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sont de mauvais cas qu'il vaut mieux soumettre à l’anesthésie générale. » \

M. Chaput déclare également que la novocaïne lombaire ne présente pas d’autre contre-indication F que la mort imminente.

Pendant notre séjour à Lariboisière, nous n'avons : pas vu employer la méthode pour les opérations thoraciques, et nous ne pouvons en juger.

Définition technique de la Rachinovocaïnisation

La rachinovacaïnisation, comme son nom lindique, a pour but « d'introduire une Ssolutioa de novocaïine dans le Canal rachidien, sous l’enveloppe arachnoïdienne, au contact direct des éléments nerveux radiculaires et médullaites, afin d'obtenir une F

“anesthésie, ou mieux, une analgésie plus où moins étendue des régions du corps innervées par ces éléments ». (1). |

. Il estévident que l’on peüt faire seulement cette

introduction au-dessous de [à terminaison de la moelle. c’est-à-dire au-dessous de la 2% vertèbre lombaire, entre la 2e vertèbre lombaire et la 2e vertèbre sacrée. Seulement, on peut ajouter que les auteurs modernes ne craignent pas de piquer le canal médullaire beaucoup plus haut, voire mês=

(Tuffier. — De la rachicocaïnisation. Paris 1904.

me la moelle cervicale, pour obtenir une anesthésie du membre supérieur. et même de la tête.

. Notre maître Chaput n'applique l’anesthésie lombaire que pour l’anesthésie des membres inférieurs du périnée et de l'abdomen, etil a abandonné cet- te méthode pour l’anesthésie du thoïax.

Jonnesco (1) prétend que lespiqüres de la colonne lombaire dorsale et cervicale ne sont pas dangereures, et au dernier congrès de chirurgie (octobre 1913), ila raporté une statistique de onze mille cas. Lx Malgré cette statistique, personne à Paris ne pratique l’anesthésie haute, et on se contente de lanesthésie purement lombaire ou lombo-sacrée.

Au-dessous de la 2% vertèbre lombaire, le sac arachnoïdodural est vide de moelle et ne contient que les nerfs de la queue de cheval, nerfs flottants et mobiles qui peuvent fuir sous l’aiguille et dont la piqüre n’entraine d’ailleurs aucune conséquence fàcheuse,

Quelques auteurs préfèrent, pour éviter à coup sûr la bléssure de la moelle, descendre au-dessous de la 2° vertèbre lombaire, On à l'habitude de la piquer entre la 3% et la 4 vertèbres lombaires et entre la 4e et la 5e. — Nous avons toujours vu M. Chaput piquer au niveau de la 4° lombaire, car le point de repère est très facile : il correspond exactement au bord de la crête iliaque et le 4 espace est plus commode, son repérage est quasi mathématique, et Ju-

(4) Jonnesco. —- La rachianesthésie appliquée à l’anesthésie de toutes les régions du corps Deutsch. Med. Woch. 1909. No 48.

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,vara (1) fait remarquer « que ce 4 espace a aussi l’a

vantage d’être, dans la majorité des cas, un peu plus

large que les autres. De plus, en ce point, l’espace 3 ; L

arachnoïdien est à son maximum de développement.

et l'interstice qui sépare les deux moitiés de la

queue de cheval est suffisaniment large pour que Von n’ait pas à craindre de toucher, à droite ou à -gauche, les nerfs qui le constituent ».

Donc, pour aborder le canal médullaire, il: faut -traiter les parties molles, et Ces parties molles sont variables suivant les sujels : leur épaisseur peut atteindre de 4 à 6 centimètres chez l’adulte, et3 centimètres chez les enfants. Quelquefois, la quantité abondante de la graisse constitue une véritable dif-

- ficulté pour Les ponctions lembairés car le repérage

est très difficile ; on ne sent pas les épines épineuses et on pique pour ainsi dire au hasard sur la ligne horizontale. | | Monsieur Chaput a l'habitude de faire la ponction rigoureusement en dehors de la ligne médiane pour les sujets maigres exactement sur cette ligne

* pour les sujets gras.

Nous n’avons jamais vu M. Chaput ni ses internes rater une ponction lombaire; avec un peu d’habitude on y arrive presque à coup sûr.

Quand les malades sont obèses et qu’on ne sent pas les apophyses épineuses il faut inciser la peau sous chloréthyle local et chercher les apophyses avec le doigt.

(1) Juvara. — Topographie de la région lombaire. Semaine Médicale

26 février 1902. ;

Instrumentation.

