L’ANESTHESIE LOCALE ET LOCO-REGIONALE

L'anesthésie locale ou régionale utilise les produits dérivés de la cocaïne ; elle agit sur la sensibilité d’une partie de l’individu dont la conscience reste intacte. Grace à cette méthode, le patient assiste en quelque sorte à l'opération, voit, entend, et quelquefois reste sensible au niveau de la région anesthésiée : il sent que l’on pince, que l’on coupe, mais les sensations ne sont généralement pas douloureuses.

La conservation de la conscience permet parfois une cértaine collaboration du patient et du chirurgien; cette collaboration, qui pourrait paraître monstrueuse au profane, est souvent utile. Par exemple, au cours &’une thyroïdectomie particulièrement étendue en arrière, le chirurgien est agréablement rassuré sur l'intégrité du récurrent en faisant parler le malade : une certaine raucité de la voix le rappelle à la prudence s’il approche trop de la zone dangereuse, et peut même lui permettre de desserrer à temps un point de capitonnage, évitant ainsi une catastrophe.

Au cours d’une opération de hernie, il suffit de demander au malade de tousser pour voir aussitôt se tendre le sac.

En chirurgie thoracique, la conservation du réflexe tussigène permet, pendant une thoracoplastie comprimant une grosse caverne, d'éviter l’ensemencement du poumon sain.

On pourrait multiplier les exemples prouvant les avantages de l’anesthésie locale au point de vue opératoire, mais on pourrait aussi objecter que le chirurgien peut se passer de cette collaboration inélégante et la remplacer par une technique plus serrée.

Autre avantage: de nombreux malades refusent l’anesthésie générale et acceptent plus volontiers d’être opérés sans être endormis. Cette raison d’ordre psychologique ne tient-elle pas à la mauvaise réputation de l’anesthésie générale telle qu’elle est habituellement administrée ?

L’anesthésie locale permet au chirurgien d’opérer sans se presser, et opérant lentement de s'appliquer davantage. Qu'il

nous soit permis à ce sujet d'ouvrir une courte parenthèse au sujet de la durée des opérations:

Il y a cinquante ans, la valeur d’un chirurgien se mesurait sur le cadran de la pendule. À cette époque héroïque de la chirurgie, où l’on opérait des fibromes de 20 kilogs, des péritonites au s° jour sur des malades non préparés, assommés par le chloroforme, le shock opératoire était toujours impressionnant, et l’on conçoit qu’alors, seuls pouvaient survivre, les malades opérés avec une rapidité foudroyante. Depuis, la chirurgie s’est transformée : l’asepsie, la préparation des malades, les indications opératoires précoces ont renversé le problème; mais sous prétexte que le malade n’est pas shocké par l’anesthésie locale, bien des opérateurs se sont laissé aller à opérer avec une excessive lenteur. Entre Doyen arrachant un utérus en 8 minutes et Finsterer passant 4 heures à fignoler une gastrectomie, il y a un juste milieu.

Bien des chutes de tension, bien des complications pulmonaires seraient sans doute évitées à ce dernier, s’il abrégeait le temps d’immobilisation de son malade sur la table.

Bien des chirurgiens français l’ont compris, et puisqu'il s’agit de gastrectomies, nous avons constaté que le plus grand nombre de succès n'appartient pas à ceux qui sont exclusivement partisans de l’anesthésie locale. Desmarest combine avertine et protoxyde ; Cadenat paradurale et chlorure d’éthyle, Huard utilise l'éther, Delagénière le Schieich, Sénèque l’éther, etc., et ieurs résultats sont aussi bons que ceux du célèbre chirurgien vien- * Nois.

L’anesthésie locale jouit d’une réputation d’inocuité absolue. Cette réputation est-elle méritée? Une discussion sur «les accidents graves de l’anesthésie loco-régionale » est à l’ordre du jour et doit faire l’objet d’un prochain rapport à la Société d'Anesthésie et d’Analgésie. Cela suffit à répondre à notre question.

