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et de la langue ; opération par voie sous-maxillaire et buccale. Récidive ganglionnaire le sixième mois.
Observation XX. — Epithélioma de l’amygdale droite, du pilier antérieur et de la base de la langue ; résection de
la région amygdalienne, résection de la base de la langue. Suites bonnes.
Si l’on excepte l’observation IX, dans laquelle la mort eut lieu simplement par obstruction de la canule, ces vingt observations donnent 10 morts opératoires, ce qui fait un pourcentage de 50 °/, exactement.
Nous relaterons maintenant, en détail, ces interventions qui, toutes — nous insistons particulièrement sur ce point — ont été faites sous anesthésie générale au chloroforme.
Leur lecture fournira un utile élément de comparaison au point de vue de la gravité des lésions considérées et de l’importance de l’acte opératoire correspondant, avec les observations, qui figureront au IIIe chapitre, des interventions pratiquées sous anesthésie locale.
OBSERVATION I
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma de l’amygdale, du pharynx, du bord de la langue. — Premier temps: Evidemment sous-maxillaire et carotidien sous anesthésie locale. Deuxième temps : Chloroformisation, incision de la joue. Trachéotomie. Mort cinquième jour de broncho-pneumonie.
D..., cinquante-six ans. Etat général mauvais. 20 septembre 1913. Ablation des ganglions carotidiens et sous-maxillaires, sous l’anesthésie locale à la novocaïine au millième. 16 c.c. additionnés de quelques gouttes d’adrénaline. L'opération a duré près de deux heures. Huit jours plus tard, chloroformisation, section de la joue. Extirpation du bord de la langue. L’infiltration des tissus et l’étendue des lésions nous apparaît telle que nous arrêtons l’opération. Trachéotomie nécessitée à la fin de l’opération par une crise d’asphyxie.
Mort cinq jours plus tard par broncho-pneumonie.
Do
OBSERVATION II
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma de la base de la langue et du voile. — Chloroformisation. Ablation par les voies naturelles. Chloroforme, ligature de la linguale; évidement sous-maxillaire. Récidive ganglionnaire au bout de quinze mois.
Ange P..., soixante-cinq ans, Kerrata (Constantine), envoyé par M. le Docteur Saffar, entre salle Larrey, service de M. le Dr Sabadini (chirurgien de l'hopital), le 9 décembre 1909. II a un épithélioma qui englobe le pilier antérieur droit et la partie adjacente de la langue, s'étend en avant à la moitié droite de la partie horizontale de la langue. En arrière, il intéresse les deux tiers internes de la base de la langue jusqu’à l’épiglotte. Ligature de la linguale droite. Evidemment de la loge sous-maxillaire, section de la tumeur le long d’une pince placée au milieu de la langue après section transversale en avant de la partie inférieure de la tumeur. La langue, libérée latéralement, est attirée assez facilement et l’exérèse de la base de la tumeur est faite sous le contrôle de l’éclairage après simple écartement de la joue. Par précaution on fait une suture jusqu’à la base de la tranche. Le bord de la plaie, qui a dû être trop serré par la pince, est mortifié et met une dizaine de jour à s’éliminer.
Au bout de quinze jours, guérison complète vérifiée à l’examen laryngoscopique.
15 janvier 1911. Ganglions sous-maxillaires et carotidiens hypertrophiés, état général encore bon.
OBSERVATION III
Epithélioma du voile, du palais, des amygdales, des piliers et de la partie latérale du pharynx. — Trachéotomie ; chloroformisation, intervention bilatérale par les voies naturelles. Suites opératoires, bonnes. Réopéré trois mois plus tard par les voies externes.
OS
Homme de quarante-cinq ans, mécanicien à Bône. Envoyé par notre confrère le Docteur Raoust. Entre salle Larrey, service de M. le Docteur Cochez, le 20 mars 1912. Ce malade présente un épithélioma qui a détruit le voile, réduit en une masse bourgeonnante dans laquelle on ne trouve pas de trace de la luette. La partie postérieure du palais osseux est envahie. De chaque côté on voit une véritable coulée néoplastique qui englobe les piliers et les amygdales. A droite, la liaison s'étend sur la paroi latérale du pharynx, dépasse la limite inférieure de l’amygdale, cette partie de la tumeur ne paraît pas accessible par les voies naturelles. Des deux côtés petits ganglions mobiles, probablement inflammatoires. Trachéotomie intercricothyroïdienne sous anesthésie locale. Assistance de M. le Docteur Cochez. Anesthésie chloroformique par l’entonnoir de Trendelenburg. Tête en position déclive. Tamponnement du pharynx, sous le contrôle de l'éclairage frontal; ablation du voile, rugination et ablation à la pince-gouge du bord postérieur du palais osseux. On met à nu les extrémités postérieures des cornets qui ne sont pas atteints. Au ras des parois latérales du pharynx, section aux ciseaux des amygdales et des piliers aussi loin et aussi bas que possible. Extirpation complète de la lésion à gauche ; à droite, il reste un fragment de la tumeur long de trois cm. environ que l’on sent très bien au doigt, mais qu'il est impossible d'enlever malgré la traction forcée sur la langue. Hémorragie peu abondante qui cède facilement au tamponnement. 4
Au bout de vingt-quatre heures, ablation du tamponnement buccal et pharyngien, suppression de la canule, suites opératoires bonnes.
