VI. — Conclusions générales

Messieurs,

Le diagnostic de l’aphasie amnésique pure est très simple : Tout malade qui comprend ce qu’on lui dit, qui peut lire à haute voix, qui prononce et écrit facilement les mots dont il se souvient et n’est empêché de prononcer ou d’écrire les autres que parce qu’il est impuissant à en évoquer le souvenir au moment opportun, est atteint d’aphasie amnésique pure.

Mais l’aphasie amnésiquepure est rare. Danslagrande majorité des cas, la dysmnésie d’évocation verbale, qui la détermine et la caractérise, se combine avec la perte partielle ou totale -de l’activité de quelques-uns des

centres spécialisés de la réception ou de l’émission du langage, et il se produit alors des formes mixtes, compliquées, dont le diagnostic est parfois entouré de très grandes difficultés.

En principe, il faut, pour établir ce diagnostic sur des bases solides, rechercher avec soin, dans chaque cas particulier, les symptômes propres à l’amnésie, et ceux qui appartiennent à l’aphémi e, à l’agr aphie, à la cécité verbale ouà la surdité verbale. Théoriquement, cela ne paraît pas impossible. Cela ne l’est pas, non plus, en pratique. Cependant, il faut bien avouer que cela est rendu singulièrement difficile par le fait que nous sommes mal renseignés sur la signification d’un certain nombre de symptômes accessoires, secondaires, dont la valeur séméiologique a été insuffisamment précisée ou faussement interprétée par les auteurs qui s’en sont occupés. Depuis quelques années, on s’est efforcé do tout faire rentrer dans les grands syndromes élémentaires de l’aphasie, et, pour y arriver, on a systématiquement méconnu les symptômes dépendant des troubles de la mémoire. On a passé à côté d’eux sans les voir, ou, quand on les a vus, on ne les a pas rapportés à leur véritable cause.

Puisque nous disposons en ce moment de plusieurs malades affectés de diverses formes d’aphasie, je vais essayer de vous faire connaître quelques-uns de ces symptômes, et de vous montrer comment ils peuvent induire en erreur les cliniciens non prévenus.

J’attirerai tout d’abord votre attention sur la perte de la mémoire de fixation et sur ses rapports avec les altérations de la lecture mentale.

C’est un fait de connaissance vulgaire que les apha-

siques sont généralement inaptes à acquérir des connaissances nouvelles. Ils sont incapables d’apprendre. On leur dit vingt fois le nom d’un objet ; vingt fois ils le répètent; on croit qu’ils le savent; on s’imagine qu’après ces exercices ils vont s’en souvenir; erreur; si, une minute après, on leur redemande le nom de l’objet en question, ils ne peuvent pas le dire; ils l’ont déjà oublié.

Ce phénomène a été mis depuis longtemps en relief par les recherches de Trousseau, de Proust, etc. Il correspond évidemment à un défaut de la fixation des images. Il se montre avec une grande netteté chez la plupart des aphasiques. Vous plaît-il de vous en assurer? Je demande à Cast... de nous dire : une table, en espagnol; il n’en sait rien; une allumette, pas davantage. Il a cependant dit ces mots devant vous dans la dernière leçon. Nous les lui avons fait répéter plusieurs fois, hier, à la visite, et ce matin encore, avant la leçon.

Eh bien ! Messieurs, ce défaut de fixation des images, véritable incontinence des souvenirs, est parfois assez marqué pour donner lieu à des perturbations profondes de la lecture mentale. Avant que la cécité verbale fût connue, Trousseau avait remarqué que certains aphasiques passaient des journées entières à lire la même page. Il voyait à cela deux explications possibles : ou bien les malades ne comprennent pas ce qu’ils lisent ; ou bien ils n’ont pas la mémoire de ce qu’ils viennent de lire. Les deux explications ne s’excluent pas. Elles s’appliquent à des cas différents. Certains malades, en effet, ne comprennent pas ce qu’ils lisent, parce qu’ils ne reconnaissent plus la signification des signes graphiques ; ils ont alors de la cécité verbale ou de Yapjraxie verbale. D’autres voient et reconnaissent les caractères üe l’écriture; mais quand ils lisent un mot, ils ont déjà oublié le sens du mot précédent. Notre sujet est dans ce dernier cas. Pour le

prouver, je lui donne un journal, et le prie de prendre connaissance d’un fait divers de quelques lignes, relatant un accident de voiture. Il lit attentivement le passage que je viens de lui signaler. Quand il a terminé, je reprends le journal et demande à Cast... de nous raconter ce qu’il vient de lire. Il est incapable de nous en rendre compte. Cela pourrait tenir, avons-nous dit, ou bien à ce qu’il n’a pas lu réellement, ou bien à ce qu’il n’a pas conservé le souvenir de ce qu’il a lu. Pour savoir laquelle des deux hypothèses est exacte, rendons le journal au malade et prions-le de le lire à haute voix. Il le fait sans peine. Donc, ce n’est pas le mécanisme sensoriel de la lecture qui est compromis chez lui. Il perçoit les caractères graphiques, il les reconnaît; il n’a, par conséquent, pas de cécité ni \ d’apraxie verbale. Mais à mesure qu’il lit une ligne, \ il oublie le contenu de la ligne précédente ; il ne retient pas ce qu’il vient de lire ; il a ce qu’on pourrait appeler de l’apexie verbale (de a privatif et fixation). I