Trois ordres d’accidents peuvent être imputés à l’anesthésie

locale : l'insuffisance de l'exploration, l'infection des tissus, l’intoxication.

L'insuffisance de l'exploration : On opère à l’anesthésie locale une appendicite. Il peut se faire qu'on trouve un appendice Sain; il conviendrait d'explorer le petit bassin, la vésicule biliaire, l’iléon. Mais l'opération a déjà duré assez longtemps, il faudrait se décider à donner une anesthésie générale qui n’a pas été prévue ou que le malade refuse. Bref, on se contente d'enlever l’appendice et on laisse en place un kyste de l’ovaire ou une cholécystite. Ou bien il s’agit d’une pleurésie purulente qu’on se contente de drainer, alors qu’il faudrait réséquer largement plusieurs côtes, effondrer des cloisonnements, nettoyer la cavité pleurale. Combien de panaris sont insuffisamment excisés, combien de doigts sont amputés à la suite d’une incision qui n’a été insuffisante qu'à cause des limites étroites offertes au temps d'exploration par l’anesthésie locale !

Le deuxième inconvénient présenté souvent par l’anesthésie locale est la perte de résistance à l'infection, des tissus distendus par l’infiltration novocaïnique. Il s’agit souvent d’une faute d'indication. N'insistons pas sur l'inconvénient d'opérer des abcès, des appendicites aiguës à la locale. Les faits sont bien connus, sinon toujours évités; maïs ne voit-on pas parfois suppurer des hernies qui se seraient terminées normalement si le malade avait été endormi ?

On peut se demander si l’anesthésie locale, interrompant les réflexes pour une durée souvent très longue (Leriche), n’est pas capable d’agir sur la défense normale contre une infection minime, si d'autre part les tissus dilacérés, infiltrés, disséqués par l'injection ne sont pas mieux préparés à l'infection que s'ils avaient subi une division franche et rapide. On a vu, assez rarement il est vrai, se développer une gangrène massive des tissus ainsi infiltrés (même en l'absence de toute injection d’adrénaline) et entraîner par exemple l’amputation de la main après résection d’un kyste synovial du poignet (Lainkest.)

Ailleurs, ce sont des œdèmes persistants, généralement sans

gravité, mais qui inquiètent et impressionnent désagréablement l’opéré. 4 Rd 53

Enfin, les succédanés de la cocaïne sont à ce point considérés comme atoxiques qu’on les utilise souvent à des doses considérables. C'est ainsi que l'on emploie des appareils à pompe (Cadenat) ou à pression (J. Ch. Bloch) qui permettent d’injecter sans effort des doses massives (parfois près d’un litre) de solution anesthésiante. Les accidents en vérité Sont rares et ne semblent pas être en rapport avec les doses injectées, mais lorsqu'ils surviennent, ils sont rapidement mortels. Récemment, un de nos collègues d’internat mourait subitement à la suite d’une instillation anesthésique dans l’urètre. Martinaud rapportait à la Société d’Anesthésie, le 16 Mars 1935, le cas d’une crise d'asthme mortelle au cours d’une anesthésie locale par badigeonnage de la pituitaire avec une solution de butelline.

Ces accidents, pour exceptionnels qu'ils soient, sont beaucoup plus impressionnants que ceux de l’anesthésie générale. Quand l'accident survient, il n’y a aucun remède, la dose toxique est lancée dans l’organisme. Nous verrons plus loin que l’on faït avec raison le même reproche à l’évipan et à l’avertine administrés à dose massive.

L’anesthésie locale semble avoir donné le maximum de ce qu'on pouvait lui demander, car on l’a utilisée dans toutes les branches de la chirurgie. Depuis peu, elle est même apparue comme jouissant de vertus thérapeutiques imprévues, mais on en à certainement abusé. Avouons aussi qu’elle a été quelquefois employée en raison. de l’économie qu’elle représente en Supprimant les frais d’un collaborateur supplémentaire. Elle gardera toujours des indications en chirurgie mineure, en neuro- Chirurgie et dans certains cas d’extrême urgence, mais en chirurgie gastrique, en chirurgie thyroïdienne, en chirurgie thoracique par exemple, elle semble appelée à perdre du terrain ct à céder la place à l'anesthésie générale, pour le plus grand bien des malades et la plus grande satisfaction des chirurgiens.

