CHAPITRE V ANESTHÉSIE RÉGIONALE

Injection tronculaire des nerfs

L'anesthésie régionale consiste à agir à distance du champ opératoire sur les troncs nerveux qui président à la sensibilité du territoire sur lequel on veut intervenir. En baignant ces troncs de solution anesthésique on en pratique la section physiologique (François Franck).

L'anesthésie régionale des paupières et de l'appareil lacrymal fut étudiée en 1909 par MM. Chevrier et Cantonnçt (Presse médicale). Ni.. Pauchet dans son Traité et anesthésie régionale (i9i8)Jy consacre quelques lignes plus récemment le D r Duverger en précise la technique dans un article paru dans la Presse médicale du 5 août 1918.

La région orbito-oculaire, comme nous l'avons vu plus haut, reçoit sa sensibilité de quatre troncs nerveux : i° les trois branches de l'ophtalmique : nasal, lacrymal et frontal ; 2 de la branche orbitaire du nerf maxillaire supérieur.

Ce sont ces quatre troncs qu'il s'agit d'imprégner de solution forte (4 o/o) de novocaine-adrénaline. Trois piqûres suffisent à obtenir ce résultat :

I. — Injection interne (nerf nasal). — Dans l'angle supéro-inlerne de l'orbite, on cherche la poulie du grand oblique, en déprimant la paupière supérieure. Une fois ce point repéré, l'index gauche en marque la place et on enfonce l'aiguille immédiatement au-dessous de la poulie ; prenant contact avec l'os, on suit la paroi orbitaire à l'union de la face interne avec la face supérieure, chemin faisant on injecte quelques gouttes de liquide ; à bout de course on vide le reste des a centimèlres de solution à 4 o/o.

L'injection du nerf nasal détermine une Mois sur vingt, la formation d'un hématome, qui gêne un peu les manœuvres opératoires, mais ne présente aucune gravité.

II. — Iniection externe (nerf lacrymal et nerf frontal). — Cette injection a pour but d'atteindre en même temps le nerf lacrymal et le nerf frontal au moment ou ces deux nerfs très voisins l'un de l'autre sortent de la partie externe de la fente sphénoïdale.

Nous pensons que ce procédé est préférable à celui de MM. Chevrier et Cantonnet qui injectent séparément le nerf frontal, par une injection sus-trochléaire, et le nerf lacrymal par une injection externe.

Piquer l'aiguille immédiatement au-dessus du ligament palpébral externe, au ras de l'os. L'aiguille restant dans le plan horizontal se dirige alors obli-

quement en arrière et en dedans, car il faut tenir compte de l'obliquité de la paroi orbitaire externe qui est beaucoup plus considérable que celle de la paroi interne. Après avoir distribué un peu de la solution le long de cette paroi, on vide la seringue à une profondeur de 4 cm. i/a à 5 centimètres. L'aiguille croise à ce moment la partie externe de la fente sphénoïdale et les deux nerfs lacrymal et frontal sont englobés dans la même boule d'œdème.

III. — Infection inférieure (nerf sous-orbitaire). — 11 s'agit d'atteindre le nerf sous-orbitaire à sa sortie du canal sous-orbitaire (injection orificielle), ou mieux dans le canal (injection intra-canaliculaire) ; l'injection intra-caniculaire permet 9eule d'atteindre le petit nerf dentaire antérieur et d'obtenir l'anesthésie du canal nasal.

Pour arriver sur le trou sous-orbitaire MM. Chevrier et Cantonnet donnent les repères suivants : enfoncer la pointe de l'aiguille en dedans du milieu d'une ligne allant du sillon qui marque la limite supérieure de l'aile du nez, à l'insertion supérieure du masséter sur la pommette (pour sentir cette insertion on prie le malade de serrer les dents). L'aiguille est inclinée de telle sorte que l'axe de la seringue croise le milieu de la bouche, l'épaisseur d'un doigt séparant la seringue de la lèvre supérieure. Après quelques tâtonnements on arrive sur une dépression qui est le trou sous-orbitaire ; le patient ressent à ce moment une douleur dans la lèvre supérieure et les dents.

Mais en pratique il est souvent difficile de faire l'injection intra-canaliculaire.

Les anomalies du trou sous-orbitaire sont en effet assez fréquentes. Frohse a vu ce canal s'ouvrir par trois orifices. Gruber a signalé jusqu'à cinq orifices. Poirier sur 217 crânes examinés trouve trente-cinq fois un orifice double, deux fois triple, une fois quadruple. Si l'on tient compte aussi des variations de position et de dimension on comprend qu'il soit souvent impossible de faire pénétrer l'aiguille dans le canal. On injecte alors tout le pourtour de l'orifice, tous les filets sont atteints (sauf le dentaire antérieur) et l'anesthésie est très suffisante.

Anesthésie du nerf maxillaire supérieur

Si l'intervention doit porter sur la paroi inférieure de l'orbite ; il faut pratiquer l'anesthésie du nerf maxillaire supérieur au fond de l'orbite dans la gouttière sous-orbitaire ; ou mieux au point où le nerf va pénétrer dans l'orbite par la fente sphéno-maxillaire.

Pour cela piquer l'aiguille au ras du rebord orbitaire dans l'angle inféro-externe ; suivre exactement de la pointe le plancher osseux de l'orbite, après quelques centimètres le contact osseux semble manquer, l'aiguille a traversé la membrane fibreuse qui obture la fente sphéno-maxillaire ; c'est en ce point qu'il faut injecter 2 centimètres cubes de solution forte.

Toutes les branches collatérales du nerf maxillaire supérieur naissant dans le centimètre qui précède son entrée dans l'orbite, la totalité du territoire d'innervation de ce nerf se trouve anesthésiée.

Procédés permettant de compléter l'anesthésie. — Barrages

Les limites des zones d'innervation ne sont pas nettes, certains filets empiètent sur le territoire voisin. A la tempe, par exemple, des filets proviennent du nerf maxillaire inférieur et de la branche auriculaire du plexus cervical. Il est donc nécessaire pour les interventions un peu étendues de parfaire l'anesthésie en barrant la route à ces filets.

Les téguments du front peuvent être anesthésiés par une ligne d'injection sous-cutanée longue de 10 centimètres environ, passant au niveau des deux bords orbitaires supérieurs. Ce barrage donne un triangle d'anesthésie qui a pour base la ligne d'infiltration et dont le sommet vient toucher les cheveux.

Pour prendre un lambeau au front près de la ligne médiane (même après injection du nerf frontal) il est bon de compléter l'anesthésie par un barrage vertical sous-cutané, de même lorsque l'intervention doit porter sur le grand angle et la racine du nez, faire un barrage vertical pour éviter les filets venus du côté opposé.

A la région temporale un barrage horizontal

J. Francq 3

allant du bord inférieur de la pommette au lobule de l'oreille, supprime la sensibilité qui provient du nerf maxillaire inférieur et de la branche auriculaire du plexus cervical.