ANESTHESIE DU NERF CUBITAL
ANATOMIE
a) Dans Vaisselle. Le nerf cubital naît de la racine interne du médian, puis descend verticalement en arrière du médian, coupe la loge du triceps et arrive au coude.
b) Au coude. Il passe tout à fait superficiellement dans la gouttière épitrochléo-olécranienne, séparée de la peau par la bandelette du même nom ; il descend à la face postérieure du coude, contourne le côté interne de la diaphyse du cubitus et pénètre dans la loge antérieure du bras pour gagner le poignet ; il prend part, avec le médian, à l’innervation de la loge antérieure du bras.
c) Au poignet. Chose irnportante, l’artère cubitale que le N. cubital a rejointe en passant dans la loge antérieure de l’avant-bras, longe son côté externe. Le nerf*, après s’être dégagé du muscle cubital, est maintenant situé sur le côté externe de son tendon. Il passe ensuite en avant du ligament annulaire et va contribuer, avec le médian, à l’innervation de la main (région palmaire et bord cubital).
C’est donc dans Vaisselle., au coude et au poignet c[\i’on injectera le N. cubital. (Voir figure 139.)
ANESTHÉSIE DU NERF CUBITAL ' dans l’aisselle.
TECHNIQUE
La technique est la même que celle déjà décrite pour le N. médian ; nous ne conseillons pas le procédé qui consiste à refouler en avant et en dedans l’artère axillaire pour passer l’aiguille sur son côté interne (Hirschell) ; cette manœuvre risquerait de blesser les gros vaisseaux, surtout le paquet veineux qui s’y trouve et de créer un hématome qui, quoique négligeable, .pourrait fausser l’anesthésie. (Voir le chapitre Accidents.)
ANESTHÉSIE DU NERF CUBITAL au coude.
TECHNIQUE
POSITION DU^PATIENT
Couché, debout ou assis. Le bras en extension et en supination,
TECHNIQUES DE L’ANESTHESIB TRONGULAIRE dî5
tenu par un aide ou reposant sur une petite table. Remarquer qfue chez certains sujets, le cubital est en avant de i’épitrochlée dans la flexion,, tandis qu’il passe en arrière de cette saillie lorsque l’avant-bras se met en extension.
POINTS DE REPÈRE
Palper l’épitrochlée, l’olécrane, reconnaître la gouttière épitrochléoolécranienne. Chez la plupart des sujets, le N. cubital est perceptible immédiatement au-dessous, de 1’ trochlée ; on le fait rouler sous le doigt.
PONCTION ET INJECTION
Fixer le nerf entre le
Fig. 141. — Anesthésie du nerf cubital.
:. Nerl cubital dans la gouttière épitrochléo-olécranienne. — 2. Arcade fibreuse épitrocbléo - olécranienne. — S. Muscle
Fig. 142. — Anesthésie du nerf cubital.
Immobiliser le nerf dans la gouttièré épitrochléo-ol entre le pouce et l’index ; piquer l’aiguille presque pa. à la peau, traverser obliquement l’aponévrose et atteindre le nerf à angle très aigu pour ne pas le blesser.
de la main gauche, prendre une aiguille fine et courte (4 cm.) montée préalablement sur là seringue et la piquer presque tangentiellement à la peau, jusqu’au nerf. Le malade accuse alors les mêmes fourmillements qu’à l’occasion de la compression du nerf.
Injecter 3 cc. de la solution à 2 %.
L’anesthésie est presque immédiate.
ZOiMES D’AIMESTHÉSIE
Partie de la loge profonde de l’avant-bras, bord cubital de la main (éminence hypo-théhard, petit doigt et son métacarpien).
INDICATIONS
Pour la désarticulation du cinquième doigt et autres opérations dans cette région, il n'y a pas de procédé plus simple.
ANESTHÉSIE DU NERF CUBITAL au poignet.
TECHNIQUE
Assis OU couché, le membre reposant sur une petite table ; l’avant-bras et la main bien fixés par un aide.
POINTS DE REPÈRE
1° L’apophyse styloïde et le tendon du cubital qui passe en avant de cette apophyse.
2^ Le pisiforme.
