CHAPITRE Vil

Innervation. — Les organes pelviens et les organes génitaux externes sont innervés par le nerf honteux interne, des rameaux du petit nerf sciatique, et des filets du plexus sacré, qui s’unissent au réseau des nerfs sympathiques pelviens et à des rameaux venus du plexus coccygien. L’innervation du périnée est figurée figures 108, 109, 110.

Le tronc du nerf honteux interne sort du bassin par le grand trou sciatique, contourne la face externe de l’épine sciatique et rentre dans le bassin par le petit trou sciatique. Ses ramifications traversent la fosse ischio-rectale pour se distribuer à la peau du périnée, à une partie de celle de l’anus, à la peau de la partie postérieure du scrotum, à l’urètre, aux corps caverneux, au pénis ; chez la femme, aux petites lèvres, à une partie des grandes lèvres et au vestibule du vagin.

A l’innervation de la région anale et du périnée, de la peau du scrotum et des grandes lèvres, participent

des rameaux du petit sciatique, et du génito-crural et des abdomino-génitaux; à celle de la partie postérieure de la région anale, des filets issus du plexus coccygien (nerf ano-coccygien). Des deuxième, troisième et quatrième paires sacrées partent des rameaux qui prennent part à la formation du plexus hypogastrique et par là à l’innervation de la vessie,-de la prostate, de l’utérus,

de la partie supérieure du rectum et de la partie inférieure du péritoine pelvien.

L’anesthésie du nerf honteux interne seul n’a pas grande valeur pratique; ses branches terminales, ainsi que les filets périnéaux du petit sciatique, sont facilement accessibles par une injection dans le creux ischio-rectal. Mais il est simple et précis d’injecter les

nerfs sacrés à leur émergence des trous sacrés, ce qui agit sur les nerfs du petit bassin, les nerfs honteux et petit sciatique, et anesthésie les viscères pelviens et la partie inférieure du péritoine pelvien. Voici la technique de cette anesthésie para-sacrée (Braun) :

La surface antérieure du sacrum, dans sa partie inférieure, entre les cinquième et deuxième trous sacrés, est

Fig. 109. —• Innervation du périnée chez la femme.

peu excavée, de sorte qu’une aiguille peut être poussée le long de cette face, en ligne droite, jusqu’au deuxième trou sacré, sans perdre contact avec l’os; elle bute contre lui au-dessus du deuxième trou sacré, à 6 ou 7 centimètres de l’articulation sacro-coccygienne.

Le sujet est en position dorso-coccygienne. Deux « boutons » sont faits à 1 centim. 1/2 ou 2 centimètres de la ligne médiane, de chaque côté, contre l’articu-

OPERATIONS SüR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 157

lation sacro-coccygienne. Une aiguille de 12 centimètres est enfoncée parallèlement au plan de la face antérieure de la moitié inférieure du sacrum, dont le bord est cherché ayec la pointe. Le contact de ce bord trouvé, l’aiguille est poussée parallèlement à la ligne médiane jusqu’à ce qu’elle bute à peu près à la profondeur indiquée; sur tout son trajet, il faut injecter, du cinquième au

deuxième trous sacrés, 20 centimètres cubes de solution à 1 p. 100, au contact de Vos..

L’aiguille est alors retirée jusqu’au bord du sacrum, dirigée un peu plus en avant et enfoncée de nouveau toujours parallèlement à la ligne médiane du corps. Elle pénètre cette fois à 9 ou 10 centimètres de profondeur et bute contre l’os à la hauteur du premier trou

158 L'AmSTIlÉSIE RÉGIONALE

sacré, où on réinjecte 20 centimètres cubes de solution à 1 p. 100. Enfin, 5 centimètres cubes de la même solu^ tion sont injectés par le même « bouton », entre le rectum et le coccyx. La manœuvre est répétée du côté

Fig. 111. — Anesthésie para-sacrée.