LA RACHI-ANESTHESIE

La rachi-anesthésie est apparue en France bien avant la guerre, au moment où l’on commençait à s'émouvoir des accidents du chloroforme. Les premiers essais furent faits à Paris par Chaput. Elle présentait des avantages très nets sur le chloroforme et aujourd’hui encore, elle garde de nombreux et irréductibles partisans.

Il est difficile à un esprit impartial de se faire une opinion exacte sur les avantages et les inconvénients de la rachi-anesthésie. Non pas que les documents manquent, ils abondent ! Mais les conclusions et les statistiques sont en perpétuelle opposition. Les chirurgiens ont en général une opinion absolue sur cette méthode, mais comme pour toutes les publications médicales les échecs font rarement l’objet de travaux d'ensemble et de statistiques.

Quand on étudie les avantages et les inconvénients d’une méthode anesthésique, on peut se placer à deux points de vue : celui du chirurgien et celui du malade. Les avantages de la rachi sont surtout ceux que l’on considère du premier.

Elle supprime complètement la collaboration d'un anesthésiste, et le chirurgien garde pour lui l’entière responsabilité de son acte ; en cas d'urgence, d'organisation insuffisante ou économique, en chirurgie de guerre, cet avantage mérite d’être considéré.

La rachi est rapide et commode. Son action se fait pendant que le chirurgien se lave les mains. Elle procure un relâche ment musculaire considérable, ce qui est particulièrement agréable en chirurgie abdominale et en chirurgie des fractures. Elle agit sur le péristaltisme intestinal, ce qui est intéressant dans le traitement des occlusions.

Enfin, le suintement capillaire est diminué, ce qui facilite ies grandes opérations gynécologiques et les césariennes.

. Tous ces avantages concourrent à rendre la rachi une anesthésie élégante, pratique, ne faisant pas perdre de temps.

Ses indications, d’abord limitées à la chirurgie sous-ombilicale, se sont étendues à la chirurgie de l’étage supérieur de l'abdomen, à la chirurgie du thorax, des membres supérieurs et même de la tête. Les derniers progrès réalisés sont l'anesthésie par les solutions visqueuses hypobares, qui permettent l’anesthésie sus-ombilicale et l’hémi-anesthésie, grâce à la diffusibilité de l’anesthésique dont le point spécifique, inférieur à celui du liquide céphalo-rachidien, se stabilise à un niveau donné, suivant l’inclinaison donnée au malade ; enfin l’anesthésie réglable fractionnée qui permettrait d’injecter la dose correspondante à la susceptibilité individuelle du patient.

Ces avantages nombreux et incontestables peuvent-ils entrer en balance avec ses inconvénients ?

Les inconvénients de la rachi sont très nombreux, mais il est extrêmement difficile de les interpréter, car lorsqu'on les oppose à un chirurgien, il répond immanquablement par une statistique, un produit nouveau ou une méthode personnelle, et l’on peut être surpris d'entendre vanter une méthode merveilleuse mais parfois dangereuse, quand il s’agit avant tout de ne jamais nuire.

Les plus chauds partisans de la rachi lui reconnaissent pourtant eux-mêmes des inconvénients qui, aux yeux de certains, suffisent à la condamner.

Sebrechts de Bruges, champion incontesté de la rachi-anesthésie, puisqu'il possède une Statistique de plus de 31.000 cas, reconnaît lui-même

«Un procédé dont le succès dépend de la virtuosité de celui qui l’applique, restera toujours limité à un nombre restreint d'initiés. Dans ces conditions, on peut se demander s’il ne serait pas préférable de renoncer aux rachi-anesthésies hautes. Nous n'hésiterions pas à répondre par l’affirmative si nous connaissions un mode d’anesthésie moins délicat à manier et

assurant au chirurgien et au malade les mêmes avantages qu’une anesthésie rachidienne bien réussie.

