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Ces faits ont été vérifiés par toute une série d’expériences dont on ne peut discuter la conclusion. Les constatations pratiques que l’on a pu faire au cours des anesthésies spinales cadrent entièrement avec les résultats de ces expériences.

— Les sympathectomies lombaires, les anesthésies du sympathique lombaire n’entraînent pas de chutes de fènsion appréciables.

Au contraire, les sympathectomies dorsales, les anesthésies du sympathique dorsal, peuvent entraîner des chutes de tension considérables. Après une simple infiltration de la chaîne dorsale, LERICHE a vu la tension maxima passer de 28 à 21, en 20 secondes, sans changement de la minima.

Lorsque les anesthésies péridurales sont strictement localisées à la région lombo-sacrée, les chutes de tension sont toujours minimes. C’est uniquement dans les anesthésies dorsales que les chutes de tension importantes ont été observées. On sait depuis longtemps que les rachianesthésies hautes sont plus dangereuses que les rachianesthésies basses.

Le problème se pose donc de façon toute différente selon qu’il existe ou non une anesthésie de la région dorsale, c’est-à-dire des splanchniques. En dehors de l’anesthésie des splanchniques, la vaso-dilatation périphérique est à peu près nulle, la chute de tension insignifiante. Les faits expérimentaux et les faits cliniques le prouvent. Lorsque les splanchniques sont anesthésiés, on peut avoir une chute de tension très importante. Nous étudierons en détail le rôle des splanchniques dans l’équilibre tensionnel.

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Le rôle des splanchniques dans l'équilibre tensionnel. — Le rôle physiologique joué par les splanchniques semble de plus en plus important.

L’excitation du bout périphérique de ces nerfs provoque une vaso-constriction abdominale, une vasoconstriction du rein, de la rate, l’arrêt des mouvements péristaltiques de l’estomac et de l'intestin avec vaso-contraction tonique de leurs fibres musculaires, hyperadrénalinémie, hyperglycémie, hypercholestérinémie.

La section du nerf provoque les effets inverses, particulièrement une vaso-dilatation abdominale, une baisse de la pression artérielle, de la glycémie.

L'importance de l’adrénalinémie dans le rôle physiologique des splanchniques a été très discutée. L’excitation du splanchnique provoquant une hyperadrénalinémie, on a d’abord pensé que le splanchnique agissait presque uniquement par l'intermédiaire de l’adrénalino-sécrétion.

GLEY, LANGLoISs, CAMUS, HosxiN, considérant qu’il était impossible d trouver la moindre trace d’adrénaline dans le sang, ont considéré l’adrénaline comme une substance de déchet. Les splanchniques agiraient, selon ces auteurs, directement et uniquement sur la vaso-dilatation abdominale. C’était seulement le développement important du système vaso-moteur abdominal qui expliquait les variations considérables de la tension artérielle selon l’excitation ou la paralysie du splanchnique.

Les physiologistes modernes ont démontré de façon

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définitive le rôle capital et presque exclusif de l’adrénalino-sécrétion.

Les expériences de BïEbL, DREYER, TCHEHACSAROFF, ont montré que l’excitation du splanchnique augmente la quantité d’adrénaline dans le sang circulant et dans la veine surrénale. Puis les recherches d’ASHER, d’'Ezziort, de Houssay, ont démontré que l'excitation des splanchniques n’engendrait l’hypertension et la vaso constriction des membres et des viscères que si les surrénales n'étaient ni extirpées, ni exclues de la circulation générale.

Ce sont surtout TOURNADE et CHABROL, par l’étude de la circulation croisée qui ont montré le rôle de l’adrénalino-sécrétion, le rôle des splanchniques dans cette adrénalino-sécrétion.

Ces expériences sont d’une telle importance pour comprendre le rôle de la sécrétion adrénalinique dans la régulation de la tension artérielle que nous en exposerons rapidement le principe.

