ANESTHÉSIE DÜ NERF MÉDIAN
ANATOMIE
Le nerf médian provient de C«, G’, G® et DL II naît du plexus brachial, dans Taisselle, par deux cordons volumineux qui sont ses racines.
La racine externe donne naissance au nerf musculo-cutané ; la racine interne, aux nerfs cubital et brachial cutané interne.
a) Dans Vaisselle^ tous ces nerfs se touchent et sont facilement abordables. Le médian est situé en arrière du tendon du grand pectoral, en avant et un peu en dehors de Tartère axillaire ; tout contre le vaisseau, en dehors du médian, descend le musculo-cutané; en dedans, cheminent le cubital, le brachial cutané interne et son accessoire. Ge paquet vasculo-nerveux est en rapport intime avec la face interne du muscle coraco-brachial, muscle satellite de l’artère axillaire. Ges nerfs cheminent d’abord ensemble, puis se séparent pour gagner leur territoire respectif.
b) Au pli du coude, le médian est devenu solitaire, après avoir accompagné l’artère humérale verticalement le long de la face interne du bras, il s’est séparé d’elle et s’est placé un peu plus en dedans, au niveau de l’épitrochlée ; les autres nerfs ont suivi chacun un trajet différent. Le N. médian est là, sous-aponévrotique avant de passer entre les faisceaux épitrochléens et ooronoïdiens du rond pronateur.
c) Au poignet. Du coude au poignet, le N. médian contribue avec le cubital à l’innervation de la loge antérieure de l’avant-bras, et de profond devient superficiel. Il siège alors entre le tendon du grand palmaire et celui du petit palmaire, sous la peau et l’aponévrose. De là, il passe sous le ligament annulaire antérieur et va contribuer, toujours avec le cubital, à l’innervation de la plus grande partie de la main.
■ G’est donc dans Vaisselle, au pli du- coude et au poignet que le nerf médian sera le plus accessible.
ANÉSTHÉSIÉ DU NÉRF MÉDIAN dans l’aisselle.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Couché, le bras tenu par un aide, dans l’extension à angle droit
et en supination. L’opérateur se tient entre le tronc et le bras du patient.
PONCTION ET INJECTION
Placer l’index le plus haut possible dans l’aisselle, écarter en en bas et en dedans l’artère axillaire dont on sent les battements ; prendre l’aiguille de 8 cm. non montée^ de l’autre main, la piquer dans l’angle antéro-externe du creux de l’aisselle, l’enfoncer, suivant l’axe du bras, derrière le tendon du grand pectoral, entre le doigt qui palpe et ce tendon. (Voir figure 121.) Quand elle auru
TEdHNIQÜÊS DE L*ANESTHÉSIE TRONGÜLAIRË 153
pénétré de 3 cm. environ, adapter la seringue chargée de 10 cc. de solution à 2 p. 100 et pousser lentement l’injection en avançant jusqu’à 6 cm. de profondeur. Cette injection progressive distend le tissu cellulaire et trace le chemin à l’aiguille qui s'avance « dans le vide ». Dix minutes après, le nerf est bloqué et , souvent avec lui le musculo-cutané, le cubital, le brachial cutané interne et son accessoire. Ne pas compter sur cette technique pour faire avec succès l’anesthésie du plexus brachial.
ZONES D’ANESTHÉSiE
Loge antérieure du bras et de l’avant-bras et régipn palmaire (si le cubital a été touché).
INDICATIONS
Opérations sur toute la loge antérieure du membre, depuis le pli du coude, jusqu’aux doigts. L’éminence thénard n’est qu’hypo-esthésiée,.en raison du filet thénarien de Lejars venu du radial.
11 est plus simple et plus sûr de faire l’anesthésie sus-claviculaire du plexus brachial.
ANESTHÉSIE DU NERF MÉDIAN au pli du coude.
TECHNIQUE
POSITION DU PATIENT
Couché, le bras en abduction, extension et supination, reposant -sur une table ou maintenu par un aide. L’opérateur se place en dedans du membre.
POINTS DE REPÈRE
Déterminer le milieu du pli du coude,.à égale distance entre l’épicondyle et l’épitrochlée ; ce point correspond au bord interne du tendon du biceps, reconnaissable à la palpation chez les sujets maigres et par le pincement chez les sujets gras. « D’une main
» fléchissez le coude à angle droit, de l’autre, pincer le pli du » coude entre le pouce et l’index, puis étendez en supination : » le biceps que vous avez saisi, relâché, vous échappe en se ten- » dant ». (A. Broca. )
PONCTION ET INJECTION
En dehors de l’épitrochlée, à égale distance entre celle-ci et le point ainsi repéré, c’est-à-dire le bord interne du tendon du biceps, faire un « bouton » et piquer l’aiguille de 4 centimètres non montée. Traverser la peau et l’aponévrose, l’expansion du biceps quelquefois, et chercher à tâtons, dans le sens transversal, à obtenir des paresthésies. Puis, iiî^ecter 3 cc. de la solution à 2 %.
ZONES D’ANESTHÉSIE
L’anesthésie porte sur la partie externe de l’avant-bras et de la région palmaire (hypo-esthésie de l’éminence thénard) ; jointe à l’anesthésie du cubital et du radial au coude et du bracelet susépitrochléen, elle anesthésie l’avant-bras et la main.
INDICATIONS
L’anesthésie du N. médian au pli du coude ne s’emploie presque jamais isolément, à moins d’une suture nerveuse.
ANESTHÉSIE DU NERF MÉDIAN au poignet.
TECHNIQUE
Assis ou couché ; le bras en abduction et en supination, reposant sur une table et fixé par un aide.
POINTS DE REPÈRE
Faire saillir le tendon du petit palmaire, en priant le malade de fléchir le poignet pendant que l’opérateur s’oppose à cette flexion, et tracer une ligne transversale antérieure au poignet, au niveau de l’apophyse styloïde du cubitus.
PONCTION ET INJECTION
Prendre l’aiguille de 2 centimètres, montée sur. la seringue. Faire un « bouton » en dehors de ce tendon, sur la ligne transversale; ce point correspond à la ligne médiane du poignet et est situé entre
Coupe au niveau de l’apophyse styloïde du oubitu.s. L’aigiùUe 1, piquée entre le grand et le petit palmaire, traverse la peau et l’aponévrose et atteint le nerf médian, en s’inclinant un peu vers le grand palmaire. L’aiguille 2 anesthésie le nerf cubital en passant en dehors du tendon du cubital antérieur ; l’aiguille 3 atteint le nerf en passant au-dessous du même tendon.
le grand et le petit palmaire. Enfoncer l’aiguille d’avant en arrière, un peu obliquement vers le tendon du grand palmaire ; après avoir traversé peau et aponévrose superficielle, des paresthésies sont perçues par le malade. Injecter 3 cc. de solution à 2 %.
ZONES D’ANESTHÉSIE
Région palmaire (partie externe, hypo-esthésiè de l’éminence thénard).
INDICATIONS
Ne s’emploie'presque jamais seule ; jointe à l’anesthésie du cubital, elle permet toutes les interventions sur la région palmaire et le bord cubital de la main. ^
