I. — Instillation

Cette instillation doit précéder toute manœuvre sur la région orbito-oculaire ; en supprimant la douleur et les réflexes de défense elle nous fait gagner la confiance du malade.

L'instillation pratiquée au compte-gouttes d'une solution stérile de cocaïne à 5 o/o, doit être faite à plusieurs reprises à quelques minutes d'intervalle, trois instillations sont en général suffisantes : une

avant le lavage de l'œil et des paupières, une seconde après et la troisième avant de commencer l'intervention.

Le malade ressent à la première instillation une légère cuisson bientôt remplacée par une sensation de fraîcheur. »

Les phénomènes objectifs sont :

i* L'agrandissement de là fente palpébrale et la rareté du clignement (il est donc bon de recommander au sujet de fermer l'œil pour éviter le dessèchement de la cornée).

a' Une midriase avec parésie légère de l'accommodation qui apparaît au bout de dix minutes environ et dure quelques heures.

3° Un léger abaissement de la tension intra-oculaire.

4° Dans certains cas un trouble et une desquamation de l'épithélium cornéen.

L'anesthésie obtenue dure un quart d'heure environ et permet de pratiquer, lorsque Vœil est calme, tontes les interventions sur la cornée et la conjonctive (extraction de corps étrangers, iridectomie, opérations de la cataracte, sclérotomie, tatouages, etc.).

IL — Infiltration des tissus

Ce mode d'anesthésie est déjà une forme d'anesthésie régionale, l'injection n'est plus traçante et inlra-dermique, mais sous-dermique : ce sont des

troncules nerveux qui sont physiologiquement sectionnés el non pas leurs terminaisons qui sont anesthésiés localement.

Ce procédé est suffisant pour toutes les interventions bien limitées, sur les paupières, la conjonctive, le globe, les muscles.

On emploie la solution faible à i o/o pour les paupières et la conjonctive, la solution forte (4 o/o) pour le globe et les muscles.

a) Infiltration des paupières et de la conjonctive palpèbrale. — Pour obtenir l'auesthésie des paupières et de la conjonctive palpèbrale, piquer l'aiguille à i centimètre environ en dehors de la commissure externe, la faire cheminer doucement le long du bord adhérent, à égale distance de la peau et de la conjonctive, en déversant chemin faisant les a centimètres cubes de solution que la seringue contient. S'il est nécessaire d'anesthésier aussi l'autre paupière, retirer incomplètement l'aiguille, laissant sa pointe engagée de quelques millimètres dans son orifice d'entrée ; recharger la seringue et dirigeant l'aiguille le long du bord adhérent de l'autre paupière, recommencer comme précédemment.

On ne doit jamais diriger la pointe de l'aiguille près du bord libre, son cheminement et l'injection du liquide dans ce tissu très serré, déterminerait une douleur vive et inutile, puisque les nerfs sensibles des paupières passant tous par le bord adhérent sont physiologiquement interrompus par l'injection le long de ce bord.

Si l'intervention doit porter sur une portion restreinte de la paupière, l'injection peut être limitée à ce secteur, mais doit toujours être pratiquée loin du bord ciliaire.

Cette méthode permet de pratiquer toutes le»

interventions limitées aux paupières (sulure de plaies, chalazions, kystes, entropion, ectropion, trichiasis, petit épithélioma, tarsoraphie, canthoplastie, etc.).

Une contre-indication : le phlegmon palpébral.

b) Infiltration de la conjonctive bulbaire. — Toute» les fois que l'on doit tailler dans la conjonctive (taille de lambeau, recouvrement conjonctival, ptérygyon, etc.), l'instillation donne une anesthésie souvent insuffisante et il faut la compléter par une infiltration sous-conjonctivale.

L'œil anesthésie par instillation et le blépharostat mis en place ; après avoir prié le malade de regarder en haut, soulever à la pince un pli conjonctival près du cul-de-sac inférieur et piquer l'aiguille à la base de ce pli, il se forme une boule d'oedème qui s'étend de proche en proche jusqu'à occuper le tiers de la conjonctive bulbaire ; retirer alors l'aiguille et repiquer aux confins de la zone infiltrée : à i centimètre du limbe pour fuir l'adhérence conjonctivale au pourtour de la cornée, et dans la zone œdématiée pour éviter au malade une nouvelle douleur.

Trois ou quatre piqûres suffisent à infiltrer la totalité de la conjonctive bulbaire avec i centimètre cube de la solution à i o/o.

Cette anesthésie doit toujours compléter l'anesthésie profonde du globe dan9 les énucléations, exentérations, résections du segment antérieur. Car la conjonctive bulbaire reçoit ses filets sensitifs de deux sources : nerfs ciliaires au pourtour immédiat de la cornée et nerfs des paupières dans le reste de son étendue.

c) Muscles. — Deux temps sont à considérer pour anesthésier un muscle.

i° Anesthésie du tendon. — Une piqûre sousconjonclivale dans la zone d'insertion tendineuse et l'injection de quelques gouttes de solution de nov. A. suffit pour le tendon. Ce procédé permet de pratiquer la ténotomie, mais pour l'avancement il faut recourir à l'anestbésie du corps musculaire.

