L'ANESTHESIE AU PROTOXYDE D’AZOTE

L'anesthésie au protoxyde d'azote réalise ce paradoxe de jouir à la fois de la meilleure réputation et de la moindre faveur. À quoi tient cette contradiction choquante ? Il est bien difficile de répondre à une question si souvent posée. La difficulté de se procurer le gaz, la nécessité de disposer d’un anesthésiste de profession ne sont pas des raisons suffisantes, puisque certains chirurgiens utilisent le protoxyde depuis des années avec les seuls moyens dont on dispose actuellement dans les hôpitaux parisiens:

Desmarest a fait construire, il y a 15 ans, un appareil très simple: un tube de protoxyde, un tube d'oxygène s'ouvrent directement dans un ballon relié au grand masque bucco-nasal. Le maniement de cet appareil nécessite une certaine expérience puisqu'il ne comporte ni détendeur ni débimètre. Sa trop grande simplicité aurait-elle porté au protoxyde le même préjudice que l’appareil d'Ombrédanne à l’éther ? Si l’on avait toujours administré le protoxyde avec un appareil plus précis, la technique de la narcose eût été plus simple et les accidents plus rares. Ne serait-ce pas plutôt la faute de la personnalité de celui qui fut en France le propagandiste du protoxyde, et dont on ne voulait pas suivre l'exemple après l’avoir tant attaqué, ou bien celle des producteurs qui se sont longtemps refusé à faire l'effort commercial nécessaire au lancement et à la publicité d un produit nouveau? Ces arguments pouvaient être invoqués aussitôt après la guerre, mais aujourd’hui, ils ne sont plus valables, et la défaveur du protoxyde d'azote persiste. Certes, … toujours très difficile de faire renaître la confiance une fois qu’elle à été, même partiellement, perdue. Comme pour le chloroforme, comme pour lé chlorure d'éthyle et (nous Is “errons plus loin) pour le bromure d’éthyle, le protoxyde d azote à été très critiqué à ses débuts et il portera toujours le poids de cette disgrâce originelle. Néanmoins, depuis quelques

années, il faut reconnaître qu'un gros effort a été fait pour en étendre l'emploi. De nombreuses publications. ont vanté ses mérites. Quelques appareils nouveaux ont facilité son administration, bref, le protoxyde d’azote a, depuis peu, quelques nouveaux partisans.

Il est reconnu qu’il est absolument dépourvu de toxicité, qu'il donne une anesthésie très agréable pour le patient, qu'ii ne lèse aucun organe, qu'il s’élimine presque instantanément. Ces qualités suffisent à le placer bien au-dessus des anesthésiques précédents. Il serait parfait s’il ne présentait deux inconvénients: l'absence de relâchement musculaire, la possibilité de syncopes.

Ce sont ces deux défauts qu'il convient de rendre responsables de l'abandon du protoxyde par certains chirurgiens qui l'avaient loyalement expérimenté au début. Ce sont eux qu'il convient de bien mettre en évidence pour opposer le protoxyde au cyclopropane. \

L'absence de relâchement musculaire au cours de l’anesthésie au protoxyde est un fait constant et inévitable. Nous avons suffisamment insisté, à propos de l’éther, sur les inconvénients et les dangers de la « poussée » en chirurgie abdominale pour ne pas y revenir.

Le protoxyde augmente l'amplitude respiratoire, et cette amplitude est encore accrue par le manque d'oxygène qu'exige la concentration active (80 à 90 %) et par l'accumulation de CO”,

du moins dans les appareils à « rebreathing » complet.

Cet inconvénient oblige le praticien à associer au protoxyd® un produit, qui peut être un anesthésique de base ou un anesthésique de complément.

