CHAPITRE VIII

A.. — Réductions de fractures ou luxations,

MÉTHODE DE QuÉNU.

En 1907 et 1908, Quénu a préconisé l’emploi de l’anesthésie locale pour la réduction des fractures et des luxations. Le procédé consistait à injecter au niveau des extrémités fracturées une solution anesthésiante, de façon à les en baigner. Rapidement, la douleur cesse, le siège de la fracture devient insensible, les muscles entrent en résolution et Ton peut, sans douleur pour le blessé, procéder à l’exploration, à la réduction, à la pose d’un appareil, à l’examen radiographique sous l’écran, etc. Pour les luxations, la solution est injectée dans la synoviale même, puis autour de l’articulation luxée et dans les insertions des muscles qui entourent l’article, ou s’attachent sur les extrémités osseuses. Les membres raidis deviennent mobiles et souples, la contracture musculaire cesse et les tentatives de réduction deviennent aisées et indolores. Quénu employait la solution de

cocaïne à 1 p. 200. Nous emploierons aujourd’hui la solution de novocaïne à 1 p. 100, avec ou sans adrénaline. Il est inutile de décrire pour chaque fracture ou pour chaque articulation la technique de l’injection, d’ailleurs longuement exposée par Piquand dans son volume. Elle est toujours facile et sans danger avec une aiguille fine; il suffira de recommander l’asepsie de la place où l’aiguille est enfoncée (teinture d’iode) ; on choisira de préférence un point où la peau n’est pas distendue, contuse, mâchée, amincie ou éraillée par le traumatisme. Pour les fractures juxta-articulaires, injecter simultanément le foyer de fracture et l’articulation voisine. Aux membres inférieurs, cette méthode est le procédé de choix. Aux membres supérieurs, on peut employer avec le même succès l’anesthésie du plexus brachial.

B. — Opérations sur les membres supérieurs.

L’innervation sensitive du membre supérieur tout ntier, au-dessous de l’épaule, vient du plexus brachial, réuni à sa sortie de l’interstice des scalènes en un cordon nerveux unique relativement étroit; les nerfs intercostaux supérieurs participent à l’innervation sensitive de l’aisselle et fournissent une partie de la sensibilité de la peau de la face interne du bras. La peau de la région de l’épaule est innervée par des filets des nerfs sus-claviculaires du plexus cervical. Nous ne parlons pas de l’injection directe de solution anesthésiante dans le plexus brachial préalablement découvert au-dessus de la clavicule (Criles). Hirschel a préconisé Vinjection du plexus dans Vaisselle. Le plus haut possible dans l’aisselle.

il fixe une pelote par deux liens élastiques passés autour du thorax pour ralentir la circulation et la résorption de l’anesthésique ; le bras étant étendu en forte abduction (fig. 127), la main gauche fixe l’artère axillaire, et l’aiguille est enfoncée le plus loin possible en haut, sous le grand pectoral, suivant l’axe longitudinal du bras. En enfonçant l’aiguille, il faut injecter la solution pour repousser les vaisseaux et éviter leur blessure. On baigne ainsi avec

Fig. 127. — Infiltration du plexus brachial dans Vaisselle.

Sous le bord inférieur du grand pectoral, le bras étant en abduction, l’aiguille est enfoncée, parallèlement à l’axe du membre, vers les troncs nerveux.

quelques seringues de solution, en haut, le nerf médian, et plus en avant, le nerf cubital. 11 faut pénétrer plus profondément sous l’artère, à peu près à la hauteur de l’insertion du muscle grand dorsal pour atteindre le nerf radial. Ainsi, l’artère est entourée d’injections et avec quelque précaution sa blessure ou celle de la veine sont évitées. Hirschel emploie 30 à 40 centimètres cubes de solution à2 p. 100; plus tard, il reconnut l’inutilité de

Fig. 128. — A, Omo-hyoïdien. — B, Plexus brachial. — C, Artère sous-clavière. — D, Scalène antérieur. — E, Sterno-cléido-mastoïditn.

Fig. 129. — A, Scalène postérieur. — B, Dôme pleural. — C, Omohyoïdien. — D, Point où sera fait le • bouton ». — E, Artère sous-clavière. — F, Scalène antérieur. — 6, Sterno-mastoïdien. ;

Fig. 128 et 129. — La région sus-claviculaire (Kulenkampff).

la stase veineuse. Nous donnons la technique de sa, méthode seulement pour le cas où la suivante, beaucoup plus simple et plus sûre, ne serait pas possible.