L’aiguille, poussée le long de la face antérieure du sacrum, atteint les nerfs à leur émergence des trous sacrés antérieurs.

opposé. Il faut en tout 100 centimètres cubes de solution (fig. 111). On peut s’aider, pour diriger celle-ci, d’un doigt introduit dans le rectum, surtout pour l’injection au premier trou sacré.

Cette injection anesthésie l’urètre, la prostate, la

vessie, le rectum et le sphincter anal, l’utérus (mais pas assez de péritoine pariétal pour faire l’hystérectomie), la peau de la face postérieure de la cuisse jusqu’au genou.

Fig. 112. — Situation des trous sacrés postérieurs.

MM, Ligne médiane du corps. — V, Apophyse épineuse de la 5® vertèbre lombaire. — I, I‘, Ligne joignant les crêtes iliaques. — T, T‘, Épines iliaques postéro-inférieures. — H, Quatrième apophyse épineuse sacrée. — C, G, Cornes sacrées. — H, G, G, Hiatus sacré.

Anesthésie trans-sacrée. — Danis, de Bruxelles, préconise une autre technique d’anesthésie des nerfs

sacrés, plus directe, plus « propre », moins dangereuse et plus sûre que la voie antérieure : elle consiste à aller, par les trous sacrés postérieurs, embrocher et injecter les nerfs sacrés, dans les « canaux » osseux que sont en réalité les trous sacrés.

La face postérieure du sacrum est superficielle et les trous sacrés d’accès aisé. Une ligne droite, passant sur la peau, à 3 centimètres en dehors de l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire et se dirigeant vers un point situé à quelques millimètres en dehors de la corne sacrée, couvre toute la rangée des trous sacrés (fig. 112). Le cinquième se trouve à la hauteur des cornes elles-mêmes, le quatrième à 15 millimètres, le troisième à 30, le deuxième à 50, le premier à 75 millimètres au-dessus.

La longueur de^ canaux sacrés diminue, comme l’épaisseur du sacrum, de haut en bas : le premier trou sacré a 2 centim. 5 ; le deuxième 2 centim. ; le troisième, 1 centim.; le quatrième et le cinquième 0 centim. 5 de longueur d’une face de l’os à l’autre.

Pratiquement, si L 5 est accessible à deux doigts en dehors de l’apophyse épineuse correspondante, S 1 se trouve à un pouce au-dessus et en dedans de l’épine iliaque postéro-inférieure, S 2 à un doigt en dedans et un peu au-dessous de cette épine; S 3 est à un pouce au-dessous de l’épine iliaque postéro-inférieure et à un pouce de la ligne médiane ; S 4 à un pouce plus bas, à la hauteur du sommet de l’hiatus; S 5 immédiatement en dehors de la pointe des cornes sacrées (fig. 113).

Sur ces repères, on pique une aiguille fine, le malade étant couché sur le ventre, après avoir tracé une bande d’infiltration intradermique ou plusieurs « boutons ».

En tâtonnant un peu, on arrive très facilement à péné-. trer dans les canaux sacrés : la résistance osseuse, qui cesse soudain, avertit à coup sûr de la pénétration. A la profondeur indiquée, variable selon le chiffre du trou

Fig. 113. — Face postérieure du saerum, les trous saerés et les nerfs qui en émergent, les épines iliaques postéro-inférieures. ■

sacré correspondant, on dépose 1 à 3 centimètres cubes, de solution à 1 ou 2 p. 100.

Selon l’étendue de l’anesthésie nécessaire, on injecte tous les trous sacrés ou les derniers, et l’un seulement,,,

PaüCHET et SOURDAT. — L’anesthésie régionale. U

OU les deux côtés. Pour une cure d’hémorroïdes, l’injection bilatérale des troisième et quatrième trous sacrés suffit.

On pourrait anesthésier ainsi un territoire fort étendu, qui comprendrait la partie postérieure du membre inférieur, le périnée, les bourses, le pénis, la prostate, le col utérin, le rectum, la vessie et le cul-de-sac de Douglas.