PONCTION ET INJECTION
a) Prendre l’aiguille de 2 centimètres, montée sur la seringue, et piquer entre l'apophyse styldide du cubitus et le tendon du cubital, en dirigeant l’aiguille contre ce tendon, un peu d’arrière en avant, tangentiellement à sa face postéro-externe. A un ' centimètre à peine, une paresthésie indique que le nerf a été atteint. (Voir fig. 139 et 140. )
Injecter 2 cc. de solution à 2 %.
'TECHNIQUES DE L’ANËSTHÉSIE TRONCULAlRE 179
h) Piquer l’aiguille en dehors du tendon du cubital antérieur^ au même niveau que précédemment, diriger l’aiguille en dedans et en arrière, en rasant le tendon, après avoir traversé les deux aponévroses accolées qui recouvrent le paquet vasculo-nerveux, injecter 2 cc. de solution à 2 %.
c) Repérer le pisiforme et piquer l’aiguille d’avant en arrière, immédiatement en dehors de cet os, dans la gouttière carpienne.
Injecter 3 cc. de solution à 2 %'.
ZONES D’ANESTHÉSIE
Le bord cubital de la main (éminence hypo-thénard, petit doigt et son métacarpien).
INDICATIONS
1° Désarticulation du 5®, doigt et autres opérations sur le bord cubital de la main. 2° Jointe à l’anesthésie du médian, elle convient à toutes les opérations de la région- palmaire principalement. 3° Jointe à l’anesthésie du médian, au poignet, et à l’infütration de la loge postérieure de l’extrémité inférieure de l’avant-bras, elle permet d’opérer sur toute la main. (Voir chapitre : Anesthésie segmentaire. )
Anesthésie du nerf radial
ANATOMIE
Le nerf radial, branche postérieure du plexus brachial, naît d’un tronc commun avec le circonflexe. Il se dirige vers l’angle postéro-externe de l’aisselle, où il repose directement sur les tendons réunis du grand dorsal et du grand rond. De là, il contourne en spirale la face postérieure de l’humérus, puis son bord externe, à 10 centimètres environ au-dessus de l’épicondyle, pour venir se placer dans la gouttière bicipitale externé, entre le brachial antérieur et le long supinateur.. Dans ce long parcours du bord interne de l’humérus à la gouttière bicipitale externe, le radial est appliqué contre l’os dans la gouttière de torsion. II perfore ensuite le court supinateur, passe dans la loge postérieure de l’avant-bras, et va se distribuer à la peau de la main, après avoir innervé les muscles postérieurs de l’avant-bras. ^
Le nerf radial peut donc être injecte dans L’aisselle, au bord externe de l’humérus et dans la goulUère bicipitale. .
ANESTHÉSIE DU NERF RADIAL dans l’aisselle.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Couché. Bras eji abduction, extension, supination. Opérateur en dedans du bras.
PONCTION ET INJECTION
Faire un « bouton » à l’angle postéro-externe de l’aisselle et à travers ce « bouton », piquer l’aiguille de 8 cm. Repérer d’une .main l’artère axillaire que l’on repousse en haut et en avant vers le grand pectoral, pendant que de l’autre main, on enfonce l’aiguille suivant l’axe du bras. (Voir fig. 122.)
Injecter 10 cc. de la solution à 2 0/0.
ANESTHÉSIE DU NERF RADIAL . dans la gouttière de torsion.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
La même que précédemment, mais ici l’opérateur se tient en dehors du bras.
POINTS DE REPÈRE
Repérer l’épicondyle et faire un « bouton » à. 10 cm. au-dessus, sur la ligne médiane de la face externe du bras.
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 8 cm. et la piquer à travers le « bouton » en l’enfonçant jusqu’à l’os.
Injecter en éventail une ligne d’environ 6 à 8 cm. au contact de l’os, sans chercher à toucher le nerf. -
Injecter 15 cc. de solution à 1 p. 100. Des paresthésies s’obtiennent souvent.
ANESTHÉSIE DU NERF RADIAL dans la gouttière bicipitale externe.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
La même que précédemment. L’opérateur se tient en dehors. POINTS DE REPÈRE
Tracer le pli du coude et faire -un « bouton » sur cette ligne, à un cm. en dehors du milieu de ce pli (voir fig. 13-9).