Le malade réussit à prendre des aliments liquides sans régurgitation en mettant la tête en déflexion.
OBSERVATION IV
(Service.olo-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du bord et de la base de la langue, de la région amygdalienne et de la partie latérale du
pharynx. — Chloroformisation. Opération par les voies naturelles.
Trachéotomie. Mort au bout de dix heures par syncope cardiaque.
Homme de soixante-dix ans. À un teint plombé qui frappe. Est porteur d’un épithélioma. Début il y a dix mois par gêne de la déglutition, grosse tumeur du bord droit du iarynx en arrière. Opération avec l’assistance du Dr Cochez, chirurgien de l'hôpital, et de M. Solacroup (5 janvier 1913). Trachéotomie intercricothyroïdienne. Tamponnement, écartement de la joue, éclairage frontal, la langue est attirée fortement en avant et à gauche. Une pince longue limite la partie linguale de la tumeur qui est sectionnée jusqu’à l’épiglotte. D’autre part, on détache à la rugine la partie amygdalienne et pharyngienne, puis la portion infiltrée du voile. Les bords de la langue et les bords de la plaie pharyngienne sont suturés au catgut dans leur totalité. La suture de l’énorme brèche est complète ; 50 gr. de chloroforme, une heure et demie d'opération ; tout se passe régulièrement.
Le pouls est plein et régulier à la fin de l’opération. A huit heures du soir, température 36:8, pouls 80, respiration normale. À onze heures, le malade réclame l’interne de garde, M. Valensi. Il accuse un point douloureux au niveau du thorax et en quelques secondes il succombe. A l’autopsie on ne trouve rien d’anormal dans le cœur, les poumons et les gros vaisseaux.
Syncope cardiaque probable.
OBSERVATION V
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma de l’espace intermaxillaire droit, de la base de la langue et de la partie latérale du pharynx. — 1° Chloroformisation; section de la joue, ablation de la tumeur ; 2° Chloroformisation, évidement ganglionnaire sousmaxillaire et carotidien ; 3° suites opératoires bonnes, récidive au bout de trois mois.
Homme de quarante ans, vigoureux, présenté par M. le
ES
Docteur Cochez, chirurgien de l’hôpital. Est porteur d’un épithélioma de l’espace intermaxillaire droit, du voile du palais et de la face interne de la branche montante du maxillaire ; la partie correspondante du rebord lingual est atteinte.
Ganglions sous-maxillaires des deux côtés, petits, mobiles. Biopsie, examen de M. le Docteur Murat, épithélioma lobulé.
Opération le 27 juillet 1913. Assistance de MM. le Docteur Cochez, Docteur Solacroup et Docteur Gruny. Section de la joue, rugination de la face interne de la branche montante du maxillaire. Résection de la partie latérale du pharynx, du bord correspondant de la base de la langue et de la moitié droite du voile et de la luette. Suture de la paroi pharyngée à la partie la plus reculée de la joue, suture des lèvres et du voile.
Léger tamponnement du naso-pharynx, suture de la muqueuse ; suture de la peau. Suites opératoires bonnes ; le malade vient le deuxième jour à la salle de pansement.
10 Septembre 1913. Bon état de la plaie pharyngée. On ne trouve rien d’anormal, ni au doigt ni à l’œil, le bord latéral de la langue présente une légère induration qui paraît cicatricielle.
14 juillet 1913. Opération ganglionnaire, évidement sousmaxillaire et carotidien (droit), on extrait deux petits ganglions sous-carotidiens et deux sous-maxillaires.
OBSERVATION VI
(Service oto-rhino-larygngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du voile du palais, des piliers, de l’amygdale et de la base de la langue. — 1° Chloroformisation : Ligature de la carotide externe. 2° Chloroforme, résection de la branche montante du maxillaire inférieur.
Guérison persistante jusqu’à ce jour au bout de cinq ans.
