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ment à 15, 30, 45 et 60 milli-

Fic:"14. Anesthésie du plexus cervical. \ Pers XX’ ligne d’anesthésie à 3 c/m de la ligne mètres du point A. L'aiguille, interépineuse.

enfoncée d'arrière en avant par le point a, rencontre à 4 ou 5 cm. de profondeur l'apophyse transverse de la 5° cervicale ; ainsi 3 cm dirigée, elle ne peut " L}e atteindre l’espace intertransversaire complète-

ment masqué par le

massif osseux des apophyses articulaires (fig. 15). La pointe cherche à tâtons la limite du plan résistant en de-

hors ; à ce moment, on

change sa direction de

FIG, 15 (Pauchet et Sourdat modifiée).

30° en avant et en bas et on l’enfonce encore de 1 em. ; 5 cm3 de la solution à 2/100 sont alors injectés. On procède de la même façon pour les points b, €, d.

Notre maître PAUCHET infiltre une surface carrée, limitée sur la peau par une ligne verticale de 5 em., partant d’un point situé à un travers de doigt au-dessous de la mastoïde, en haut et en bas par deux perpendiculaires menées des extrémités de cette ligne sur la colonne cervicale, en profondeur par cette même colonne.

Cette anesthésie convient pour les opérations de la face antérieure du Cou.

B) Plexus brachial. On sait que le plexus brachial est formé par la réunion des branches antérieures des quatre dernières cervicales et de la première dorsale. Son anesthésie peut être obtenue de différentes facons :

19 Voie para-vertébrale. À l'Ecole Pratique, nous sommes arrivés à injecter les cinq racines du plexus en procédant ainsi:

les quatre premières injections ont été faites sur une verticale passant à 3 centimètres de la ligne inter-

épineuse. L'apophyse trans-

verse de la sixième cer-

vicale, repérée comme il

F1G. 16. — Anesthésie du plexus cervical a été dit précédemment, (voie para-vertébrale) (Santoni).

nous avons piqué à ce niveau, d’arrière en avant jusqu'au contact

osseux ; la pointe de notre aiguille, déplacée alors en dehors et en avant de 1 cm., a atteint la cinquième branche cervicale (fig. 10).

La même manœuvre, répétée successivement 15, 30 et 45 mm. plus bas, nous a permis d’injecter les sixième, septième et huitième branches cervicales.

L'injection de la première dorsale a été obtenue en piquant à 35 mm. de la ligne médiane et 2 cm. au-dessus de l'apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale ; la pointe, après avoir buté sur la première côte, a été ramenée vers le bord inférieur et légèrement en dedans.

Cette technique n'a pas été décrite; nous-même, nous n’avons eu l'occasion que de l’'employer quatre fois sur le vivant mais avec succès complet.

29° Voie axillaire (HIRSCHEL). Par ce procédé, on atteint les cordons nerveux au moment où ils franchissent le détroit thoraco-brachial. Le bras, porté dans l'abduction forcée, on repère l'axillaire que l'on refoule en haut contre la face interne du membre, puis on pique au sommet de l'aisselle et on tâche de baigner, par

trois injections en avant

le cubital, en arrière le CAB A =. Anesthésie du plexus brachial — Voie Axillaire médian, plus profondé- (Pauchet et Sourdat). ment le radial (fig. 17

et IS).

La dose de néocaïne-surrénine nécessaire est de 15 à 25 cm3 (solution

3° Voie sous-claviculaire. (Louis BAZY.) Le Dr Louis BAZY a eu l'amabilité de nous indiquer sa technique : avant la guerre, il a commencé à établir des lignes d’anesthésie pour les nerfs, comme on avait établi des

lignes de ligature pour les artères. Le plexus brachial dans le creux sus-

claviculaire à la forme d'un éventail dont la septième paire cervicale occupe l’axe (fig. 13) ; c'est la direction de cette paire qui nous donnera la ligne d’anesthésie. Deux points de repère sont nécessaires pour l’établir ; le premier est fourni par le tubercule de Chassaignac sur l'horizontale du bord inférieur du cricoïde; immédiatement audessous de lui sort, en effet, la septième cervicale ; le deuxième se trouve à un pouce en dedans de l’apophyse coracoïde lorsque le bras est en abduction à 45°. Dans cette position, les cordons nerveux se trouvent rejetés en dehors tandis que l'artère sous-clavière, retenue par les branches qui naissent de son bord inférieur, ne bouge pas, ce qui donne le champ libre à l'aiguille.

Le malade, couché, a

les épaules en porte-à-faux comme pour la ligature de l’axillaire, son bras dans l’abduction voulue ; on marque les deux points de repère et on les réunit par une ligne d'injection intradermique qui servira de directrice (fig. 19).