Anesthésie du plexus brachial (Kulenkampff).. — Kulenkampff cherche à atteindre le plexus là où il s’écarte de l’artère sous-clavière et de la première côte. La situation du plexus est ici très précisément repérée ; en. dedans, par l’arlière sous-clavière dont les pulsations sont aisées à sentir ; en bas, par la première côte ; en avant, par la clavicule. Braun considère ceprocédé comme sansdanger, très simple et sûr, après un peu d’exercice. Il convient à toutes les opérations sur les membres supérieurs, en particulier pour la réduction de luxations de l’épaule. L’anatomie de la place de l’injection est exposée dans les figures de Kulenkampff (fig. 128,129,130). La figure 129’ montre le trajet de la première côte, la région sus-claviculaire du patient vue de profil; on voit comment elle monte en arrière de la clavicule, qu’elle coupe à angle droit.. C’est un repère important, car ellelimite dans la profondeur l’extrême pénétration de l’aiguille, évitant à l’opérateur la sensation désagréable de s’enfoncer profondément sans indice de la place où se trouve la pointe de l’aiguille. La première côte coupe à peu près le milieu de la clavicule, c’est donc là que sera fait le « bouton » dermique. On reconnaît encore l’arc de l’artère sous-clavière qui croise aussi la clavicule en son milieu. Au delà apparaît le dôme pleural que cache le plexus; plus loin, au bord externe du sterno-cléido-mastoïdien, 6n aperçoit le scalène antérieur, l’omo-hyoïdien, montant obliquement de la première côte et qui a été coupé pour montrer plus nettement le trajet de la côte. La figure 128 montre les-

parties telles qu’elles se présentent après ablation de la peau et des aponévroses superficielle et profonde;on voit l’artère transverse du cou passer à travers les troncs nerveux serrés étroitement les uns contre les autres et superposés. La figure 130 montre le trajet que doit suivre l’aiguille pour arriver sur la première côte. Suivant que celle-ci est plus ou moins obliquement dirigée de la colonne cervicale vers le sternum, le prolongement de

Fig. 130. — Le sommet de la cage thoracique (Kulenkampff).

A gauche, direction de l’aiguille.

A droite, rapports des organes ; A, Veine sous-clavière. — B, Insertioit du scalène antérieur. — C, Artère sous-clavière. D, Plexus brachial. — E, Insertion du scalène postérieur.

l’aiguille viendrait atteindre l’apophyse épineuse de la deuxième ou quatrième dorsale. De l’autre côté sont dessinés plexus, artère, insertion du scalène, et enfin le croissant que figure, immédiatement au-dessous de la clavicule, la coupe du paquet de nerfs qui entoure l’artère.. Une aiguille piquée juste contre l’artère doit passer au milieu des nerfs, si elle est bien dirigée. Presque toujours.

les pulsations de l’artère lui seront transmises. L’étroitesse de la fente des scalènes apparaît aussi clairement.

Technique de l’injection. — Le patient est assis autant que possible (fig. 131). Il faut le prévenir des paresthésies rayonnant dans les doigts qui se produiront

Fig. 131. — Anesthésie du plexus brachial par la méthode de Külenkampfp.

L’index de la main gauche repère et protège l’artère sous-clavière. En dehors d’elle, au-dessus du milieu de la clavicule (X), l’aiguille est enfoncée dans la direction de la 2® ou 3« apophyse épineuse dorsale

au moment où l’aiguille pénétrera dans le plexus, et il devra signaler d’un mot leur apparition. On palpe alors l’artère sous-clavière en appuyant le doigt très légèrement. Souvent la pulsation est visible, à droite surtout. Juste en dehors du point où l’artère s’enfonce,

derrière la clavicule, on fait un « bouton » avec la fine aiguille ; ce point correspond presque sans exception au milieu de la clavicule. La veine jugulaire externe, souvent visible vers le bas, couperait la clavicule au même point ; c’est là qu’on pique une fine aiguille de 4 à 6 centimètres, en la dirigeant comme si l’on voulait atteindre l’apophyse épineuse de la deuxième ou troisième dorsale. A une petite profondeur, immédiatement sous l’aponévrose, elle rencontre le plexus; aussitôt que l’aiguille le touche se produisent dans les doigts des paresthésies fulgurantes dans le territoire du médian, qui est plus superficiel, et du radial situé derrière le médian. Si l’on heurte à une profondeur de 1 à 3 centimètres la première côte, on sait que le plexus doit être plus superficiel. Si l’on n’a pas de paresthésies, on cherche à les provoquer en modifiant un peu la direction de l’aiguille. Très souvent, on conduit l’aiguille, par crainte de l’artère, trop en dehors. Si du sang afflue dans l’aiguille, il faut changer la direction. Dès que les paresthésies paraissent, on adapte la seringue sur l’aiguille et on injecte 10 centimètres cubes de solution à 2 p. 100. Si les paresthésies se sont produites dans le domaine du médian, on injecte, une partie de la solution quelques millimètres plus profondément. 10 centimètres cubes encore sont distribués dans le voisinage immédiat en déplaçant légèrement l’aiguille. 11 ne faut pas se laisser entraîner à injecter avant que les paresthésies se soient produites. Si on a obtenu des paresthésies incontestables, tant dans le médian que dans le radial, en une à trois minutes une paralysie complète motrice et sensitive sera établie dans le bras ; souvent; il faut attendre dix à quinze minutes. Si au bout de ce temps la paralysie n’est pas encore com-

plète, il est bon d’injecter encore 5 à 10 centimètres cubes de solution à 4 p. 100. Mais le succès est incertain.