Michel M..., soixante ans. Entré à l'hôpital, salle Larrey, service de M. le Dr Sabadini, le 24 mars 1910, pour un épithélioma du voile du palais qui prend la moitié gauche de cet organe sans toucher la luette, s’étend à l’amygdale, à la
dope
partie correspondante de la base de la langue, à la face interne de la branche montante du maxillaire inférieur.
Premier temps opératoire. Ligature de la carotide externe avec incision parallèle au bord inférieur du maxillaire. Je fais l’évidement de la loge sous-maxillaire et l’extirpation des ganglions. Mon maître, M. Sabadini, me fait l'honneur de m'assister.
Deuxième temps opératoire. Un mois après l’incision présterno-mastoïdienne, section de la joue, section de la branche montante du maxillaire au niveau de l’angle et désinserlion des muscles ptérygoïdiens interne et masséter. Arrachement de la branche montante. J’enlève aux ciseaux la moitié correspondante du voile du palais, lamygdale, le bord et la base de la langue.
Tamponnement de la plaie cervicale. Suites très simples, pas d’hémorragie, alimentation à la sonde. Température normale. La plaie s’est fermée au bout de quelques semaines. Le malade s’alimente bien, pas d'aliments solides cependant. Pas de régurgitation nasale de liquides malgré l’insuffisance apparente du voile du palais. La voix reste assez difficilement intelligible à cause de la paralysie faciale et de l'insuffisance du voile.
Le 6 juin 1911, c’est-à-dire quinze mois après l'opération, je revois le malade. Son état général est très satisfaisant. Ses forces lui sont revenues depuis sept mois et il a repris son métier assez pénible d’égoutier. On voit au miroir et l’on sent au doigt une zone cicatricielle qui s'étend vers la base de la langue et la face interne de la branche montante qui est extirpée.
Extérieurement, sur la partie latérale de la face, on voit une dépression profonde qui correspond à la branche montante extirpée. Les fonctions du voile du palais ne sont pas altérées. La parole est très suffisamment intelligible. La déglution se fait sans gêne trop considérable.
15 février 1914. Aucune trace de récidive locale ou ganglionnaire.
Décembre 1914. Récidive pharyngée que la mobilisation
nous empêche d'opérer. A
0 Dee OBSERVATION VII
Epithélioma du pharynx. — {1° Chloroforme. Evidement ganglionnaire ; 2° résection de la branche montante. Mort le sixième jour d’une broncho-pneumonie.
Homme de cinquante-trois ans. Antécédents éthyliques ; amaigri ; teint jaune lerreux. Il se présente pour gêne de la déglutition à M. le Docteur Soucy qui nous l’adresse avec le diagnostic d’épithélioma de l’isthme de la gorge. Le malade a un trismus intense provoqué par une ulcération qui siège au niveau de l’espace intermaxillaire gauche. Ulcération de la moitié correspondante du maxillaire inférieur, du voile, de toute la région amygdalienne, de la paroi latérale du pharynx débordant sur la partie postérieure de la joue et le bord de la langue. La déglutition est difficile ; le malade est dans un état d’inanition profonde, on ne peut dire si le maxillaire inférieur est recouvert simplement de tissus malades, ou si il est attaqué par le néoplasme. Quelques petits ganglions cerotidiens à droite.
Opération. — Assistance de MM. les Docteurs Solacroup et Soucy.
Premier temps. Exploration de la loge carotidienne depuis le sternum jusqu’à la base du crâne qu’on atteint en réclinant fortement la branche montante dn maxillaire. Ablation d’une série de petits ganglions. Evidement de la loge sous-maxillaire.
Deuxième temps. Recherche de la carotide externe difficile à cause de l’induration cicatricielle des tissus. On met un fil d'attente sur la carotide externe. Trachéotomie intercricothyroïdienne pour l’anesthésie.
Troisième temps. Incision de la lèvre inférieure sur la ligne médiane qui se continuc dans l’incision ‘sous-maxillaire exécutée dans le premier temps opératoire.
Ligature de la carotide externe réalisée par le fil d'attente, forage de deux trous. Section de la branche horizontale du maxillaire à deux doigts de la ligne médiane. Ecartement du maxillaire qu’on sépare du plancher.
Dans cette manœuvre qui est faite cependant sans violence, le maxillaire se fracture au niveau de l'angle.
On extrait le fragment qui est entamé par le néoplasme, puis on extrait la branche montante qui est également infiltrée.
Toute la paroi latérale du pharynx y compris la région amygdalienne séparée de la muqueuse en dedans est supprimée.
Extirpation du voile, effondrement des deux tiers de la voûte osseuse palatine. Curage des sinus-maxillaires dont la muqueuse est épaisse.