PONCTION ET INJECTION
Piquer l’aiguille de 4 cm. à travers le « bouton » et à 2 ou 3 cm. de profondeur, prendre le contact osseux. Chercher transversalement à obtenir les paresthésies.
Injecter 5 cc. de solution à 2 p. 100.
ZONES D’ANESTHÉSIE
1° Suivant la technique dé l’aisselle : région médiane de la face postérieure du bras, loge profonde du bras et de l’avant-bras.
2° Suivant la technique latérale (gouttière de torsion) : région médiane de la face dorsale de l’avant-bras (superficielle et profonde). Partie de la face dorsale-de la main.
3° Suivant la techniq.ue (r bicipitale externe » : moitié dorsale de la main, à l’exception des dernières phalanges des deuxième et troisième doigts.
INDICATIONS
Opérations portant sur les zones ci-dessus. Mais il ne faut pas s’attendre dans la pratique à obtenir de bons résultats par l’anesthésie tronculaire du nerf radial seulement, à moins que ce soit pour une réparation nerveuse. On la combine à d’autres formes d’anesthésie (voir le chapitre : Anesthésie du membre supérieur, page 233).
ANESTHESIE DU NERF GRAND SCIATIQUE et âe ses braiehes terminales.
ANATOMIE
Le nerf grand sciatique est, comme nous Tavons vu, la branche terminale du plexus sacré constitué par les trois premiers nerfs sacrés, le tronc lombo-sacré, (deux dernières paires lombaires), et une anastomose de S\
Ainsi formé, le plus gros tronc du système nerveux sort par la grande échancrure sciatique sur le bord inférieur du muscle pyramidal qui quitte le bassin avec le nerf pour venir s’insérer sur le grand trochanter. Le N. grand sciatique innerve les muscles de la face postérieure de la cuisse, en descendant dans les plans profonds contre la ligne âpre où il se loge entre le biceps, en dehors et les muscles demi-membraneux et demitendineux, en dedans. Il se dirige ainsi vers le creux poplité où il devient sous-aponévrotique et se bifurque en sciatique poplité externe et sciatique poplité interne.
Le N. sciatique poplité interne, après avoir donné des rameaux articulaires, musculaires et cutanés, passe dans la loge postérieure de la jambe, sous le nom de N. tibial postérieur ; il va se distribuer à la plante du pied et aux orteils sous les noms de plantaires interne et externe, en passant derrière la malléole interne, en dehors de l’artère qui est plus superficielle.
Le N. sciatique poplité externe, longe le tendon du biceps crural, contourne le pérbnné juste au-dessous de sa tête et entre dans la loge antérieure de la jambe, sous' le nom de tibial antérieur, descend, suivant l’axe du membre, sur le cou-de-pied où il est situé entre les tendons du jambier antérieur et de l’extenseur propre du gros orteil, en dedans de l’artère tibiale antérieure. Il va se distribuer au dos du pied et au gros orteil, en s’anastomosant avec le musculo-cutané. Avant de contourner le péronné, le N. sciatique poplité externe a déjà jeté deux collatérales : l’accessoire du saphène externe et le cùtané-péronier. En le contournant, il donne le musculo-cutané, considéré quelquefois comme la branche terminale du nerf sciatique poplité externe, qui innerve les péroniers latéraux, devient superficiel ■ au tiers inférieur- ' de la jambe et contribue à l’innervation du dos du pied et des orteils.
Le N. petit seiatique, l’une des branches pariétales du plexus sacré, émerge du. bassin au bord inférieur du muscle pyramidal, sur la face postérieure du N. grand sciatique, descend verticalement sous l’apo-
névrose fénaorale, jusqu’au creux poplité où il devient sous-cutané, puis descend jusqu’à la partie moyenne de la face postérieure de la jambe et porte la sensibilité à toute la région cutanée qu’il traverse.
Or, nous ne trouvo-ns qu’un lieu d’élection pour l’anesthésie tronculairo du N. grand sciatique : à la région fessière.
Le N. petit sciatique est, en môme temps, interrompu par l’injection poussée au niveau du N. grand sciatique.