Fig. 132. — Anesthésie d’un doigt avec là tête de son métacarpien.

Par les « boutons » I, 2, 4, piquer suivant les lignes pointillées et circonscrire la région à opérer.

Après l’injection, la bande d’EsMARcn peut être appliquée sans que le malade en souffre; elle est souvent

Fig. 133. — Façon de tenir la seringue pour infiltrer la paume par une piqûre faite dans l’espace interdigital.

utile, parce que le bras, après interruption du plexus brachial, est habituellement byperémié, les vaso-moteurs.

«comme après section des nerfs, étant paralysés. La paralysie motrice atteint toujours le nerf circonflexe; mais son territoire sensitif cutané est seulement hypo- • esthésié, ou n’est pas influencé ; d’autres nerfs encore, probablement des filets sus-claviculaires, participent à l’innervation de cette région. L’anesthésie dure de une heure et demie à trois heures.

IFig. 134. — Anesthésie du médius avec la tête de son métacarpien. Anesthésie du pouce avec son métacarpien.

Anesthésie de la main. — La technique de l’anesthésie d’un doigt par injection en bague, sous la peau de la première phalange, est bien décrite par Reclus et trop ■connue pour que nous nous y attardions. Mais on peut anesthésier avec le doigt des parties adjacentes du métacarpe.

Anesthésie d’un doigt avec la partie adjacente JD U MÉTACARPIEN (fig. 132). — Faites deux « boutons » sur la face dorsale des espaces interdigitaux correspon-

dant aux bords interne et externe; injectez sous la peau largement la solution à 1/2 p. 100 ou 1 p. 100 dans la direction des points A, D dans la paume, B ou C sur le dos de la main. La figure 133 explique le trajet de l’aiguille pour l’injection dans la paume par un espace interdigital. Jamais il ne faut faire de piqûre dans la paume, la peau y est trop dure et trop sensible. On ne commencera l’opé-

Fig. 135. — Infiltration de toute l'épaisseur de la paume de la main par deux piqûres faites sur la face dorsale.

ration que quand l’anesthésie aura gagné la pointe du doigt.

Désarticulation du doigt du milieu. — Opération SUR LE TROISIÈME MÉTACARPIEN. — Faire quatre « boutons » (fig. 134), deux dans les espaces inter digitaux, deux sur le dos de la main, à droite et à gauche du métacarpien, au-dessus • de l’espace interosseux; on

commenceparles injectionsauxpoints 3 et 4. La figure 135 montre la coupe transversale du métacarpe et le trajet de l’aiguille. Le bout de l’index gauche étant placé dans la paume du malade, on pique l’aiguille en 3 et 4, en injectant perpendiculairement à travers l’espace interosseux

jusqu’à ce qu’on perçoive la pointe sous la peau de la paume en B (fig. 135 et 136). Pour chacune des deux injections, il faut 5 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Vient ensuite l’infiltration sous-cutanée, depuis les points 1 et 2 et dans la paume vers le point B, sur le dos de la main vers 3 et 4. Enfin, les points 3 et 4 sont reliés par

Pabchet et SoüRDAT. — L’anestliésie régionale. 13

une injection sous-cutanée. Il faut en tout 30 à 40 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100.

Désarticulation du pouce avec le premier MÉTACARPIEN (fig. 134). — On Commence par injecter l’espace interosseux en partant du point 6, en conduisant l’aiguille jusque sous la peau de la paume au point A. Ici, à cause de l’épaisseur des parties molles, il faut 10 cent, cubesà 1/2 p. 100. Vient ensuite l’injection souscutanée, des points 5 et 7 vers la paume en A, sur le dos de la main en 6. La ligature du bras est inutile. Employer environ 50 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. On peut ainsi insensibiliser l’éminence thénar sans piquer la peau très sensible de la paume. Le procédé peut servir pour le cinquième doigt et son métacarpien.