Sonde œsophagienne. Tamponnement du maxillaire supérieur.
Suture de la muqueuse du pharynx et de la muqueuse de la joue sur une étendue de 8 à 10 centimètres.
On met une dizaine de points de catgut qui constituent une paroi pharyngienne très présentable.
Suture de la peau, tamponnement de la bouche. Drainage externe, pansement sur Canule de Lombard. Sérum. Huile camphrée.
Les trois premiers jours température à peu près normale. Pouls assez faible.
Le quatrième jour les fils cutanés et laryngiens lâchent.
Point de côté. Broncho-pneumonie.
Décès le sixième jour.
OBSERVATION VII
(Service olo-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma de la voûte palatine, de la paroi latérale du pharynx, de la moitié de la langue et de la base. — Dans un premier temps il a été fait un évidement ganglionnaire sous anesthésie locale. Dans un deuxième temps, sous chloroforme, section du maxillaire et pharyngectomie considérable. Mort dans les 24 heures. :
Opération. — Anesthésie locale et placement de la canule intercricothyroïdienne par laquelle on fait l’anesthésie au chloroforme ; incision sous-cutanée qui, reprend l’incision
AO
de l'opération précédente et remonte jusqu’au milieu de la lèvre inférieure qui est fendue à 2 centimètres de la ligne médiane pour ménager les attaches de la langue. Au préalable, extraction d’une dent et section du maxillaire inférieur à la scie ; auparavant on a foré deux trous à un centimètre l’un de l’autre et on y a passé deux fils d'argent. La partie gauche du maxillaire est relevée, le muscle ptérygoïdien interne est partiellement désinséré, la langue est tirée en avant ; tout l’isthme bucco-pharyngé, la voûte palatine s'offrent largement à la vue et au bistouri ; on place trois longues pinces courbées qui limitent la moitié gauche de la partie postérieure de la langue à l’épiglotte et la paroi du pharynx désinsérée en arrière et on sectionne la langue ; la paroi du pharynx est suturée par une dizaine de points, l’hémostase est assurée. Un gros vaisseau seul est rencontré et pincé, probablement la pharyngienne inférieure. Suture du maxillaire, restauration du plancher, suture des téguments.
Il a été donné 20 gr. de chloroforme ; anesthésie discontinue, l’hémorragie n’est pas très considérable ; sérum, caféine, huile camphrée ; le pouls n’est pas très mauvais ; à deux heures du matin, le malade arrache son pansement et succombe. L’autopsie partielle ne permet pas de trouver la cause de la mort. Au bout de vingt-quatre heures les mèches de tamponnement répandent une odeur épouvantable.
OBSERVATION IX
de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du plancher. — Trachéotomie. Ablation par les voies buccales et sous-maxillaires. Mort le deuxième jour par obstruction de la canule.
Antoine X..., cinquante-trois ans. Entre salle Larrey, service de M. Cochez, chirurgien de FPhôpital, le 29 mai 1912.
Il présente une lésion du plancher de la bouche. Etat général mauvais. Sujet sérieusement cachectisé qu’on croirait âgé de soixante-dix ans. Sur le côté gauche du plancher on constate une ulcération surélevée dont le point culminant
est profondément creusé; les bords de l’ulcération cratériforme sont décollés et très indurés. A l’œil et surtout au doigt on constate que l’infiltration envahit la moitié antérieure du plancher et dépasse de 1 cm. le frein de la langue. La face inférieure de cet organe est infiltrée sur une longueur de 3 à 4 cm. et sur un 1 cm. d'épaisseur environ.
A droite, côté sain, dans la région sous-maxillaire on sent un ganglion dur qui existerait depuis quarante ans. À gauche, côté malade, petits ganglions sous-maxillaires, pas de ganglions carotidiens apparents. Le début de l’affection remonte à quatre mois environ. L'alimentation de plus en plus défectueuse, a déterminé un état de dénutrition profonde.
Le 4 juin, opération. Assistance de MM. les Docteurs Solacroup, Peri et Mlle Féguine, interne.
Chloroforme ; incision sous-maxillaire en jugulaire.
Evidement de la loge sous-maxillaire droite, recherche des ganglions géniens. Dissection de la glande sous-maxillaire gauche. L’incision du côté gauche trace une courbe qui descend un peu au dessous de l’os hyoïde; elle permet sans incision pré-sterno-mastoïdienne de reconnaître et d’extirper un ganglion carotidien adhérent à la jugulaire. Le doigt déprimant la partie inférieure de la plaie opératoire explore la région carotidienne sans y trouver de ganglions. La glande sous-maxillaire disséquée avec ses ganglions a été laissée en place. Le plancher est séparé de ses insertions .maxillaires. La langue prise dans une pince, on a essayé de l’attirer dans la région sous-maxillaire pour enlever d’un seul bloc de sa face inférieure, la glande et les ganglions, mais la langue se déchire. On fait l’extirpation par la bouche de la lésion buccale et on sectionne le pédicule de la glande sousmaxillaire.
