CHOIX DU PROCÉDÉ

L’anesthésie pré-sacrée est plus séduisante que la trans-sacrée. Elle ne nécessite que deux piqûres et n’a pas besoin de précision anatomique, pourvu que la solution soit jetée sur la concavité du sacrum depuis le premier trou sacré jusqu’au dernier. Le patient est insensibilisé et supporte toutes les opérations portant sur le rectum, le périnée,,l’anus, le vagin, le col utérin, la vessie, la prostate (chez l’homme).

Mais un rectum mal vidé, remplit l’excavation du petit bassin et rencontre la ligne d’injection ; une technique peu rigoureuse, c’est-à-dire s’éloignant du contact osseux, ou"se dirigeant obliquement en dedans, risque de perforer l’ampoule rectale (infection).

La pratique conseillée aux débutants de mettre un doigt dans le rectum pour suivre le trajet de l’aiguille, facilite la technique.

La voie antérieure pré-sacrée est parfois indiquée chez les personnes grasses ; elle n’est guère conseillée pour un cancer du rectum : la trans-sacrée est ici là méthode de choix ; la voie présacrée est moins aseptique, moins précise, moins anatomique, que la voie postérieure trans-sacrée.

Uanesthésie trans-sacrée s’apprend vite avec la technique en main et Vanatomie du squelette dans Vàeil. Elle est sûre, souvent instantanée, lorsque les paresthésies ont été obtenues. Ces pares-

Fig. 113. ^ Anesthésies pré-sacrée et trans-sacrée.

Les aiguilles S‘, S“, S“, S*, S®, passent par les trous sacrés postérieurs pour atteindre les nerfs un à un. Les aiguilles 1, 2, 3 et 4, infiltrent la concavité du sacrum et baignent tout le plexus, à là fois.

thésies sont inévitables.très souvent, mais nous conseillons, encore une fois, de ne pas chercher à les provoquer, quand on est certain que la pointe de l’aiguille est bien dans le canal sacré. Souvent, on observe des petits symptômes de shock, de courte durée (une à deux minutes). Ils n’empêchent pas de continuer les manœuvres anesthésiques. Ils ne sont pas d’origine toxique (voir plus loin).

INDICATIONS

L’anesthésie trans-sacrée est employée dans les extirpations du rectum, les prostatectomies, les colporraphiés, les opérations vésicales et sur le périnée.

C) ANESTHÉSIE SACRÉE PAR VOIE ÉPIDURALE ^l)

L’anesthésie sacrée, par voie épidurale, consiste à baigner tous les nerfs contenus dans le canal sacré, dans une solution anesthésique introduite par l’espace sacro-coccygien. "

ANATOMIE

Le canal sacré. Le- canal sacré parcourt le sacrum d’un bout à l’autre sur toute sa hauteur; il est en rapport en haut avec le canal rachidien, dont il est le prolongement ; il se termine, en bas, par un orifice oblique en bas et en arrière, appelé « espace ou hiatus sacrococcygien ». Cet orifice est occupé par une membrane que Cathelin a décrite sous le nom de « membrane obturatrice postéro-inférieure ».

Le canal sacré est courbe, à concavité antérieure, comme le sacrum luûmême. Chez le vieillard, la courbure est plus accentuée que chez l’adulte ; chez l’enfant, elle l’est au contraire beaucoup moins, très souvent absente.

Il a la forme d’un prisme, à base concave en avant et à sommet postérieur. .Ses dimensions décroissent au fur et à mesure qu’on se rapproche du coccyx.

Sa paroi antérieure répond à la face postérieure des corps vertébraux sacrés et est assez rugueuse, parfois même pourvue d’aspérités pouvant rétrécir le cernai au niveau de la troisième vertèbre sacrée.

Sa paroi postérieure, généralement lisse, répond aux lames vertébrales sacrées, fusionnées entre elles et disposées quelquefois en forme de gouttière. Elle est mince, comparée à la paroi antérieure. Parfois réduite à une lamelle osseuse, comme cela se voit habituellement chez l’enfant; elle peut faire défaut sur une certaine étendue ; mais c’est rare que l’absence de la paroi ^postérieure du canal sacré transforme ce canal en gouttière.