Si l’on utilise une anesthésie de base telle que l’avertine ou le rectidon, on obtient d'assez bons résultats dans la plupart des cas. Mais le protoxyde n’est plus qu'un gaz de renfort venant suppléer à une anesthésie préexistante. Ce serait par-

fait si l’anesthésie de base donnait d’une façon prévue un résul-

se . a 2ecrue

jat déterminé : en réalité celle-ci est administrée avant l'opéra: tion et donne un sommeil dont la profondeur est extrêmement variable. Presque suffisante à elle seule chez certains malades, elle donne chez d’autres un résultat à peu près nul et c’est précisément dans ce cas que le protoxyde risque d’être insuffisant. Nous verrons plus loin, en étudiant le principe de l’anesthésie de base que celle-ci doit amener le malade au seuil de l’anesthésie mais que l’anesthésie supplémentaire doit posséder une puissance suffisante pour endormir à fond un malade résistant. Si, au contraire, on utilise le protoxyde comme anesthésique « starter » on doit compléter par de l’éther et l’on perd du même coup son gros avantage qui réside précisément dans l'absence des dangers de l’éther.

C’est cette insuffisance de puissance anesthésiante et la pos-. sibilité de syncopes qui rendent assez délicate cette anesthésie.

Les syncopes au cours de l’anesthésie au protoxyde sont extrémement fréquentes si l’on considère comme telles les phases d'apnée subite du début. Ce ne sont pourtant pas à proprement parler des syncopes. Il suffit d’en être averti pour savoir qu'il n’y a qu à retirer immédiatement le masque et à exprimer la cage thoracique pour voir réapparaître aussitôt une inspiration spontanée. Cet incident, répétons-le, est sans gravité, mais suffisamment impressionnant pour avoir contribué à entraver l’extension du protoxyde.

Les véritables syncopes sont rares, mais il faut dire bien haut leur existence pour ne pas être accusé de les avoir dissimulées. Nous avons récemment réuni quatre cas de syncopes morteiles dues au protoxyde (1). Dans les deux cas auxquels nous avons assisté, la mort est survenue subitement tout au début de l'anesthésie malgré la mise en œuvre de tous les moyens habitueis de

(1) J. SaBourIN : L’Anesthési i i ; i

Jane : ésie chirurgicale à l’aide des gaz comprimés. À M é SAR Sas 4 cas de syncopes mortelles, (Gazette Mé-

réanimation ; dans les deux cas la syncope n'avait pas été précédée de cyanose et le pouls s'est arrêté en même temps que la respiration. Ces quatre observations sont discutables évidemment puisqu'elles ne comportent ni examen pré-opératoire, ni autopsie. [1 n'en reste pas moins attaché à elles une impression de crainte absolument ineffaçable. Nous n'avons pas cherché à dénombrer les cas de mort au cours de l’anesthésie au protoxyde — (une vingtaine de cas environ ont été publiés à notre connaissance). (1).

Quel est le mécanisme de la mort ? S'agit-il d’une action toxique sur le myocarde ou bien s’agit-il de syncope banale due à la privation d'oxygène ? En principe on commence à endormir le patient en lui faisant respirer du protoxyde pur ; l’analgésie est obtenue en quelques secondes. Pour obtenir l’anesthésie chirurgicale il faut attendre environ un quart d’heure et cher-

N°O , comportant la plus

cher par tâtonnements la concentration

grande quantité possible d'oxygène. Or aux concentrations actives (90 % de protoxyde pour 10 % d'oxygène), le malade risque fort d'être privé d'oxygène. Il est en réalité d’un bout à l’autre de l’anesthésie dans un état d’anoxémie relative dont la mesure n’est donnée que par le degré de cyanose. Cette indication n’est pas d’une grande valeur puisque, d’une part la cyarose ne se mesure pas mais s’apprécie d’une façon très grossière, d'autre part, qu’elle indique non pas le manque d'oxygène dans le mélange mais le manque d'oxygène dans le sang. C’est pourquoi entre le moment où la proportion d'oxygène du

(1) Boys : Mort par le protoxyde oxygène. (Journal de Chirur-

gie, tome 8, page 636.) | OLow : 2 cas de mort par le protoxyde oxygène. (Journal de

Chirurgie, tome 8, page 636.) HaHN : Mort au cours de l’anesthésie au protoxyde. (Journal

de Chirurgie, tome 8, page 57.)

mélange est modifiée dans l'appareil et celui où cette modification s'inscrit sur le visage du patient, il s'écoule un certain temps pendant lequel ce dernier échappe à tout contrôle. D'autant plus que l’anoxémie" peut être due à une autre cause (alté ration de l’épithélium pulmonaire, altérations globulaires, stase circulatoire, altérations tissulaires). La cyanose paraît donc un guide imprécis et insuffisant dans l'appréciation des besoins d'oxygène.

