IV. — Angine diphtliérique simple

117. Au début de la maladie, rougeur et tuméfaction de l’une des lonsillcs, plus rarement des deux, douleur à la gorge, dysphagie et fièvre généralement moins intenses que dans la plupart des angines ordinaires. Cette première période est fort courte. Bientôt apparaît sur l’amygdale tuméfiée une ou plusieurs petites taches blanches (Brétonncau) ou blancjaunâtre (Guersent) , plus rarement grises , et quelquefois transparentes

(a) Solon Reuauldin (Dict. clos sc. méd.) , la production plaslique consiste en points blanchâtres, donl les amygdales sont parsemées.

[b) Compend. de méd. prat.

qui , en prenant rapidement une consistance membraniforme, forment des pellicules opaques, lisses, luisantes, d’un aspect lardacé, paraissant plus saillantes, comme convexes à leur centre, et amincies à leur circonférence (Guersent). Le plus souvent elles se circonscrivent alors d’un cercle d’une teinte rouge très-vive (Brétonneau, Guersent), violette ou cramoisie, qui décroît et s’éteint successivement a mesure qu’elle s’éloigne de la périphérie des plaques ; mais lorsqu’elles sont très-minces, demitransparentes, moins circonscrites et plus étendues, elles ne sont point cernées (Brétonneau). — Au commencement de leur formation , les concrétions sont caduques, peu adhérentes à la muqueuse tonsillaire (a), mais bientôt elles deviennent de plus en plus adhérentes, jusqu’à l’époque où leur exfoliation commence à s’opérer. Pendant la période indiquées elles sont difficiles à enlever, et lorsque leur avulsion est tentée, la muqueuse laisse transsuder du sang ; la muqueuse dénudée apparaît infiltrée de sang et parsemée d’ecchymoses arrondies. Les plaques enlevées sont en quelques heures remplacées par d’autres qui sont plus blanches et plus minces.

Quelque temps avant la formation de ces concrétions ou simultanément, les ganglions sous-maxillaires du côté affecté augmentent de volume ; l’engorgement , en s’étendant sur les ganglions et souvent sur le tissu cellulaire de toute la partie latérale du cou, devient bientôt considérable. Dès le début , cette tuméfaction se fait remarquer par sa disproportion avec l’étendue et l’intensité de la phlegmasie des surfaces muqueuses (Brétonneau), mais elle est communément en rapport avec le nombre et l’étendue des concrétions.

Un des principaux caractères des productions diphthéritiques est leur tendance à s’étendre sur les muqueuses avoisinantes ; elles ne restent jamais limitées à la place qu’elles ont occupée d’abord ; leur accroissement est plus ou moins rapide: tantôt elles envahissent en quelques heures toute l’arrière-bouche et le pharynx, et dans ce cas le diagnostic n’est plus douteux ; d’autres fois, elles s’agrandissent peu à peu sur la surface de l’amygdale affectée et rampent lentement sur le voile du palais, la luette, la tonsille du côté opposé, les piliers et le pharynx.

La tuméfaction ganglionnaire diminue alors ou cesse d’augmenter; la lièvre décroît, mais le pouls reste ordinairement assez fréquent, en devenant petit et dépressible. A cette époque et quelquefois même au début, on observe très fréquemment un suintement par les narines

(a) a À colle époque, dil l’auteur do la Diphlhôrile (p. 50), la concrétion se détache facilement et n’adhère à la membrane muqueuse que par des prolongements très-déliés do matière concrète, qui pénètrent dans les follicules mucipares. »

d’une humeur séreuse , jaunâtre ou sanguinolente, d'une odeur trèsfétide, ce qui indique presque toujours la propagation des fausses membranes dans les cavités nasales.

Lorsque la phlegmasie diphthérique n’envahit point les voies aériennes, l’angine a presque toujours une issue heureuse. Dans ce cas, l’état local et général s’amende successivement, l’engorgement des amygdales et des ganglions se résout, les concrétions diphthéritiques disparaissent successivement , et le plus souvent par l’exfoliation. Leur décollement s’opère par une forte sécrétion sero-muqueuse , mais souvent aussi par une exsudation sanguine qui les colore en noir. D’autres fois, elles subissent une sorte de ramollissement et elles sont expulsées sous forme d’une bouillie brunâtre et fétide. C’est notamment à cette époque que la bouche exhale une odeur nauséeuse très. fétide. Plus rarement, enfin , on observe que les fausses membranes, au lieu de se soulever, adhèrent fortement à la muqueuse et qu’elles disparaissent peu à peu, soit par une sorte d’usure , soit par résorption (Guersent).

Cette angine se termine rarement avant le 5e ou 7e jour; elle se prolonge assez souvent jusqu’à la fin du deuxième septénaire et quelquefois même jusqu’au 21e et 25e jour.

DIPHTHÉRITE BUCCALE.

(Stomatite diphthérique. J

118. Pendant l’épidémie qui a donné lieu à cet écrit, la muqueuse buccale fut très-souvent atteinte sur plusieurs points par la phlegmasie pelliculaire ; mais cette phlegmasie s’est rarement montrée d’emblée sur cette membrane ; le plus souvent l’une ou l’autre partie de la muqueuse buccale, principalement celle qui revêt la langue, fut atteinte consécutivement à la diphthérite pharyngo-tonsillaire.

119. Une seule fois , l’inflammation couenneuse se propagea, en

suivant une marche ascendante, du canal aérien au pharynx, et de là elle envahit successivement les tonsilles, la langue, les lèvres, les joues, le voile du palais, la luette et la voûte palatine. ( Voy . obs. XXI).— Une autre fois, des amygdales et de la luette elle s’étendit sur le voile du palais et sur une grande partie de la voûte palatine; elle envahit la langue, la face intérieure des joues, les gencives et les lèvres ( Von obs. XVI). ' v

, Je nai Pas rencontré de cas tels qu’ils ont été cités par M. Brétonneau,

où la diphthérite buccale soit descendue delà bouche dans le larynx et ait

occasionné le croup ; mais j’ai vu deux ou trois fois au moins la diphthé-

11 te se Propager de la bouche aux fosses nasales, et les envahir entièrement.