Personnellement, cette méthode nous a paru assez simple et nous a donné d’excellents résultats, chez les sujets maigres.

Opérations sur -les reins. ■— Après Vinjection para-vertébrale, de la huitième dorsale à la troisième lombaire environ, en injectant au niveau de chaque nerf 5 centimètres cubes de solution à 1 p. 100, on peut faire des néphrotomies ou néphrectomies. Les piqûres sont faites, d’après Braun, sur une ligne prolongeant le bord externe du muscle carré des lombes, jusqu’au douzième nerf intercostal, et au-dessous on infiltre toute la tranche de tissus, suivant le schéma 11, depuis le tissu sous-cutané jusqu’à la graisse périrénale, avec 75 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Dans nos cas, avec ce procédé la luxation du rein et la libération du pédicule étaient seules un peu douloureuses, et nécessitèrent parfois quelques inhalations de chloroforme. (V. fig. 107.) En rapprochant la piqûre du point d’émergence des nerfs, nous sommes arrivés à supprimer toute douleur et toute inhalation narcotique supplémentaire. (V. fig. 106.)

Cystostomie sus-pubienne. — Nous la pratiquons habituellement en injectant une tranche de tissus en

forme de losange, tout autour de la future incision médiane. L’incision de la paroi vésicale est souvent perçue par le patient et douloureusement accusée. On peut se contenter d’infiltrer, à la Reclus, la tranche correspondant à l’incision (fîg. 114).

On infiltre, à la manière de Reclus, la ligne 1-2, correspondant à la future incision, par deux • boutons ». Par le point 1, on infiltre en outre, en éventail, la cavité de Retzius, ce qui anesthésie la paroi de la vessie et permet de libérer sa face antérieure et de l’inciser sans douleur.

vessie d’une solution d’alypine-suprarénine à 1/2 p. 100, et d’infiltrer, en éventail, largement, la cavité prévé-

sicale avec 40 à 50 centimètres cubes de solution de novocaïne-suprarénine à 1/2 p. 100 (fig. 114). La paroi vésicale serait ainsi généralement insensible, mais le champ opératoire se trouve alors œdématié, infiltré, ce qui peut gêner l’opérateur. Quand nous pratiquons

Infiltration sous-cutanée de la racine des bourses, par quelques « boutons ».

la prostatectomie en deux temps, le premier temps est toujours fait à l’anesthésie locale. Nous infiltrons alors la tranche d’incision, puis la cavité de Retzius par une injection sus-pubienne profonde en éventail.

OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GENITO-URINAIRES 165 Nous infiltrons également les cordons, à la racine des bourses, pour pratiquer la ligature des déférents, à la manière indiquée ci-dessous.

Opérations sur le scrotum et les testicules. — La peau des bourses et la vaginale sont en grande partie

Fig. 116. — Anesthésie du scrotum, et du testicule par infiltration du cordon.

Infiltration du cordon, par le « bouton » 1 (fig. 115). Le cordon est pincé à travers la peau, soulevé entre deux doigts et piqué.

innervées par les filets des nerfs honteux interne et petit sciatique, sortis du périnée et sous-cutanés, puis par les branches des ahdomino-génitaux et du génitocrural, après leur émergence du canal inguinal. Ces

derniers seuls desservent le cordon, les testicules et le feuillet viscéral de la vaginale. Pour anesthésier complètement ces parties, il faut procéder comme il suit :

Faites un « bouton » au-dessus de l’intersection du cordon et du pubis, et un autre au point où la peau du scrotum se réfléchit sur la face interne de la cuisse

Fig. 117. — Anesthésie du scrotum, et du testicule par infiltration du cordon.

Infiltration du cordon par transfixion sur le pubis servant de billot. Pour ne pas manquer le cordon, l’aiguille est poussée successivement dans deux ou trois directions divergentes.