Si vous répétez cette expérience sur d’autres sujets, \ je vous engage, Messieurs, à étudier séparément les résultats de la lecture purement oculaire, et ceux de la j lecture à la fois oculaire et phonétique. Le fait de lire 1 à haute voix, le fait même d’exécuter avec les lèvres / les mouvements de phonation facilite souvent la rétention des souvenirs. Quelques malades, incapables d’exécuter un ordre qui leur est donné par écrit et lu par eux mentalement, accomplissent, au contraire, ce qu’on leur demande, après l’avoir lu à haute voix.

Quoi qu’il en soit de ce détail, il n’en reste pas moins \ prouvé par l’expérience que nous venons de faire, que ; les perturbations de la lecture mentale ne sont pas tou- | jours dues à des troubles sensoriels. A côté des phéno- : mènes de cécité verbale, dont l’existence ne saurait être ; mise en doute, il y a des troubles de la mémoire de ; fixation qui peuvent, par eux-mêmes, mettre obstacle à j la compréhension de l’écriture, sans que la vision et la I

reconnaissance des signes graphiques soient compromises.

En pratique, il n’est pas difficile de reconnaître si l’altération de la lecture mentale est de nature sensorielle ou apexique. Dans la première variété le malade, ayant perdu la notion de la signification des signes graphiques, est également incapable de comprendre les mots et do les lire à haute voix ; dans la seconde il peut lire à haute voix, il comprend même chaque mot en particulier, mais il ne saisit plus le sens des phrases composées de plusieurs mots.

La perte delà fixation des images ne se montre pas seulement dans l’aphasie amnésique. Elle peut exister aussi, et elle existe très souvent, chez les aphasiques moteurs. Voici un malade de cette catégorie. Il ne peut proférer que trois ou quatre monosyllabes : oui, non, si, té. Il est incapable de répéter les mots prononcés devant lui. J’écris sur une feuille de papier : Prêtez-moi votre couteau ; je voudrais, couper un morceau de pain, et je lui donne la feuille en le priant de me rendre le service que je lui demande par écrit. Il fixé attentivement les deux lignes : il suit les mots de l’œil et du doigt ; il paraît comprendre ce qui est écrit ; il nous affirme même, par gestes, qu’il le comprend fort bien. Cependant il ne va pas chercher le couteau demandé. Est-ce qu’il aurait de la cécité verbale qui l’empêcherait de lire? Nullement ; car si je le prie de nous montrer sur le papier les mots couteau, pain, morceau, cou per, etc., il les indique aussitôt sans la moindre hésitation. Pourquoi donc n’exécute-t-il pas ce qu’on lui demande par écrit? Parce que la mémoire de fixation lui fait défaut ; parce que les sensations qu’il éprouve ne laissent pas de traces persistantes ; parce que lorsqu’il lit un mot il ne se souvient déjà plus du mot précédent, et que, pour comprendre une phrase, il ne suffit pas de lire successivement chacun des mots qui la composent, il faut, en outre, se souvenir de la signification de

ceux qui précèdent, et de la nature des rapports qui les unissent les uns aux autres.

Des observations qui précèdent je conclus :

La perte de la. lecture mentale n'est pas nécessairement un symptôme de cécité verbale. Elle est souvent due à. un simple trouble de la fixation des images mnésiques, et, dans ce cas, elle n'a pas de signification topographique précise , car elle peut coexister avec toutes les variétés d'aphasie.

Des phénomènes analogues, se passant du côté de l’audition mentale, peuvent simuler la surdité verbale. Lordat en a fait l’observation sur lui-même. Il comprenait mal ce qu’on lui disait et voici l’explication qu’il en donne : « Je n’étais plus en état de recevoir les idées d’autrui parce que toute l’amnésie qui m’empêchait de parler me rendait incapable de comprendre assez promptement les sons que j’entendais pour que j’en pusse saisir la signification. Il aurait fallu du temps pour faire sur chaque son un effort de remémoration et la conversation est trop cursive pour que je pusse comprendre un nombre suffisant de mots (1). » Cette interprétation est très vraisemblablement exacte. On voit assez souvent des aphasiques qui sont capables de comprendre des mots isolés ou de courtes phrases composées de deux, trois ou quatre mots, et qui ne saisissent pas le sens des phrases plus longues. On est alors tenté d’attribuer à un certain degré de surdité verbale l’impuissance du malade à comprendre ce qu’on lui dit. Cela est peut-être vrai dans quelques cas, mais non pas toujours. Une expérience très simple me paraît de nature à le démontrer. Voici un malade qui se trouve dans les conditions visées. Il comprend les mots isolés, non les phrases cl’une certaine longueur. Je le prie de répétés après moi les mots: Bonjour... mon ami... comment... vous... portez-vous; et il répète imperturba-