Un lieu d’élection pour l’anesthésie du N. sciatique poplité interne : au creux poplité. ‘ ■ .
Un seul pour le N. tibial postérieur : derrière la malléole interne. Deux lieux d’élection pour le N. sciatique poplité externe : a) au creuxpoplité. b) à la tête du péroné.
Un lieu d’élection pour le N. tibial antérieur : au niveau du cou-de-pied.
ANESTHÉSIE DU NERF GRAND SCIATIQUE à la région fessière.
TECHNIQUE
f OSÎTION DÜ PATIENT
Couché sur le côté opposé, la cuisse du côté intéressé en légère
Fig. 143. — Anesthésie du nerf grand sciatique. Position du patient. Cnjsse fléchie-à 136" sur le tronc.
flexion (135°) sur le tronc et la jambe fléchie sur la cuisse, de façon à relâcher les muscles.
POINTS DE REPÈRE
Repérer l’épine iliaque postérieure et supérieure, ainsi que le bord supérieur du grand trochanter. La ligne qui réunit ces deux points est la ligne ilio-trochantérienne supérieure, passant par le
bord supérieur du muscle pyramidal. Tracer dans la direction de
Pig.^144. Anesthésie du nerf grand sciatique.
A gauche, tracé pour obtenir le point d’injection : sur la perpendiculaire menée au milieu et au-dessous de la ligne ilio-trochantérienne supérieure, prendre un point (+) situé à 3 cm. de cette ligne. Kquer l’aiguille normaiement à la peau, l'enfoncer profondément à la rencontre du nerf.
A droite, le tracé est reporté sur la dissection. Le petit sciatique est anesthésié du même coup.
l’ischion une perpendiculaire coupant le milieu de cette ligne et prendre.sur cette perpendiculaire un point à trois centimètres au-dessous.
PONCTION ET INJECTION
Faire à ce point un « bouton », prendre l’aiguille de 10 cm. non montée et l’enfoncer à travers ce « bouton », normalement à la .surface cutanée jusqu’au contact du plan osseux qui sera Vischion ou Vépine ischiatique. Après deux ou trois tâtonnements, des paresthésies rayonnent jusqu’aux orteils; on pousse alors lentement 10 cc. de la solution à 2 p. 100, 5 minutes après, l’anesthésie est complète dans le domaine du nerf.
ZONES D’ANESTHÉSIE
1° Pour étendre la zone d’anesthésie à tout le membre, depuis • sa racine, il faudra y joindre l’anesthésie des N. fémoro-cutané, crural, obturateur et unç infiltration sous-cutanée à la racine du
membre, pour interrompre les rameaux perforants du génitocrural.
' 2° L’anesthésie de la jambe s’obtiendra en y ajoutant « la jar¬
retière » (1) d’infiltration sous-cutanée au-dessous du genou, pour interrompre les filets cutanés venus du crural et de l’obturateur.
(1) La (' jarretièro » est une infiltration sous-cutanée faite autour du membre juste au-dessous du plateau tibial, au niveau de la tubérosité antérieure.
IINIDICATIOIMS
Névralgies sciatiques.
Opérations sur la région médiane de la face postérieure de la cuisse, du genou et de la jambe et sur la loge des péroniers. Interventioùs sur tout le pied, sauf sur la peau de la région interne.
ANESTHÉSIE DES NERFS SCIATIQUE POPLITÉ INTERNE ET SCIATIQUE POPLITÉ EXTERNE au creux poplité.
POSITION DU PATIENT
Couché sur le ventre.
POINTS DE REPÈRE
Délimiter le losange poplité et tracer sur la peau ses limites supérieures et sa diagonale verticale. Le N. sciatique poplité externe longe le bord du biceps et le N. sciatique poplité interne suit la diagonale ; l’artère po'plité est en dedans du nerf, contre le plan profond osseux ; la veine est intermédiaire au nerf et à l’artère. Prendre un point sur le bord du biceps, à 4 travers dé doigt au-dessus du pli du genou et y faire un « bouton ».
