ROLE DU PATIENT

Excitation et état syncopal. — Certains sujets subissent l’influence d’un état psychique tel qu’ils réagissent d’une façon brutale à la moindre stimulation extérieure : rien que le fait de leur dire qu’ils seront opérés à telle date ou à telle heure suffit pour les énerver outre mesure ou pour les jeter dans un état qui frise la syncope. Pour ces malades, il faut recommander le calme absolu du milieu dans lequel ils se trouvent ; éloigner les parents, faire une injection de scopolamine-morphine une heure avant l’anesthésie, boucher les oreilles, bander les yeux aussitôt après l’injection, les porter à la salle d’opérations et les traiter avec le plus de douceur possible.

État de jeûne. — Ne pas laisser toujours le patient à jeun. Lui servir parfois deux heures avant l’anesthésie, un petit déjeuner composé d’une tasse de café au lait. Les vomissements sont exceptionnels au cours de l’anesthésie régionale, il n’y a donc pas à craindre un estomac plein. A l’état de jeûne, la moindre émotion détermine un malaise accompagné ou non de nausée, non imputable à l’anesthésie. La morphine détermine souvent chez ceux qui n’ont pas mangé depuis la veille un état nauséeux qui pourrait être confondu avec la syncope.

Position du patient. — La position assise favorise la syncope.

iXESTBÊSIK RÈGIONiLE. — 8“ édit.

Quand on pratiquera l’anesthésie paravertébrale dans cette position, il faudra être toujours sur ses gardes et coucher le patient à la moindre alerte. Dans la position couchée, plus confortable pour ie patient et plus rassurante pour l’opérateur, nous n’avons que très exceptionnellement rencontré un état syncopal, la tête basse favorisant l’hyperémie du bulbe.

Douleurs. — L’anesthésie régionale exige le plus souvent un certain nombre de piqûres faites à travers des « boutons » préalablement infiltrés. Certains patients, peu touchés par la scopolamine-morphine, subissent assez mal ces piqûres et sont d’une sensibilité extrême à la sensation que détermine la pointe de l’aiguille dans les masses musculaires. La ponction des aponévroses et du périoste est assez doulouï’euse mais très supportable : quelques nerveux exagèrent beaucoup ces petites douleurs, ils geignent tout le temps et disent qu’ils vont se trouver mal. Il ne faudra pas s’en inquiéter, mais agir avec la plus grande douceur en abordant un tronc nerveux ou en prenant contact avec le squelette.

Shoek. — Nous avons parfois, en pratiquant l’anesthésie paravertébrale, observé un état lipothymique que nous étions prêts à attribuer à la solution anesthésique. Une observation rigoureuse des faits nous a conduits à mettre sur le compte de l’irritation des gros troncs nerveux par la pointe de l’aiguille, ces troubles assez fréquents dans l’anesthésie paravertébrale. En effets ils apparaissent non pas à la fin de l’anesthésie, c’est-à-dire après injection d’une certaine quantité d’anesthésique, mais tput à fait au début, à la troisième ou quatrième piqûre, surtout au moment des paresthésies si fréquemment obtenues au cours de l’anesthésie trans-sacrée. '

Ces troubles caractérisés par une légère pâleur de la face, quelques sueurs, rarement des nausées, sont de courte durée et sans gravité. S’ils semblent vouloir persi.ster, faire une injection de caféine ou de spartéine ; mais le plus souvent, on n’en tiendra aucun compte,' on continuera l’anesthésie et quelques instants après tout rentrera dans l’ordre.

ROLE DE L’ANESTHÉSISTE

Altération de l’aiguille. -- Si avant de commencer l’anesthésie on n’a pas soin d’examiner les aiguilles dont on va se servir au fur

ACCIDENTS

et à mesure de la technique, on risque de ne pas pouvoir en introduire une parce que la pointe est émoussée ou rouillée. Si elle a pénétré quand même, les renseignements fournis par la pointe sont erronés : on ne peut obtenir', par les sensations tactiles indispensables, des notions précises sur la position exacte de la pointe de l’aiguille dans les plans profonds.

Il arrive d’autres fois que l’aiguille, après avoir été introduite, ne fonctionne pas parce que la lumière est obstruée. L’enlever et en prendre une autre, c’est perdre du temps, abandonner un nerf qui avait été bien repéré et causer une douleur inutile au patient.

L’aiguille qui prend un contact osseux brutalement se recourbe en hameçon et arrache les tissus en se retirant.

Rupture de l’aiguille, — 1° Si l’aiguille porte des taches de rouille on fera bien de l’écarter, çar elle pourrait se casser au niveau d’une des taches \ un fragment reste alors dans la profondeur et risque de ne pas pouvoir être enlevé facilement. Se méfier de la rupture de la pointe de l’aiguille dans le cuir chevelu.

2® Ne jamais enfoncer l’aiguille jusqu’au pavillon qui saute par une contraction brusque du patient. C’est surtout dans l’anesthésie trans-sacrée que cet accident se rencontre. L’aiguille reste fichée à travers le-.sacrum, dans un des trous sacrés.

3° L’aiguille qui n’est pas dirigée suivant son axe pendant les mouvements de va-et-vient, et qui change de direction avant que sa pointe ne soit rendue dans le tissu cellulaire sous-cutané, se courbe et risque de se rompre. ^

On n’hésitera pas dans tous les cas à intervenir immédiatement pour faire l’ablation du fragment.