(1) Lordat. — Loc. cit., p. 347.

blement chacun de ces mots ou de ces groupes de mots. Mais je le prie de répéter la phrase entière : « Bonjour mon ami, comment vous portez-vous », et, malgré toute l’attention qu’il a portée à m’écouter, il répète seulement : portez-vous. Il ne peut pas dire le début de la phrase. Il est pourtant capable d’en saisir et d’en répéter chacun des mots composants, puisqu’il vient de le faire devant vous. Ce n’est pas l’audition mentale qui lui fait défaut, ce n’est pas non plus la possibilité d’articulation. S’il ne répète pas la phrase entière, c’est qu’il ne se souvient que des dernières syllabes qu’il a entendu prononcer. Il n’a pas de la surdité verbale, il a de Yapexie verbale, j / Ce phénomène a été observé par un grand nombre de cliniciens (1). On l’a souvent décrit sous le nom I d’écholalie (2). Je n’oserais pas affirmer que toutes les I observations d’écholalie soient passibles de l’interprétaj tion que je viens de vous proposer, mais il me paraît i 1 2 évident qu’un bon nombre d’entre elles doivent s’ex- \ pliquer par l’apexie verbale.

(1) Itard. Arch. gènér. de médecine, 1825. — Pajot. Arch. gènèr. de médecine, 1847. — Roth. Musculation irrésistible, Paris, 1850. — Sandras. Maladies nerveuses, Paris. —Gilles de la Tourette. Tics convulsifs. Archives de Neurologie, 1885.— Guinon. Revue de Médecine, 1886.— Allard. Th. de Lyon, 1886.

(2) Une bonne observation de ce genre a été publiée en 1888, par le D r Raymond. Elle se rapporte à une femme de 74 ans, qui, après une attaque d’apoplexie suivie d’hemiplégie droite et d’aphasie complète, ne pouvait proférer volontairement que quelques sons inarticulés. En revanche, elle répétait très nettement la fin des phrases longues ou la totalité des phrases courtes qui lui étaient adressées. On lui disait : donnez-moi votre main, elle répétait très distinctement : donnez-moi votre main. Un matin M. le D r Clément, dans le service duquel elle était placée, lui dit à brûle-pourpoint le mot diméthyloxyquinédine; elle le répéta sans changer une syllabe, bien qu’elle ne l’eût certainement jamais entendu. A l’autopsie on trouva deux foyers de ramollissement : l’un au niveau du pied de la 3 e circonvolution frontale gauche, l’autre à la partie antérieure de la 3 e circonvolution temporale du même côté (Lyon Médical, 1888, T. 57, p. 450). 11 s’agit vraisemblablement, dans ce cas, d’écholalie vraie et non d’apexie auditive verbale.

Trousseau a eu, le premier, l’idée d’appliquer l’alphabet à lettres mobiles à l’examen clinique des aphasiques. Il fut frappé de l’inhabileté de ces malades à construire des mots par la juxtaposition de leurs éléments constitutifs, mais ne chercha pas à fixer la valeur séméiologique de ce symptôme. M. Déjerine a repris récemment l’étude commencée par Trousseau. Il a fait avec quelques-uns de ses élèves, MM. Mirallié, Thomas et Roux (1), une série de recherches tendant à démontrer que l’inaptitude à rapprocher les lettres pour composer des mots est un symptôme atténué de cécité verbale et que ce symptôme existe habituellement chez les aphasiques moteurs corticaux.

Sur le premier point, je ne partage pas tout à fait l’avis de M. Déjerine et de ses collaborateurs. Il est certain que la cécité verbale, même atténuée, doit, quand elle existe, gêner singulièrement la recherche des lettres nécessaires à la construction des mots. Mais je pense aussi que, dans beaucoup de cas, les malades qui ne peuvent rassembler convenablement les lettres nécessaires à la composition des mots n’ont pas de cécité verbale du tout. Le plus souvent ils n’ont que des troubles intellectuels. Le fait de construire un mot par le rapprochement de ses éléments typographiques, exige, en effet, un double travail psychique

(1) Mirallié. Mécanisme de l’agraphie dans l’aphasie motrice corticale. Soc. de Biol., 30 mars 1895. Déjerine et Mirallié. La lecture mentale chez les aphasiques moteurs corticaux- Soc. de Biol., 6 juillet 1895. — Thomas çt Roux. Troubles latents de la lecture mentale chez les aphasiques moteurs corticaux. Soc. de Biol., 6 juillet 1895. Sur la pathogénie des troubles de la lecture et de l’écriture chez les aphasiques moteurs corticaux. Soc. de Biol., 28 février 1896.

pitres. 6

d’analyse et de synthèse. Il faut, pour l’exécuter, décomposer mentalement le mot en ses lettres constitutives, conserver le souvenir de ces lettres et de leur ordre de juxtaposition, puis les choisir dans le tas, une à une, enfin les rassembler comme il convient pour composer le mot entier. Tout cela est fort compliqué. Tout cela exige une application soutenue de l’attention, un effort de mémoire dont la plupart des aphasiques sont incapables. Aussi, sont-ils presque toujours inhabiles à exécuter l’exercice de l’écriture typographique, même lorsqu’ils ont conservé intacte la vision mentale des lettres et des mots.