120. Dans tous les cas soumis à mon observation , où la muqueuse buccale fut atteinte, la diphthérite conserva les caractères qui lui sont propres et qu’elle manifeste ordinairement , lorsqu'elle se développe sur d’autres points du corps. Ainsi, la muqueuse buccale resta constamment intacte après la cliûte des pseudo-membranes ; je n’ai pu y découvrir aucune trace d’ulcération ou de perte de substance, soit aux gencives ou sur toute autre partie de la bouche. La lésion que j’ai observée, est donc différente de la variété que MM. Barthez et Rilliet , ainsi que M. Isambert (a) ont décrite sous la dénomination de stomatite ou gingivite ulcèro-membraneuse, qui est caractérisée par des ulcérations recouvertes de fausses membranes , détruisant le tissu gingival et déchaussant les dents; elle diffère essentiellement de la pyorrhée alvéolo-dentaire maladie chronique, décrite par le Dr Toirac, et qui consiste en une ulcération de la sertissure des dents, avec la sortie d’un pus sanguinolent de l’intérieur de l’alvéole , par la pression de la gencive ; et enfin de la gangrène de la bouche, qui perfore les joues, dénude l’os maxillaire et le détruit par nécrose.

121. La stomatite diphthérique primitive que j’ai eu occasion d’observer, débuta le plus souvent par une forte céphalalgie, avec rougeur de la face, par une fièvre assez intense et des symptômes gastro-bilieux. Les malades étaient accablés, ils ressentaient un fort malaise, de l’inquiétude et de la fatigue ; la peau était chaude et sèche , le pouls agité, accéléré et faible.

122. Conformément aux observations de MM. Brétonneau, Barthez et Rilliez et Taupin, la maladie commença presque toujours par les gencives, et ce fut le bord sinueux des gencives de l’arcade dentaire inférieure, qui fut la première atteinte. L’apparition des concrétions fut précédée ou accompagnée d’un gonflement du tissu gengival , et ordinairement je trouvai aussi celui de l’arcade supérieure tuméfiée et rougie, lors même qu’on n’y voyait aucune exsudation plastique.

Presque en même temps ou bientôt après apparaissaient de fausses membranes, au niveau de l’arcade dentaire, sur les points correspondants de la muqueuse des joues et de la lèvre inférieure, sur les commissures labiales et parfois sur la langue ; elles occupaient aussi bien la joue droite que le côté opposé, ou les deux côtés, mais rarement la lèvre supérieure. Le développement des concrétions fut, de même, accompagné d’une forte tuméfaction de ces parties qui devinrent extrêmement douloureuses.

123. Presque toujours , les ganglions sous-maxillaires et sous-lingaux

(a) Mémoire cilo.

participaient à la tuméfaction, et le plus souvent les amygdales se montraient modérément rougies et un peu gonflées , sans pourtant que la moindre trace d’exsudation concrète sur elles fût aperçue.

124. Dans cette période de la maladie, on observait généralement une augmentation de la sécrétion salivaire; quelques malades saignaienl légèrement par la bouche, et l 'haleine était ordinairement d’une fétidité repoussante.

125. Les fausses membranes étaient blanches , blanc-jaunâtres , rarement grisâtres ; elles étaient lisses, brillantes, élastiques, plus épaisses et plus adhérentes sur les joues que sur les gencives , où elles se présentaient souvent si minces qu’elles ressemblaient à des pellicules d’œuf. — La muqueuse environnante était tantôt d’une rougeur vive et brillante, tantôt d’une coloration violacée. — Lorsque les pseudo-membranes se détachaient, elles étaient aussitôt remplacées par d’autres qui étaient plus minces , plus blanches. La muqueuse, mise à nu, avait l’aspect d’un rouge foncé pointillé, ou d’une rougeur vive et luisante; cette dernière teinte se montrait surtout sur les gencives et sur la langue.

Quant à la forme des exsudations plastiques, elles se présentaient sur les gencives ordinairement comme une seule couche membraneuse , s’étendant sur toute la circonférence de la gencive, mais occupant d’abord seulement son bord onduleux; de là elles ne tardaient pas d’envahir les interstices des dents et le bord alvéolaire de la gencive. D’autres fois, l’exsudation formait sur cette dernière de petites pellicules, fines, séparées les unes des autres. Deux fois, j’ai vu les fausses membranes des gencives, vers la fin delà maladie, se transformer en une boue (a) blanchâtre, qui couvrit complètement les dents et qui prit, dans un de ces cas, la couleur jaune du safran. — Sur les lèvres , les concrétions apparurent généralement sous forme lenticulaire, ou sous forme de plaques, grandes et irrégulièrement arrondies. — Les fausses membranes sur la face intérieure des joues, au niveau de l’arcade dentaire, plus épaisses que celles des lèvres, étaient larges, aux bords irréguliers. — Dans un cas de stomatite couenncuse, consécutive à l’angine diphlhérique, j’ai vu l’exsudation concrète s’étendre sur la plus grande partie de la voûte

palatine et prendre l’aspect d’une feuille de papier blanc, mince et presque carrée.