Anesthésie de plusieurs doigts avec leurs métacarpiens (fig. 137 et 138). — Des piqûres en 1,2,3 servent pour anesthésier les deuxième et troisième doigts. Du point 2, il faut pousser l’injection dans l’espace interosseux contre le point A, des points 1 et 3 dans la paume vers le point A. Sur le dos de la main, il faut infiltrer sous la peau vers le point 2. Des piqûres en 4, 5, 6 servent de même pour anesthésier les troisième et quatrième doigts; des parties du métacarpe peuvent à volonté être circonscrites dans le territoire anesthésié, selon que les points d’entrée 2 ou 6 sont placés plus près des doigts ou du poignet. Solution : 50 centimètres cubes à 1/2 p. 100.

Opérations sur les parties molles de la paume (fig. 138,139,140). — En suivant la technique de l’anesthésie des éminences thénar et hypothénar par circum-

Fig. Î57. — Anesthésie de deux doigts

de leur métacarpie

Fig. 138 et 139. — Anesthésie d’une portion de la paume de la main.

injection déjà décrite pour la désarticulation du pouce, chaque partie de la paume peut être anesthésiée; mais toujours les piqûres doivent être faites sur les bords de la main et sur la face dorsale des espaces interosseux. Soit par exemple l’anesthésie de la paume, au-dessus de l’index (fig. 138). Les « boutons » seront faits en 1 et 2; par ces deux points, on injectera largement vers le point A dans la paume 30 à 40 centimètres cubes de solution à

1/2 p. 100. Pour les phlegmons de la main, il ne faut pas faire d’injections à proximité de la partie malade, mais recourir à l’anesthésie du plexus.

Parties molles du dos de la main : Plaie, ablation de ganglions, hygromas et tumeurs. — On entoure le champ opératoire de solution à 1/2 p. 100. La figure 140 montre

les injections répondant à une série d’éventualités. Il n’est besoin que d’entourer trois côtés du champ opératoire en forme de fourche ou d’U, puisque l’innervation descend ici exclusivement dubras. L’anestbésie gagne la périphérie par l’injection de trois côtés et dépasse souvent en bas le champ opératoire; en poussant l’injection d’abord sous

1, Grand palmaire. —■ 2, Nerf médian. — 3, Nerf cubital.

les tendons, puis sous la peau, l’anesthésie atteint les parties sous-aponévrotiques.

Anesthésie du nerf cubital au coude. — Le nerf cubital est habituellement perceptible au-dessus de l’épitrochlée, où on le fait rouler sous le doigt. On le fixe avec le pouce et l’index de la main gauche et on pique l’aiguille contre lui à travers le tissu sous-cutané et l’aponévrose. Au moment où la pointe touche le nerf et y

pénètre, le malade ressent les mêmes fourmillements que quand on comprime le nerf, et les accuse. On injecte alors la solution anesthésiante. Remarquer que chez pas mal de sujets le tronc du cubital, le bras fléchi, n’est pas derrière, mais devant l’épitrochlée et ne passe derrière que dans l’extension de l’avant-bras. L’anesthésie, qui succède généralement très vite à l’injection, s’étend au cinquième doigt, à l’éminence hypothénar, au bord cubital de la

Piquer et injecter dans le sens des flèches.

main et au cinquième métacarpien. Pour la désarticulation du cinquième doigt et autres opérations dans cette région, il n’y a pas de procédé plus simple.

Anesthésie de la main tout entière. — La main reçoit de l’avant-bras les nerfs cubital, médian et interosseux, tousles trois sous-aponévrotiques, et les terminaisonsdunerfradial, sous-cutanées. Lafîgure 141 montre une

coupe perpendiculaire de l’avant-bras au-dessus du poignet, indiquant la direction dans laquelle il faut enfoncer l’aiguille vers le médian et le cubital. Pour atteindre le médian, à cette hauteur, faites un « bouton » au côté cubital du tendon du grand palmaire, et piquez l’aiguilla à travers l’aponévrose sous ce tendon. Cherchez alors à toucher le nerf avec la pointe. Le malade accusera les éclairs qui se produisent. A ce moment, injectez 5 centimètres cubes de solution à 2 p. 100. Injectez ensuite 5 centimètres cubes de cette même solution au côté cubital de l’avant-bras, au-dessus du pisiforme, sous le tendon du cubital antérieur (fig. 142). Enfin, infiltrez par deux ou trois autres piqûres en bracelet autour de l’avant-bras, sous la peau, puis, sur la face dorsale, sous l’aponévrose entre les tendons jusqu’au ligament interosseux, 50 à 60 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. L’anesthésie qui s’établit alors dans toute la main est en général complète en dix à quinze minutes. Ce procédé est plus simple que l’anesthésie intraveineuse.