Ponction de la plèvre. — C’est surtout dans l’anesthésie paravertébrale haute que cet accident est commun ; il ne survient généralement qu’avec une mauvaise technique. L’aiguille est introduite trop perpendiculairement à la surface du corps, après avoir pris contact avec le bord, inférieur de la côte repérée. L’épaisseur d’une côte est très faible, et mesure à peine un centimètre ; au delà, c’est la plèvre. Si l’aiguille est enfoncée de plus d’un centimètre après avoir perdu le contact du bord inférieur de la côte, il est à peu près certain qu’une injection poussée à ce moment tombera dans la plèvre ou dans le poumon.

On évitera cet accident, en attachant une grande importance à

Fobliquité qu’exige chaque technique, en observant le patient et en l’interrogeant. Les symptômes de la ponction simple de la plèvre sont nuis ; ceux d’une injection poussée dans la plèvre sont une douleur spontanée au point d’injection et surtout la toux. Quand le poumon a été ponctionné, il y vient souvent du sang ; on recule alors l’aiguille de quelques millimètres sans plus s’inquiéter. Si rien n’a indiqué la ponction du poumon, l’injection intra-pulmonaire d’une faible quantité de solution anesthésique, fait apparaître à la gorge du patient une saveur particulière que certains qualifient d’amertpme. Il y a un léger malaise, quelques • nausées et une accélération passagère du pouls. Au bout de quelques minutes, tout rentre dans l’ordre sans laisser, dans aucun cas-, de troubles tardifs pleuro-pulmonaires pouvant être imputés à l’anesthésie.

Ponction d’un gros vaisseau. — Il est exceptionnel que l’anesthésiste ponctionne un gros vaisseau superficiel : l’artère, reconnaissable à ses battements, est facilement écartée par le doigt qui palpe ; il n’en sera pas de même d’une veine. Mais, au voisinage des gros vaisseaux, l’aiguille qui pique n’est jamais montée sur la seringue. S’il y vient du sang, artériel ou veineux, il n’y a qü’è retirer l’aiguille sans s’inquiéter du reste. Nous n’avons jusqu’ici jamais rencontré d’anévrysme dû à une piqûre d’aiguille au cours de l’anesthésie régionale, seuls les hématomes sont communs et n’attirent guère l’attention.

Si l’injection est poussée dans une artère autre que la carotidCj il n’y a rien à craindre : la solution suit le courant sanguin et se rend aux ramuscules terminaux, aux capillaires, et produit f anesthésie du territoire périphérique de cette artère. ■

Si l’injection est intra-veineuse, il y a des risques à courir, car la solution, se rendant directement au coeur, pourrait avoir une influence fâcheuse sur son rythme. De plus, une partie de la solution irait directement au bulbe déterminer des troubles cardiaques et respiratoires. L’injection intra-veineuse est 8 à 10 fois plus toxique que l’injection intra-artérielle ; mais il n’y a jamais plus que la sixième partie de la solution qui aille au cerveau.

Nous n’avons jamais eu à enregistrer un pareil accident ; mais nous pensons bien faire de le signaler comme possible.

Pour l’éviter : 1® ponctionner au voisinage des gros vaisseaux avec une aiguille non montée sur la seringue.

ACCIDENTS

2*^ S’assurer qu’il n’y vient pas de sang avant de monter la seringue . ■

3° Imprimer à l’aiguille un léger mouvement de va-et-vient suivant son axe, pendant qu’on pousse l’injectiôn.

Ponction de la cavité abdominale. — Malgré toute la sensation tactile délicate que peut avoir un anesthésiste habile, il est parfois très difficile de se rendre compte si la pointe de l’aiguille est dans le tissu sous-péritonéal ou dans la cavité abdominale. L’épaisseur du panicule adipeux, aussi bien que l’état de dénutrition trompe souvent. La première sensation destinée à servir d’indice à l’anesthésiste est la résistance particulière que rencontre l’aiguille, après avoir acheminé librement dans le tissu adipeux ; mais c’est surtcut la douleur qu’éprouve le patient au moment où la pointe de l’aiguille franchit l’aponévrose d’enveloppe (fascia superïicialis), qui sera son meilleur guide. C’est à partir de ce moment que seule l’expérience acquise permet d’introduire l’aiguille plus ou moins profondément.

Une ponction peu profonde de la cavité abdominale et l’injection d’anesthésique dans cette cavité, ont une importance naédiocre,

1° La ponction se fait au niveau d’adhérences intestinales, pariétales, l’injection se perd dans l’intestin, mais l’aiguille en se retirant risque d’infecter la paroi.

2° L’aiguille pourrait rencontrer le mésentère et y créer un petit hématome ; c’est excesivement rare, mais sans gravité, puisque l’opération suit l’anesthésie de quelques instants et pourrait y porter remède.

Si de multiples ponctions sont faites dans un abdomen distendu par de la péritonite, on risquerait alors d’ensemencer la paroi, voire même de généraliser la péritonite si elle est • enkystée. I/intestin flasque et libre d’adhérences fuit devant l’aiguille ; mais il faudra être prudent, savoir tâter de la pointe de l’aiguille à partir du moment où le patient en a accusé le passage à travers le fascia superficialis. En cas d’infection péritonéale, si l’on ne sait pas faire la paravertébrale, il vaut mieux infiltrer superficiellement, avoir une anesthésie passable, que risquer de généraliser une infection peut-être déjà localisée.

Infection locale. — Ce n’est qu’un défaut de technique qui pourrait être cause d’une infection locale. L’anesthésie régionale

se fait à distance du champ opératoire ; si l’anesthésie doit porter sur une région quelque peu douteuse au voisinage d’un foyer infecté, on donnera la préférence à la paravertébrale pour le tronc, à l’anesthésie du plexus brachial pour le membre supérieur et à l’anesthésie spinale, plus facile, pour le membre inférieur.