L'opération à donné plus de mal qu’on ne le prévoyait.
L'éclairage frontal fonctionne mal ; l’hémostase est difficile ; la langue est suturée dans toute l'étendue de la section par cinq ou six points de catgut. Tamponnement du plancher.
De gros fils qui passent dans la langue sont fixés à la région sous-maxillaire pour empêcher la chute de l’organe en arrière et faciliter l’adhérence au plancher,
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L'opération a duré deux heures; il a été employé 50 où 60 grammes chloroforme, sérum, caféine, huile camphrée.
La première journée est assez bonne, pas de température, le pouls an peu rapide paraît tenir néanmoins assez bon.
Au bout de quarante-huit heures, dans la nuit, décès déterminé par un accès de suffocation dont on ne trouve d’autre cause qu’un suintement sanguin. La chute de la langue qu’on avait redoutée n’est pas en cause ; on a pu vérifier la solidité de la fixation.
OBSERVATION X
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du frein de la langue. — Chloroformisation, section du maxillaire, ligature des linguales, récidive ganglionnaire au bout de quinze mois.
C..., homme de soixante-neuf ans. Entre salle Larrey, service de M. le D' Sabadini, pour un épithélioma du frein s'étendant aux deux côtés de la langue et à 4 centimètres de chaque côté du frein dans le plancher. Toute la moitié antérieure du plancher est envahie, la muqueuse gingivale a l’air saine. Ganglions sous-maxillaires des deux côtés.
L’épithélioma est en évolution depuis deux ans. Pas de gêne très accentuée de la phonation ni de la déglutition. Etat général satisfaisant.
Premier temps opératoire. Section médiane du maxillaire inférieur et écartement des deux fragments. Dédoublement de la langue par une incision parallèle à sa surface et qui a pour but d’essayer la conservation de la partie supérieure de la portion antérieure de cet organe.
Extirpation complète des parties malades, sutures des fragments maxillaires par deux gros fils d'argent.
La partie antérieure de la langue qu’on a voulu conserver se sphacèle et s’élimine au bout de quelques jours. I reste un moignon de langue, comprenant à peu près les deux tiers postérieurs de la partie buccale de l'organe.
Le plancher a été largement évidé sur le côté jusqu’au ni-
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veau des dernières molaires. Drainage sous-maxillaire. La partie médiane du maxillaire se nécrose.
1er juin. Le malade s’alimente toujours par la sonde. Bon état général. 3
Le Dr Chandèze, notre confrère de Cherchell, veut bien nous donner des nouvelles du malade. Il nous apprend qu’il a dû le soigner récemment pour des accidents de gangrène sénile au pied droit.
Actuellement, récidive de l’épithélioma par tuméfaction ganglionnaire sous-maxillaire. La section médiane du maxillaire est guérie depuis la sortie de lhôpital par coaptation des deux fragments. La déglutition et la phonation étaient redevenues normales et sont encore tout à fait satisfaisantes.
OBSERVATION XI
(Service olo-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du plancher de la bouche. — Opération par voie sous-maxillaire sans ligature.
Mme R.., cinquaute-six ans. Vient à la consultation pour gêne de la déglutition qu’elle éprouve depuis quatre mois. Je constate sur le plancher de la bouche, du côté gauche, une ulcération qui commence à 1 centimètre en arrière du frein et s'étend jusqu’au pilier antérieur. Latéralement, en dehors, elle est bordée par une muqueuse gingivale saine, en dedans elle empiète sur le bord inférieur de la langue ; elle a une profondeur d’un centimètre. Cette ulcération est limitée par des bords épais, très indurés qui sont comme accolés et cachent la lésion qui n’est visible que lorsqu'on écarte vigoureusement la langue.
Au toucher bidigital, un doigt placé sur le plancher, l’autre dans la région sous-maxillaire, on sent nettement la zone indurée. On a la sensation qu'elle est séparée du frein et du pilier antérieur par des tissus indurés qui paraissent normaux.
On ne trouve pas de ganglions sous-maxillaires, ni de ganglions carotidiens par l’exploration la plus minutieuse d’ailleurs facile chez une femme au cou maigre.
Faciès très amaigri, légèrement jaune paille. La biopsie confirme le diagnostic d’épithélioma.