Opérations sur l’avant-bras. — La peau et le tissu sous-cutané de l’avant-bras jusqu’au tiers inférieur sont exclusivement desservis par de longs nerfs sous-cutanés qui émergent de l’aponévrose au-dessus du coude; aussi l’infiltration d’une bande transversale de tissu sous-cutané à l’avant-bras donne-t-elle une anesthésie qui s’étend plus ou moins loin au-dessous de l’injection, et quand on infiltre un cercle de tissu sous-cutané au-dessus ou au-dessous du coude, l’anesthésie s’étend de tous côtés jusqu’au tiers inférieur de l’avant-bras. Pour les opérations sur la peau des deux tiers supérieurs de

l’avant-bras, circonscrire en u àconcavitéinférieure, avec la solution à .1/2 p. 100, le champ opératoire (fig. 143).

L’innervation unilatérale de cette région rend inutile l’injection circulaire, si l’opération est unilatérale. Au tiers inférieur, à cause des nerfs qui émergent de la

profondeur, l’injection doit être aussi sous-aponévrotique. On anesthésie de grandes surfaces de la face dorsale du tiers inférieur de l’avant-bras de la façon suivante (fig.143) : Deux piqûres sont faites sur les bords del’avantbras indiqués par les crêtes osseuses du cubitus et du radius. On infiltre avec la longue aiguille les parties molles de la face dorsale, d’abord les muscles, puis le tissu sous-cutané transversalement avec 40 ou 50 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Des deux piqûres partent en outre des bandes d’infiltration sous-cutanée descendant jusqu’au poignet et, s’il est nécessaire, jusqu’aux doigts. Le procédé sert à traiter des plaies compliquées des parties molles, à extirper les tumeurs, hygromas, tuberculose des gaines tendineuses. Le procédé correspondant sur la moitié inférieure de la face antérieure de l’avant-bras diffère un peu à cause des nerfs médian et cubital. On fait les deux piqûres aux côtés de l’avant-bras et on les relie en infiltrant transversalement au ras des os et du ligament interosseux d’abord, puis dans le tissu sous-cutané. Inutile d’infiltrer à part les muscles; c’est presque impossible, et cela ne donne pas l’interruption du médian et du cubital. Si le champ opératoire est dans le domaine du cubital, il vaut bien mieux injecter celui-ci au coude. S’il est dans le domaine du médian il faut chercher ce dernier, dès qu’on arrive à proximité de lui, à l’extrémité supérieure de l’incision et l’infiltrer directement. Ceux qui ont dans la main l’anesthésie du plexus la préféreront, notamment pour les phlegmons, opérations sur les os, amputations, interventions sur la moitié supérieure de l’avantbras.

Opérations sur ee cours.— Uueinfiltration souscutanée en U à concavité inférieure avec 40 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100 à la face dorsale du coude, par deux piqûres (fig. 144), permet d’enlever la bourse olécranienne. Pour suturer l’olé-

Fig. 145. — Anesthésie d'une partie de la clavieule .

Par deux piqûres, la clavicule est entourée de solution anesthésiante sur la longueur nécessaire.

crâne fracturé, il faut deux autres piqûres, 3 et 4. On commence par injecter 20 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100 dans l’articulation, sous les condyles externe et interne. On'injecte 10 centimètres cubes de solution sous le tendon du triceps, dans les

muscles qui recouvrent en dedans et en dehors l’olécrane, et on termine par l’injection en u sous-cutanée. Pour une arthrotomie aseptique (ablation de corps étrangers), injectez 20 centinaètres cubes de solution à 1/2 p. 100 dans l’article et infdtrez la capsule et le tissu sous-cutané sur la ligne d’incision. Les résections et désarticulations nécessitent l’anesthésie du plexus.

Opérations sur le bras. — Les injections locales ne conviennent qu’aux actes opératoires superficiels. Une simple injection sous-cutanée, à cause de l’émergence irrégulière et multiple des nerfs, ne suffit pas. Il faut toujours faire une injection pyramidale ou en gouttière du champ opératoire. Pour insensibiliser la peau de toute la surface du bras (prélèvement de greffes de Thierch), infiltrez en surface tout le tissu sous-cutané de solution à 1/2 p. 100, comme pour la cuisse. Pour les opérations compliquées sur les os, amputations, etc., injectez le plexus au-dessus de la clavicule.

Opérations sur l’épaule. — Les gros lipomes de l’épaule sont très faciles à enlever, en infiltrant tout autour de la tumeur par un nombre variable de piqûres ; la base de la tumeur est atteinte avec de longues aiguilles. Les piqûres sont reliées entre elles par des bandes d’infiltration sous-cutanée ; solution à 1/2 p. 100. On peut en employer à volonté 200 à 250 centimètres cubes. Les opérations sur les articulations de l’épaule sont parfaitement exécutables avec l’anesthésie du plexus. Pour les désarticulations de l’épaule, il faut infiltrer le plexus, puis le tissu sous-cutané à la racine du membre, jusqu’à l’acromion et à travers l’aisselle, de solution

à 1/2 p. 100. Pour les petites opérations sur la clavicule, rabotage d’un cal exubérant, injecter (fig. 145) en gouttière par deux piqûres, suivant le schéma 14.