Notre expérience personnelle et tout ce que nous avons pu observer dans les meilleurs services chirurgicaux nous permet d'affirmer qu’une telle anesthésie n'existe pas à l'heure actuelle. » (Anesthésie et Analgésie, juin 1935).

Le sa était donc considéré par son plus ardent défenseur comme un pis aller, supérieur seulement à l’éther ou au chloroforme. Le même auteur reconnaît et regrette l’impossibilité ou l’on est de prévoir l'effet de l’anesthésie qui risque d'être insuffisante ou excessive — «insuffisante parce que l'abolition des divers modes de sensibilité est trop superficielle ou trop peu étendue ou d’une durée trop courte ; insuffisante encore parce que le relâchement musculaire n’est pas obtenu ou parce qu'il disparaît avant la fin de l'opération ; excessive parce que l’abolition de la sensibilité ou le relâchement musculaire que l’on veut obtenir s’accompagnent de phénomènes accessoires désagréables, inquiétants, voire même catastrophiques que l’on préfèrerait éviter, notamment l’état nauséeux, la dépression circulatoire et les troubles de la respiration. »

Les échecs ou ratés de la rachi sont assez fréquents : ils sont suivant les séries de 2 à 10 %. Quelle que soit la façon dont on l'interprète, il faut donner une anesthésie générale que l’on n'avait pas envisagée ou que l’on voulait éviter.

Ces seuls faits devraient suffire à renoncer à la méthode. Mais il y a bien d’autres raisons

L'action sur la tension artérielle est toujours RARE même depuis que l’on utilise l’éphédrine. On observe beaucoup moins d'accidents grave d’hypotension, mais il faut connaître d'autre part quelques cas assez rares d’hypertension considérable tout à fait inexpliquée. C’est à l’hypoiension qu’on attribue. «l'orage» de Chaput qui est bien connu : il apparaît un quart d'heure environ après l'injection, il se manifeste par une sensation d'angoisse, des sueurs froides,

des nausées, des vomissements qui peuvent gêner l'opérateur. Il n’est en général que passager comme son nom l'indique, mais il laisse au patient un souvenir extrêmement pénible.

Après la rachi-anesthésie on observe parfois, assez rarement il est vrai, des séquelles telles que : céphalée persistante, troubles sphinctériens, paralysies du moteur oculaire externe. On observe aussi de temps à autre des paraplégies, des parésies des membres inférieurs, des troubles psychiques.

Ce ne sont là que des inconvénients ; il y a des dangers.

Les cas de mort par rachi ne se comptent plus. Le pourcentage en est difficile à établir. Suivant les statistiques plus ou moins plus optimistes, il varie entre o,1 et 1 %.

L'une des plus récentes, celle de Robert Monod (Anesthésie et Analgésie 1 ; 4 ; p. 396) porte sur 100 anesthésies lombaires et contrôlables. Elle accuse

84 anesthésies parfaites ; 8 bonnes ;

4 passables ;

GFRÉCRECS ES

1 mort.

La dernière observation mérite d’être ‘rapportée intégralement

« Il s’agissait d’une femme de 48 ans qui devait être opérée pour un fibrome utérin ; tous les examens préalables avaient été favorables : bon dosage d’urée, tension 19-11, pas de lésion cardiaque mais grande émotivité. On fit 3 centigrammes d'éphédrine préventive et 1 centigramme de sédol. La malade est grasse et la P.L. est difficilé en position latérale droite ; on injecte 3 cc. de pantocaïne sans être certain d’avoir pratiqué une injection correcte ; après une demi-heure, aucune anesthésie, la tension est restée à 19-11. Après 3/4 d'heure, l’anestnésie étant absolument nulle même aux pieds, on décide de pratiquer ane deuxième ponction avec injection supplémentaire : 1, sect sont injectés. Cette fois, presque instantanément, et maigré