La seconde proposition découlant des travaux de M. Déjerine et de ses élèves, à savoir que les aphasiques moteurs sont habituellement inaptes à rassembler correctement des lettres isolées pour en former des mots, même très simples, est exacte. Mais il faut ajouter que les aphasiques amnésiques sont absolument dans le même cas.

Je vais vous en fournir la preuve. Vous avez devant vous deux malades intelligents, dont l’un, Verd..., est atteint d’aphasie motrice; l’autre, Cast..., d’aphasie amnésique. Je place devant chacun d’eux un jeu de lettres en bois et je les prie de composer le mot Paris. Cela n’est pas, semble-t-il, un exercice au-dessus de leurs forces. Nos deux malades savent lire, et si on écrit sous leurs yeux le mot Paris, ils le reconnaissent aussitôt. Ils n’hésitent pas non plus un seul instant, quand on les prie de désigner isolément les lettres P, A, R, etc. Ils n’ont donc pas de cécité verbale, ni de cécité littérale. Et cependant ils montrent une extrême inhabileté à composer le mot demandé. Ils choisissent deux ou trois des lettres qui entrent dans sa construction, les rapprochent, s’aperçoivent qu’elles ne sont pas dans l’ordre voulu, en cherchent d’autres qu’ils substituent aux premières, et, finalement, n’arrivent pas à former le mot Paris.

Conclusion. — L'expérience de l'écriture typo~ graphique n’est pas applicable à la distinction des aphasies motrices et amnésiques. L'inaptitude à construire des mots avec des lettres isolées n’est un signe de cécité verbale que lorsque les lettres ou les mots sont imparfaitement reconnus par les malades. Mais les aphasiques moteurs et les aphasiques amnésiques qui ne présentent à aucun degré des symptômes de cécité verbale sont presque aussi inhabiles que les aphasiques sensoriels a composer des mots avec leurs éléments constitutifs,probablement parce qu’ils sont incapables des efforts d'attention et de mémoire qu’exige l’exécution régulière de cette expérience.

Vous avez, sans doute, entendu parler de ce qu’on appelle en clinique le signe de Proust-Lichteim. C’est un des symptômes qui ont été récemment introduits dans la séméiologie des aphasies. Il consiste à rechercher si les aphasiques ont conservé la notion idéale des mots qu’ils ne peuvent prononcer, en leur faisant indiquer, par des pressions de main, des signes de tête ou par tout autre procédé, combien ces mots contiennent de lettres ou de syllabes.

Certains observateurs, notamment M. Wernicke et M. Déjerine le considèrent comme un des symptômes qui permettent d’établir le diagnostic différentiel entre l’aphasie motrice corticale et l’aphasie motrice souscorticale. Dans la première, disent-ils, l’image motrice du mot étant perdue, l’expérience de Lichteim est négative; dans la seconde, au contraire, le centre des images motrices des mots étant conservé, l’image verbale n’est pas atteinte, et les malades, incapables d’arti-

culer les mots dont ils ont la représentation présente à l’esprit, peuvent cependant indiquer, par des procédés variés, combien ces mots ont de lettres ou de syllabes. r Je ne veux pas reproduire ici toutes les objections qui \ ont été faites à cette interprétation. Je veux seulement \ vous montrer que les troubles de l’évocation mnésique introduisent, dans l’appréciation des résultats four- ' nis par l'expérience de Proust-Lichteim, des éléments j qui en diminuent singulièrement la valeur séméiologique.

v Voici, par exemple, notre malade Cast... Je lui ^ demande combien il y a de syllabes dans le mot espagnol qui signifie chien , il ne peut pas le dire ; dans celui qui signifie cheval , pas davantage. Allons-nous en conclure qu’il est atteint d’aphasie motrice corti- I f cale? Pas le moins du monde. Nous dirons seulement j qu’à l’instant présent il n’a pas le souvenir des mots \ | Perro et Cavallo. Nous n’irons pas au delà de cette constatation de fait. Proust, qui a le premier utilisé le signe en question dans la clinique de l’aphasie, le considérait comme un symptôme permettant à lui seul de faire le diagnostic différentiel entre l’aphasie amnésique et l’aphasie motrice. Les choses ne sont pas aussi simples, puisque l’expérience de Proust-Lichteim peut être négative dans l’aphémie vraie. Mais il est bien certain que dans l’aphasie amnésique type, les malades ne peuvent pas indiquer le nombre des syllabes ou des lettres entrant dans la composition des mots qu’ils ne peuvent pas prononcer. Et cela se conçoit puisqu’ils ne se souviennent pas de ces mots, et que c’est uniquement parce qu’ils ne s’en souviennent pas qu’ils sont incapables de les prononcer.