Il faut une seringue à injections hypodermiques et une aiguille ; ce sont les seuls intruments nécessaires. e $

La meilleure seringue sera celle de Luüër, parce qu’elle se stérilise très facilement ; la capacité de la seringue doit être de 2 centimètres cubes.

L’aiguille doit réunir des qualités toute spéciales: il faut qu’elle soit longue pour traverser tout le plan ; il faut qu’elle soit solide et malléable pour ne pas se briser ou se tordre ; enfin M. Chaput insiste sur le fait qu'il iaut un biseau long. |

Les Américains Goldgn et Boldt({)emploient des ai. guilles en or ; Corning des aiguilles en or ou en platine ; ces aiguilles ont l'avantage de ne pas se casser, mais par contre, elles se tordent plus facilement. |

Les Roumains qui ont une grande expérience dans ce genre d’anesthésie et en particulier Dimitriesco, élève de Jonnesco décrit dans « La Pres se Médicale 1910 » qu’il emploie une simple aiguille longue.

Il faut absolument un mandrin ; il faut passer le mandrin avant la ponction pour s'assurer que la: rouille n'obture pas la lumière de l'aiguille ; et d’au-

(1) Goldan. -- Intraspinal cocaïnisation for surgical see The Philadel. Med. Journal, 3 nov. 1900.

Boldt. -— lailure of medullary narcosis The New-York, Med. Journ. 3 nov. 1900.

AA Qt APR tre part, le mème mandrin est indispensable si — au Cours de l'opération —— une certaine quantité de

graisse bouche l'extrémité de l'aiguille. Nous avons

vu plusieurs fois déboucher ainsi l'aiguille et obtenir le jet du liquide.

Mais il faut bien se garder de faire la ponction avec le mandrin même, car on n’obtiendrait pas le liquide céphalo-rachidien.

Anesthésiques à employer

M. Chaput emploie toujours la novocaïne concentrée à 4 0/0, dans les ampoules fermées et stérilisés qu'il commande toujours chez M. Comar pour rendre la maison responsable de la stérilisation des ampoules, ce sont des ampoules de 2 cmc. fermées qu’on brise directement avant l'introduction de la seringue et qu'on remplit de la façon habituelle ; suivant la région qui doit être opérée, on injecte le plus souveñt1 centimètre 1/2 ou 2 sentimètres,cubes c’est-à-dire 6 où 8 centigrammes de novocaïne.

Pour les opérations périnéales....... OPCR Sur les membres inférieurs .......... Our POULE STETIN ES Un, MTS ae 8 »

Pour les laparotomies ............. 8 »

M. Chaput n’ajoute pas l’adrénaline à la novocaïne, car il craint que la gangrène cutanée signalée dans la littérature médicale n'ait été occasionnée par cette substance.

Préparatifs de la rachinovocaïnisation

Le malade est amené directement dans la salle d’anesthésie. Nous avons toujours vu, dans le service de M. Chaput, que le malade se prêtait volontiers à la piqûre lombaire ; même plus, il la redemande expressément directement avant l'opération. Cette bonne réputation de la piqûre lombaire a toujours rendu de grands services à l’anesthésie même, car le psychique des malades joue un grand rôle dans ce genre d’anesthésie.

Il faut rassurer le malade sur la petite opération qu’il va subir et sur celle qui suivra, lui représentant la première comme une piqûre et la seconde comme absolument indolore.

Donc, après avoir rassuré le malade, on l’asseoit sur le bord de la table, et on lui dit de « faire gros dos ». Après la désinfection de la peau du malade et des mains du chirurgien, on commence directement la piqûre. Dans Île cas où le malade ne peut

être assis sur la table, on peut le coucher dans une

position de chien de fusil, et faire cette opération

dans le décubitus latéral. Le malade est assis sur la

table, la tète basse, le tronc fléchi sur les cuisses,. les mains rapprochées on lui recommande expressément de faire « gros dos », et surtout ne pas se

redresser pendant la première sensation que l’ai-

guille donne sur la peau. On prend le repérage que

nous avons indiqué plus haut, et on doit avoir bien

soin de prévenir le malade que l’attouchement de

laiguile ne constitue pas encore la piqûre, que c’est

une simple préparation pour cette.piqüre, et M.Cha-

puta l’habitude de dire au malade :« Je vous prévien-

drai quand je piquerai. » Il touche d’abord avec son

aiguille, là peau à l'endroit choisi, et d’un coup sec et brusque il enfonce l'aiguille.

Il ne faut pas que le malade se redresse au moment de cette piqûre, car, d’une part, on ne pourrait pas rentrer dans le canal médullaire, et d'autre part, il Y aurait mème danger, car l'aiguille peut se casser lorsque le sujet est couché dans le décubitus latéral.