(1) F. Cathelin, Les injections épidurales, par ponction du canal sacré. Baillère et fils, 1903.

Latéralement, le canal- sacré donne naissance aux trous sacrés, comparables aux trous de conjugaison de la région spinale ; ces trous divergent bientôt en Y ou en V pour laisser passer les nerfs sacrés antérieurs et postérieurs. Ils font communiquer le canal sacré avec le tissu cellulaire du petit bassin et des fosses ischio-rectales, grâce à l’absence des trousseaux ligamenteux qui, dans tout le reste du rachis, oblitèrent'les trous de conjugaison en passant du périoste à la gaine nerveuse.

En haut, il communique avec le canal rachidien et l’espace lombosacré.

En bas, il se termine par l’orifice dont nous avons parlé plus haut, c’est-à-dire l’espace ou le hiatus sacro-coccygien.

Espace ou hiatus sacro-coccygien. Les lames vertébrales sacrées, fusionnées entre elles pour former la paroi postérieure du canal, descendent obliquement de telle sorte que la dernière paire prend la forme d’un V ou d’un U renversés. Le coccyx, en s’articulant avec le sacrum, limite avec les branches du V ou de l’U, un espace plus ou moins triangulaire, à base inférieure, qui regarde en bas et en arrière. Si les lames vertébrales sont complètes, ce triangle est petit ; s’il en manque quelques-unes, il sera* haut ; la paroi postérieure du canal sacré à ce niveau fera, par le fait, défaut sur une certaine étendue et transformera partiellement le canal en gouttière.

Ordinairement, la hauteur de l’hiatus sacro-coccygien ne dépasse pas le bord supérieur de l’avant-dernière vertèbre sacrée, mais atteint un point intermédiaire entre les deux.

Au sommet de l’hiatus, se trouve la dernière apophyse épineuse (ordinairement S^) qui termine la crête sacrée. A ses’angles latéraux, sont les saillies terminales des cornes sacrées qui ne sont que l’épaississement des dernières lames vertébrales. Une membrane formée do fibres aponévrotiques à direction verticale, renforcée par les ligaments sacro-coccygiens latéraux, s’étend du sacrum au coccyx et obture complètement l’idatus,' c’est-à-dire l’orifice postéro-inférieur du canal sacré.

Cette membrane apparaît quelquefois comme une simple cloison, oblitérant l’orifice inférieur du canal, d’autres fois, comme des trousseaux fibreux reliant les côtés de l’hiatus à la face antérieure du canal, c’est-à-dire au corps vertébral de la dernière sacrée. De telle sorte que pratiquement, perforer la membrane, c’est passer à travers ce trousseau fibreux.

Les dimensions du canal sacré au niveau du sommet de l’hiatus sont en moyenne de 12 millimètres, transversalement, et de 6 millimètres dans le sens antéro-postérieur.

Contenu nû canal sacré. Les.organes contenus dans le canal sacré sont- :

TECHNIQUES DE L’ANESTHÉSIE TRONCULAIRE uH

a) Le cône durai, contenant les nerfs de la queue de cheval. Il s’arrête en général chez l’adulte au bord inférieur de la deuxième vertèbre

Fig. 114. — Anesthésie sacrée par voie épidurale.