PONCTION ET INJECTION
1®’' temps. — Piquer l’aiguille de 4 centimètres à travers le •'bouton», traversant seulement la peau, la couche graisseuse sous; cutanée et l’aponévrose ; chercher un peu à ce niveau : les douleurs caractéristiques indiquent que le nerf est atteint.
Injecter alors 5 cc. de solution à 2 %.
2® temps. — Retirer l’aiguille jusqu’à ce que la pointe soit sous la peau et la diriger obliquehaent en dedans, vers le plan médian qu’indique la diagonale tracée et que la pointe ne devra jamais dépasser dans la profondeur. Traverser l’aponévrose et chercher transversalement, un peu plus profondément que le sciatique poplité externe. Aussitôt après les paresthésies, injecter 5 ce. de solution à 2 %. Cependant, après deux ou trois essais, il est inutile d’insister pour obtenir des paresthésies ; pousser la
solution et faire un massage de la région : cela suffît à produire l’anesthésie.
■ Fig. 146.
Anesthésie des nerfs sciatique {)ûplité interne, sciatique poplité externe et tibial postérieur.
L’injection des sciatiques poplités à 4 travers de doigt au-dessus du pli articulaire, jointe à l’infiltration de la « jarretière • au-dessous du genou, dônne l’anesthésie de la jambe et du ^ied.
ZONES D’ANESTHÉSIE
Toute la jamhe (parties molles et squelette), sauf la surface cutanée du côté interne ét de la région médiane de la jambe et celle du bord interne du pied, sous la dépendance des N. Saphène interne et petit sciatique.
ÎEGHNIQUË8 DE ^ANESTHÉSIE TRONCIÜLAIRE- d89
2® Avec « la jarretière » au-dessous du genou, on obtient l’anesthésie complète de la jambe et du pied.
5NDICATÎONS
Opérations sur la loge postérieure de la jambe et celle des péroniers. Toutes les interventions sur le pied, sans aller jusqu’au bord interne.
ANESTHÉSIE DU NERF SCIATIQUE POPLITÉ EXTERNE au péroné.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Couché sur le côté opposé et la- Jambe intéressée fléchie. C’est pour nous la meilleure position.
POINTS DE REPÈRE'
Repérer la saillie latérale de la tête du péroné, pais le creux au-dessous. En appuyant un" peu fort à ce niveau, on provoque souvent une douleur due à la compression du nerf.
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 4 cm. et la piquer à travers un «bouton » infiltré juste au-dessus de la tête du péroné, latéralement. Enfoncer i’aiguille jusqu’à l’os et chercher à provoquer les paresthésies en piquant légèrement le long de l’os.
Injecter 5 cc. de solution à 2 %.
ZONES D’ANESTHÉSIE
Tous les plans profonds de la loge antérieure de la jambe, du coude-pied et du pied. •
Au pied, sa zone cutanée se confond avec celle du musculocutané.
Avec « la jarretière » au-dessous du genOu, on obtient l’anes-
lÔO
thésie complète de la moitié antérieure de la jambe et de la face
Fig. 147. — Ane.sthésie du .sciatique poplité externe, au péïoné.
Piquer immédiatement au-dessous de la tête du péroné et pousser l’injection en éventail contre l’os. Les paresthésies s’obtiennent souvent. Jointe à l’infiltration sous-cutanée (bracelet sus-malléolaire), on obtient l’anesthésie de la face dorsale dù pied, jusqu’au squelette exelusivement.
dorsale du pied, sauf le bord externe innervé par le plantaire externe.
INDiCATEONS
Opérations sur la jambe et le pied.
Cette technique s’emploie toujours associée à la « jarretière », pour les opérations sur la loge antérieure de l’a jambe et la zone médiane de la face dorsale du pied.
Pour opérer sur le squelette du pied, il faudra anesthésier le tibial postérieur à la malléole interne.
ANESTHÉSIE DU NERF TIBIAL ANTÉRIEUR au cou-de-pied
TECHNIQUE
Couché sur le dos, la jambe fléchie et la plante du pied reposant
TECHNIQUES DE L’ÀNESTHÉSIE TRONCULAIRE 191
sur la table. L’aide se tient du côté intéressé, passe un bras pardessus la cuisse du malade, dans le creux poplité et immobilise ainsi la jambe. De l’autre-main, placée sur le tibia, il achève de fixer le pied.