12<>. L’exsudation diphthéri tique qui eut lieu sur la langue, formait des concrétions lenticulaires, ou une seule couche uniforme, couvrant la plus grande partie ou toute la surface de cet organe. Dans ce dernier cas, clic

(rt) Comparez: Traité de la Diphlhérile par M. Brôlonucau, 1826, p. 14.

offrait souvent un aspect tout-à-fait particulier, dont aucun auteur, que je sache, n’a fait mention. Elle formait un enduit épais, intimement adhérent, uni, ferme, d’un poli parfait : la langue semblait enduite d’un vernis brillant, d’une teinte blanche, jaune ou blanc-jaunâtre, extrêmement pure. Il arriva parfois que des fragments étroits et longs de cet enduit se détachèrent dans la direction longitudinale de la langue , la muqueuse dénudée reparut alors intacte, lisse et d’un rouge luisant; mais bientôt elle était recouverte par une nouvelle exsudation concrète, qui était cependant beaucoup moins épaisse que le reste , de sorte que la surface de l’enduit couenneux présentait à cet endroit une dépression bien marquante. Cette couenne disparaissait toujours par voie de résorption : la surface perdait son poli , et l’enduit plastique s’amincissait petit à petit jusqu’à sa complète disparition. Cette résorption semblait commencer à la pointe et aux bords de la langue , où la couche pseudo-membraneuse d’ailleurs était toujours beaucoup moins épaisse, et elle se termina par le centre de la langue, où l’exsudation résista le plus longtemps.

127. La maladie se montrait, sauf les complications, toujours benignef mais souvent opiniâtre et rebelle ; sa marche fut lente et sa durée de 5 à 21 jours.

128. Quelquefois, après la disparition de tous les autres phénomènes morbides, on remarquait encore pendant quelque temps une légère exsudation diphthéritique au bord alvéolo-dentaire des gencives, formant une ligne blanc-jaunâtre ou blanc-grisâtre, d’une finesse extrême.

D’autres fois, j’ai reconnu au même endroit un léger décollement de la gencive qui résista assez longtemps , malgré l’emploi des astringents.

129. Lorsque la maladie devait cesser, le plus souvent les pseudomembranes des gencives , des lèvres et des joues, se détachaient en lambeaux et ne se reproduisaient plus ; ou elles se ramollissaient , en formant, surtout aux gencives, une masse pultacée, qui était peu à peu enlevée par la salive et rejetée. Quelquefois , cependant , ces pseudomembranes furent résorbées sur place. Après leur disparition, la tuniquemuqueuse offrait une teinte violette ou rose.

130. Il ne peut y avoir le moindre doute que celte affection ne soit de même nature que l’angine diphthérique et le croup. Les cas où la diphthérite pharyngienne et laryngienne se sont propagées à la muqueuse buccale, en sont des preuves suffisantes. Une autre preuve nous en est fournie par la femme qui est le sujet de la XXI Ie observation , laquelle, atteinte d’une stomatite diphthérique primitive, transmit le mal à deux de scs enfants, dont l’un fut atteint d’une pharyngite diphthérique, et l’autre de croup.

ÉTIOLOGIE.

131. Les influences atmosphériques doivent certainement occuper le premier rang entre les causes générales auxquelles on attribue une part active dans la production de la maladie épidémique, dont je rapporte l’histoire. Néanmoins, il est impossible de dire quelles sont ces conditions atmosphériques qui ont provoqué l’apparition de l’épidémie ou qui l’ont entretenue. Voici, du reste, les remarques que j’ai pu faire : toutes les fois que le thermomètre baissait brusquement, le nombre des croups augmentait d’une manière notable; d’autre part, les angines devenaient plus fréquentes quand le thermomètre s’élevait subitement et qu’en même temps l’air était chargé d’humidité.

132. Quant aux saisons , nous avons vu plus haut (7 — 43) qu’elles ne paraissaient pas avoir eu une grande influence sur la production de l’épidémie, puisque la maladie a sévi à toutes les époques de l’année. Notons, toutefois, que c’est dans le dernier mois de 1857 et au mois de janvier 1858, que ce mal a atteint son plus haut degré de violence et de gravité, et qu’à cette époque le nombre des croups a été le plus considérable.

133. Je n’en dirai pas autant des maladies qui régnèrent en même temps que ces affections diphthéritiques. Il n’est pas douteux que les catarrhes , la grippe , la rougeole , la coqueluche , etc., n’aient exercé et n’exercent une certaine influence, au point de vue étiologique, sur cette maladie.

134. Pour ce qui est du climat , on admet généralement qu’un climat froid et humide, aux variations fréquentes et brusques, sont des conditions qui favorisent le développement des affections diphthéritiques. Aussi, ces conditions se trouvent, ainsi que nous l’avons vu plus haut (4), justement réunies dans l’arrondissement de Valenciennes, où ces affections ont régné avec tant de vigueur.

135. Contagion. Parmi les causes de l’extension du mal diphthéritique a un grand nombre d’individus, la contagion joue indubitablement un des principaux rôles. La contagion de ce mal a été démontrée jusqu’à 1 évidence par une foule de médecins et notamment par Lobslein et MM. Brélonneau, Ilibes, Trousseau, Guersent, etc.

M. Brélonneau cite (a) plusieurs exemples où des individus ont contracté la maladie par le contact immédiat d’une de leurs muqueuses ou d’un point quelconque de la peau, privé de son épiderme, avec des

(a) Archiv génér, de raédec., janv. 1855.

produits diphthéritiques ou des crachats, rejetés par des malades. De nouveaux laits ont constaté ce mode de transmission par contact direct et humide : deux médecins, comme on le sait, périrent encore dernièrement victimes de la contagion diphthéritique , en humant avec la bouche le sang et les productions morbides par l’ouverture artificielle de la trachée des malades atteints du croup.

M. Brétonneau énonce l’opinion que l’exsudât diphthéritique, à l’état desséché , pulvérulent , et mis en contact avec une des membranes muqueuses d’un individu sain, peut de même communiquer la diphthérite, et qu’il conserve, aussi bien que la poussière des pustules varioliques desséchées, sa propriété contagieuse pendant un temps assez considérable.

L’ingénieux médecin de Tours est persuadé, du reste, que le mal diphthéritique est une provenance exotique qui nous a été importée de l’Egypte « par un sujet qui en était atteint, ou par des objets imprégnés du principe contagieux. » Il n’admet pas, d’ailleurs, que ces deux modes que je viens d’indiquer, de transmission de la diphthérite, et rejette sa propagation par l’intermédiaire de l’air atmosphérique.