Notre mémoire est organisée de telle sorte que les souvenirs acquis et fréquemment évoqués ensemble forment des associations cohérentes que nous pouvons oublier en bloc, mais dont il suffit que nous retrouvions une partie pour que tout le reste suive sans effort. Nous avons appris par cœur, dans notre enfance, les fables de La Fontaine. Cependant, si l’on vous demandait à brûle-pourpoint de réciter le Lion et le Moucheron, beaucoup d’entre vous seraient probablement incapables de retrouver immédiatement le texte des vers composant cette charmante allégorie. Mais si l’on vous en soufflait les premiers mots :

Va-t’en, chétif insecte, excrément de la terre,

vous continueriez aussitôt sans hésitation. Ce phénomène d’association, dans l’oubli et dans la reviviscence, de groupes de souvenirs solidaires les uns des autres, qui s’observe chez les gens tout à fait sains d’esprit, persiste quelquefois dans les états de démence très avancée.

Bateman mentionne, d’après Paul Janet, le cas d’un vieux prêtre « qui était incapable de prononcer distinctement deux mots ayant un sens, et qui, si on faisait appel à sa mémoire verbale, pouvait réciter la fable de La Fontaine le Coche et la Mouche ou le célèbre exorde du père Bridaine, en articulant distinctement tous les mots (1) ».

(1) Paul Janet. — Le Cerveau et la Pensée, p. 140, cité par Bateman, de l'Aphasie, p. 71. M. Ch. Féré en a rapporté tout récemment un nouvel exemple : Un homme de son service, âgé de 65 ans, hémiplégique depuis deux ans, dément et gâteux, ne proférait habituellement que quelques rares monosyllabes. Une personne ayant dit à haute voix devant lui : « Monsieur, je vous

On peut l’observer aussi chez quelques aphasiques. Nous avons eu dans le service, en 1886, un malade de ce genre dont l’observation, fort intéressante à divers points de vue, a été recueillie et publiée par un de vos anciens camarades, M. Fischer (1). Il connaissait les prières ordinaires du culte catholique. Si on lui demandait d’en réciter une, il cherchait vainement à s’en souvenir. Mais si oh le mettait sur la voie en lui soufflant :

« Notre père, qui êtes aux cieux » ou « Je vous salue, Marie, pleine de grâces », il continuait jusqu’au bout, sans commettre d’erreurs ni d’omissions.

Je n’ai pas aujourd’hui d’exemple aussi net à vous montrer, mais je vais vous rendre témoins d’une expérience dont la signification est la même.

Le nommé Verd...,sur lequel nous avons étudié tout a l'heure quelques-uns des symptômes dérivant de la perte de la fixation des souvenirs, est, ainsi que je vous l’ai déjà dit, atteint d’aphasie motrice. Il ne peut prononcer volontairement qu’un tout petit nombre de monosyllabes ; mais il a conservé la notion des airs musicaux; il prend plaisir à entendre jouer ou chanter des mélodies agréables; il est même capable de fredonner

salue »i on ne fut pas peu surpris d’entendre le dément reprendre :

« Je vous salue, Marie, pleine de grâces, etc. », après quoi il prononça les mots maman, maman, et versa quelques larmes. On essaya par la suite de renouveler l’expérience, mais sans succès. Il mourut, quelques mois après, sans avoir prononcé d’autres paroles que les monosyllabes qui lui étaient familiers. M. Féré cite encore le cas du chirurgien Malaval, mort en 1758, et dont Louis a prononcé l'éloge académique, qui présentait à la fin de ses jours, des phénomènes de même ordre. I! était dément et parlait fort peu ; mais quand certains mots frappaient son oreille dans une conversation, à laquelle d’ailleurs il était incapable de prendre part, il se mettait à réciter avec chaleur des vers ou des pages entières de prose qu’il avait autrefois appris et dont le souvenir se réveillait à l’occasion des mots qu’il venait d’entendre prononcer. (Ch. Féré. — Le langage réflexe in Revue philosophique, janvier 1896.)

(1) Fischer. — Du rappel de la parole chez les aphasiques. Thèse de doctoral^ Bordeaux, 1887.

les airs des romances ou des chansons qu’il connaissait avant sa maladie, à la condition toutefois qu’on le mette sur la voie en chantant devant lui les premières notes ou les premières mesures de ces airs. Je lui demande s’il connaît la Marseillaise : il fait, vous le voyez, un signe de tête affirmatif très énergique. Je le prie de la chanter. Il essaie, il commence différentes mélodies, s’arrête, se reprend, et, finalement, ne peut pas trouver l'air qu’il cherche, qu’il connaît, mais qui lui échappe malgré tous ses efforts. Je chante alors les premières mesures : « Allons, enfants de la patrie », et V... continue seul, jusqu’au refrain inclusivement,sans prononcer les paroles, mais en modulant les notes sur les syllabes ta, ta, ta, ta, en respectant d’une façon irréprochable le rythme et le sentiment du morceau.