(fig. 115). Pour insensibiliser le cordon spermatique et les nerfs qu’il contient, vous pouvez, comme Reclus, soulever entre deux doigts le cordon, à travers la peau, pour y piquer l’aiguille (fig. 116). Mais ce soulèvement du cordon n’est pas toujours possible (hydrocèle à

OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 167 -pédicule remontant très haut, par exemple). Enfoncez alors, par le « bouton » 1, l’aiguille jusqu’au contact du pubis, dans trois directions divergentes, perpendiculairement, puis vers la symphyse, puis en dehors, en injectant chaque fois 5 centimètres cubes de solution

à 1/2 p. 100 (fig. 117). Le cordon n’échappe pas ainsi à au moins une des piqûres. Injectez ensuite 10 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100 dans le canal inguinal (fig. 118). Les nerfs qui suivent le cordon sont alors sûrement imbibés.

Procédez alors à l’infiltration sous-cutanée périphérique du scrotum, même pour une opération unilatérale, ■ sur une ligne reliant les « boutons » entre eux (fig. 115). Chez les sujets gras, l’injection doit être faite larga • manu, pour annihiler sûrement les nerfs postérieurs du scrotum; il faut y employer 50 centimètres cubes et plus de solution à 1/2 p. 100.

Opérations sur le pénis. — Pour la simple fente dorsale du prépuce, il suffit d’infiltrer la tranche de section par une piqûre faite soit sur le dos de la verge, soit sur le bord libre du prépuce. Mais les adhérences balano-préputiales ne sont pas insensibilisées et leur libération est douloureuse. Braun signale, à la suite d’injections circulaires du sillon balano-préputial avec

OPÉRATIONS SÜR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 169 des solutions adrénalinées, la possibilité de sphacèle secondaire, les artères du pénis étant du type terminal. D’autre part, la simple injection circulaire sous-cutanée (fig. 119) n’anesthésie pas à fond le gland et la muqueuse du sillon balanique. Aussi préconise-t-il, même pour une simple circoncision, l’injection faite comme il suit, qui donne Vanesthésie de la totalité du pénis.

Fig. 120. — Anesthésie du pénis par une injection faite à la racine.

Par deux « boutons », une injection est poussée d’abord profondément, jusqu’à la racine des corps caverneux et au ligament suspenseur, puis sous la peau, en couronne.

Faites deux « boutons » à droite et à gauche de la racine de la verge, là où le cordon croise la branche horizontale du pubis. Le pénis étant tendu, enfoncez, par ces points, l’aiguille jusqu’aux corps caverneux et infiltrez de solution à 1/2 p. 100 le pourtour de ceux-ci, au niveau de leur émergence de la fourche pubienne et de

leur réunion. Au-dessus d’eux, l’aiguille, qui doit être longue, arrivera jusque sur les côtés du ligament suspenseur de la verge; au-dessous, elle pénétrera dans le scrotum. Faites une seconde injection sous la peau (fig. 120). Chez un adulte, il faut en tout 40 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Tout le pénis, peau, prépuce, gland, urètre pénien, corps caverneux, est alors insensible. Nous avons fait ainsi, à notre entière satisfactioiq-l’amputation de la verge pour épithélioma du prépuce et du gland. (Pour l’ablation des ganglions inguinaux, voir chapitre VllI.)

Opérations sur l’urètre postérieur {urétrotomie externe^ ruptures de l'urètre). — Faire un « bouton » devant l’anus, sur la ligne médiane (fig. 121). Soit un plan transversal, virtuel, passant par ce point (il est figuré par un trait transversal, fig. 121). Ce plan sépare l’anus et le rectum du bulbe de l’urètre et de la prostate. Latéralement, il coupe la fossé ischio-rectale et atteint la branche ascendante de l’ischion devant la tubérosité de l’ischion. C’est ce plan qu’il s’agit d’infiltrer de solution à 1/2 p. 100. L’index gauche étant introduit dans le rectum, piquer une aiguille de 8 à 10 centimètres d’abord sur la ligne médiane, entre le bulbe urétral et le rectum, et l’enfoncer en injectant continuellement, le plus haut possible, entre la prostate et le rectum. Deux injections sont faites ensuite, à droite et à gauche, entre les lobes latéraux de la prostate et le rectum, puis deux autres, sur le même plan transversal et toujours par le même bouton, plus loin, latéralement et profondément dans la fosse ischio-rectale. Pour les deux dernières injections, l’aiguille est dirigée

OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 171 presque transversalement à droite et à gauche, jusqu’au -contact de la branche ascendante de l’ischion. L’injection finale, sous-cutanée, ne sera pas faite dans le plan transversal, mais, comme le montre la figure 121, obliquement, entre le scrotum et la racine de la cuisse, pour atteindre en même temps les nerfs cutanés qui ar¬

rivent des côtés au périnée et au scrotum. Il faut environ 75 centimètres cubes de .solution à 1/2 p. 100. Ces injections atteignent parfaitement tous les rameaux des nerfs honteux et petit sciatique qui se distribuent au périnée, à la prostate, à l’urètre et aux organes géni-

■taux externes; ces organes sont insensibles depuis le méat jusqu’au col vésical, y compris la prostate; mais, pour l’ablation de cette dernière, les tractions nécessaires font que l’opération n’est pas absolument indolore (Braun). Quand on ne peut faire les injections (par exemple, en cas d’abcès ou de phlegmon), la narcose reste préférable, à moins d’employer la voie « trans-sacrée ».

Prostatectomie — La prostatectomie périnéale est parfaitement praticable avec l’anesthésie para-sacrée ou trans-sacrée. Pour la prostatectomie sus-pubienne, les Allemands préconisent, après la taille hypogastrique à l’anesthésie locale, quelques inhalations de chloréthyle pendant l’énucléation de l’adénome (1). Ce serait insuffisant pour les cas adhérents, où la manoeuvre demande plus d’une ou deux minutes, aussi n’avons-nous guère tenté de faire la prostatectomie autrement que sous narcose ou rachi-anesthésie. Payr, Golmers ont préconisé d’infiltrer la périphérie de la prostate, l’un par voie vésicale, l’autre par le périnée, mais le malade est préparé à grand renfort de véronal, scopolamine, pantopon... N’est-ce pas, comme le remarque Braun justement, « chasser le diable par Belzébut? »

Opérations sur la vulve. — Des kystes, gros et petits, des tumeurs solides des grandes et des petites lèvres peuvent être opérés à l’anesthésie régionale en

(1) Ce procédé a été préconisé par Chevassü. Mais il suppose une énuciéation rapide et faciie, et ne permet pas de tamponner ta ioge prostatique. Du reste, le chloréthyle amène une contracture des grands droits, qui gêne ou empêche l’énucléation.

observant les règles générales de la technique. Faire trois boutons, l’un au périnée, les autres latéralement, ou au-dessous de la tumeur. Par ces trois points, la solution à 1/2 p. 100 est injectée, partie sous la tumeur.

Fig. 122. — Anesthésie de la vulve et du vestibule du vagin.

partie sous la peau de celle-ci, autour de sa base. Pour les tumeurs malignes, les'injections décrites plus loin sont préférables.

Suture de déchirures récentes du périnée. — Pour les déchirures récentes, le mieux est d’infiltrer, de

solution à 1/2 p. 100, le pourtour de la plaie, ou bien de> combiner les procédés suivants.

, Anesthésie du vestibule du vagin. — La technique est exactement celle qui a été décrite pour l’urétrotomie externe chez l’homme : par un « bouton » médian,, situé devant l’anus, infiltrer un plan virtuel transversal' passant par le « bouton », séparant le vagin du rectum et atteignant les ischions (fig. 122).

