SENSIBILITÉ DES VISCÈRES ET DU PÉRITOINE

Les viscères : estomac, intestin grêle, colon, cæcum, appendice, rectum sont, àrëtatnormal,insensiblesauxmanœuvresdouloureuses, contact, piqûres, coupures, etc., mais non aux tractions. Lorsque ces viscères sont le siège de lésions inflammatoires chroniques ou aiguës, leur sensibilité est exaltée et les manœuvres mal tolérées.

Le péritoine. — Le péritoine pariétal non anesthésié réagit douloureusement au palper, au grattage, au tiraillement, à la thermo-cautérisation, à la ligature des artères, à l’incision, à la suture. Si l’opérateur a anesthésié la paroi abdominale seule, l’ouverture du ventre est indolore, mais le fait d’introduire ou d’enlever des compresses abdominales, de libérer des adhérences péritonéales, éveille une douleur .intense ; le nettoyage à l’éther, l’exploration de la cavité abdominale avec la main, provoquent des réactions violentes et nécessitent une narcose temporaire au kélène ou au protoxyde d’azote.

L’anesthésie spinale ou la paravertébrale seules communiquent l’anesthésie complète aux viscères.

Le péritoine viscéral est normalement insensible. L’opérateur peut pincer,'brûler, couper une anse intestinale, l’estomac, le foie, etc., sans faire souffrir le malade, pourvu qu’il n’exerce pas de tractions sur les mésos qui rattachent ces viscères à la paroi abdominale.

Les épiploons sont insensibles.

Le mésentère est insensible dans les parties adjacentes à l’intestin, c’est-à-dire là où s’exercent les manipulations au cours d’une opération, mais si l’on exerce des tractions sur la ligne d’implantation du mésentère à la paroi postérieure de l’abdomen, le patient souffre. C’est ainsi que, au cours de la gastro-entérostomie, .seules l’exploration et l’extériorisation de l’anse jéjunale sont douloureusement perçues par le patient. La douleur disparaît aussitôt que la manœuvre de traction a cessé. Il en est de même du méso-colon transverse. La brèche faite au bistouri à travers le méso se fait sans douleur, le décollement colo-épiploïque est indolore, tant qu’aucune traction n’est exercée sur les vaisseaux et leur gaine nerveuse.

Pendant l’appendicectomie, l’anesthésie' du méso - appendice

(1) Gaston Labat, L'Anesthésie paravertébrale 'en chirurgie gastrique et intestinale, A. Legrand, Ed. 1920.

GÉNÉRALITÉS

par infiltration directe de quelques gouttes de solution avant la ligature donne quelquefois de bons résultats.

Nous voyons donc que seules les tractions sont douloureuses : elles le sont pour les raisons suivantes :

1° Le pneumo-gastrique, les splanchniques et le phrénique contribuent à former le plexus solaire, origine des plexus et des filets nerveux qui se rendent aux viscères.

2® Ces viscères sont privés de toute sensiblité. Les mésos sont insensibles, puisqu’une brèche faite au bistouri à travers le mésocolon ne provoque aucune douleur. Seules les tractions sur les pédicules viscéraux reliés à la paroi sont douloureuses.

3° Le sympathique reçoit des intercostaux des rameaux anastomotiques (rami-communicantes). Le péritoine pariétal reçoit son innervation du réseau sous-péritonéal des nerfs intercostaux,, lombaires et sacrés. Le fascia sous-péritonéal est lâche et permet le glissement du péritoine et par le fait l’élongation et l’excitation du réseau nerveux qu’il contient.

Il n’y a donc rien d’étonnant que les tractions exercées sur les pédicules viscéraux, l’écartèment des viscères dans la profondeur, la mise et le retrait des compresses, en déplaçant le péritoine pariétal, déterminent un clivage du plan sous-péritonéal nerveux et provoquent de la douleur.

Cependant, nous avons maintes fois observé que l’anesthésie paravertébrale d’un certain nombre de nerfs intercostaux, en baignant les rami-communicantes de solution anesthésique, permettait d’intervenir sur certains viscères, sans qu’il soit possible de dire quelle était la part que prenait le sympathique dans l’analgésie obtenue. C’est ainsi qu’en pratiquant l’anesthésie paravertébrale D'^-D^^ et L^-L® d’un seul côté, une néphrectomie est aussi indolore que sous anesthésie générale. Il en est de même des interventions sur les voies biliaires qui nécessitent l’anesthésie de D® à ou bien de D’ à D^®, d’un seul côté ; cette dernière Jointe à une infiltration pariétale autour du champ opératoire. ,

Nous sommes donc en droit d’admettre :

1° Que les manœuvres de tractions provoquent de la douleur au niveau du péritoine pariétal, par tiraillement du réseau nerveux sous-péritonéal.

2° Que l’anesthésie d’un certain nombre de nerfs intercostaux suffit à insensibiliser chaque viscère, pourvu que les tractions ne s’étendent pas au delà de la zone anesthésiée.

L’ANESTHÉSISTE

Pour bien réussir une anesthésie régionale, il faut ;

1° Connaître Vanatomie descriptive du système nerveux périphérique, surtout au point de vue de la sensibilité superficielle et profonde. Cela veut dire que l’étudiant ne négligera pas l’innervation des muscles, parce que l’anesthésie de leurs nerfs, abolissant en même temps leur sensibilité et leur tonus, permettra de les écarter à volonté et de les sectionner au besoin.

2° Connaître la topographie des points ou les nerfs (branches, troncs, ou plexus) sont le plus accessibles à Vaiguille. Les saillies osseuses, les battements artériels serviront de repères.

3° Connaître les rapports anatomiques que certains troncs nerveux présentent avec les gros vaisseaux. Exemple : le plexus brachial avec l’artère sous-clavière, le plexus cervical avec l’artère vertébrale, la carotide et la veine jugulaire interne ; le nerf crural avec l’artère fémorale, etc.

40 Connaître toute Vanatomie topographique du sujet humain, afin de pouvoir, à chaque instant, contrôler par la pensée, la marche de la pointe de l’aiguille. La pratique aidera toujours par les sensations tactiles des divers plans que l’aiguille traverse.

5° Faire de V entraînement méthodique sur lè squelette et le cadavre, des exercices suivis de dissections, afin de se rendre compte des résultats obtenus. Pratiquer des injections d’encre de Chine au voisinage immédiat des nerfs bons à « bloquer ». Faire dans leur direction des ponctions répétées avec une épingle à chapeau, afin de repérer le squelette sous-jacent aux points considérés sur la surface du corps. C’est surtout à la tête et au cou que ce genre d’exercice est le plus utile.

Il découle de ce qui précède que l’étudiant ne pourra commencer l’anesthésie régionale avec profit qu’à sa troisième année d’étude, en s’exerçant d’abord sur le cadavre ; mais aussi il devra y penser pendant les deux années d’études anatomiques. Les professeurs d’anatomie, les prosecteurs devront signaler à leurs élèves cette orientation pratique de leurs travaux. Les chirurgiens feront bien de retourner pendant quelques heures à l’amphithéâtre avant d’appliquer la méthode sur le vivant.