Nettoyage des dents et de la bouche pendant huit jours. Le traitement mixte est appliqué pendant trois semaines par précaution, de 4 gr. de KI et injection mercurielle sans modification de la lésion.
Hospitalisation salle Lisfranc.
Opération le 25 janvier 1911. M. Sabadini me fait l’honneur de m'assister. Chloroforme.
Incision parallèle au bord inférieur du maxillaire ; incision le long du bord antérieur de sterno-mastoïdien jusqu’à la clavicule. On trouve une chaîne de ganglions aplatis, de la longueur d’une amande dont l’existence n'avait pu être soupçonnée par la palpation la plus minutieuse.
Evidement complet de la loge sous-maxillaire. Le plancher est désinséré de l’arcade maxillaire, la langue est attirée dans le cou, sur une compresse, après que la plaie cervicale a été suturée. La tumeur est extirpée par la voie sushyoïdienne. Je m’attache attentivement à dépasser la tumeur et la résection s'étend du frein qui est désinséré au pilier antérieur inclusivement. Aucune ligature n’est faite.
Suture complète et minutieuse de la langue. La carotide externe et la linguale qui s'offrent dans le champ opératoire sont ménagées à dessein.
Je ne veux pas diminuer la vitalité des tissus et rendre plus difficile encore la réparation ultérieure chez une malade déjà très sérieusement affaiblie avant l’opération.
Suture et placement d’un drain à la partie inférieure de l'incision cervicale et d’un autre à l’angle du maxillaire. Tamponrement de la bouche. Sérum avant et après l’opération. Suites très bonnes ; la température ne dépasse pas 380 le premier jour.
Au bout de vingt-quatre heures, suppression du tamponnement buccal. Irrigations fréquentes de la bouche, gargarismes oxygénés répétés. Pas d'alimentation buccale.
Tous les jours, 500 gr. de sérum et trois lavements nutritifs. La température atteint 39° les deuxième et troisième jours après l’opération. Du 30 janvier au 6. février, 38° le
soir. À partir du 7 février, c’est-à-dire treize jours après l'opération, la température est de 37° matin et soir.
Pendant quinze jours, la plaie cervicale est infectée, ses bords se décollent. Le premier jour, suppression du drain cervical, le quinzième jour du drain sous-maxillaire.
L'alimentation buccale commence alors. La parole est claire ct intelligible. La guérison de la plaie cervicale est complète. La plaie buccale est entièrement cicatrisée.
Pendant trois semaines, la guérison paraît parfaite. Il semble qu’une fois les forces réparées, la vie normale pourra reprendre. Nous n’espérons pas cependant cette heureuse évolution, car l'examen nous a appris que tous les ganglions cervicaux étaient cancérisés. Rien ne nous autorise à espérer que l'infection néoplasique s’est arrêtée aux ganglions accessibles.
En effet après quelques semaines d'amélioration de l’état général, la malade est prise de vomissements incessants et succombe au progrès de la cachexie quatre mois après lopération.
OBSERVATION XII
(Service olo-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du îfrein et du plancher. — Trachéotomiec. Chloroforme. Evidement ganglionnaire bilatéral, section du maxillaire. Mort au bout de vingt jours par bronchopneumonie.
Homme de soixant ans, jardinier. Présente un épithélioma du frein s'étendant à la moitié antérieure du plancher à droite et à gauche.
La gencive, le rebord osseux paraissent envahis. Ganglions très petits. Avec lassistance de M. Cochez, chirurgien de l'hôpital, du Docteur Solacroup, on fait un évidement de la loge génienne qui contient un petit ganglion. Evidement de la loge sous-maxillaire gauche et carotidienne gauche et de la loge sous-maxillaire et carotidienne droite, des deux côtés on extirpe des petits ganglions.
Suites très simples. Quinze jours plus tard, avec J’assistance
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du Docteur Solacroup:Trachéotomieintercricothyroïdienne, incision sous le rebord du maxillaire d’un sterno-mastoïdien, à l’autre ; incision médiane de la lèvre inférieure. Perforation de deux trous; à la scie À chaîne, section du maxillaire. Section de la langue qui est dédoublée selon son épaisseur après qu’elle a été soulevée avec une pince. Décollement du plancher, latéralement jusqu’à un doigt des piliers antérieurs. La tumeur est isolée à peu près complètement, elle comprend les deux tiers antérieurs du plancher, de chaque côté la moitié inférieure de la langue dans sa partie buccale, suture de la langue. Hémostase, trois gros fils de soie sont passés dans la langue et la fixent à travers la tranche musculo-cutanée. Suture des maxillaires au fil d’argent. Drains de chaque côté de la langue dans la région sous-maxillaire ; suites bonnes. Dans les jours qui suivent, désunion de la partie sous-maxillaire de la suture cutanée. La langue tombe entre les deux lèvres de la plaie. Sa face inférieure sphacélée élimine des sécrétions abondantes en dehors de la bouche, ce qui est un accident heureux, bon état général; au cinquième jour, le malade vient au pansement. Alimentation à la sonde.