Parfois l’entraînement déterminé par les associations mnésiques est encore plus manifeste. On connaît plusieurs exemples d’aphasiques incapablés de prononcer isolément les mots : enfants, patrie, jour, gloire, etc., et qui pouvaient cependant chanter d’un bout à l’autre le premier couplet de la Marseillaise, en en articulant distinctement toutes les paroles, quand on en chantait devant eux la première mesure (1).

Quelques aphasiques utilisent instinctivement cette propriété qu’ont les associations verbales, solidarisées par l’habitude, d’éveiller des incitations mnésiques ou motrices que la volonté seule serait incapable à tirer de leur engourdissement. C’est ainsi que le malade, dont M. Fischer a rapporté l’histoire, avait beaucoup de peine à exprimer les chiffres répondant à une question déterminée. Si on lui demandait la date de son

(1) Baillarger a rapporté jadis à l’Académie de Médecine, l’histoire d’un malade qui ne pouvait prononcer spontanément que les mots toujours et tout de même, mais à qui on pouvait faire articuler nettement une foule d’autres mots à la condition de les faire précéder par la syllabe fous. Ainsi il disait fort bien: tous Les rideaux ou tous tes élèves, bien qu’il fût incapable de dire les rideaux ou les élèves.

entrée dans le service (28 octobre 1886), il réfléchissait un moment ; puis, brusquement, il s’écriait : vingt; et continuant à haute voix il disait : vingt-un, vingtdeux, vingt-trois, etc.,, jusqu’à vingt-huit. Arrivé là, il s’arrêtait et nous faisait comprendre par sa mimique que c’était la date demandée.

Une malade de la même catégorie que je questionnais récemment sur la date de sa naissance employa, à ma grande surprise, un procédé identique. Elle était née le 30 juillet 1859. Pour le faire comprendre elle me dit tout d’abord : Dix-huit cents ; puis, réfléchissant attentivement, elle compta à haute voix : dix, vingt, trente, etc., et s’arrêta à cinquante; puis, elle compta encore, un, deux, trois, etc., et s’arrêta à neuf. «C’est donc en 1859 que vous êtes née? — Oui, répondelle très clairement, en dix-huit cent cinquante-neuf'.

— En quel mois? — Elle murmura alors : Janvier, février, mars, etc., et s’arrêta à juillet. — Le quantième?

— Elle réfléchit un instant et compta dix, vingt, trente et s’arrêta. Je la priai de répéter: le trente juillet dixhuit cent cinquante-neuf, et elle le fit avec une articulation très distincte.

Cette expérience est difficile à interpréter d’une façon satisfaisante. La malade avait certainement, après avoir entendu l’énoncé de la question, la notion précise de la réponse qu’elle devait y faire. Elle savait quelle était née le 30 juillet 1859. Pourquoi donc n’a-t-elle pas répondu d’emblée, étant d’ailleurs capable d’articuler les mots nécessaires à l’émission de cette réponse? Pourquoi l’idée présente n’a-t-elle pas directement éveillé les incitations motrices adéquates à son expression? Pourquoi a-t-il fallu des associations mnésiques compliquées pour exciter les centres moteurs phonétiques ? Tout cela est malaisé à comprendre, mais cela est tout de même.

Il me semble aussi que cela a une importance diagnostique. Un malade qui ne peut pas prononcer isolé-

ment le mot trente , mais qui arrive à l’articuler nettement après s’être entraîné en disant au préalable : )

vingt-sept, vingt-huit, vingt-neuf, est vraisemblable- I ! ment atteint d’aphasie amnésique, ou tout au moins j d’une forme complexe d'aphasie à laquelle la dysmné- I sie d’évocation n’est pas complètement étrangère. - /

Vous voyez, Messieurs, par les exemples que nous venons de passer en revue, dans quel esprit doit être étudiée la séméiologie de l’aphasie. Vous voyez que l’amnésie, sous toutes ses formes, peut se combiner avec les symptômes cardinaux de la cécité verbale, de la surdité verbale, des aphasies motrices, et que pour faire des diagnostics exacts et complets, il importe de rechercher, dans chaque cas particulier, quels sont les symptômes dus à de simples troubles de la mémoire et quels résultent de la désorganisation des centres spécialisés des images verbales.

