ANESTHÉSIE DU PLEXUS BRACHIAL

Quatre voies sont ouvertes à l’anesthésie du plexus brachial :

a) La voie paravertébrale (Anglada-Santoni).

b) La voie axillaire (Hirschel).

c) La voie sous-claviculaire (Louis Bazy).

d) La voie sus-ciaviculaire (Kulenkampff),

ANATOMIE

Le plexus brachial est formé par les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale. Après avoir quitté les trous de conjugaison, ces nerfs se réunissent pour former presque toujours un ensemble tellement complexe qu’ils se prêtent difficilement à une dissection élémentaire. Dans son ensemble, le plexus brachial représente un triangle placé en. partie dans le triangle sus-claviculaire, en partie dans l’aisselle, croisé transversalement par la clavicule. Sa base s’appuie sur la colonne cervicale, son sommet tronqué descend dans le creux de l’aisselle. Les branches collatérales et terminales du plexus brachial sont au nombre de 18. Elles émergent à différents niveaux, suivant les variations individuelles, mais ordinairement, la portion sus-claviculaire du plexus, celle qui nous occupe surtout, fournit 5 branches : nerfs

du sous-clavier, du grand dentelé, le nerf sus-scapulaire, les branches de l’angulaire, du rhomboïde, les nerfs sous-scapulaires supérieurs et, au niveau môme de la clavicule, prennent naissance les nerfs grand et petit pectoraux. Au-dessous de la clavicule, émergent les nerfs du grand dorsal, du grand rond, du bord inférieur du muscle sous-scapulaire, le nerf circonflexe, le nerf accessoire du brachial cutané interne, le brachial cutané interne, le musculo-cutané, le médian, le radial et le cubital. L’accessoire du brachial cutané interne reçoit des anastomoses des deuxièmes et troisièmes nerfs intercostaux.

Rapports anatomiques. — La première côte est dans un plan presque horizontal, légèrement incliné en bas et en avant ; elle croise la clavicule ordinairement vers son tiers interne et forme avec cet os, un angle ouvert en dehors et en arrière qui est généralement un angle aigu, rarement un angle droit.

Le plexus brachial, presque constitué, quitte le rachis, se dirige en

150 anesthésie régionale

dehors et un peu en avant entre les scalènes, croise la face supérieure de la première côte et passe au-dessous de la clavicule qu’elle vient croiser

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Phrôr.ijui

Çoraco’brachlal MuacuhrcuUné Radial

Cubital Brachia! cutané Accessoire du brachia! cutané interne

Petit jiectoral Grandpectoral

dêntelé

Fig. 120. — Aii€sthésie^du plexus brachial Schéma montrant l’émergence haute des nerfs grand dentelé, angulaire, rhomboïde et sus-scapulaire ainsi que les racines postérieures (hachurées) qu’on 'n’est jamais certain d’atteindre, par la technique de Hieschel.

presque à. angle droit à sa partie moyenne. Superficiellement, le prolongement de la veine jugulaire externe marque ce point d’entrecroisement claviculaire avec assez de précision.

L’artère soiis-claaière, en émergeant de l’orifice supérieure du thorax, passe aussi entre les scalènes, appuyé sur la face supérieure de la première côte, longeant en avant' et en bas le plexus brachial ét croise la clavicule en son milieu ; elle la croise plus obliqueriient que le plexus. On la sent battre le plus-souvent à ce.niveau, surtout à droite. Ce paqnet vasculo-nerveux est presque sous la peau dont il est séparé par le

peaucier et Taponévrose cervicale moyenne. Il ne faudra pas aller le chercher trop loin.

L’artère scapulaire postérieure ou cervicale transverse, très flexueuse, •traverse ordinairement le scalène postérieur et le plexus d’avant en arrière, pour disparaître sous le trapèze ; mais elle passe quelquefois tout à fait'en avant. L’artère cervicale transverse superficielle suit un trajet parallèle, mais est sous-aponévrotique. Elle passe à deux centimètres environ au-dessus de la clavicule ; elle est ordinairement grêle, mais peut suppléer la cervicale transvërse ; elle est a:lors grosse.

L’artère sus-scapulaire croise en avant le scalène antérieur, suit le bord postérieur de la clavicule et parcourt la base du triangle susclaviculairé pour se rendre à l’échancrure coracoïde ; elle est rarement rencontrée avec notre technique. Tout ceci offre beaucoup d’intérêt, comme nous le verrons plus loin.

a) Voie paravertébrale (Anglada-Santoni).

TECHNIQUE

POSITION DU PATIENT

Couché sur le côté opposé, un coussin sous la tête.

POINTS DE REPÈRE

Tracer la ligne médiane inter-épineuse puis deux autres lignes parallèles à la première, une de chaque côté de la colonne cervicale, à 30 millimètres de la ligne médiane. Repérer l’apophyse épineuse de C®. Si elle n’est pas palpable, tirer une horizontale passant par le bord inférieur du cricoïde : elle coupe les lignes parallèles para-médianes au niveau de l’apophyse transverse de la 6® cervicale.