Le quinzième jour après l’opération, désunion complète des fragments du maxillaire et des téguments due à l’indocilité du malade qui arrache son pansement matin et soir.
Trismus intense qui oblige l’alimentation par la sonde. Infection broncho-pneumonique, le vingtième jour.
Décès.
OBSERVATION XIII
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du pharynx et du larynx. — Chloroforme; Evidement ganglionnaire. 2° Trachéotomie. Hémilaryngectomie, pharyngectomie. Mort par broncho-pneumonie le quatrième jour.
Homme de soixante ans. Hospitalisé salle Dupuytren, service de M. le Professeur Vincent, suppléé par le Docteur Fuster, 2 août 1911. Présente un épithélioma de la corde
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vocale gauche avec infiltration étendue débordant la paroi correspondante du pharynx. Premier temps opératoire ; ablation des ganglions et de la glande sous-maxillaire. Extirpation d’un ganglion carotidien.
Deuxième temps opératoire. Au bout de quinze jours, trachéotomie au niveau des premiers anneaux de la trachée. Anesthésie avec l’entonnoir de Trendelenburg par Monsieur Legendre, interne de service.
‘Incision médiane de l’os hyoïde jusqu’au bord inférieur du cricoïde, incision sous-hyoïdienne horizontale gauche. Incision parallèle partant de l'extrémité inférieure de FPincision cutanée médiane et allant jusqu’au bord antérieur du sterno-mastoïdien.
Dénadation de la face latérale gauche du larynx, section des cartilages thyroïde et cricoïde sur la ligne médiane, dissection de l’hémy-larynx gauche et de la partie voisine du pharynx sur une étendue de 3 cm.
Suture du pharynx. Suture des muscles du cartilage thyroïde. Tamponnement sous-canulaire. L'opération est suivie de la formation d’un emphysème étendu au cou, à l'épaule droite, au dos jusqu’à la région lombaire. Pas de sonde œsophagienne, alimentation par lavements, sphacèle de la plaie trachéale. Intégrité des sutures. Sécrétions purulentes et fétides. Broncho-pneumonie. Mort le quatrième jour.
OBSERVATION XIV
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma de la base de la iangue et &u larynx. — Chloroformisation. Evidement ganglionnaire, pharyngectomie latérale et trachéotomie, hémilaryngectomie. Mort le quatrième jour par intoxication chloroformique.
M..., commerçant à Constantine. Il y a quatre ans et demi il a été opéré par M. le Dr Cange, professeur de clinique ophtalmologique à la Faculté, pour une ulcération épithéliomateuse de la dimension d’une pièce de 2 francs, siégeant sur la partie latérale gauche de la base de la langue,
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L’exérèse fut pratiquée par les voies naturelles et fut suivie de suture immédiate. L'opération avait été précédée de la ligature de la carotide externe. Les suites opératoires avaient été très honnes, et le malade avait repris sa vie habituelle pendant quatre ans et demi. Depuis quelques semaines, il éprouve de la gêne de la déglutition et a constaté l’apparition d’une tuméfaction de la région sous-maxillaire et carotidienne.
A l’examen de l’isthme du gosier apparaît une ligne cicatricielle blanchâtre au niveau de l'insertion du pilier antérieur sur la langue dans la région sectionnée par M. le Dr Cange pour permettre la traction de la langue et faliciter l’accès sur sa portion verticale.
Le long de l’épiglotte, au niveau du repli glosso-épiglottique, on voit une tumeur de la grosseur d’une noisette, surface légèrement ulcérée. L’épiglotte est refoulée et applatie au point que la vue de l’intérieur du larynx est impossible. Il n’y a pas de modification de la phonation ni de la respiration.
La lésion paraît être une récidive régionale pharyngée de l’affection opérée antérieurement.
Le visage est pâle sans qu’on puisse dire qu’il présente la teinte jaune paille. L'état général est bon.
La région sous-maxillaire est tuméfiée ; on y sent de petits ganglions ; ganglion carotidien de la grosseur d’une noisette, dur et adhérent.
L’impossibilité de voir l’intérieur du larynx et la constatation de la tuméfaction pharyngée nous fait localiser le point de départ de la lésion en dehors de la cavité laryngée dans le pharynx inférieur d’où la nécessité d'attaquer la lésion par la paroi latérale du cou.