POINTS DE REPÈRE
milieu de la ligne qui relie la base des deux malléoles.
PONCTION ET INJECTION
Piquer l’aiguille à travers un-«bouton dermique» fait sur le bord externe du tendon ainsi repéré, chercher tout contre le tendon, dans l’interstice qüi le sépare de celui de l’extenseur propre du gros orteil et injecter 5 cc. de solution à 2 % aussitôt les paresthésies obteûues. L’aiguille pourra être montée sur la seringue que l’on tiendra comme une plume à écrire.
ZONES D’ANESTHÉSIE
A la peau, elle se confond avec celle du musculo-cutané.
Jointe au «bracelet» sus-malléolaire, on obtient l’anesthésie du dos du pied jusqu’au plan osseux exclusivement.
Jointe à l’anesthésie du N. tibiaJ postérieur derrière la malléole interne et au bracelet sus-malléolaire, on obtient 1 anesthésie du pied entier.
Repérer le bord externe du tendon du jambier
•Fig. 148. —
Anesthésie du nerf tibial antérieur au cou-de-pied.
INDICATIONS
Opérations sur le pied (voir page 319).
Cette technique s’emploie, associée à celle du N. tibial postérieur et au ft bracelet sus-malléolaire ». On peut alors opérer sur le pied tout entier.
ANESTHÉSIE DU NERF TIBIAL POSTÉRIEUR derrière la malléole interne.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT '
Le patient pourra prendre la même position que pour l’anesthésie du N. tibial antérieur au cou-de-pied (page 190). Ou bien,
fig. 149.
Anesthésie du nerf tibial postérieur derrière la malléole interne.
se coucher sur le ventre, le. pied hors de l’extrémité de la table et solidement fixé par un aide.
POINTS DE REPÈRE
Repérer le tendon d'Achille, au niveau de la base de la malléole interne ; faire un « bouton » sur le bord interne de ce tendon.
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 6 centimètres non montée, la piquer au ras
Fig. 15').
■ Anesthésie des nerfs tibial antérieur'et tibial postérieur Coupe passant par les malléoles. L’aiguille 1 pique au ras et - en dedans du tendon -d’AchiMe. L’aiguille 2 passe entre les • tendons du jambier antérieur et de 1 extenseur propre Remarquer la dircctioa des aig-uilles par rapport au plan antéro-postérieur de la coupe.
en dedans de lui et dans le plan antéro-postérieur tangent au bord interne du tendon d’Achille. Il ne faudra donc pas que 1 aiguille soit enfoncée dans un plan parallèle au plan médian antéro-postérieur du talon.
ZONES D’ANESTHESIE
Toute la plante du pied, depuis la peau jusqu’aux os, à l’excep-
ASESTHfeSIE BÉOIOSALE. — 3" édit.
TËCHN.IQUES DE L’ANESTHÉSIE TRONGULAIRË 198
du tendon et la diriger d’arrière en avant, vers le tibia ; elle sera légèrement inclinée en dehors, vers le plan médian du pied qu’elle. ne dépassera pas. Après avoir traversé la loge graisseuse pré-tendineuse, et perforé l’aponévrose, injecter 5 co. de solution à 2 %, quand les paresthésies auront été obtenues.
Vartère et la oeine sont dans le voisinage immédiat du nerf.
tion d’une faible zone cutanée sur le bord interne du pied. Los interosseux sont innervés par les plantaires.
Jointe à l’anesthésie du N. tibial antérieur au cou-de-pied et au «bracelet sus-malléolaire», elle fournira l’anesthésie complète du pied.
INDICATIONS
Le» mêmes que pour le N. tibial antérieur (page 192).
ANESTHÉSIE DU NERF FÉMORO CUTANÉ au pli de l’aine.
ANATOMIE
Le N. fêmoro-cutané, venu de la deuxième paire lombaire^ quitte l’abdomen au pli de l’aine, entre les deux épines iliaques antérieures et passe à la cuisse dans un dédoublement de l’aponévrose fémorale. Immédiatement après, il jetteunramèau transversal à larégion fessiè're et continue sa route jusqu’au genou en portant la sensibilité à la région externe de la cuisse.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Couché sur le dos.