Il faut, d après Juvara, pour to le 4 espace, placer le pouce sur la partie saillante de la crête iliaque, la pulpe de l'index transversalement dirigée, butte contre la 4° apophyse, au-dessous de laquelle ce mème doigt reconnait le 4e espace.

Et M: Juvara recommande [a manœuvre suivante : appliquer transversalement à son niveau, l’un des bords d’une pince à disséquer tenue par ses mors, de la main gauche.

* «En appuyant un peu le bord de la pince, dépri-- « mant les tissus, se place exactement entre les « deux apophyses épineusss et se calé, pour ainsi € dire, entre ces deux saillies. La pince détermine « ainsi, et très exactement sur la peau, le niveau de « l’espace intei-épineux et jalonne, du même coup, « le siège de l’espace inter-lamaire ». Il n’y a plus qu'à enfoncer l'aiguille juste au-dessous de la pince. :

Nous avons vu, dans quelques cas, rencontrer de véritables difficultés pour enfoncer l'aiguille. Quand les malades sont très gras, quand on ne sent pas ‘ les apophyses épineuses, nous avons vu notre maîitre Chaput faire l’anesthésie au chloréthyle, inciser rapidement la peau, et repérer ensuite plus facilement lapophyse épineuse, et refaire alors la ponction lombaire. |

Il faut diriger l'aiguille légèrement en dedans dans le cas où l’on pique en dehors, et franchement en avant et légèrement en haut quand on pique sur la ligne médiane. AY

L’aiguille arrive très facilement sur les ligaments jaune ; là, elle rencontre une certaine résistance qui se transmet aussitôt à la main du chirurgien avec une sensation caractéristique. On fait un petit effort, et l’aiguille pénètre presque simultanément dans le canal rachidien ei dans le sac arachnoïdien. Alors, on voit apparaître un liquide clair, qui sort tantôt par saccades, tantôt goutte à goutte. Il faut alors l’immobilisation absolue du malade pour detx

raisons : la première est que l’on peut casser l’ai-. guille, la deuxième que la seringue peut sortir du sac céphalo-rachidien,ce qui ferait faire l'injection en dehors du canal médullaire.

On a indiqué un cértain nombre de difficultés pour la ponction lombaire : imbrication scoliotique des lames vertébrales ou ossification des ligaments

jaunes qui empêche la pénétration du liquidé dans

le canal vertébral ; ou cette pénétration a pu se faire, les doigts ont nettement perçu le ressaut de la seconde étape — celle des ligaments jaunes — suivi dun brusque manque de résistance ; mais malgré des tentatives répétées, a ponction est restée blanche. Il s’agit peut- -être alors d’une anomalie anatomique de la moelle ou de ses enveloppes, le eulde-sac dural, et avec lui, le confluent sous-arachnoïdien, pouvant se terminer beaucoup plus haut qu’à l'état normal. Ou bien encore, l'anomalie peut être d'ordre anatomo-pathologique : Furbriniger a signa lé des cas où le sac arachnoïdien était occupé par des fausses membranes où par un liquide gélatiniforme incapable de s’écouler par l'aiguille, et La Place un cas d’oblitération probable de ce même sac par des productions de nature syphilitique.

Dans la grande majorité des cas, il s’agit de sim-

ple obstruction de la lumière de l'aiguille par des débris de tissu où la graisse intrarachidienne des caillots sanguins : un léger déplacement latérat de l'aiguille, l'introduction du mandrin, suffisent dans ce Gas pour voir apparaitre le liquide céphalo-rachi«<

ape

dien. Quelquefois, il apparaît un liquide sanguinolent ; c'est qu'on à piqué une veine rachidienne :

c'est un accident assez rare; mais étant donné

qu'on pique ceite veine rachidienne avant de pénétrer dans le canal médullaire, on introduit une certaine quantité de sang dans le liquide céphalo-rachidien ; le liquide vient d’abord coloré, mais au bout de quelques minutes, il devient franchement limpide. Kr

Pour bien s'assurer que le liquide n’est pas complètement sanguinolent, on peut en prélever dans deux verres différénts : on verra que le liquide pris

“dans le second verre est presque toujours clair.

Une autre éventualité peut être également envisagée : malgré toutes les manœuvres, malgré les ponctions répétées la teinte rouge ou rosée du liquide céphalo-rachidien persiste uniforme. Dans ce cas, il faut retirer l'aiguille et faire la ponction dans un autre espace pour éviter l’hémorragie intraarachnoïdienne, c’est-à-dire. une lésion qui contreindique momentanément toute autre -intervention. M. Tuffer n’a vu nulle part cette complication,mais il dit qu'il lui suffit qu’elle soit possible pour qu'elle soit prévue ; mais dans ce cas, les commémoratifs du malade ne manqueront de donner des renseignements à ce sujet dans une pareille circonstance.