Un certain progrès a été réalisé par l’adjonction à l'appareil de Desmarest d’un obus d’anhydride carbonique. Ce dernier gaz possède la propriété d'augmenter la ventilation pulmonaire en accélérant le rythme et en augmentant l’amplitude respiratoire. En cas de manque d’oxygène dans le mélange, on peut grâce à lui, diminuer le risque en augmentant dans le temps la quantité d'oxygène inhalée. Mais on a bien souvent abusé de son emploi en oubliant que le CO* s’il permet à très faible dose une meilleure utilisation de l’oxygène, ne peut en aucun cas le remplacer. Il ne faut pas non plus oublier qu’il n’a une action rapide et efficace que si le patient en était privé jusque-là, ce qui n'est jamais le cas, dans les appareils en vase clos où chaque expiration apporte une nouvelle quantité d’anhydride carbonique qui va s’accumuler dans le ballon.

De ces considérations, il résulte que les appareils destinés à l’anesthésie au protoxyde doivent comporter nécessairement un dosage rigoureux de la quantité d'oxygène et de CO?.

Deux types d’appareils peuvent par des moyens différents réaliser ces conditions :

F1 Oe

L'appareil à circuit ouvert et à débit continu, comportant 3 débimètres et une valve expiratoire.

, So , » . si

L'appareil à circuit fermé avec dispositif d'absorption de CO". | Ces deux types d'appareils sont les seuls utilisés à l’étranger ; grâce à eux tout risque d'erreur dans le dosage des gaz parail être évité. S'il était prouvé que les cas mortels sont uni-

quement dus à une concentration défectueuse, on pourrait grâce à ces appareils être délivré de ce-souvenir obsédant.

Il n’en reste pas moins que pour obtenir une anesthésie toujours insuffisante en chirurgie abdominale à cause de la poussée, toujours gênante en chirurgie thoracique à cause de l’amplitude respiratoire, on devra maintenir le patient à la limite extrême de ses besoins en oxygène.

Pour toutes ces raisons, le cyclopropane est appelé à remplacer le protoxyde car il donne toujours à lui seul une anesthésie complète, très profonde, sans menace de syncope, dans une atmosphère abondamment oxygénée.

AS à 1 ES

L'ANESTHESIE A L'ETHYLENE ET A L'ACHIYÈENE

Ces deux gaz ont été proposés pour remplacer le protoxyde d'azote sur lequel ils présentent l'avantage de permettre une oxygénation un peu plus riche du mélange.

L’éthylène a été très employé en Amérique et avant ia découverte du cyclopropane il tendait de plus en plus à remplacer le protoxyde. Il permet une concentration en oxygène de 20 % (au lieu de 10 % pour le protoxyde), ce qui facilite grandement la technique en évitant la syncope asphyxique. D'autre part, à condition d’être utilisé en circuit fermé ou avec un dosage précis de CO’, il donne une anesthésie un peu plus profonde que le protoxyde. Cependant l'avantage n'était pas suffisamment important pour en généraliser la pratique, car l'éthylène est extrêmement hypertenseur et provoque par conséquent un saignement très gênant pour l'opérateur ; car d’autre part, il n'a pas une puissance suffisante pour supprimer toujours l’adjonction d’éther ou de chloroforme.

Les mêmes critiques peuvent être adressées à l’acétylène employé couramment en Allemagne sous le nom de Narcilène. Nettement plus puissant que l’éthylène, puisqu'il est utilisable à un pourcentage de 30 à 40 % d'oxygène, il est encore infiniment moins puissant que le cyclopropane et ne peut dans tous les cas se suffire à lui-même. De plus, l’acétylène n’est pas toujours exempt d’impuretés que lui confèrent une action toxique certaine sur le foie, sur le myocarde et surtout sur les globules rouges.

Lun on a reproché à ces gaz le danger d’inflammabilité et d'explosion ; il y a eu au début de leur emploi des accidents dramatiques dus à un appareillage imparfait et à la mécon-

naissance où l’on était alors, des précautions qu’il est indispensable de prendre lorsqu'on se sert d

"un gaz formant avec l'oxy gène un mélange tonnant. ‘