POINTS DE REPÈRE
Palper et repérer Vépine iliaque antérieure et supérieure et à un travers de doigt en dedans et au-dessous de cette épine, faire un «bouton» (voir fig. 151).
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 4 cm. montée sur la seringue, tenue comme une plume à écrire. Piquer à travers le «bouton»', traverser la peau, le tissu‘cellulaire sous-cutané et l’aponévrose. Injecter sous cette aponévrose une bande de 5 cm. suivant une direction parallèle à l’arcade crurale.
Injecter 5 cc. de solution à 1 %.
Revenir dans le tissu cellulaire sous-cutané et y faire une autre bande d’infiltration parallèle à la première, avec 5 cc. de solution àl^.
ZONES D’ANESTHÉSIE
La région superficielle antéro-externe de la cuisse, jusqu'au genou.
Jointe à l’anesthésie du crural, de l’obturateur et des N. grand et petit sciatiques, on obtiendra l’anesthésie de tout le membre inférieur depuis sa racine. ,
INDICATIONS
Interventions sur la peau de la région antéro-externe de la cuisse, depuis sa racine jusqu’au genou.
ANESTHÉSIE DU NERF CRURAL au pli de l’ainé
ANATOIVIIE
Le N. crural est destiné aux muscles de la loge antérieure de la cuisse et à la peau de la face antéro-interne du membre jusqu’au pied.
Il naît des 2°, 3° et 4° paires lombaires et forme un gros tronc nerveux qui, après le trajet que nous connaissons déjà (page. 118) quitte l’abdomen au-dessous de l’arcade fémorale, immédiatement en dehors de l’artère ' fémorale, dont il n’est séparé que par la bandelette iliopubienne. Le N. crural, jusque là dans la gaine du psoas, perfore cette gaine et s’épanouit immédiatement au-dessous de l’arcade en quatre branches terminales qui sont : les nerfs musculo-cutané externe, et musculo-cutané interne, le nerf du quadriceps et le nerf saphène interne.
Le N. musculo-cutané Ôcierne donne des rameaux au couturier et porte, par ses perforants, la sensibilité à la peau.
Le N. musculo-cutané interne se divise en rameaux musculaires pour le pectiné et le moyen adducteur, et rameaux cutanés pour la partie interne et Supérieure de la cuisse.'
Le N. du quadriceps est'musculaire, articulais- et osseux. Il régit donc la sensibilité profonde seulement.
Le N. saphène interne accompagne l’artère fémorale dans sa gaine, jusqu’à l’anneau du troisième adducteur ; là il se divise en rameau rotulien et en rameau jambier. Le premier reste au genou, pendant que le second croise le tendon du couturier, traverse l’aponévrose jambière à ce niveau et devient satellite de la veine saphène interne pour aller se terminer sur le bord interne du pied.
ioè ANESTHÉSIE RÉGIONALË
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Couché sur le dos ; l’opérateur, face au malade, se tient du côté homonyme à l’injection.
POINTS DE REPÈRE
Repérer l’artère fémorale dont on sent toujours les battements au niveau de l’arcade fémorale et faire un «bouton» sur son bord externe ; l’index gauche palpera l’artère du côté gauche et l’index droit, celle du côté droit.
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 6 cm. non montée^ de la main libre ; l’enfoncer à travers le «bouton» pendant que l’index écarte l’artère ;
Kejnarqucr lo génito-crural, qui souvent échappe à l’infiltration du crural à ce niveau et fausse l’anesthésie du triangle de Scarpa.
pousser la pointe jusqu’à la bandelette ilio-pubienne qui est assez résistante : la traverser pour atteindre le nerf.
Injecter 5 cc. de la solution à 2 %, en imprimant à l’aiguille
un léger mouvement de va-et-vient, si des paresthésies n’ont pas encore apparu dans la cuisse.
11 est toujours bon d’attendre l’apparition de ces paresthésies pour injecter. Le nerf est là si gros et si bien repéré qu’on l’atteint généralement vite.