L’anesthésie régionale du membre inférieur tout entier se présente dans des conditions moins favorables qu’au membre supérieur où les troncs nerveux issus du plexus brachial se groupent en un cordon unique, tandis qu’ici il faut atteindre au moins cinq troncs séparés.

Le nerf fémoro-cutané émerge juste en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure sous le ligament de Poupart, se porte un peu en dehors sous le fascia-lata qu’il perfore ensuite pour se distribuer dans le tissu sous-, cutané et à la peau; il est facilement accessible sous l’épine iliaque antéro-supérieure, à deux travers de doigt en dedans et au-dessous de celle-ci (fig. 146, 1). Faire un « bouton » et injecter, suivant une bande transversale dirigée en dehors sous l’épine, 2 à 3 cent, cubes dé solution à 2 p. 100, d’abord sous l’aponévrose, puis sous la peau.

Le nerf crural est situé en dehors de l’artère fémorale dont le sépare une bande fibreuse, bandelette ilio-pectinée, et parfois aussi un faisceau du psoas iliaque. Il est recouvert souvent, outre le fascia iliaca, par un septum conjonctif émané du muscle. Pour l’injecter, les doigts de la main gauche repérant et refoulant l’artère fémorale, l’aiguille fine est piquée à 1 cent, cube ou 1 cent, cube 1/2 au dehors de l’artère jusqu’au-dessous de l’arcade de Fallope et enfoncée perpendiculairement à la surface

jusqu’au fascia iliacadont on apprécie facilement la résistance (lîg. 146,2). Là, on injecte tout en enfonçant encore l’aiguille de 1/2 à 1 cent. 5 cent, cubes de solution à 1/2 p. 100. Il est essentiel de chercher avec la pointe de

Eig. 146. •— Injection du nerf jémoro-cutané (1) et du nerf crural (2).

1 Point où il faut piquer pour atteindre le fémoro-cutané; du point 1, injecter, dans le sens de la flèche, sous l’aponévrose et sous la peau.

2, Point où il faut piquer, perpendiculairement à la surface, pour atteindre le crural.

l’aiguille le nerf dont le contact est indiqué par une secousse caractéristique des muscles de la cuisse ; l’anesthésie est alors rapide et s’accuse par la paralysie du

VAISESTHÉSIE RÉGIONALE

muscle quadriceps fémoral. L’anesthésie du nerf crural seul, ou celle du fémoro-cutané seul n’ont pratiquement que peu d’importance, vu la petitesse et la variabilité de leur territoire cutané. Mais l’infiltration simultanée des deux nerfs fournit une large zone d’anesthésie dont l’étendue est assez constante et qui permet de prélever des greffes épidermiques.

Tandis qu’il est facile d’atteindre ces deux nerfs, l’accès de ceux qui passent du bassin à la cuisse est beaucoup moins aisé. L’infiltration du nerf sciatique est difficile et incertaine, reconnaît Braun. Le nerf profondément situé se trouve dans la fesse, à peu près au milieu d’une ligne réunissant le grand trochanter et la tubérosité de l’ischion; c’est sur cette ligne qu’on va chercher à l’atteindre par deux piqûres faites, l’une à 2 centimètres en dehors de la tubérosité de l’ischion, l’autre, à 3 centimètres en dedans du grand trochanter (Læven), ou bien à l’intersection d’une ligne horizontale passant par le sommet du grand trochanter avec une ligne verticale passant par le bord externe de la tubérosité de l’ischion. L’important, d’après Braun, est de chercher, une fois l’aiguille enfoncée, à déterminer, en piquant le nerf, des irradiations nerveuses dans les orteils, et de n’injecter la solution à 2 ou 4 p. 100 qu’une fois ces paresthésies obtenues.

Babitzki reconnaît par le toucher rectal la grande échancrure sciatique et son bord inférieur; il repousse avec le doigt le contenu de ce canal, c’est-à-dire le nerf, vers l’extérieur; l’aiguille est alors enfoncée dans la direction du doigt et, guidée par lui, pénètre dans le nerf.

La branche cutanée postérieure du petit sciatique est, au-dessous du pli fessier, juste au milieu de la face pos-

Fig. 148. — Anesthésie du gros orteil

la tête de

létatarsien.

térieure de la cuisse, sous l’aponévrose, et facilement accessible. Quant au nerf obturateur, il n’est guère facile et pratique d’atteindre ses branches autrement qu’en infiltrant une bande sous-aponévrotique et sous-cutanée, encerclant la face interne de la cuisse. Pour anesthésier le membre inférieur tout entier, il faudrait encore joindre à l’infiltration de tous ces troncs nerveux l’anesthésie des filets qui desservent la peau de la racine du membre, venus du génito-crural, des abdomino-génitaux ou du honteux interne.