2° Anesthésie profonde da corps musculaire.

Deux voies sont possibles pour arriver sur le corps musculaire.

a) Voie conjonctivale : piquer en arrière de l'insertion tendineuse et suivant la direction du corps musculaire, enfoncer l'aiguille dans la profondeur en déversant le contenu de la seringue. Ce procédé a l'inconvénient de provoquer des pressions douloureuses sur le globe. Aussi préférons-nous passer à travers la paupière.

b) Voie transpalpébrale : on enfonce l'aiguille à travers la paupière inférieure, près du rebord osseux de l'orbite dans son tiers externe ou interne suivant que l'on veut atteindre le droit externe ou le droit interne, et dirigeant l'aiguille obliquement en arrière

et en haut dans la direction présumée du corps musculaire on injecte à 3 centimètres de profondeur 1 centimètre cube de solution à 4 o/o.

Nous avons vu pratiquer dans le service du professeur De Lapersonne plusieurs avancements sous cette anesthésie, sans que les patients ne manifestent aucune douleur au cours de cette opération douloureuse sous-anesthésie sous-conjonctivale seule.

D. Anesthésie totale du globe. — Le globe recevant sa sensibilité des nerfs ciliaires ; ce sont eux qu'il faut atteindre au point où cheminant dans la graisse orbitaire ils vont pénétrer dans la sclérotique au pôle postérieur de l'œil.

On repère avec l'index gauche le rebord osseux de l'orbite au niveau de l'angle inféro-externe, à i cm. 1/2 environ au-dessous de la commissure des paupières, et fixant la peau sur la paroi osseuse, on enfonce l'aiguille au ras de l'os ; puis on la dirige obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, visant le bord supéro-interne de l'orbite. Dans le trajet on injecte quelques gouttes de liquide pour éviter toute douleur au malade et frayer un passage à la pointe ; à bout de course, derrière le pôle postérieur du globe, on déverse en plusieurs fois et dans des directions différentes, les 2 centimètres cubes de solution forte.

Il est à remarquer qu'à ce moment la pointe se trouve noyée dans la graisse orbitaire, où elle peut se mouvoir avec la même facilité que si elle plongeait dans un liquide ; elle peut donc croiser autour

du nerf optique et infiltrer en totalité l'atmosphère cellulo-graisseuse où cheminent les nerfs ciliaires.

Deux objections se présentent immédiatement à l'esprit :

i° N'est-il pas possible de piquer le nerf optique ;

a La solution anesthésique qui baigne ce nerf ne peut-elle provoquer des lésions irrémédiables.

Or le nerf optique est un cordon dur, parfaitement mobile dans le contenu graisseux orbitaire, il fuit devant l'aiguille et il est impossible de le piquer même volontairement (Duverger). A plus forte raison si au bout de l'aiguille une goutte de liquide écarte devant elle les tissus qu'elle rencontre.

D'autre part, en ce qui concerne les lésions du nerf optique dues au liquide aneslhésique, le D r Duverger qui a pratiqué un grand nombre d'interventions conservatrices (glaucome aigu) sous cette anesthésie n'a jamais observé aucune complication du côté du nerf.

11 signale seulement quelques cas d'exophtalmie un peu gênanle dans des circonstances où il dut employer la solution faible à i o/o.

Cependant Krédel relate un cas d'amaurome passagère de dix minutes. Il est possible que les propriétés aneslhésiques et vaso-constrictives de la novo-caine-adrénaline aient parfois une action sur le nerf optique. Mais cette action possible, parait être passagère comme elle l'est pour les autres nerfs.

Ce procédé d'anesthésie permet de pratiquer sans

douleur toutes les interventions sur le globe oculaire. (Enucléation, exentération, résection du segment antérieur, ciliarotomie, etc.). Il est déjà employé par beaucoup d'oculistes pour l'énucléation.U l'est beaucoup moins dans les interventions conservatrices douloureuses, où il permet d'obtenir de très bons résultats. Dans le glaucome aigu, par exemple, il facilite beaucoup les manœuvres que le chloroforme ou la douleur rendaient extrêmement laborieuses. Dans ces cas en effet, les douleurs très vives à la décompression et à la section de l'iris ne sont pas influencées par l'instillation ou l'injection sousconjonctivale, puisqu'elles dépendent des nerfs ciliaires.

Certains oculistes pratiquent l'anesthésie profonde du globe en passant par la conjonctive, nous pensons que c'est là une mauvaise technique. L'oeil auquel nous avons aflaire est irrité et douloureux la moindre pression sur le globe est extrêmement pénible et impressionne désagréablement le malade. Passant à travers la paupière nous ne touchons au globe douloureux que lorsqu'il a été rendu insensible par l'injection profonde.

L'anesthésie des nerfs ciliaires peut être pratiquée dans tous les cas sauf un : la cellulite orbitaire.