Opération 29-2-1912. Avec l’assistance de notre confrère le Dr Costa et de M. Bernard, interne de la clinique ophtalmologique.
Exploration de la région carotidienne, extirpation d’un gros ganglion, évidement dé la loge sous-maxillaire.
Trachéotomie intercricothyroïdienne. Anesthésie à l’entonnoir de Trendelenburg ; à partir de ce moment, on récline le paquet vasculo-nerveux.
Ouverture du pharynx. Incision sous-hyoïdienne des plans musculaires jusqu’au pharynx. En somme, pharyngectomie latérale et sous-hyoïdienne.
On tombe sur une masse du volume d’une amende qui est accolée à l’épiglotte. Le bord de cet organe est sectionné bien qu'il paraisse sain. On s’aperçoit alors que la plus grande partie de la lésion est intralaryngée et que toute la moitié gauche du larynx est envahie.
On décide de terminer par hémi-laryngectomie. On met le doigt dans la cavité laryngée pour soutenir le squelette cartilagineux, et on commence à dénuder la face externe du cartilage thyroïde. À ce moment, sous la pression du doigt qui est dans le larynx, la tumeur apparaît par glissement et nous permet de constater que le cartillage est sain. Il est donc laissé en place.
Sutures des téguments sous-hyoïdiens. Sonde œsophagienne. Tamponnement de la cavité sans sutures.
L'opération a durée deux heures. il a été employé 80 gr. de chloroforme dont une bonne partie s’est perdue. A la fin de l’opération, le faciès est bon, le pouls un peu rapide mais assez plein et régulier.
Les suites opératoires immédiates sont bonnes. Température au-dessous de 38° les deux premiers jours. Pouls 80 à 90. Etat normal rassurant, lucidité parfaite mais tout le corps du malade est agité par de fréquentes secousses convulsives.
Le 31, la sonde œsophagienne est déglutie, l'œsophagoscope ne la retrouve pas.
Le troisième jour, écoulement par la canule d’un liquide noirâtre assez abondant. Pas de dyspnée broncho-pulmonaire:
Mort le quatrième jour. Pas d’autopsie.
La cause du décès ne peut être fixée d’une manière précise, Il ne s’agit pas d'accidents broncho-pulmonaires.
Les sécrétions bronchiques muco-purulentes ou purulentes que l’on voit dans ces cas n’existaient pas. La sécrétion noirâtre assez abondante ne s’accompagnait pas d’oppression. La mort nous paraît être en raport avec les troubles nerveux constatés, Les secousses convulsives étaient-elles dues
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à des troubles cérébraux par gêne de la circulation de retour ?
Les ligatures veineuses ont été très minimes. L'ablation du ganglion a pu être faite sans intéresser le tronc thyro-linguo-facial. La veine faciale a été disséquée et ménagée. Le lendemain, je la trouvais flottante dans la cavité opératoire et thrombosée. Je l’ai réséquée.
La jugulaire interne non plus que les troncs artériels n’ont été vus. J’ai exploré il est vrai au doigt la loge carotidienne recherchant les ganglions les plus petits. Y-a-t-il eu à ce moment détachement par la pression du doigt de plaques d’athérome artériel ? Cet accident a été sigalé par M. Morestin ; moi-même j'ai observé un cas qui, comme tous les cas analogues, s’est traduit par des accidents hémiplégiques dans le côté opposé. C
S'agit-il d'intoxication chloroformique chez un malade dont le grand âge peut rendre possible un certain degré d’insufisance hépatique ou rénale latente. C’est la cause qui me paraît la plus probable.
En l’absence d’exploration nécropsique, on reste réduit à l'incertitude des hypothèses les plus diverses.
OBSERVATION XV
(Service oto-rhino-laryngologique de l'Hôpital Civil de Mustapha : Docteur Henri Aboulker, chef de service)
Epithélioma du pharynx et du larynx. — Chloroforme. 1° Evidement ganglionnaire ; 20 Trachéotomie ; 30 Chloroformisation, pharyngectomie médiane latérale. Hémi-laryngectomie. Mort le quarantième jour d’érisipèle de la face.
X... Léon, cinquante-deux ans. Régahia. Entre salle Larrey, service de M. le Dr Cochez, chirurgien de l'hôpital, le 7 octobre 1911. Ce malade envoyé par M. le Dr Lasserre, de Rouïba, pour une affection laryngée, présente une infiltration de l’arythénoïde droit avec ulcération. Un ganglion carotidien petit et dur. Dans les antécédents, congestion éthylique du foie très sérieuse.
Diagnostic. Epithélioma confirmé à la suite d’une biopsie par un examen de M. Murat,