D’autres médecins, cependant, comme M. Trousseau, moins exclusifs? semblent incliner pour l’opinion d’une contagion à distance, et ils sont appuyés par le sentiment de M. Isambert, qui affirme que H. Blache et le D- Yalleix , lorsqu’ils ont été atteints de cette terrible maladie , n’ont pu se souvenir d’aucun contact qu’ils aient eu avec des produits morbides diphthéritiques, et qui remarque que parmi les malades qu’il a visités lui-même, il lui a été le plus souvent impossible de constater un contact de ce genre. — Quant aux expériences que j’ai pu faire moi-même, je puis dire que parmi le grand nombre de malades atteints de cette affection et que j’ai traités, il ne s’en est présenté aucun qui ait pu me fournir une preuve positive et incontestable de communication du mal par contact réel et immédiat. Néanmoins, une foule de faits , qui se présentèient pendant l’épidémie que je viens de décrire, m’obligea de reconnaître qu’une transmission par un procédé quelconque devait avoir lieu. Je me bornerai à quelques citations.

Ainsi , lorsque le mal apparaissait dans une famille nombreuse qui habitait la même demeure, il était fort rare que plusieurs ou tous les enfants

ou même l’un ou l’autre des adultes ne fussent pas atteints, et souvent successivement, dans des intervalles plus ou moins longs. Il arriva même plusieurs fois que des enfants de la même famille , qui avaient été ménagés pendant le cours de l’épidémie, furent attaqués à leur tour après la disparition complété de celle-ci ,

136. Quatre enfants, d’un à cinq ans, frères et sœurs, furent atteints du mal épidémique, l’un après l’autre ; trois d’entre eux dans le même mois (mai) et le dernier cinq mois après (décembre).

137. Dans une autre famille de cinq enfants, la diphlhérite les saisit tous et se manifesta sous une forme croupale chez deux d’entre eux , et sous la forme angineuse chez les autres. Un premier enfant fut d’abord pris du mal ; puis le second huit jours après ; un troisième cinq mois plus tard que le second ; un quatrième six semaines après le troisième; et enfin le cinquième plus de deux mois après le quatrième , lorsque l’épiclémie avait déjà disparu.

138. Une femme ayant été atteinte pendant l’épidémie de stomatite diphthérique, sa fille aînée ressentit peu de temps après tous les symptômes d’une diphlhérite pharyngée ; trois mois après le rétablissement de cette dernière, et lorsque l'épidémie avait déjà cessé , sa sœur puînée fut prise du croup et succomba.

139. Une femme enceinte éprouva une atteinte d’angine pelliculaire trois jours après que sa jeune fille eut été prise d’angine croupale. Une autre femme contracta une angine pseudo-membraneuse sept jours après son enfant ; et une troisième gagna cette affection , trois mois après que son fils, âgé de trois ans, eut fait cette maladie.

140. Une domestique, jouissant d’une santé excellente, donna ses soins à une jeune fille atteinte d’angine diphthérique maligne, compliquée de rougeole ; avant que celle-ci fut rétablie, la domestique fut prise ellemême d’une angine diphthérique tonsillaire, très-intense, accompagnée à son début de symptômes d’une congestion cérébrale, de coma somnolentum et d’une forte tuméfaction des parties latérales et antérieures du cou ; mais il ne se manifesta aucune éruption sur la peau. (Von. obs. VIII).

141. Un jeune homme, robuste et tout— à-fait bien portant ( voij . obs. XIX), d’un village voisin, où le mal épidémique ne s’était pas encore montré, vint passer une soirée auprès d’un jeune garçon affecté d’angine diphthérique ( vojj . obs. XVII l) ; le lendemain, je fus appelé chez ce jeune homme, et je constatai les symptômes initiaux de la même maladie. 11 me dit s’être approché du lit du malade, mais sans avoir eu aucun contact avec lui.

142. Dans les cas que je viens de citer, il serait bien difficile, il me semble , de ne pas admettre qu’une transmission de la maladie par un mode quelconque n’ait pas eu lieu, .l’insiste surtout sur les faits que j’ai cités sous les nos 137 cl 138. Car, si pour les membres d’une même

famille qui lurent atteints dans le cours de l’épidémie, l’on peut invoquer l’influence épidémique régnante, déterminant les mêmes effets sur la plupart des individus qui sont exposés à cette influence , il va sans dire, cependant , qu’on ne peut attribuer h cette même cause morbifique la propagation de la maladie sur ceux qui furent frappés après la cessation de l’épidémie.

443. Quelques-uns des faits que je viens de citer, semblent parler en effet en faveur de l’opinion émise par M. Brétonneau , que la secrétion diphthéritiquc, même à l’état desséché ou pulvérulent , puisse servir de véhicule au virus diphthéritique et transmettre la maladie à un individusain, même après un assez long laps de temps, lorsqu’elle vient en contact avec une de ses muqueuses ou un point quelconque de sa peau, dépourvu de son épiderme. Il n’est point improbable , d’ailleurs, que des parcelles de pellicules diphlhéritiques, s’attachant (a) au moment de leur expulsion à la peau ou aux vêtements des individus qui fréquentent les malades, ne puissent être transportées partout et propager la maladie dans les circonstances que je viens d’indiquer en ce moment.

144. D’autre part, parmi les faits que j’ai rapportés, il y en a quelquesuns qui viennent à l’appui de l’opinion d’une contagion à distance. En effet, si l’on n’admettait pas ce mode de contagion, unefoulede faits resteraient sans explication dans les cas où la transmission de la diphthérite était évidente et où néanmoins aucun contact direct avec les malades ou avec les produits diphthéri tiques n’avait eu lieu, les personnes quiavaient gagné la maladie ne s’étant approchées du malade qu’à une certaine distance (141). Ne peut-on pas supposer, dans ces derniers cas, que l’air expiré des malades, en traversant les productions diphlhéritiques, ne se soit chargé du principe contagieux et ne lui ait servi de véhicule? La fétidité de l’haleine, chez beaucoup de malades, atteint un tel degré qu’elle frappe déjà l’odorat du visiteur à une certaine distance. Est-ce que la dissolution des exsudations pelliculaires , d’où procède cette fétidité, en déterminant leur division dans une infinité de particules, n’est pas un moyen puissant pour favoriser la translation du principe contagieux renfermé dans ces productions morbides? (b)

(a) II est à remarquer ici que les pellicules diphtbériliques expulsées par la bouche ou rejetées par les selles, s'attachent avec une grande ténacité aux objets avec lesquels elles viennent en contact, do sorte qu’il est souvent très- difficile de les détacher (399).