M. Chaput a l'habitude de retirer une assez grande quantité de liquide céphalo-rachidien : on enlève, quand 1l vient en saccades, facilement, à jet

- continu, de 45 jusqu’à 20 centimètres cubes ; quand

le liquide vient goutte à goutte et difficilement, on se contente de 10 centimètres cubes. Ensuite, on fait l'injection même.

Bier estime, au contraire, qu'il est dangereux de retirer plus de quelques gouttes de liquide, de peur de provoquer une diminution brusque de tension au niveau des centres et de causer ainsi des troubles nerveux graves.

M. Chaput croit quel’introduction de lanovacaine ou d’une substance quelconque dans l’espace sousarachnoïdien provoque une irritation des méninges et une hypersécrétion réactionnelle aboutissant à un excès de tension, d'où céphalalgie, vomissements, hyperthermie, et c’est pourquoi il retire une quantité de liquide bien supérieure à celle qu'il veut injecter, de façon à éviter cette hypertension du liquide céphalo-rachidien. :

M. Tuffier propose d’injecter le liquide lentement de façon à empêcher l'introduction brusque de la solution toxique vers les régions élevées de la moelle et surtout vers le bulbe. Notre maitre Chaput croit le contraire ; il cherche à obtenir cette diffusion rapide et il arrive à pousser la solution analgésique

jusqu’au contact des racines nerveuses lombo-dorsales.

Quand l'injection est faite, il faut retirer rapidement l'aiguille ; il est inutile d'appliquer un pansement sur la piqûre ; on place alors le malade dans

Ja position chirurgicale. En général, aussitôt après l'opération, le malade dit qu'il a des fourmillements

PTS EURE aux pieds ; il ne reste plus qu'à attendre les premiers signes de l’anesthésie..

Pendant ce temps, on désintecte ta peau du malade pour le préparer à l'opération ; on couvre ses yeux d'une compresse pour l'empêcher d’y voir. Après-deux ou trois minutes, le malade accuse des foumillements, des picotements, de. l’engourdissement des membres inférieurs, tantôt aux pieds, tantôt atteignant les mollets. Le malade dit souvent : (Je ne sens pas mes pieds. »

Pour bien s'assurer de la non sensibilité absolue, M. Chaput pince la peau avec une pince de Kocher; l’'insens'bilité esta'ors absolue, et on peut commencer l’opération. :

Dans quelque cas, chez les malades jeunes — comme nous l'avons déjà dit plus haut — malgré la technique habituelle, on n'obtient pas une bonne anesthésie , le malade crie au moindre attouchement et l’incision de la peau est impossible. Ces cas sont propres aux sujets nerveux (aux femmes plus souvent qu'aux hommes) et surtout chez les femmes jeunes el chezles intoxiqués, alcooliques, morphinomanes, cocainomanes, alors M. Chaput donne ce qu il appelle le chloréthyle initial ; il donne au malade quelques gouttes de chloréthyle et il commence alors lincision.

Le malade, réveillé au bout d’ane ou deux minutes, ne sent pas l’incision profonde des muscles des aponévroses qu'on fait malgré qu'il ail accusé une

EPA A te

douleur insupportable pendant qu’on incisait la peau. À

M. Chaput croit qu'il faut respecter cette influence psychique, et chez les malades jeunes, pour les

laparotomies, il n'hésite pas à commencer l’anes-

thésie par quelques gouttes de chloréthyle.

Effets des injections sous-arachnoïdiennes

Lombaires de novocaïne .

C’est après un laps de temps qui varie entre trois et six minutes, quelquefois dix, que les résultats de Pinjection se manifestent. L’analgésie commence, en général, par l'extrémité distale des membres inférieurs. Les patients accusent des picottements, de l’engourdissement dans les pieds, puis dans les jambes ; progressivement la sensibilité à la douleur disparait, mais — fait important, — la sensibilité au contact persiste toujours.

Il faut avoir bien soin de prévenir le malade en lui disant : « Vous sentirez bien qu’on vous touche, mais cela ne vous fera pas mal ». Quelques malades accusent une pesanteur qui leur fait croire que les jambes sont comme mortes. D’autres — mais le Cas est plus rare -- se plaignent d’une légère sensation de froid. — Corning croit que les organes génitaux