OBSERVATION DE M. LE DOCTEUR R. GAYET

M. H..., 61 ans, se présente à la consultation le 22 décembre 1937 pour hématuries. Il a déjà été hospitalisé pour ce symptôme au mois de juin précédent. Dans ses antécédents personnels on ne relève qu'un ictus cérébral à la suite duquel il conserve une hémiparésie droite. Cet accident est survenu en 1929.

La reprise actuelle date d’une semaine, le malade a des urines sanglantes, l’hématurie semble totale, elle est indolore et survient de préférence la nuit et le matin, non influencée par la fatigue ou les secousses, ne cédant pas au repos et survenant sans cause apparente. Î] n’y a jamais eu de caillots au dire du malade. Cette hématurie dure depuis huit jours avec des paroxysmes.

Le malade se présente avec un état général conservé, il est apyrétique. Ses urines sont plutôt bouillon de bœuf que franchement hématiques, elles laissent un léger dépôt

MARY TVA

noirâtre qui semble du sang, elles n’ont aucune odeur spéciale.

Examen. — Appareil génito-urinaire : verge atrophiée, par contre gros testicule droit, de consistance très ferme, dont on n'arrive pas à pincer l'épididyme ; pas de noyaux perceptibles à sa surface. Le testicule gauche est petit, à peine sensible, très dur et irrégulier avec noyaux durs, on ne sent pas l'épididyme.

Toucher rectal : Prostate normale de grosseur et de consistance, non douloureuse.

On ne sent pas les reins, la fosse lombaire droite est spontanément douloureuse, mais la palpation réveille une douleur assez vive dans la région épigastrique qui est empatée, bien qu'une palpation attentive ne révèle aucune masse anormale. Pas de ganglions inguinaux.

Rien à signaler à l'appareil digestif ; au point de vue pulmonaire : léger degré d’emphysème. Appareil cardiovasculaire : tension artérielle 21-11 ; pouls à 60.

Système nerveux : On constate l’hémiparésie droite avec réflexes exagérés, clonus de la rotule, trémulation épileptoïde du pied, signe de Babinski. L’atrophie est presque inexistante au membre inférieur, plus marquée au membre supérieur, surtout à la main.

Les réflexes pupillaires sont normaux.

En résumé :il s’agit d’un homme de 61 ans qui présente des hématuries et chez lequel on trouve des testicules anormalements durs et déformés avec peut-être une masse épigastrique profonde.

Le 28 décembre : cystoscopie. On voit très difficilement la paroi vésicale, on ne peut pas pratiquer de séparation. Le 3 janvier on place une sonde à demeure et les urines s'éclaircissent rapidement.

Le 3 janvier, nouvelle cystoscopie et séparation : Urines claires, capacité vésicale normale, parois un peu rouges

Pyélographie de M. H...

LC Npoves

sans caractères particuliers, les orifices urétéraux sont facilement cathétérisés jusqu’à 20 centimètres.

Une pyélographie rétrograde droite permet de constater un calice inférieur anormal, avec image floue du canal, pouvant faire penser à un processus néoplasique au début.

Le 18 janvier le malade quitte le service avec un bon état général ; ses hématuries ne se sont pas reproduites. On lui recommande de revenir dès leur réapparition possible afin qu'un examen pratiqué à ce moment ait des chances de découvrir leur cause.

Le 14 février le malade entre à nouveau dans le service à la suite d'une nouvelle hématurie. Son médecin, après lui avoir donné un traitement médical qui a échoué l’a renvoyé à l'hôpital pour subir des examens complémentaires. A l'entrée les symptômes se présentent exactement comme les fois précédentes. Le malade accuse seulement une légère douleur au niveau de la fosse iliaque droite, douleur très faible qui se manifeste surtout pendant la marche.

23 février : cystoscopie et pyélographie droite ascendante. On voit nettement les éjaculations sanglantes à droite. Image radiographique anormale, faisant penser à un néoplasme au niveau du cakce inférieur. À la palpation abdominale on trouve une tumeur sans doute gastrique. Cette palpation est sensible dans le creux épigastrique légèrement à droite.

Le 28 février, intervention (Professeur Gayet, Docteur R. Gayet et Docteur Saad) : Anesthésie au Schleich, néphrectomie droite par voie lombaire, très simple. La pièce représente un rein presque normal, quelques sillons sur la face externe. Après incision du bord convexe on trouve des zones étendues de néphrite de couleur bltanchâtre-jaunâtre, le calice inférieur présente une sorte de géode aux parois recouvertes de caillots adhérents, très fermes, donnant un peu l'impression de pelotons vasculaires, comme

dans un angiome, mais ils se laissent enlever à la curette.

On prélève un fragment de cette paroi et un autre en plein parenchyme pour examen histologique.

Résultat de cet examen : les deux fragments présentent des lésions analogues. On ne trouve pas d’aspect tumoral ni aucune lésion qui puisse faire penser à la tuberculose. Mais le parenchyme rénal est considérablement modifié ; en effet il existe une sclérose diffuse non systématisée dans toute l'épaisseur de la coupe, sclérose inflammatoire encore en évolution à en juger par les nombreux infiltrats lymphocytaires qui sont disséminés sans ordre dans toute la coupe. Les glomérules sont encerclés par un anneau fibreux assez dense, type sclérose interstitielle ; certains d’entre eux ont leur flocule qui est également envahie par la sclérose.

D'autre part la plupart des tubes urinifères sont aplatis et dans ceux qui persistent avec une lumière à peu près normale on constate très nettement des lésions de dégénérescence granuleuse du premier et du deuxième degré. Enfin les vaisseaux sanguins présentent tous d'importantes modifications de leurs parois qui sont épaissies très notablement, scléreuses, certains même de ces vaisseaux sont en voie d'oblitération.

En résumé l'aspect microscopique est celui constaté au stade ultime de la lésion dite rein vasculaire.

Les suites opératoires sont simples. La cicatrisation se fait normalement. Les hématuries ont cessé.