L’aiguille, de 8 à 10 centimètres, est enfoncée d’abord entre le vagin et le rectum, sur la ligne médiane, jusquesous le péritoine; elle est retirée dans le tissu souscutané et enfoncée de nouveau, à droite et à gauche, dans le même plan transversal; une troisième fois, elleest poussée plus latéralement encore, dans la fosse ischiorectale ; enfin, une quatrième fois, au contact de l’ischion. La première piqûre sera guidée par un doigt introduit dans le vagin ou le rectum, de telle sorte que le plan infiltré ne soit pas sous la muqueuse du vagin, mais leplus près possible de la paroi rectale. Ces ^injections, seront continues. L’injection sous-cutanée finale sera, comme chez l’homme, non pas transversale, mais dans, la direction du pli génito-crural. Il faut en tout 75 à 100 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. Cetteinjection atteint les branches antérieures des nerfs honteux interne et petit sciatique; elle insensibilise le périnée, l’entrée du vagin, la partie postérieure des grandes lèvres, les petites lèvres, l’urètre et le clitoris ;. elle permet d’opérer des fistules recto-vaginales, de faire des périnéoplasties.

Pour opérer sur l’entrée du vagin et les grandes lèvres, après l’infiltration transversale ci-dessous décrite, il

faut faire deux piqûres au-dessous et en dedans des orifices inguinaux externes et infiltrer par là, dans la direction du périnée, larga manu, le tissu graisseux du mont de Vénus et des grandes lèvres, avec la solution à 1/2 p. 100, soit, en tout, 125 à 150 centimètres cubes de solution. Ainsi sont anesthésiés les nerfs venus d’en haut et ceux qui sortent du trajet inguinal.

Pour enlever simultanément des ganglions inguinaux (cancer de la vulve, etc.), voir chapitre VIII.

Prolapsus. — L’infiltration transversale du périnée n’agit pas sur le péritoine pelvien, vésical ou vésicoutérin. Aussi, pour opérer des prolapsus, faut-il nécessairement infiltrer la voûte vaginale.

Soit un prolapsus total à traiter par la colporraphie antérieure et postérieure : pincez le col et attirez le prolapsus à l’extérieur. Au-dessus de la lèvre antérieure du col, piquez une aiguille de 8 à 10 centimètres et injectez en éventail la solution à 1/2 p. 100 entre la vessie et le col, donc pas sous la muqueuse (20 centimètres cubes de solution).

Par une autre piqûre, faite sous le méat urétral, injectez, à droite et à gauche, sous la muqueuse cette fois, de chaque côté 10 centimètres cubes.

Le col étant attiré à droite, injectez 15 centimètres cubes dans le paramètre gauche, répétez la manœuvre pour le paramètre droit.

Tirez le col en haut; au-dessous de la lèvre postérieure, piquez une aiguille pour injecter en éventail 20 centimètres cubes entre la muqueuse vaginale et le Douglas.

Le prolapsus est alors réduit, et on pratique l’injec-

tion transversale du périnée. II faut en tout environ 200 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100. L’anesthésie para-sacrée peut aussi être employée, mais donne une ischémie moindre de la région.

L’anesthésie trans-sacrée donne plus simplement une très bonne anesthésie, permettant de faire une colporraphie antérieure et postérieure.

Opérations sur l’utérus. — Les petites interventions sur le col et le canal cervical sont faciles à faire à l’anesthésie locale, en piquant, par quatre points, la portion vaginale du col. Quant aux opérations plus étendues sur l’utérus, elles ont été tentées et réalisées après injection haute dans le paramètre; mais la technique de celles-ci ne nous paraît pas encore sûre et bien réglée, nous leur préférons jusqu’à nouvel ordre la rachianesthésie.