[b] Corlésius cite un exemple de ce mode de communication. Un jeune bachelier mourut de l’angine diphthérique , npiùs sélre rapproché de la bouche d’un religieux alleim du mémo mal, ce malade l’ayant prié do s’assurer si son haleine était réellement aussi fétide que lui-môme le croyait. — (V, Dict. de méd., art. Angine pseudomembr .)

11 parai! pourtant que la contagion de la diphthérite est d’une nature plus matérielle que volatile , et qu’elle est beaucoup moins transmissible que celle de la variole et d’autres maladies contagieuses. La contagion acquiert du reste son plus haut degré d'activité en temps d'épidémie et lorsque la diphthérite revêt la forme de l’angine maligne proprement dite.

145. Refroidissement.— Assez souvent, j’ai remarqué que le refroidissement du corps a été la cause occasionnelle de l’angine diphlhérique, mais surtout du croup ; et en plusieurs cas de pharyngite diphthérite, la même cause détermina évidemment la propagation de la maladie dans les voies aériennes.

446. Tempérament , constitution. — Les enfants robustes, d’un tempérament sanguin, ont été atteints aussi bien que ceux d’une constitution faible et d’un tempérament lymphatique.

147. Age. — Parmi les malades'auxquels j’ai donné des soins pendant l’épidémie, le plus jeune avait 5 mois, le plus âgé 54 ans. Le plus grand nombre des malades avait de 2 à 3 ans ; la maladie sévit rarement sur des sujets de 9 à 18 ans, et sur ceux de 25 à 54. Voici , du reste , le nombre de ces malades par rang d’âge :

Nombre des malades.

Entre 5 et 9 mois 11

» 1 et 2 ans 10

» 2 et 3 » 38

» 3 et 4 » 19

» 4 et 5 » 13

» 5 et 6 -» 15

» 6 et 7 » ii

» 7 et 8 » 14

» 8 et 9 » 8

» 9 et 18 » 23

» 18 et 25 » 13

» 25 et 54 ;> 9

148. Sexe. — Le nombre des malades atteints de diphthérite n’a pas été égal pour les deux sexes. Sur les 184 malades que j’ai traités, 102 appartenaient au sexe masculin, et 82 seulement au sexe féminin.

SYMPTOMATOLOGIE.

Les croups que j’ai eu occasion d’observer n’ont offert, sous ce rapport, que peu de circonstances dignes d’être mentionnées particulièrement.

Symlômes spéciaux.

149. Toux, voix, respiration, dyspnée croupales. — Dans un cas de croup que j’ai reconnu être un croup trachéal primitif, quelques particularités qui se firent remarquer viennent faire ici une certaine exception. Dans ce croup on n’entendit aucun sifflement laryngé, il n’v eut aucun accès véritable de suffocation , mais une gêne très-forte de la respiration (l’enfant portait souvent la main au cou , dans la région de la trachéeartère) ; murmure vésiculaire assez distinct dans toute la poitrine ; respiration trachéale bruyante ; toux croupale très-peu prononcée et trèsrare ; timbre de la voix presque pas modifié (a) ; rougeur vive du pharynx, des tonsilles légèrement tuméfiées, de la luette et du bord du voile palatin , et cependant pas une trace de concrétions sur ces parties; pa1’ contre, je remarquai sur la lèvre inférieure de la bouche une excoriation recouverte d’une couenneblanchâlre, lardacée (l’enfant s’était blessée à la lèvre, en faisant une chute quelques jours avant qu’elle tombât malade) ; point de gonflement ganglionnaire, figure pâle , peau fraîche, pouls petit, peu accéléré ; grande inquiétude , mort par asphyxie lente et sans combat. Ces symptômes me semblent caractériser suffisamment le croup trachéal primitif et simple chez les enfants. Car je dois faire remarquer que chez la plupart des adultes qui étaient atteints de croup laryngé et que j’ai traités, je n’ai pu observer de sifflement pendant l’inspiration ; aussi les accès de suffocation étaient beaucoup plus rares chez eux que chez les enfants, et ils manquèrent même tout-à-fait dans deux cas. (K. obs. XXVI). Ces dernières particularités ont éLé, du reste, déjà signalées par M. Louis, dans son mémoire sur le croup des adultes (6), dans lequel il nous donne une description parfaite de cette maladie.

150. Rougeur, gonflement des amygdales. — Ces symptômes se montraient toujours dans le croup lorsqu’il y avait de fausses membranes à l’isthme du gosier; et même dans le croup primitif et simple, ces phénomènes , surtout la rougeur, se manifestèrent dans le plus grand nombre de cas, mais ordinairement avec peu d’intensité.

(a) M. Boudet cite , dans son mémoire sur le croup, un cas où la voix, pendant plusieurs jours, no montrait aucune altération appréciable.

(b) Mémoires, ou Recherches auatomico-patholog, sur diverses maladies; p. 24i. Paris, 1826.

Dans l’angine diphthérique simple, la rougeur des amygdales, de l’isthme du gosier et du pharynx fut tantôt vive, tantôt foncée ou violette ; souvent un cercle d’un rouge cramoisi entoura les pseudo-membranes. Le plus souvent l’une des amygdales fut plus gonflée que l’autre , et fréquemment la tuméfaction de ces glandes et de la luette atteignit un haut degré. Dans l’angine diphthérique maligne, l’engorgement des lonsilles et des autres parties qui circonscrivent l’isthme , fut h une seule exception, constamment considérable, en sorte que la communication de l’air par ce passage fut presque complètement ou entièrement interceptée.