Anesthésie des orteils. — Procéder comme pour les doigts (fig. 147,148, 149). Pour le gros orteil, par deux piqûres faites sur ses faces latérales, un peu reportées vers la face dorsale, injecter une bague sous-cutanée ; à cause de la forte saillie que font les tendons extenseurs, il peut être plus commode de faire l’injection sous la peau de la face dorsale par une troisième piqûre placée au milieu de cette face ; envoyer 3 à 4 centimètres cubes de solution à 2 p. 100.

Pour les autres orteils, les piqûres sont faites dans les espaces interdigitaux (fig. 149).

Désarticulation du gros orteil. — Hallux valgus (fig. 148). Faire trois « boutons », l’un sur le bord interne du pied, l’autre sur la face dorsale au-dessus du premier espace interosseux, le troisième dans le premier espace interdigital ; injecter dans l’espace interosseux comme à la main, c’est-à-dire enfoncer l’aiguille à travers l’espace interosseux jusqu’à ce que la pointe arrive sous la peau de la plante, puis infiltrer sous la peau, de 1 à 3, suivant la ligne pointillée, 40 à 50 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100.

Désarticulation du troisième orteil. — Opérations sur le métatarsien (fig. 149). Quatre « boutons » comme pour les opérations correspondantes à la main, deux sur la face dorsale des espaces interdigitaux, deux sur le dos du pied, au-dessus du deuxième et du troisièine espaces interosseux. Par 1 et 2, l’aiguille est poussée, en injectant, dans l’espace interosseux jusqu’à ce qu’on perçoive sa pointe sous la peau de la plante au point A. Faire ensuite les injections des points 3 et 4 sous la peau de la plante vers A, sous la peau de la face dorsale vers 1 et 2; enfin injection souscutanée entre 1 et 2 ; 50 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Pour les opérations sur le dos du pied, même technique que pour le dos de la main.

Ténotomie du tendon d’Achille (fig. 150). — Par deux (t boutons » à droite et à gauche du tendon, il est aisé d’infiltrer en gouttière le champ opératoire. Chez les adultes ou enfants déjà grands, on peut faire ainsi les opérations sur le tendon; mais il est exceptionnel que les manœuvres qui suivent habituellement la ténotomie ne réclament pas le plus souvent une anesthésie plus étendue.

Fig. 150.

Anesthésie pour ténotomie du tendon d'Achille.

Anesthésie du pied tout entier. — Le pied reçoit de la jambe cinq nerfs : tibial postérieur, saphène in-

Pauchet et SouRDAT. — L'anoslliésie régionale. 14

terne, musculo-cutané, tibial antérieur, saphène externe.

Le tibial postérieur est injecté au point où la malléole interne est le plus épaisse, à environ 1 centimètre du tendon d’AcniLLE (V. fig. 151 la direction que doit suivre l’aiguille pour l’atteindre). L’aiguille estpiquée d’arrière en

Fig. 151. — Coupe de la jambe au-dessus des malléoles (d’après Farabeof) montrant les nerfs qu'il faut infiltrer pour anesthésier le pied tout entie Il faut une injection profonde pour le tibial postérieur et le tibial ante rieur, et un bracelet sous-cutané pour les autres nerfs, saphènes, externe et interne, et musculo-cutané.

avant jusqu’au contact de la face postérieure du tibia et on tâtonne un peu pour déterminer la paresthésie caractéristique du contact nerveux. On injecte 5 cent, cubes de solution 2 p. 100; si du sang vient par l’aiguille, il

OPÉIiATlONS SUR LES MEMBRES 211

suffit de la déplacer un peu. Les autres « boutons » sont faits à peu près à la même hauteur autour de la jambe. Après injection du nerf tibial postérieur, ils servent à tracer un bracelet dans le tissu sous-cutané, entre les tendons du groupe antérieur à la face antérieure du tibia et dans la graisse derrière le tendon d’AcniLLE. Employez 50 à 75 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. On peut faire ainsi des opérations sur les orteils, le tarse et le métatarse, amputations, désarticulations et résections

et redressements de pieds bots chez les enfants déjà grands; nous avons fait ainsi plusieurs amputations de l’avant-pied et curetages du tarse.