— Les animaux sont chloralosés. Chez le chien B (le donneur), on enlève par voie lombaire la capsule surrénale gauche. La capsule droite est abordée. La veine est libérée avec précaution, en amont et en aval de la glande, dans ses deux segments : lombaire et cave. Elle est anastomosée par son extrémité lombaire à la veine jugulaire du chien A (le transfusé). enfin liée à son abouchement cave, si bien que dans le segment veineux artificiel surrénalo-jugulaire, trait d’union entre les deux animaux, le cours du sang se dirige désormais de B vers A. Le chien A a été décapsulé des deux côtés.

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Tel est le principe sur lequel TOURNADE et CHABROL ont repris l’étude de l’adrénalino-sécrétion.

Pour démontrer le rôle régulateur de la sécrétion adrénalinique sur la pression artérielle, ils font subir au donneur B une hémorragie, puis secondairement une réinjection du sang, dont il avait été spolié. L’hémorragie entraîne immédiatement une hyperadrénalinémie du chien A. Par contre, la réinjection ralentit l’activité sécrétoire de l’adrénaline.

Inversement, quand on coupe chez le donneur le nerf splanchnique correspondant à la surrénale dont la veine est abouchée à la jugulaire du transfusé, ce dernier (qui est décapsulé) se comporte comme sil venait de subir la section de l’anastomose. La pression s’abaisse, la rate se dilate. La splanchnicectomie tarit donc une sécrétion surrénale normalement efficiente.

11 existerait, selon ces auteurs, une véritable constante adrénalinémie que l’organisme s’efforce de sauvegarder, la chute de la tension entraînant irrémédiablement par voie réflexe, une hypersécrétion d’adrénaline par la surrénale. Inversement, une hyperadrénalinémie entraînerait par voie réflexe un arrêt de la sécrétion adrénalinique par la surrénale. Il existerait donc un véritable métabolisme de l’adrénaline, réglé par les splanchniques, comme il existe un métabolisme du calcium ou du glucose. C’est ce métabolisme de ladrénaline qui maintiendrait en équilibre le système vaso-moteur et, par son intermédiaire, la tension artérielle.

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La chute de tension au cours des anesthésies des splanchniques serait donc due essentiellement à une vaso-dilatation périphérique généralisée par troubles du métabolisme de l’adrénaline.

Rôle de l'équilibre vago-sympathique dans l'importance de la chute de tension

Dès ses premières tentatives, notre maître, M. Hou- DARD, avait pris soin de prendre systématiquement le réflexe oculo-cardiaque. Il avait remarqué que les chutes de tension étaient d'autant plus intenses que le sujet était plus vagotonique. Robert JUDET a fait une série d'expériences qui ont confirmé ce fait important.

— Chez un premier chien de 17 kg., la pression artérielle initiale mesurée à la carotide externe était de 18 cm. de mercure. Quelques minutes après l’injection de 10 cm de novocaïne à 1/100, elle tombait à 6 cm. et la chute entraînait des phénomènes dyspnéiques intenses ; 25 minutes après, la tension remontait très progressivement à 12. Une heure après, elle était revenue à 16 cm. La laparotomie a montré une vasodilatation abdominale considérable.

__ Chez un deuxième chien de 7 kg., la tension était de 19 cm. de mercure. Après 40 minutes, elle était tombée à 7 cm. La laparotomie a montré une grave vaso-dilatation atténuée par une piqûre d’atropine. Au contraire, l’injection d’atropine préalable semble avoir diminué dans des proportions notables la chute de la tension.

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— Chez un premier chien de 11 kg., à qui on avait pratiqué une injection de 1 mm. 5 d’atropine souscutanée, quelques minutes avant l’injection, la tension primitivement de 16 cm. est tombée à 9, où elle s’est maintenue 10 minutes environ, pour remonter progressivement jusqu’à 15 cm. La baisse de tension a été moins sensible, mais cependant notable, car l'injection d’atropine a été faite tardivement.