La membrane obturatrice à l’entrée, de l’hiatus sacré. C’est elle qu’il faudra percer, comme une peau de tambour, pour entrer dans le- canal sacré.

sacrée, c’est-à-dire à environ 6 centimètres du sommet de l’hiatus sacrococcygien. Il remonte quelquefois plus haut, jusqu’à l’espace lombosacré, si bien que certaines ponctions lombaires sont blanches lorsqu’elles sont faites à ce niveau.

b) Le filum terminale, qui fait suite au cône durai et va s’insérer sur le coccyx.

c) Les nerfs sacrés et coccygiens, qui émergent du cône durai latéralement et se dirigent obliquement, rayonnant en éventail vers les trous sacrés. .

d) Les veines intra-sacrées. formant un riche plexus de chaque côté du sac durai, s’anastomosant en arcade et accompagnant les nerfs jusqu’aux trous sacrés. Ces veines s’anastomosent avec les veines péri-rachidiennes extra-sacrées.

e) Un tissu cellulaire lâche, diffluent, fragile, finement vascularisé, comblant les espaces vides, se continuant avec celui de l’espace épidural spinal.

TECHNIQUE

POSITION pu PATIENT ^

La position importe peu lorsqu’il s’agit d’injections épidurales J thérapeutiques ; mais p,our les besoins d’une anesthésie, il est indis-» pensable que la solution soit mise en contact avec les deux rangées "1 de nerfs, qui siègent de chaque côté du canal sacré. Donc, les .a meilleures positions seront : le décubitus ventral, un bon coussin "7 sous le ventre, la génu-pectorale, la position de la taille périnéale, -^ les membres inférieurs étant fléchis au maximum sur le tronc, j Mais ces positions ne conviennent pas à certains malades, sera bon de savoir les anesthésier dans le décubitus latéi

Fjg. 115. — Anesthésie sacrée par voie épidurale.

La pulpe de l’index gauche appuie sur la membrane obturatrice afin d’empêcher l’aiguille de s’égarer sur la face postérieure du sacrum.

Dans cette dernière position, le patient est couché, sur le côté ; gauche ; les cuisses et les jambes fléchies, les genoux rapprochés ^ de la facé, dans l’attitude « en chien de fusil ». Cette attitude : favorise la saillie des points de repère osseux et tend au maximum j la membrane obturatrice sacro-coccygienne. Il est à remarquer .■ que dans la position latérale, la crête sacrée n’est pas dans le pro- ^ longement du pli înterfessier, mais à environ 1 centimètre au-'; dessus. J

POINTS DE REPÈRE -1

Promener la pulpe de l’index gauche sur la ligne médiane, en | partant de la pointe du coccyx. A un moment donné, le doigt

est arrêté par une saillie qui n’est autre que la dernière apophyse sacrée, sommet du V sacré ou de l’hiatus sacro-coccygien (1).

De chaque côté, on sent les cornes sacrées dont les saillies terminales sont faciles à reconnaître, chez les sujets maigres, surtout. En reliant ces trois saillies osseuses, on obtient un j^riangle dans lequel il faudra ponctionner afin d’entrer dans le canal sacré.

Fig. 116. — Anesthésie sacrée par voie épidurale.

La lien d’élection de la ponction du canal sacré est un point situé sur la ign.e médiane, près de l’angle supérieur do l’hiatus, à mi-distançe entre cet angle et la ligne réunissant les cornes sacrées.

^4 quel point du triangle? Jeter une\perpendiculaire du sommet de ce triangle sur sa base et déterminer le milieu de cette perpendiculaire. Ce point sera le- point d’élection de la ponction. Il ne faudra pas ponctionner plus bas, car l’aiguille ne pouvant épouser la courbure de la paroi postérieure du canal sacré, butera contre cette paroi. Si la ponction se fait trop près du sommet du triangle, elle ira frapper contre la paroi antérieure du canal.

PONCTION ET INJECTION

La ponction du canal sacré se fait en deux temps :

(I) On pourra aussi, comme le conseille Cathclin, repérer la dernière apophyse sacrée, en partant d’en haut, « jusqu’à ce que le doigt tombe dans une dépression triangulaire, à base fessière ».

ASESTlIÈ6iE BÉaiONALE, 8» é Ut.