Opérations sur le genou. — Pour anesthésier la bourse prérotulienne, faire quatre « boutons » (fîg. 152), Tracer une bande d’infiltration sous-cutanée suivant la

ligne pointillée, mais en outre pousser l’aiguille par chacun des points, en éventail, pour infiltrer jusqu’aux bords de la rotule, ou, si le volume de la tumeur s’y oppose, jusqu’à

la capsule du genou, sur le côté, jusqu’au quadriceps en haut, 75 à 100 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100, en remplissant avec la solution à 1/2 p. 100 la synoviale du

genou, libre de toute adhérence, bien entendu. On l’anesthésie très rapidement et l’on obtient la résolution complète. On peut pratiquer ainsi l’arthrotomie aseptique pour corps étrangers ou l’ablation des ménisques. Après avoir rempli l’articulation de la solution analgésique, la tranche d’incision, capsule et tissu sous-cutané, est infdtrée par ses deux extrémités (fig. 153). 11 est ainsi

possible d’ouvrir même largement l’articulation sans douleur pour la suture de la rotule fracturée. Les piqûres sont faites sensiblement au même point que pour l’hygroma prérotulien (fig. 152), mais les points latéraux sont reportés un peu en arrière. Inj ecter d’abord dansl’articulatidnla solution à 1/2 p. 100 et faire diffuser le liquide en imprimantde légers mouvements de flexion et d’exten

Paucuet et SOURDAT. — L’anesthésie régionale, U*

sion ; une partie du liquide pénètre entre les fragments de la rotule et agit ainsi comme dans la fracture des os longs. On infiltre la capsule articulaire et le tissu sous-cutané dans la direction de la ligne pointillée.

Il faut 100 à 150 centimètres cubes de solution à

Ostéotomie suscondy- LiENNE DU FÉMUR. — Marquer quatre « boutons »

(fig. 154) par lesquels l’aiguille est poussée de tous les côtés, jusque sur l’os, devant et derrière lui en restant tout contre lui. On n’infiltre que le voisinage immédiat de l’os, en couronne, à la hauteur où sera faite la section osseuse. Il n’est pas besoin d’infiltrer les muscles. Employer 10 cent, cubes de solution à 1/2 p. 100. Quand ceci est fait, marquer deux autres ^55. points aux extrémités de

Infiltration sous-cutanée large par , » . ... ^

une série de, boutons ». 1» future incision et in¬

filtrer une tranche de tissu jusqu’à l’os; ce dernier peut alors être dénudé, sectionné

au ciseau ou rompu. Il faut seulement, au moment de la rupture, avertir le malade de ne pas s’effrayer.

Opérations sur les parties molles de la cuisse. — La simple injection en couronne à la racine du membre

Fig. 156. — Infiltration périphérique d’un ganglion de l’aine.

OU l’infiltration circonférencielle sous-cutanée du champ opératoire sont souvent insuffisantes à cause de l’émergence de nombreux filets venus de la profondeur, aussi faut-il faire autour des champs opératoires des injec tions en pyramide ou en gouttière. La résection de veines variqueuses peut être faite, si elle doit être

L'ANESWÉSŒ RÉGIONALE

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limitée, après circum-injection du vaisseau en losange (fig. 153), ou après l’infiltration à la Reclus. Ceci peut suffire pour la résection de l’extrémité supérieure de la saphène interne, près de son embouchure dans la fémorale; mais pour les opérations radicales et étendues, nous préférons la rachianesthésie. Il en serait de même pour un

Fio. 157. -- Amputation de jambe après infiltration des troncs du crural du sciatique et du fémoro-cutané.

prélèvement très large de greffes de Thiersch, tandis que pour les prises limitées on peut se contenter soit de l’infiltration sous-cutanée de la zone où seront prises les greffes, soit de l’anesthésie des nerfs crural et fémorocutané. Pour infiltrer toute la surface de la cuisse, il faut faire un certain nombre de « boutons» (fig. 155) et injecter

par chacun d’eux la solution à 1/2 p. 100 dans toutes les directions.

Par de légers massages onhâte la diffusion du liquide dans le tissu sous-cutané. L’ablation des ganglions de la cuisse et de l’aine peut être faite après injection périphérique de la tumeur (fig. 156). Il faut pousser l’aiguille de tous

Fig. 158. — Amputation de jambe après infiltration des troncs du crural, du sciatique et du fémoro-cutané.

les côtés sous la tumeur, jusqu’à la région de la fosse ovale, latéralement aussi sous l’aponévrose du muscle pectiné et du droit antérieur de la cuisse, en haut sous le ligament de Poupart. Le curetage des ganglions de l’aine est justiciable du même procédé.

Pour l’ablation totale bilatérale de la graisse du

creux inguinal avec lès ganglions il faut en plus, de tous côtés, injecter aussi sous l’aponévrose, notamment soüs celle du grand oblique, et infiltrer une bande audessus du ligament de Poupart. Pour une bonne anesthésie (curage ganglionnaire pour cancer de la verge), il ne faut pas moins de 200 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100.