L'index gauche déprime les parties molles en dedans de la coracoïde ; à ce niveau l'aiguille est énfoncée et dirigée de façon qu'elle rase le bord postérieur de la clavicule ; après avoir dépassé l'os de un ou deux centimètres, on injecte, en allant dans toutes les directions, 15 cm3 de la solu-

tion à 1/50. Le bras est ensuite ramené au-devant du thorax ; dans ce mou-

vement, les racines du-plexus se relâächent, viennent au-devant du liquide et sont plus facilement baignées.

L'injection, rapidement exécutée devant nous par le Tr" PAZTY mA pas amené une anesthésie complète ; pour terminer l'opération (une ostéosynthèse de l’humérus) faite par notre maitre PAUCHET, il a fallu donner quelques gouttes d'éther.

j Voie sus-claviculaire (KULENKAMPFF). Si on dissèque le creux sus-claviculaire, on voit que les branclies du plexus brachial, d'abord étalées le long de la fente des scalènes, se rapprochent l'une de l'autre et convercent vers l'angle trièdre formé par la clavicule en haut, l'artère sous-clavière en dedans, et la première côte en dessous. Leur trajet est assez variable suivant les individus; néanmoins, dans la plupart des cas, l'ensemble des cordons nerveux recouvre la première côte sur une certaine longueur. La

première dorsale, née au-

dessous, rejoint les autres

racines en croisant de bas LG. 19, \nesthésie du plexus brachial (Louis Bazy)

en haut et de dedans en dehors l'extrémité costale. Le plan de la première côte marquera

donc la limite extrême dc la profondeur de l'aiguille (fig. 20).

Le malade, couché à plat, le bras en légère abduction, on cherche le

milieu de la clavicule et, à ce niveau sur le bord supérieur de l'os, on trace

le bouton dermique (fig. 21-22). La pulpe de l'index gauche déprime les

parties molles ét perçoit le battement de la sous-clavière qui file sous la cla-

vicule ; immédiatement en dehors de ce point, on enfonce l'aiguille en la

FiG. 20. — Rapports des racines du plexus brachial avec la re côte, la clavicule

(Pauchet et Sourdat):

sous-clavière

dirigeant de façon que son prolongement passe par l'apophyse épineuse de la deuxième ou quatrième dorsale, suivant l’obliquité de la colonne cervicale sur le sternum.

Il se peut que du sang apparaisse dans le pavillon de l'aiguille, indi-

quant la lésion non de la

sous-clavière qui est en dedans et en bas, mais de l'artère cervicale

transverse; dans ce cas, on n'a qu'à retirer l'aiguille et modifier légère- O le]

ment sa direction. À 3 cm. de profondeur environ, on bute sur la première côte; cest un point derepère qu'il faut toujours chercher, et on le trouvera sans difficultés si on a soin de ne pas piquer trop verticalement, façon de faire qui peut amener d’ailleurs la ponction du

dôme pleural.

F1G. 21. — Anesthésie du plexus brachial, voie sus-claviculaire. L’aiguille est enfoncée au niveau du milieu du bord supérieur de la clavicule.

Dès qu’on sent le contact osseux, on sait que les nerfs du plexus sont

tous au-dessus de la pointe de l'aiguille

celle-ci sera donc déplacée à

droite, à gauche, en avant, jusqu’à ce que le malade, prévenu, signale des

paresthésies rayonnant vers le bras ou la main. À ce moment, on est sur un cordon nerveux ; on injecte 3 cm2 de la solution forte puis, continuant le tâtonnement, on cherche à provoquer de nouvelles paresthésies ; on injecte ainsi 20 cm3 de néocaïne-surrénine.

Nous insistons sur l'utilité de provoquer les douleurs fulgurantes vers la périphérie avant de pousser le piston. Certes, l'anesthésie peut être obtenue même avec l'injection péri-nerveuse, mais il ne faut pas perdre de vue qu'à cet endroit il existe beaucoup de tissu cellulaire lâche, ce qui favorise la diffusion du liquide; la section physiologique désirée devient problématique * si on se hâte d'injecter avant d'avoir la preuve qu'on touche les nerfs; elle est certaine, au contraire, Si on a obtenu des paresthésies incontestables dans

les domaines du ceubital

du médian et du radial.

Et maintenant peut-on

Anesthésie du plexus brachial (Kulemkampf).

dire quun procédé est

meilleur que les autres ? C'est une question à laquelle il est difficile de

répondre; le choix de chacun sera lié à son entrainement et à son expérence propres.

Pour le débutant, nous conscillons la voie sus-claviculaire qui nous

semble plus facile à pratiquer. Sur huit anesthésies exécutées devant nous

Où par nous, trois ont été parfaites, trois incomplètes et deux insuffisantes.

Quelle que soit la technique suivie, il faut compléter l’anesthésie de la face interne du bras par une injection circonférentielle qui arrête les intercostaux. [De même une injection sous-cutanée, le long du bord inférieur de la clavicule, est nécessaire pour interrompre l’action des nerfs sus-

claviculaires.