151. La dysphagie et la douleur au gosier, dans l’angine diphthérique, furent plus ou moins prononcées, selon l’intensité des phénomènes phlegmasiques ; dans le croup primitif et simple , ces symptômes furen^ rarement constatés.

152. La douleur au larynx fut rare dans le croup des enfants , mais fréquente dans le croup des adultes ; ce qui est conforme aux observations de M. Louis (/oc. cit .)

153. Engorgement ganglionnaire. — Ce signe manqua souvent dans le croup, sans fausses membranes à l’isthme du gosier et au pharynx , et lorsqu'il se montra, le gonflement sous-maxillaire fut insignifiant ; toutefois, il ne manqua jamais lorsque des concrétions se présentèrent en même temps sur ces organes. Dans l’angine diphthérique simple , ce phénomène fut constant ; c’est un signe pathognomonique de cette affection. L’augmentation de volume des ganglions sous-maxillaires précéda l’apparition des concrétions pelliculaires, ou elle se montra simultanément avec celle-ci ; souvent elle s’étendit sur les autres ganglions et sur le tissu cellulaire sous-cutané des parties latérales du cou. Lorsqu’une seule tonsille fut prise, l’engorgement ne se manifesta que sur ce côté du cou, et lorsque les deux amygdales furent attaquées , mais inégalement, il fut plus fort du côté où la phlegmasie pelliculaire se montrait plus prononcée. La tuméfaction des ganglions atteignit son plus haut degré dans les cas où la diphthérite revêtait la forme de l’angine maligne ; tous les ganglions lymphatiques, superficiels et profonds, des parties latérales et antérieures du cou , et souvent même les ganglions sous-mastoïdiens étaient pris ; en même temps tout le tissu cellulaire voisin participait à la tuméfaction, de sorte que celle-ci devenait énorme, dépassait même considérablement la mâchoire dans toute sa longueur. Cet engorgement monstrueux ne manqua jamais, et peut, ajuste titre, être considéré comme un signe caractéristique de cette affection. — Dans deux cas d’angine diphthérique maligne, la tumeur s’abcéda sous l’angle de la mâchoire inférieure

et offrit toutes les apparences de véritables bubons.— Dans la diphtliérite buccale, le gonflement ganglionnaire se produisit également, mais rarement il prit de fortes proportions. Lorsque les gencives, la langue et les lèvres étaient atteintes, les ganglions sous-lingaux ne tardaient pas à se développer à leur tour.

154. Concrétions croupales; expectoration. — Dans un grand nombre de croups, des concrétions diphlhéritiques furent expectorées par les malades, le plus souvent sous forme de lambeaux plus ou moins larges, de petits fragments épais et anguleux, de bandelettes longues et étroites, ou de filaments très-fins et mêlés avec d’autres matières sécrétées. — Ces matières étaient tantôt des mucosités séreuses et claires, tantôt des mucosités transparentes ou demi-transparentes, épaisses, tenaces et gluantes (albumineuses) ; tantôt des crachats jaunâtres , épais, gros et arrondis, ou un mélange hétérogène de ces sputa avec du mucus clair, visqueux et filant. D’autres fois, c’étaient des mucosités puriformes et sanguinolentes. — Les débris pseudo-membraneux présentaient le plus souvent une couleur jaunâtre , blanc-jaunâtre, jaune-paille, rarement grise ou noire. Tantôt ils étaient ramollis, tantôt fermes et élastiques ou de consistance coriace. — Les concrétions expectorées isolément offraient la forme de bandelettes longues et étroites, ou de lambeaux larges, plus ou moins longs ; tantôt, mais rarement, celle de tubes plus ou moins allongés, représentant la cavité du larynx, de la trachée-artère, ou des bronches. — Dans un cas, un tuyau cylindrique , brunâtre et coriace, d’une longueur de 4 centimètres , et bifurqué à une de ses extrémités, fut expulsé ; il avait évidemment occupé la dernière portion de la trachée et l’entrée de la première division des bronches. — Les lambeaux pseudomembraneux rejetés par expectoration étaient, sur l’une de leurs surfaces, souillés de mucosités et très-souvent striés de sang, ou littéralement ensanglantés.— Dans un cas, une grande quantité de pseudo-membranes épaisses , fermes , élastiques , vastes et d’une longueur extraordinaire furent expectorées. Un homme de 25 ans, phthisique, d’une constitution chétive, sujet à des hémorrhagies pulmonaires fréquentes, rendit, dans un espace de trois jours, douze fausses membranes. La première, d’une teinte blanc-jaunâtre, longue de 8 centimètres, mesurait, dans sa partie la plus large, 3 centimètres ; elle était ferme, élastique, de l’épaisseur d’une feuille de papier, aux bords déchirés ; sur une de ses surfaces elle présentait une couche de sang vif, et sur celle-ci l’on remarquait une quantité de points d’un rouge plus foncé. Les 2e et 3f concrétions, plus étroites, avaient une longueur de 5 centimètres. La 4e, également teinte

de sang, ainsi que les suivantes, ôtait longue de dix-sept centimètres, et large de quatre centimètres; à ses deux extrémités, elle se terminait en pointes. La 5e était longue de 7 centimètres et large de 2 1/2 centimètres. Les trois qui suivirent, de l’épaisseur d’une carte à jeu, mesuraient 1 centimètre de largeur sur 3 centimètres environ de longueur. Des trois suivantes, ensanglantées de même, mais extrêmement minces, presque transparentes, l’une avait 6 centimètres de longueur sur 2 centimètres de largeur, la seconde 4 centimètres de longueur sur 1 4|2 de largeur, la troisième 4 1|2 centimètres de longueur sur 1|2 de largeur. La dernière concrétion était mince et très-étroite, mais également longue (4 centim.)