Chez deux autres chiens, l’un de 10 kg., l’autre de 11 kg., à qui on a pratiqué une injection intraveineuse de 2 mm. 4 d’atropine respectivement (30 et 45 minutes) avant une injection de 5 cg. et 10 cg. de cocaïne, la tension est restée stable dans un cas. Elle a baissé de 1 cm. 5 dans l’autre. La laparotomie dans ces deux cas a montré une très légère vaso-dilatation abdominale.

Conséquences pratiques de constatations physiologiques

En pratique, si l’anesthésie doit porter seulement sur la région lombo-sacrée, la chute de tension est toujours minime. Il n’y a pas à rechercher de chute de tension importante.

Au contraire, les anesthésies qui intéressent la région dorsale doivent être très surveillées, car elles peuvent entraîner des accidents graves. On se contente habituellement de mesurer la tension artérielle avant l'intervention. En réalité, le chiffre initial n'a qu’une valeur toute relative. Avec des tensions élevées, on

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peut observer des accidents graves. Avec une tension basse, on peut avoir une très bonne anesthésie sans incident.

Peut-être la mesure préalable du réflexe oculo-cardiaque donneraïit-elle des renseignements plus importants. C’est surtout chez les grands vagotoniques qu’il faudrait redouter les chutes de tension importantes. Quant à la possibilité de modifier cette chute de tension par l'injection préalable d’atropine, il semble que ce soit difficilement réalisable en pratique.

Pour obtenir un effet thérapeutique appréciable, Robert JUDET a dû injecter 2 cm. 1/2 d’atropine à un chien de 10 kg. et cela 40 minutes avant l'intervention.

Nous avons injecté seulement un milligramme d’atropine chez les grands vagotoniques. La chute de tension n’a pas été sensiblement influencée.

Ce qui nous semble beaucoup plus important, c’est des:

1° Mesurer régulièrement la tension artérielle pendant la durée de l’anesthésie, en particulier pendant toute la période de début de l’anesthésie. La mesure de cette chute de tension seule est intéressante, seule elle permet d’éviter des accidents graves, car elle précède toujours l’apparition des symptômes cliniques. On pourra ainsi prévoir des accidents graves et les traiter à temps.

2° Rééquilibrer la tension artérielle.

D’après les conceptions physiologiques actuelles, il

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semble que l’adrénaline soit le médicament spécifique de ce déséquilibre tensionnel, puisqu'il s’agirait essentiellement d’un déséquilibre du métabolisme de l’adrénaline. Il faut remarquer que son action est connue depuis longtemps. TouPET a publié une série d'observations remarquables où l'injection d’adrénaline intra-cardiaque à jugulé presque immédiatement les syncopes rachianesthésiques les plus graves. Dans une thèse récente inspirée par Marquis (de Rennes), FAUQUET recommande de combattre l’hypotension par l'injection sous-cutanée d’adrénaline au 1/10 (ou intra-veineuse).

Pour une série de malades graves hypotendus, nous avons essayé de rééquilibrer la tension artérielle par du sérum chaud intra-veineux légèrement adrénaliné. Le sérum seul a déjà une action remarquable, car il agit par sa masse et lutte efficacement contre la chute de tension. L’adrénaline est administrée de façon très douce, très progressive, sans à-coups. Il est bon de prendre une grosse aiguille et de régler le débit de l’injection selon le chiffre de la tension. On peut avoir une tension véritablement équilibrée. Nous avons pu opérer avec cette précaution, soit sous anesthésie péridurale, soit sous rachianesthésie, plusieurs occlusions intestinales. Les anesthésies ont été parfaites, les malades n’ont pas eu le moindre malaise. En particulier, nous n’avons pas observé cet orage de la vingtième minute qui n’est que la traduction d'un déséquilibre tensionnel.

PIEL a observé une chute de tension importante. Il la combattue par le sérum chaud intra-veineux avec un résultat thérapeutique immédiat.

Dans tous les cas graves, le fait de rééquilibrer la T. A. nous semble une précaution indispensable.

BEAUCHEF

LA SOLUTION ANESTHESIANTE

Quel que soit le produit anesthésiant, la solution doit être :

— relativement concentrée ; — fortement adrénalinée.