Faire un « bouton » à ce point et trois autres «boutons », dont l’un de 15 millimètres plus haut et les deux autres, plus bas, espacés de 15 mm. chacun. Par ces quatre « boutons », on atteint les 5®, 6®, 7® et 8® branches cervicales. Pour injecter la l’^® dorsale, faire un autre « bouton » à 35 mm. de la ligne médiane et 2 cm. au-dessus de l’apophyse épineuse de la première vertèbre dorsale.

PONCTION ET INJECTION

Par les quatre premiers « boutons », introduire l’aiguille de 6 ou de 8 cm. d’arrière en avant, dans un plan parallèle au plan médian du cou ; prendre contact avec les masses latérales, puis

déplacer la pointe de l’aiguille en dehors et en avant de 1 cm. Par le dernier « bouton », prendre le contact osseux de la première côte, contourner son bord inférieur et diriger l’aiguille légèrement en dedans.

Injecter 5 cc. de solution à 1 p. 100 à chaque nerf.

Voie axillaire (Hirsehel).

TECHNIQUE

POSITION DU PATIENT

Le patient, couché, a le bras étendu en forte abduction. PONCTION ET INJECTION

L’anesthésiste, d’une main, fixe l’artère axillaire et l’aiguille

jS.Xii^pret

Fig. 121. — Anesthésie du plexus brachial (voie axillaire). temps. — La main droite écarte l’artère axillaire pendant que l’aiguille, dirigée parallèlement l’axe du membre porté en abduction, pénètre au-dessous du grand pectoral. {Même technique pour l’anesthésie du médian et du cubital.)

est enfoncée le plus loin possible en haut, sous le grand pectoral, suivant l’axe longitudinal du bras. En enfonçant l’aiguille, il faut

Fig. 122. — Anesthésie du plexus brachial (voie axillaire). ,

2'' temps. — La main gauche écarte l’artère axillaire, l’aiguille par le même « bouton » passe en arrière de l’artère, pénètre profondément afin d’essayer d’atteindre le nerf radial.

Se méfier dos veines volummeuses de l’aisselle et ne jamais pousser l’injection sans être sûr de n’avoir pas ponctionné un de ces vaisseaux (injection intraveineuse).

radial. L’artère èst ainsi entourée de solution et avec quelques précautions, sa blessure ou celle de la veine sont évitées.

Injecter 30 ou 40 cc. de la solution à 2 p. 100.

c) Voie sousrclaviculaipe .tLouis Bazy).

Cette technique est basée sur l’établissement pour les nerfs, de « lignes d’anesthésie », comme on a établi pour les artères des « lignes de ligature ».

injecter la solution pour repousser les vaisseaux et éviter leur blessure. On baigne ainsi, avec quelques seringues de solution, en haut le nerf médian et plus en avant, le nerf cubital. Il faut pénétrer plus profondément sous l’artère, à peu près à la hauteur de l’insertion du muscle grand dorsal, pour atteindre le nerf

Le plexus brachial affecte la forme d’un éventail dont l’axe est constitué par la 7® paire cervicale. L’origine de cette racine se fait immédiatement au-dessous du tubercule antérieur de l’apophyse transverse de G®'. (Tubercule de Chassaignac). Il se trouve au même niveau que le bord inférieur du cartilage cricoïde. Le tubercule de Chassaignac est donc le premier point de repère.

Après s’être groupées autour de la septième racine cervicale, les autres branches du plexus brachial s’engagent dans un défilé compris entre la clavicule et la première côte, puis passent à l’aplomb de l’apophyse coracoïde. Lorsque le bras est placé dans une abduction telle que la tangente, passant par le sommet de l’apophyse coracoïde, vient aboutir au tubercule de Chassaignac,

cette ligne indique exactement la direction du plexus brachial qui est situé à un travers de doigt au-dessous d’elle. On peut donc la considérer comme « la ligne d’anesthésie » et l’apophyse coracoïde constitue le second repère. Noter que dans cette position, le bras

décrit avec le tronc un angle égal à la moitié de l’angle droit ; l’artère axillaire, retenue au bras par sa branche acromio-thoracique, s’éloigne du plexus brachial en décrivant une courbe à concavité supérieure. On a donc peu de chances de la léser.

TECHNIQUE DE L’INJECTION (Louis Bazy)

POSITION DU PATIENT

Le patient est couché sur la table. Sa colonne vertébrale repose sur un coussin de façon que ses .épaules soient en porte à faux, comme pour la ligature de la sous-clavière ou de l’axillaire sous la clavicule. Le bras est pendant et en abduction moyenne ; la coracoïde fait une saillie plus appréciable et le plexus devient plus superficiel. •