155. Les concrétions qui avaient leur siège aux fosses gutturales, présentaient des différences dans leur dimension, leur forme, leur consistance, leur ténacité et leur couleur.

Le plus souvent elles étaient blanches , blanc-jaunâtres ou jaunes, moins souvent grises, et rarement brunâtres ou noires. Leur surface libre se montrait ordinairement lisse et luisante ; elles offraient souvent un aspect lardacé.

Leur épaisseur était très-variable : quelquefois elles étaient d’une minceur extrême et transpaiente comme une toile d’araignée , ou représentant une simple tache ; d’autres fois , elles avaient l’épaisseur d’une pellicule intérieure d’œuf ou d’une feuille de papier; en deux cas elles atteignirent la double épaisseur d’un écu.

Les fausses membranes étaient le plus souvent fermes, denses, sèches et élastiques, moins souvent molles, humides, spongieuses; parfois elles avaient la consistance du cuir; d’autres fois elles étaient diffluentes et formaient une masse pultacée, difforme.

Aux amygdales, les fausses membranes se présentaient fréquemment sous la forme d’une plaque ronde ou ovale, plus épaisse au centre qu’aux bords, qui se montraient amincis et plus ou moins inégaux, quelquefois dentelés. Souvent les amygdales et la luette furent enveloppées entièrement par l’exsudation- plastique. Dans d’autres cas , cette exsudation ne forma qu’une bande étroite ou une simple ligne aux bords internes des amygdales, aux bords de la luette, du voile du palais et aux piliers. D’autres fois , il arriva que l’exsudation couvrit toutes ces parties et le pharynx et qu’elle s’étendit jusqu’à une certaine hauteur de la voûte palatine ei sur les joues. J ai enlevé, entre autres, une plaque ronde, de la consistance du cuir, de la dimension d’une pièce de cinq francs , et a l’endroit le plus épais, de la double grosseur de cette pièce. Il n’arriva que Uès-iaremenl que les productions diphthériliques aux amygdales et

aux autres parties des cavités gutturales , ne consistassent qu’en des pellicules lenticulaires, ou qu’en quelques points blancs ou blancjaunâtres, isolés. A la paroi postérieure du pharynx, l’exsudation se présenta habituellement comme un enduit couenneux uniforme; plusieurs fois elle ressembla à une tapisserie de satin blanc ou blanc jaunâtre ; en se détachant partiellement et en se déchirant, elle forma plusieurs fois de longues bandes, floconneuses à leurs bords , qui (louaient librement dans la cavité du pharynx.

456. Les concrétions de la face interne des joues, de la voûte palatine, des gencives , des lèvres et de la langue, ont été décrites déjà à d’autres endroits (125 et 126).

157. Le plus souvent, la face adhérente des pseudo-membranes, surtout de celles qui occupaient la luette , le bord du voile du palais et des amygdales, a été trouvée baignée de sang, lorsqu’elles onL été enlevées. En deux de ces cas , où la concrétion avait acquis un développement considérable, cette surface était poreuse ; en même temps une couche de sang vif, parsemée de petits points d’un rouge foncé, couvrait la muqueuse dénudée, et il me sembla que ces points correspondèrenl aux pores nombreux qu’on remarquait sur la face adhérente delà fausse membrane, et dont quelques-uns pénétraient même assez profondément dans son épaisseur. Malgré un lavage des concrétions avec de l’eau fraîche, le centre de cette surface conservait sa teinte rouge. Une de ces pièces anatomo-pathologiques fut conservée dans de l’esprit devin; et quoiqu’il y ait près de deux ans depuis cela, l’on peut encore aujourd’hui y reconnaître très-distinctement et à la même place une tache brunrougeâtre. Etait-ce un commencement de formation d’un appareil vasculaire, d’une organisation de la fausse membrane, dont la possibilité a été niée par la plupart des auteurs, mais admise par d’autres (Boelnner, J. Franck, Albers, Soemmering, M. Guersent, etc.)?

158. Ecoulement nasal ; épistaxis. — Le dernier de ces phénomènes s’est présenté assez fréquemment dans les différentes affections diphthé— ri tiques ; mais le premier a manqué fort rarement. Les matières rendues par les narines se montraient tantôt aqueuses, tantôt muqueuses et visqueuses, d’un aspect sale ou d’une couleur jaune, brunâtre, grisâtre ou noire ; quelquefois elles étaient striées de sang , et souvent elles exhalaient une odeur repoussante.

150. La fétidité de V haleine était un symptôme presque constant dans la diphthérite pharyngée, tonsillaire et buccale.

160. Auscultation. — Sous ce rapport, je n’ai rien observé qui n’ait été déjà noté par les auteurs. Lorsqu’il existait des pseudo-membranes dans

les voies aériennes , le murmure vésiculaire se montrait, en général, affaibli. Dans un cas de croup trachéal primitif, on l’entendait cependant assez distinctement; en même temps il se fit entendre une respiration trachéale très-bruyante (149). Dans un cas de croup bronchique primitif, l'on ne percevait pas, au début, d’autres bruits respiratoires qu’une respiration sèche, tubaire (Laennec). Dans un autre cas, où la diphthérile s’était propagée aux bronches , le bruit respiratoire fut , dans la dernière période de la maladie, complètement suspendu et. remplacé par un murmure tumultueux , « vibrant , un véritable tremblotement trèsbruyant)) dans tous les points de la poitrine (a).

Symtômes généraux ou accessoires.

161. Faciès. — La coloration bleuâtre et la boufissure du visage manquaient rarement, lorsque le croup était arrivé dans sa période d’asphyxie ; mais j’ai observé quelques cas (croup trachéal primitif) où la figure se montrait pâle et froide. Dans l’angine diphthérique maligne , la face du malade qui , au début de la maladie , était vivement rougie, brûlante et congestionnée, se revêtait dans la période adynamique, d’une pâleur extrême et devenait froids.