Cela importe d’autant plus, que de la précision du diagnostic découlent les indications sur lesquelles doit être basé le pronostic. D'une manière générale, le pronostic de l’aphasie amnésique (j’entends le pronostic quoad curationem , car les chances de survie ou de mort se jugent d’après d’autres éléments d’appréciation) est moins grave que celui des aphasies motrices ou sensorielles. Ceci s’explique aisément. L’aphémie, l’agraphie, la cécité verbale, la surdité verbale sont habituellement le résultat de la destruction de centres différenciés qui ne peuvent être suppléés par les parties du cerveau demeurées intactes. Quand ces centres sont désorganisés par un raptus hémorragique ou par un foyer de ramollissement, les fonctions auxquelles ils présidaient sont irrévocablement perdues. L’aphasie

amnésique, au contraire, ne tient pas à la destruction d’un organe physiologiquement spécialisé. Elle dépend | de la rupture d’une partie des communications existant 1 normalement entre la couche de substance grise corti- ' cale où s’élaborent les opérations psychiques et les ! centres des images verbales. Mais ces communications ! sont très nombreuses. Si quelques-unes d’entre elles | viennent à manquer, celles qui restent assurent le rétablissement de la transmission des excitations d’un point à l’autre de l’écorce cérébrale. Aussi, quand l’aphasie amnésique existe à l’état de syndrome isolé, quand elle ne se complique pas de cécité verbale, de surdité verbale, d’aphémie ou d’agraphie vraies, on peut affirmer qu’elle guérira. Par la force même des choses, sans traitement particulier, elle va progressi- ! vement en s’atténuant, et elle finit presque toujours - par disparaître.

1 La guérison est d'autant plus rapide que le nombre des mots sur lesquels porte le défaut d’évocation est moins considérable. Ainsi l’antonomasie simple, dans laquelle l’oubli est à peu près exclusivement limité aux substantifs, est moins durable que l’agrammatisme qui correspond à une perturbation plus étendue de la recollection des mots. Dans ce dernier cas, le malade retrouve d’abord l’usage des verbes, puis celui des pronoms, des adjectifs, et c’est seulement quand la guérison est très avancée, qu’il arrive à se servir convenablement des substantifs (1).

(t) Voir, à ce sujet, une observation de B. Breuler. Le malade qui en fait l'objet était atteint d’aphasie amnésique avec paraphasie. Il retrouva d’abord les verbes, puis, comme c’est la règle, les pronoms et les adjectifs. Plus tard il recouvra les souvenirs de quelques substantiis. Mais, chose curieuse, et d'ailleurs tout à fait exceptionnelle, il ne put jamais plus arriver à employer (comme il est poli de le faire en allemand) la troisième personne du pluriel au lieu de la deuxième du singulier ; jusqu’à la lin de sa vie, il tutoya tout le monde (B. Breuler. Ueber einem Fa.lL von aphasischen Symptomen, etc. Arckiv. fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, XXV, Bd. 1 Heft, 1893, p. 32).

Mais dans beaucoup de cas, dans le plus grand nombre, malheureusement, l'aphasie amnésique n'est pas pure. Les lésions qui lui donnent naissance s’étendent plus ou moins aux centres des images verbales, de telle sorte qu’en même temps que des perturbations de l’évocation mnésique il y a des symptômes d’aphasiemotrice ou d’aphasie sensorielle. Le pronostic est alors souvent fort difficile à poser. Il ne peut, dans tous les cas, être établi avec quelques chances de certitude que plusieurs jours où plusieurs semaines après le début des accidents, quand les phénomènes de choc initial et de réaction à distance, qui surviennent toujours à la suite des lésions de l’encéphale, s’étant dissipés, il ne reste plus que les symptômes de déficit, dépendant directement de la lésion organique provocatrice.

Même à cette période d’état, le diagnostic est rendu malaisé par l’intervention des petits symptômes dont la signification a été faussement interprétée par les auteurs qui les ont introduits dans la séméiologie. D’une façon générale je vous engage à vous défier d’eux.

Vous allez juger par un exemple concret des erreurs qu’ils pourraient vous faire commettre, si vous leur accordiez une confiance qu’ils ne méritent pas. Le nommé Cast..., que je vous ai montré dans la dernière leçon, est atteint d’aphasie systématique des polyglottes, c’est-à-dire d’une forme simple d’aphasie amnésique. Je le considère comme curable parce que j’ai la conviction qu’il n’a pas de destruction des centres moteurs ou sensoriels du langage. Il présente cependant quelquesuns de ces symptômes accessoires qui sont donnés par certains auteurs comme des signes d’aphasie motrice ou sensorielle. C’est ainsi qu’il offre quelques perturbations de la lecture mentale, etqu’il ne compose pas faciment des mots avec les lettres d’un alphabet mobile, symptômesqui,d’aprèsMM. Déjerine,Mirallié,Thomas, Roux, indiquent un léger degré de cécité verbale. C’est ainsi,encore, qu’il ne peut pas indiquer le nombre

de syllabes contenues dans les mots qu’il est incapable de prononcer, symptôme donné par MM. Lichteim et Déjerine comme signe d’aphasie motrice corticale. Malgré tout, je persiste dans mon opinion, car il me paraît ressortir clairement des études que nous avons faites :

l^Que la perte de la lecture mentale n’est pas nécessairement un symptôme de cécité verbale, qu’elle peut être due à un simple trouble de la fixation des images mnésiques, et que, dans ce cas, elle n’a pas de signification topographique;

2° Que la perte de l’aptitude à composer des mots à l’aide de lettres isolées n'est pas davantage un symp tome pathognomonique de la destruction des centres de la vision mentale, qu’elle peut résulter d’une perturbation de l’attention et de la mémoire susceptible de se produire dans tous les variétés d’aphasie.