1er temps. — Palper le sommet du V sacré, avec la pulpe de l’index gauche qui, en pressant assez fortement, immobilise la peau et empêche l’aiguille de s’égarer dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Prendre de la main droite l’aiguille de 8 centimètres, la piquer au ras èt au-dessous de la pulpe de l’index gauche, au point d’élection déjà repéré. Incliner le pavillon obliquement vers le pli interfessier en écartant l’aiguille de 20° environ, de la normale à ce point, l’enfoncer jusqu’à ce qu’on ait la sensation d’avoir perforé la membrane obturatrice sacro-coccygienne, comme si l’on crevait une peau de tambour.

Cette sensation ne sera pas recueillie toutes les fois que la mem¬

brane obturatrice sera remplacée par des trousseaux fibreux épaissis disposés à l’entrée de l’orifice inférieur du canal ; mais toujours on aura l’impression que la pointe de l’aiguille, après avoir traversé une cloison, est tombée dans le vide.

2® temps. — Enlever l’index gauche qui n’avait d’autre but que

d’éviter une fausse route sous-cutanée. Incliner davantage le pavillon de l’aiguille vers le pli inter-fessier, de façon à obtenir un angle de 200 avec la direction qu’avait l’aiguille dans le premier temps. Introduire l’aiguille de 6 cm. au maximum., en la dirigeant bien suivant le plan médian du corps. En pénétrant de 6 cm., il li’y a que 4 à 5 cm. d’aiguille dans le canal sacré ; le reste est sous la

Fig. 118. — Aoesthésio sacrée par voie épidurale.

Fausse roule : Si l’on ne fixe pas la peau au niveau (lu V sacré, l’aiguille s’égare sur la face postérieure du ■ sacrum.^ En pous.»ant l’injeclion, remarquer s’il ne se produit'aucun oedème.

peau, en dehors de la membrane obturatrice. A moins, on risquerait un insuccès.

L’aiguille doit pénétrer facilement sans résistance, comme dans du tissu mou.

S’assurer qu’d ne s’écoule pas de liquide céphalo-rachidien ou de sang, avant d’injecter. Cet incident ne s’accompagne pas d’insuccès, il s’agit de reculer légèrement l’aiguille jusqu’à ce que l’écoulement cesse.

Injecter 30 à 40 cc. de la,solution à 1 % , comme suit.

a) Pousser rapidement 15 à 20 cc., sans changer l’aiguillé de place. Le liquide atteint alors l’extrémité supérieure du canal

ANESTHÉSIE RÉGIONALË

'sacré et baigne les premiers nerfs qui y sont contenus. h) Pousser une deuxième injection de 15 à 20 cc., çette foislen-

Fig. 119. ~ Anesthésie sacrée par voie opldm-ab.

A gauche, la pointe de l’aiguille bute contre la face postérieure du canal sacré, la ponction ayant été faite un peu trop haut.

' A droite, l’index appuie sur la peau qu’elle déprime en même temps que la membrane obturatrice et dégage l’aiguille qui alors s’avance librement.

tement et progressivement, en retirant l’aiguille, de telle sorte que l’injection soit terminée au moment où la pointe quitte la membrane obturatrice. On aura ainsi atteint tous les nerfs de la partie inférieure du canal sacré.

Immédiatement après, faire retourner le patient sur le côté droit, afin que la série de nerfs de ce côté soit mise en contact avec la solution. Puis, coucher le patient sur le dos et attendre 20 minutes avant de commencer l’opération. Une bonne pratique est de faire asseoir le patient dix minutes après avoir pratiqué l’anesthésie, surtout pour les opérations sur l’anus. On pourra aussi employer la solution à 2 p. 100 à la dose de 20 à 25 cc.

ZOIMES D’ANESTHÉSIE

i ’anus, le périnée, le scrotum, la verge, la vessie, la prostate, les fosses ischio-rectales, le rectum, la vulve, le vàgin et le col utérin.

INDICATIONS

Hémorroïdes, fistules anales, périnéorraphie, urétrotomie, prostatectomie. Pour cette dernière opération, lorsqu’elle est faite par voie trans-vésicale, il faudra y joindre une infiltration locale sus-pubienne, complémentaire (page 312).