Opérations sur la région anale. — Déjà parfaitement réalisable en suivant la technique de Reclus, l’anesthésie de l’anus, pour dilatation, cure d’hémorroïdes par le procédé de Whitehead, fistules, est tellement simplifiée et parfaite par les méthodes suivantes qu’il est étonnant de les voir encore pratiquer à l’anesthésie générale dont on sait le danger. Depuis que nous en connaissons la technique, nous n’avons plus une fois employé la narcose pour ces opérations, en particulier pour le Whitehead que l’anémie suprarénique facilite et simplifie énormément et dont les indications s’étendent journellement, de par la disparition du risque de. syncope, resté la terreur du chirurgien qui intervient sur l’anus. La technique de Braun n’est d’ailleurs

OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 177 qu’une modification de celle de Reclus. C’est la circuminfiltration de l’anus prolongée au-dessus du sphincter pour les opérations larges; l’anesthésie de la muqueuse par des tampons imbibés de solution est tout à fait inutile ; la circum-infiltration à distance suffit pour atteindre tous les nerfs de la muqueuse ano-rectale.

Marquez quatre « boutons », l’un devant l’anus, deux

sur ses côtés, le dernier derrière lui, pas trop près, mais à deux travers de doigt de l’orifice anal (fig. 123 et 125) ; c’est par ces quatre points que vous ferez toutes les injections, avec la solution à 1/2 p. 100.

Paughbt et SOURDAT. — L’anesthésie régionale. 12

Par le bouton pré-anal, enfoncez l’aiguille, d’abord perpendiculairement à la surface, puis en éventail à droite et à gauche, en injectant chaque fois 4 à 5 centimètres cubes de solution dans la profondeur, dans le

Les trois positions qu’il faut donner à l’aiguille pour infiltrer toute la tranche de tissus par une piqûre unique.

sphincter et sous la peau. Par les boutons latéraux, faites de même'une injection en éventail parallèle à la paroi rectale, atteignant le releveur de l’anus et bai-

OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 139 gnant les fosses ischio-rectales, le sphincter et le tissu sous-cutanéo-muqueux (fig. 124).

Enfin, en arrière du rectum et de l’anus, infiltrez une dernière tranche en éventail. Par leurs bords ces quatre tranches se rejoignent et le rectum est complètement entouré de solution. 11 faut, suivant la hauteur à laquelle

Fig. 125. — Cure radicale d'hémorroïdes par le procédé de Whitehead.

Par les « boutons » A, B, C, D, on infiltre une bande du tissu souscutané suivant la ligne pointillée. Par ces mêmes ,» boutons », des injections profondes, en éventail, sont ensuite poussées dans le sphincter et la graisse ischio-rectale, tout autour du cylindre ano-rectal.

on veut opérer et l’adiposité des sujets, 50 à 100 centimètres cubes de solution à 1/2 p. 100.

Si l’on craint de piquer le rectum, on peut se guider sur un doigt de la main gauche introduit dans l’ampoule rectale ou dans le vagin chez la femme. Mais, en cas de

fissures, cette intromission nécessiterait l’application préalable de tampons sur la muqueuse, à la Reclus, superflue par ailleurs.

A la fin de l’injection, le sphincter relâché devient béant; quelques minutes après, dilatation, dissection et abaissement de la muqueuse, résection et cautérisa-

Fig. 126. — Infiltration périphérique pour débridement d’une fistule anale.

tion sont possibles sans douleurs, avec une hémorragie insignifiante.

Pour les fistules compliquées du rectum à trajet incertain, commencez par l’injection péri-anale comme cidessus. Puis circum-infiltrez largement le territoire occupé par la région fistuleuse (fig. 126). Si les orifices fistuleux aboutissent trop loin de l’anus et si l’on n’a aucune indication précise sur le trajet des fistules, l’anesthésie

OPÉRATIONS SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES 181 trans-sacrée ou la rachi-anesthésie sont préférables.

Braun a extirpé des rectums cancéreux après injection para-sacrée, mais ne donne pas encore son appréciation ferme sur le procédé qu’il reconnaît ne pas avoir encore assez employé pour se prononcer. L’anesthésie trans-sacrée permet également bien l’opération de WniTEHEAn et les amputations basses du rectum.