3° Que l’impossibilité d’indiquer le nombré des syllabes contenues dans un mot déterminé n’a pas la signification étroite que lui ont attribuée Wernicke et Déjerine dans le diagnostic des aphasies motrices corticales et sous-corticales, mais qu’elle peut exister aussi dans l’aphasie amnésique pure, sans lésion d’aucune sorte du centre de Broca.

Dès lors, l’intervention de ces symptômes ne doit pas entrer en ligne de compte dans l’appréciation du pronostic. Et puisque, après leur élimination, nous ne trouvons chez notre malade que des phénomènes dépendant de la dysmnésie d’évocation, j’en conclus que le nommé Cast... guérira dans un avenir prochain de l’aphasie pour laquelle il est venu nous consulter (1).

(I) L’événement a prouvé la justesse de cette prévision. En quelques mois, Cast... a réappris à parler espagnol. Il est retourné à Las Casas et y a repris ses fonctions dans l’exploitation résinière à laquelle il était attaché avant de tomber malade.

Arrivés à la fin de l’étude que nous avons entreprise, vous me permettrez de résumer à grands traits les enseignements qui doivent, ce me semble, s’en dégager.

Le premier de tous, c’est que l’existence d’une forme clinique d’aphasie, uniquement causéepar la perte de l’évocation des mots, n’est pas douteuse. L’observation en démontre la réalité. Il faudrait donc l’accepter, alors meme que nous ne pourrions pas encore en comprendre le mécanisme pathogénique. Mais il n’en est pas ainsi. L’analyse que nous avons faite de la physiologie des opérations de la mémoire et des rapports de l’amnésie et de l’aphasie donne la clé de son mécanisme de production. N’hésitez donc pas,le cas échéant, à porter le diagnostic d’aphasie amnésique, bien que ce vocable soit repoussé par quelques auteurs contemporains. 11 ne faut jamais torturer les faits pour les adapter aux théories régnantes. Or, ceux que nous venons d’étudier sous le nom d’aphasie amnésique ne trouvent pas leur place dans les cadres nosologiques actuels : ils n’appartiennent ni à la cécité verbale, ni à la surdité verbale, ni à l’aphémie, ni à l’agraphie. Ils forment un groupe à part. A moins de les repousser systématiquement — ce qui serait contraire aux bonnes règles de la méthode scientifique — il convient de reconnaître leur autonomie, et de les réhabiliter en ne leur contestant plus l’état civil auquel ils ont droit. Pour ma part, si \ \ j’avais à établir une classification générale des aphasies, \ je placerais, entre les aphasies de réception ou sen- ! sorielles et les aphasies d’émission ou motrices, un groupe intermédiaire que j’appellerais les aphasies d’association dont la principale variété serait 1 aphasie J par dysmnésie d’évocation verbale.

Il conviendrait aussi de ne plus négliger (comme on l’a trop fait en ces derniers temps) l’étude détaillée des symptômes dépendant des perturbations de la mémoire dans les cas complexes d ; aphasie. Le jeu des petits schémas, auquel se sont livrés avec une satisfaction marquée beaucoup de nos contemporains, a pu rendre, au début, quelques services ; je nele conteste pas. Mais i on en a vraiment abusé. Rien n’est plus simple que de tracer sur le papier une série de circonférences, de les relier entre elles par des traits, de dire : ceci est le centre de telles ou telles images, cela le centre de l’idéation ou des incitations motrices, et de représenter par des destructions présumées de ces centres ou des interruptions des lignes qui les réunissent la symptomatologie de tel ou tel cas réel ou supposé d’aphasie complexe ou anormale. Si ce travail n’est pas précédé d’une analyse clinique et physiologique très sérieusement documentée, il n’a aucune valeur. Il est même dangereux, parce qu’il donne l’illusion de réalités alors qu’il est purement spéculatif. Au lieu de passer votre temps à la construction de pareils schémas, étudiez plutôt les cas concrets qui se présenteront à votre observation. Cherchez à discerner les symptômes dépendant de la destruction organique des centres anatomiquement et physiologiquement spécialisés, de ceux qui résultent de simples perturbations fonctionnelles. Examinez, sans idée préconçue, chacun des phénomènes qui fixeront votre attention. Observez avant de raison- / ner. Analysez avant de schématiser. Surtout, ne perdez jamais contact avec la clinique. Elle est la source intarissable et féconde de toutes nos connaissances en matière de psychologie pathologique. En dehors d'elle, il n’y a que spéculations fragiles ou fallacieuses généra- \ lisations.