Er l'inclinaison immédiate, on assista à un véritable déclanchement de l’anesthésie, qui gagna rapidement le bulbe et entraîna la mort en quelques secondes par paralysie respiratoire. C'est en vain que pendant 3 heures tout fut mis en œuvre... L’injection intra-cardiaque d'adrénaline parvint à faire battre le cœur quelques minutes, mais malgré la respiration artificielle avec l'appareil de Panis, malgré l’anhydride carbonique en inhalation et sous la peau, la caféine, la coramine, la lobeline, une deuxième injection intra-cardiaque d'adrénaline, il fut impossible de ranimer la malade. »

Une telle observation ne manque pas d’être impressionnante surtout si l’on considère que la dose injectée est reconnue par Sebrechts comme inférieure à la dose toxique, et que l'échec de la première injection permettait de classer la patiente parmi les rachi-résistants.

Dans l’ensemble, la rachi-anesthésie est une méthode facile, agréable pour le chirurgien, mais toujours pénible, parfois mortelle, pour le malade. Elle a pu rendre de grands services en l'absence de mieux. Mais depuis que nous possédons une anesthésie générale parfaite et sans danger, l’anesthésie au cyclopropane, il est temps de se rappeler que la chirurgie a été faite pour les malades et non pour les chirurgiens.

— 34 ——— L'ANESTHESIE PARA-DURALE

Imaginée par Dogliotti de Turin, la technique de l’anesrhésie para-durale consiste à injecter une solution de novocaine dans l'espace péri-dural pour bloquer les racines à leur sortie de l'étui dure-mèrien et, par diffusion à travers les trous de conjugaison, à imprégner les rami communicantes et la chaîne sympathique. Du point de vue physiologique, elle est absoiument superposable à l’anesthésie épidurale sacrée, utilisée depuis longtemps en chirurgie périnéale.

C'est donc une anesthésie régionale mais applicable à l'étage supérieur de l'abdomen et du thorax, donc comparable par ses indications à la méthode de Pitkin.

Les avantages de cette méthode sont théoriquement considérables : Supression de l’action sur les centres médullaires ; suppression des risques de diffusion par l'intermédiaire du liquide céphalo-rachidien et comme conséquence des signes d'intoxication bulbaire : localisation de l’anesthésie dans un segment prévu réalisant une anesthésie régionale type ; par la diffusion de la solution au-delà des trous de conjugaison, atteinte des rami communicantes et des ganglions sympathiques réali-

sant à la fois une anesthésie du système spinal et du système

sympathique.

Cette anesthésie semble donc réunir tous les avantages de la rachi Sans en avoir les inconvénients. Elle est apparue lors des premières expériences comme une méthode d’avenir. Elle n'eût pourtant qu'une très courte vogue, et n’est plus utilisée qu'exceptionellement.

Deux raisons expliquent l'abandon de cette intéressante anesthésie: la difficulté de sa technique et la possibilité d’accidents graves. La technique en a été plusieurs fois modifiée ; au début, Dogliotti utilisait

une simple aiguille à ponction lombaire et

recherchait l’espace péri-dural en injectant du Serum à mesure que l'aiguille avançait. Dès que l'injection se

faisait librement, il injectait la solution anesthésiante, après s être assuré par l'aspiration qu'il n’était pas dans l’espace Sous-arachnoïdien.

Sebrechts procède différemment : il pratique d'abord une

ponction lombaire, puis retire l'aiguille jusqu’à disparition de l'écoulement. À ce moment, on constate l'aspiration de la dernière goutte perlant au pavillon de l'aiguille. Cette aspiration indique que la pointe de l’aiguille se trouve bien dans l’espace péri-dural où existe une pression négative.