ZONES D’ANESTKÉSIE
Toute la région superficielle et profonde de, la face antérieure
Zones d’anesthésie de la face antérieure du membre inférieur.
de la cuisse et du genou, la région interne du genou, la surface
cutanée du côté interne de la jambe et du bord interne du pied sont hypo-esthésiées grâce à l’anastomose que l’obturateur envoie au N. saphène interne.
Jointe à l’anesthésie du férnoro-cutané et de l’obturateur, à celle des nerfs grand et petit sciatiques, elle donne l’anesthésie de tout le membre, à partir de ses deux tiers supérieurs.
INDICATIONS
Opérations sur le quadriceps.
ANESTHÉSIE DU NERF OBTURATEUR ■au pli de l’aine.
ANATOMIE
Le nerf obturateur tire son origine du plexüft lombaire, par les 2»'*, 3® et 4® paires qui fee réunissent en un tronc dans l’épaisseur du psoas ; de là, ce tronc suit Un trajet déjà décrit (page Il8) èt quitte le bassin par le canal soUS-'pübiên du trou obturateur, pour passer à la cuisse. A son entrée dans lé cariai sous-pubien, il innerve lé muscle obturateur externe ; l’anesthésie de ce muscle sera donc douteuse par la technique que nous allons donner.
Dans le canal sous-pubien, où il est placé aU-dessus des vaisseaux, il se partage en deux branches qui sont musculaires pour le droit interne et les adducteurs, articulaires pour les articulations de la hanche et du genou, et sensitifs pour la face interne de la cuisse et du genou et de la jambe par son anastomose avec le N. Saphène interne.
TECHNIQUE DE G. LAÛAT
POSITION DU PATIENT
Couché sur le dos, le membre du côté intéressé en légère abduction ; l’opérateur se tenant du côté à opérer.
POINTS DE REPÈRE
Palper et repérer correctement l’épine du pubis, (en dehors du cordon spermatique chez l’homme) ; faire un «bouton» immédiatement en dehors et au-dessous de cette épine.
TECHNIQUES DE L’ANESTHËSIE TRONGULAIRE
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 8 cm., non montée : la piquer à travers le i( bouton», d’avant en arrière, vers la branche horizontale du pubis.
Fig. 163. — Anesihesie du nerf obturateur (Labat).
L’aiguille pique en dehors et au-dessous de l’épine du pubis, prend contact avec l’os, se dirige obliquement (30") en dehors et en haut, passe dans le canal sous-pubien, en gardant contact intime avec la vofité du canal. Pénétrer de 2 cm. avant d’injecter.
Quand on aura repéré cette branche, retirer un peu l’aiguille, obliquer le pavillon légèrement (30° environ) en dedans et reprendre le contact osseux un peu plus loin. Contourner le bord inférieur de l’os et pénétrer dans le trou obturateur, au niveau de l’orifice externe du canal sous-pubien. Enfoncer l’aiguille de 2 cm., après avoir contourné cé bord et injecter 10 cc. de solution à 1 %, en imprimant à l’aiguille un léger mouvement de va-et-vient. Dans ces manoeuvres, il ne faut pas perdre le contact osseux de la voûte du canal sous-pubien, car le nerf est tout contre cette face.
La direction de l’aiguille, au moment de l’injection, sera la suivante : oblique d’avant en arrière, de dedans en dehors et de bas en haut. Il ÿ a là, autour du paquet vasculo-nerveux, beaucoup de tissu cellulaire adipeux, ce qui facilite la diffusion péri-nerveuse du liquide. Il est inutile d’attendre les paresthésies pour injecter.
ZONES D’ANESTHÉSIE
Les adducteurs surtout et une faible bande cutanée sur la face interne de la cuisse.
■ Le côté interne du genou, de la jambe et du pied ne sont qu’hypo-esthésiés grâce à l’anastomose venue du saphène interne.
Jointe à l’anesthésie des nerfs fémoro-cutané, crural et des sciatiques, elle insensibilise tout le membre inférieur depuis sa racine.
INDICATIONS
Ne s’emploie jamais isolément, mais combinée comme ci-dessus, elle permettra d’intervenir sur tout le membre. Utile pour la hernie crurale.
