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les séparent s'effondrent facilement sous le protecteur allant à sa recherche; celle-ci se trouve encore facilitée, dans le cas d’abcès mastoïdien, par la nécrose et la disparition plus ou moins complète de ces cloisons. Au contraire, dans l’apophyse diploïque, la corticale franchie, l’on trouve un tissu résistant, qui saigne en nappe, de telle sorte que le champ opératoire se trouve constamment masqué par cette hémorrhagie rebelle. Pour arriver à l’antre, il faut ainsi franchir un espace dont l'épaisseur, suivant l'âge, varie entre 5 cet 15 millimètres. Il suffit d’avoir rencontré de telles apophyses à l’amphithéâtre, où cependant le manuel opératoire se trouve facilité par l'absence d'hémorrhagie, pour se rendre compte de la diffi- culté qu'on éprouve à pénétrer jusqu'à l’antre. On doit y renoncer assez souvent, et, la pièce enlevée, on constate, avec étonnement, combien les fausses routes sont faciles et fréquentes. Il suffit pour les éviter et être sûr d'arriver au but de se rappeler que la paroi externe de l’antre est constituée par la paroi postéro-supérieure du conduit ; en cheminant immédiatement derrière elle, on peut avoir la certitude presque absolue d'éviter tout accident opératoire.

Lorsqu'il n'existe pas de lésions apophysaires le chirurgien est-il autorisé à pratiquer l’opération de Schwartz ? - Nous rangeant complètement à l'avis de notre maître M. Broca ‘, nous n’hésitons pas à répondre par la négative. Il est parfaitement exact que l'on peut, dans bien des cas, rencontrer une apophyse pneumatique ; toutefois l'absence de signes permettant de conclure, en toute certitude, à la suppuration des cellules doit déjà nous mettre en éveil sur la possibilité de leur non-existence.

(1) Bulletin de la Sociélé de chirurgie, XXUI, mai 1897.

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Lorsqu'il s'agit d’otite chronique et qu'il n'existe pas de lésions apophysaires, le choix ne saurait être douteux. Pourquoi partir de l’apophyse qui, tout au moins en apparence, semble indemne, alors que l'opérateur sait pertinemment que l'ouverture seule de l’antre sera insuffisante et que, en tout état de cause, pour que l'opération soit complète, et par suite efficace, il viendra presque fatalementaboutir à la caisse ? C’est courir, bien inutilement, le risque de ne pouvoir parvenir à l’antre ou de blesser le sinus, alternatives l’une et l’autre fâcheuses puisqu'elles mettront le chirurgien dans la nécessité ou d'arrêter l'opération ou, s’il veut parvenir jusqu’à l’antre, d’abandonner l’apophyse pour se reporter vers la caisse. Enfin

lorsque l’intervention est motivée par des complications

endo-craniennes, l'objectif prévu n’est pas l'ouverture de l'espace cellulaire, mais l'exploration de la paroi supérieure de l’antre en rapport avec la fosse cérébrale et de la paroi postérieure en rapport avec le sinus et le cervelet. Le procédé de choix est donc celui qui nous donne la certitude de pouvoir pratiquer cette exploration avec le minimum d’aléa opératoire possible. Or, en vertu de cet axiome, justement émis par M. Broca, qu'il faut partir du

connu pour arriver au possible, n'est-il pas infiniment .

plus simple de débuter par le point où il existe une lésion visible, patente, la caisse ; puis de là, suivant les lésions de proche en proche et à mesure qu’elles se présentent aux yeux de l’opérateur de n'arriver à l'antre que secondairement? Par la situation même de l’antre, toujours antérieur par rapport au sinus, quelle que soit la structure de l'apophyse, ce dernier ne saurait être blessé, d'autant plus qu'en commençant à faire sauter sur le protecteur la paroi postérieure du conduit, pour mettre à jour

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l’aditus, le chirurgien se trouve immédiatement averti de la structure scléreuse de l’apophyse par la dureté anormale de l'os et l'absence des cellules limitrophes.

La question est évidemment plus complexe lorsqu'il s'agit de cas aigus. Mais de tels cas doivent être bien rares puisque sur plus de 200 observations nous n’en avons pas trouvé un seul. Les accidents endo-craniens accompagnés de manifestations apophysaires coïncidant avec une otite aiguë ou subaiguë sont déjà exceptionnels ; ils résultent en général de la rétention ou du mauvais écoulement du pus et disparaissent presque toujours à la suite de l'ouverture simple de l’antre. Pour notre part, nous avons vainement cherché des observations d'accidents endo-craniens apparaissant au début d’une otite et non accompagnés de manifestations apophysaires.

En fait, il est évident que de tels cas peuvent se pro- duire ; ils nous paraissent d’ailleurs également justiciables de l’opération de Stacke, car c’est la seule qui permette d’avoir, en toute sécurité, l'assurance de parvenir jusqu’à l’antre et de pouvoir explorer le plancher de la fosse cérébrale moyenne.

Quant à l’objection qui pourrait être tirée de l’ouverture dela caisse et de la diminution consécutive de l’acuité auditive, résultant de l’ablation de la membrance'et des osselets, alors que dans les cas aigus la simple ouverture de l’antre suffit, presque toujours, à faire disparaître les accidents, elle est, croyons-nous, de valeur très relative.

Il est de règle qu'une otite aiguë s'accompagne d’une diminution de l’acuité auditive, par cicatrices, adhérences, etc. Cette diminution n’est pas fatalement subordonnée à la durée de la maladie. Dans de telles conditions, et si l’épidermisation consécutive de la caisse est

bien dirigée, il n'est pas prouvé que cette acuité auditive soit nécessairement très inférieure à ce qu’elle eût été si l’on eût respecté la caisse et les inconvénients qui pourraient résulter du choix de cette méthode, dans ces cas particuliers, ne sauraient entrer en ligne de compte avec les dangers courus par le malade.