Une méthode plus sûre a été imaginée par Zorraquin. Elle consiste à repérer l’espace péri-dural à l’aide d’un manomètre adapté au pavillon de l’aiguille à la manière d’un manomètre de Claude, mais pouvant enregistrer les pressions négatives. L'existence de cette dépression manométrique indiquant que l’on est dans le bon espace a été interprétée de différentes façons. Il est vraisemblable que le « vide épidural » est créé artificiellement par le décollement que produit la pointe de l'aiguille venant buter sur la dure-mère. Quoi qu'il en soit, il est constant mais très variable dans son amplitude ; il varie entre 1/2 et 25 cm. d’eau. Pour éviter de perforer la duremère, Oudart utilise un mandrin creux, mousse, inspiré de celui de Kuss, employé pour les insufflations pleurales.

Grâce à ce très ingénieux dispositif, on peut repérer de façon très sûre, la position de l'aiguille par rapport à la duremère et injecter dans l’espace épidural des doses de novocaine qui seraient mortelles si l’on poussait l'aiguille plus avant de 1 ou 2 millimètres. Cette proximité a quelque chose d’effrayant. Plusieurs accidents mortels sont survenus du fait d'une faute de technique et justifient l’appréhension que l’on est en droit d’avoir pour cette nouvelle anesthésie. II faut considérer ces morts comme un tribut payé à la méthode par les premiers expérimentateurs vraiment audacieux. Mais, répétons-le, grâce à la méthode de Zorraquin améliorée par Oudart, puis par Cadenat, le risque d'injection dans l'espace sous-arachnoidien

est. exceptionnel, et il y a d'autres raisons d'abandonner l’anesthésie paradurale.

En premier lieu, il est des cas où même avec une certaine expérience, on ne peut réussir l'injection, soit que l'aiguille ait été poussée trop loin et ait donné issue à du liquide céphalorachidien, soit que la dépression soit trop faible. Force est bien dans ces cas d'abandonner l'injection épidurale et d'avoir recours à la rachi. Notre expérience personnelle, qui comporte une trentaine de cas, et celle du Professeur Cadenat qui dépasse la centaine, nous ont montré un pourcentage d'environ 1/4 d'échecs. D'autre part, il est des cas où une injection correctement effectuée donne une anesthésie insuffisante ou nulie. Nous retrouvons ici les inconvénients de la rachi-anesthésie, que la péri-durale avait la prétention d'éviter.

Enfin, l’on a dit que l’anesthésie para-durale était exempte des accidents d’hypotension et des phénomènes d’asphyxie parfois observés au cours de la rachi. Ceci est une erreur qu'il convient de souligner et de faire connaître à ceux qui seraient tentés de refaire des expériences dangereuses pour leurs malades. On observe de temps à autre comme au cours de la rachi une hypotension brutale s'accompagnant de tous les inconvénients de «l'orage» de Chaput. Desplas, lors d’une discussion à la Société de Chirurgie (7-3-34), rapporte les résultats de sa courte expérience : « J'ai fait 6 anesthésies épiduraies dont 4 avec insuccès complet. Dans le dernier cas, chez une femme chez laquelle je voulais intervenir pour lésions ulcéreuses de la petite courbure, j’ai fait un injection épidurale dans les mêmes conditions que les autres, et j'ai eu des accidents tout à fait émouvants, non seulement ceux que l’on a quelquefois quand on fait une rachi, mais pendant quatorze jours, cette malade a présenté des troubles nerveux analogues à ceux qui Se secondaires à un traumatisme important de la colonne ones à un hémato-rachis. La malade a présenté des phénomènes d’irritation radiculaire typique avec paraplégie,

VE me

troubles réflexes, irritation du nevraxe. En résumé, sur 6 anesthésies épidurales hautes, j'ai eu 1 bon résultat, 4 nuls €i un accident grave. »

Dans ces conditions, l'effort du chirurgien qui réussit une anesthésie dont la technique est souvent plus compliquée que l’opération elle-même n’est pas justifié, et il paraît sage d’abandonner l’anesthésie paradurale au même titre que la rachianesthésie.

