de tractions douloureuses. Pendant toutes les périodes de sutures, l’anesthésie peut être superficielle pour revenir plus
profonde au moment de la fermeture de la paroi abdo-
minale.
AVANTAGES DU CYCLOPROPANE
Le cyclopropane est un anasthésique très puissant (7 à 8 fois plus que le protoxyde d’azote).
Agrément considérable pour le malade qui n'éprouve aucune sensation d'angoisse, de suffocation, d’étouffement ;
qui s'endort sans s’en apercevoir.
Agrément pour le chirurgien, qui a besoin, dans cette branche de la chirurgie générale, du silence abdominal le plus complet possible. Absence de préoccupation quant à l’anesthésie; rapidité de modification dans sa profon-
deur.
Absence de modification de la tension artérielle, du pouls, de la respiration.
Absence de toxicité pour le foie, les reins; peu d'influence sur les glandes endocrines. Aucune action sur là glycémie. De tous les anesthésiques c'est celui qui touche
le moins le métabolisme.
Pas d’action irritante pour les poumons. Peu ou pas de mucosités. Rareté de ce fait, des complications pulmonaires. Pratiquement sur le nombre de nos opérés, nous n'en avons pas observé une seule vraiment caractérisée. Assez souvent on voit la température s'élever à 38°5 ou 39° le lendemain de l'opération; mais cette fièvre est tou- Jours passagère et ne s'est Jamais accompagnée de symp-
tômes pathologiques perceptibles au niveau des poumons.
INCONVENIENTS DU CYCLOPROPANE
On peut reprocher au cyclopropane, le prix élevé des appareils d’anesthésie et celui du cyclopropane même. En fait des comptes très précis faits dans les grands hôpitaux américains ont montré que, au total, l'usage de ces appareils et de ces produits, se soldaient, en définitive, par un
bénéfice.
Le danger d’explosion. Il semble qu'il soit moins à
craindre dans nos pays à atmosphère humide que dans
Le PE
certains pays américains. Pratiquement il n’y en a jamais eu à notre connaissance, en France. Nous avons vu que le cyclopropane n'est pas plus explosif que l’éther mélangé à l'oxygène par exemple. La particularité des anesthésies en circuit fermé diminue énormément les dangers d'explosion. L’éther employé avec l'appareil d'Ombredanne à circuit semi-fermé semble offrir des garanties, et aux Etats-Unis où 1l est souvent donné par la méthode ouverte il y a eu un grand nombre d’incendies et d’explosions. Il faut cependant, avec le cyclopropane, prendre certaines précautions : ne pas utiliser le bistouri électrique, et si l’on emploie le thermocautère recouvir le masque et l’appareil
avec un champ humide.
Le saignement important. Il existe en fait au début de l'intervention. Pratiquement il semble diminué si l’on emploie au début un mélange de cyclopropane et non d'oxygène pur, mais d'oxygène et de protoxyde d'azote. Le fait semble paradoxal. Comment l’adjonction de protoxyde qui fait lui-même saigner, peut-il diminuer l’action hémorragique du cyclopropane? Nous n'avons aucune explication à donner, le fait ne demeure pas moins un fait
expérimental certain.
Danger du cyclopropane lui-même. Comme tous Îles anesthésiques, 1l est toxique. On prétend que sa marge de sécurité est faible, qu'il y a une marge très étroite entre
la dose anesthésique et la dose toxique. Ce fait est cer-
CAIGAUSES
tain, mais il nous amène à envisager une question Importante: Le cyclopropane n’est certainement pas facile à donner correctement. Il existe, comme nous l'avons vu, une technique très précise pour son administration. On ne peut pas le confier au premier venu. Un simple stagiaire muni d'un masque d'Ombredanne peut donner plus ou moins bien une anesthésie à l’éther, sans danger pour le malade, à condition qu'il soit un peu attentif. Par contre le cyclopropane et les appareils à circuit fermé, ne peuvent être mis entre toutes les mains. Seuls des anesthésistes expérimentés peuvent les utiliser sans danger, donnant des
anesthésies parfaites.
Le remède réside dans le changement de méthode de recrutement des anesthésistes en France. Il est éminemment souhaitable de voir se constituer des écoles d’anesthésistes, réservées à des médecins qui y feront des études prolongées et sérieuses; apprenant tout ce qu'il y a lieu de connaître sur la théorie de l’anesthésie et le maniement de tous les appareils. Ainsi seulement pourra être réalisée l'association si fructueuse entre opérateur et anesthésiste,
dont dépend une partie du succès de l'intervention.
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