162. Température et coloration cle la peau. — La cyanose Groupale se répandait du visage au cou et aux extrémités supérieures, rarement sur le tronc et le reste du corps. La peau était ordinairement brûlante et colorée dans la première période du croup et pendant les accès; mais dans la dernière période du croup les extrémités se refroidissaient ; en quelques cas exceptionnels, la peau était pâle et fraîche dès le commencement jusqu’à la fin de la maladie.

Dans la première période de l’angine diphthérique maligne, la peau se montrait communément ardente et rougie ; elle pâlissait et devenait froide, surtout aux mains et aux pieds, dans la dernière période de celte affection.

163. Fièvre. — Dans l’angine diphthérique simple, elle se montra généralement modérée , mais parfois assez intense ; le pouls était le plus souvent petit, faible et accéléré, variant entre 110 et 140..

Au début de l’angine diphthérique maligne, forte et ardente, la fièvre abandonnait son caractère inflammatoire et revêtait le caractère adynamique au moment où le malade tombait dans l’état de prostration ; le pouls, rapide et fort dans le commencement, devenait misérable, intermittent, imperceptible dans cette dernière période.

(a) a Co bi uit paraissait semblable à celui quo produiraient des lambeaux membra-

!Y?UX’ i10113"1 1)3118 )es bronches et agités par le passage de l’air dans cos conduits i> (Voy. Compendium de rnéd.; art. Croup ; p. 569).

Dans le croup, le mouvement fébrile était , clans quelques cas, insignifiant, presque nul, mais le plus habituellement il était assez vif et parfois très-intense. Le pouls se montrait d’ordinaire petit , faible et trèsaccéléré (120- ICO pulsations).

Dans la diphthérite buccale primitive, la fièvre offrait assez d’intensité ; le pouls était caractérisé par sa fréquence, sa petitesse et sa faiblesse.

164. Vomissements. — Rares dans le croup, assez fréquents au début de l’angine diphthérique, où ils se montraient communément de nature mucoso-biiieuse. Dans un cas, où la diphthérite s’étendait du pharynx à l’estomac et au tractus intestinorum , des vomissements bil io-sangui— nolenls eurent lieu avec rejection de pellicules diphthériliques (372).

165. Evacuations divines. — Dans un grand nombre de croups et d’angines diphthériques, de fausses membranes ont été rendues par les garderobes, sous forme de pellicules minces et petites, de filaments longs et étroits , ou de lambeaux plus ou moins longs , larges et épais, ramollis ou solides, tenaces et élastiques, de couleur jaune , blancjaunâtre , jaune-paille , grise et noire ; plusieurs fois ces fragments membraneux étaient teints de sang. Une jeune fille, atteinte d’angine croupale, rejeta par le bas une concrétion pseudo-membraneuse qui représentait exactement le larynx ; elle était ferme, tenace, transparente ; à ses parties latérales, plus mince, elle avait l’épaisseur et l’aspect de la colle de poisson ; la portion qui représentait la partie antérieure du cartilage thyréoïde, formée parla jonction de ses deux lames quadrilatères, avait acquis une consistance presque cartilagineuse; un prolongement linguiforme figurait parfaitement l’épiglotte.

Les déjections alvines se montraient presque toujours extrêmement fétides, le plus souvent mucoso-séreusesou bilieuses et gluantes, quelquefois vertes et noires (angine maligne). Dans un cas d’angine diphthérique maligne, la malade rendit, avec des selles noir-verdâtres et infectes, une grande quantité de pellicules très-petites et minces qui, séchées sur les draps du lit où elles adhéraient avec une ténacité remarquable, présentaient toutes les apparences de lamelles métalliques, d’une couleur gris d’argent et d’un poli extrêmement brillant.

166. Urines. — Dans un cas où plusieurs symptômes (douleur hypogastrique, gonflement de la région hypogastrique, ténesme vésical) firent soupçonner que la muqueuse de la vessie urinaire était secondairement atteinte de diphthérite , des urines rouges , chaudes et excessivement floconneuses ont été émises (375).

167. État de la langue; appétit; soif. — La langue, quelquefois blanchâtre, s’éloignait ordinairement peu de l’état normal dans le croup

primitif et simple; elle était, dans l’angine diphthérique simple, souvent couverte d’un enduit jaunâtre ou jaune sale ; dans l’angine diphthérique maligne, elle se montrait fréquemment sèche, rapetissée, fuligineuse ou recouverte de matières sales et visqueuses. L’appétit était toujours diminué ou perdu, la soif plus ou moins grande.

168. Système nerveux, état des forces, etc. — De deux enfants, atteints d’angine diphthérique maligne, l’un fut saisi de convulsions toniques des extrémités, l’autre de trismus. — La céphalalgie, le délire, la somnolence, la stupeur, le coma et la léthargie, les syncopes, sont des symptômes qui ont aussi été observés dans cette dernière affection. — Généralement les forces diminuaient dans les différentes espèces de la diphthérite ; néanmoins, ce fut particulièrement dans les cas d’angine maligne que la prostration atteignit son plus haut degré et que l’adynamie forma un des principaux symptômes. Le hoquet s’est montré dans un cas où la dyphthéritc s’était propagée du pharynx à l’estomac et au tractus inlestinorum.

169. Des douleurs épigastriques , ombilicales et hypogastriques , du ténesme anal et vésical se manifestèrent dans le cas de diphthérite gastro-intestinale que je viens de mentionner (374 et 375).

470. Eruptions cutanées. — Une éruption herpétique au pourtour des ailes et aux orifices du nez a été reconnue chez deux malades , atteints d’angine diphthérique simple bien constatée. L’herpès labialis apparut chez une femme affectée d’une grippe, qui se compliquait d’angine diphthérique croupale ; et, enfin, une éruption herpétiforme se montrait sur la fesse et au mollet d’une jeune fille atteinte d’angine diphthérique maligne, compliquée de rougeole.