Utilisé pour la première fois par Simson en 1847, le chloroforme a été pendant 50 ans l’anesthésique unique. C'est lui qui a permis la naissance et l’évolution de la chirurgie pastorienne. À ce titre, il doit être considéré comme un ancêtre vénérable. C'est en 1908 qu'après les travaux de Fiessinger et Abrami, Gosset, dans son rapport au Congrès sur la chirurgie des voies biliaires, jetait le cri d'alarme et condamnait formellement le chloroforme chez tous les malades dont la cellule hépatique pouvait être altérée. À la Société de Chirurgie, Quénu. ja même année, confirmait les accusations de Gosset, et ce fut la débâcle du vieux chloroforme, le début de l’éthérisation,. la naissance de l’appareil d'Ombrédanne.

Il est indiscutable que le chloroforme est responsable de bien: des morts par syncope, par ictère grave, par broncho-pneumonie, qu'il est le seul capable de tuer subitement par « syncope blanche » à dose minime dès l'aspiration de la première bouffée. H est de toute évidence le plus dangereux des anesthésiques ; ei pourtant il est encore très largement employé. Pourquoi ?

Tout d’abord, il faut considérer qu’à l’époque où l’on a commencé à le critiquer, le chloroforme était administré d’une façon primitive, brutale et que de nombreux accidents sont imputables à la méconnaissance où l’on était alors des grands principes phy- Siologiques de l’anesthésie générale. D'autre part jusqu'à la découverte du cyclopropane, le chloroforme était le plus puissant des anesthésiques, le seul capable d’endormir « à fond » très. rapidement, sans période d’excitation, le malade le plus réfrac-

taire — et ceci à des concentrations inférieures à

10 %. Aussi est-

. amené à se demander s’il ne serait pas considéré comme: 5 meilleur des anesthésiques si on le découvrait aujourd'hui

S il nous était présenté intact, débarrassé de ce lourd passé es dents mortels et du spectre de la Syncope blanche.

Sans vouloir le réhabiliter, de nombreux chirurgiens émus des accidents de l’éther, de l’évipan, des inconvénients du protoxyde d'azote, sont revenus au chloroforme. En obstétrique, il est utihé journellement, administré « à la reine » dans la plupart des maternités parisiennes. En chirurgie infantile, chez le nourrisson, c’est encore lui qui est de beaucoup le plus employé. Enfin, comme anesthésique de complément, chez les malades endormis à l’éther, au chlorure d’éthyle ou à l’évipan et qui se mettent à pousser au cours de l’opération, c'est au chloroforme qu'on a recours. En chirurgie thoracique, en particulier pour les thoracoplasties, certains chirurgiens l'utilisent de préférence à tout autre, à cause de la nécessité d’une anesthésie très calme que ne procure ni l’éther ni le protoxyde d'azote. Enfin, son emploi est déguisé, si l’on peut s'exprimer ainsi, dans la plupart des mélanges anesthésiques : le Schleich en contient 20 %, je balsoforme 20 % et nous verrons plus loin que ces mélanges ne sont pas exempts du risque de syncope blanche.

En somme, malgré tous les méfaits dont on l’a chargé, bien qu'il soit universellement reconnu comme le plus dangereux de tous; le chloroforme est encore utilisé sur une très grande échelle. Ceux qui l'utilisent sont pourtant avertis de ses dangers. On ne peut pourtant pas les accuser d’inconscience. S'ils sont revenus au chloroforme, c’est à cause du manque de confiance qu'ils avaient dans les autres anesthésiques; c’est que le chloroforme était, avant le cyclopropane, le seul anesthésique sur leauel on puisse toujours compter, le seul qui soit toujours capab'e d’endormir un malade et de donner dans tous les cas une anesthésie calme. Le fait qu’on l’utilise encore, en faisant courir au malade les plus grands risques, est la preuve de l’infériorité des autres produits anesthésiques courants.