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pus concret et l’on arrive à la dure-mère sans avoir rencontré l’antre.

Le 13 avril 1897, la cavité air comblée, mais il persistait un léger écoulement séreux, analogue à du blanc d'œuf, par le conduit. Cet écoulement disparutle 7 mai. La sœur de cet enfant a été également opérée pour mastoïdite, et, disposition anatomique intéressante, l’antre n’a pas été trouvé non plus.

Dans ces quatre observations, non seulement les insertions duconduitétaient intactes, mais les lésions de la caisse paraissent avoir été réduites à leur minimum puisque la guérison complète put être obtenue sans qu’il fut nécessaire : d'y pénétrer. Dans trois de ces cas, par contre, on a trouvé du pus dans l’antre et dans tous l’on a pu constater que. les lésions s’étendaient au tissu osseux environnant.

M. Broca , dans une leçon, sur l’ostéo-périostite du temporal, faite à propos d’un malade opéré dans le service et présentant des lésions analogues, insiste sur cette présence habituclle du pus dans l’antre et sur la constance des lésions osseuses ; de telle sorte qu’en réalité, l'ordre des lésions pourrait se formuler de la façon suivante ; otite moyenne, infection du tissu osseux sousjacent à la muqueuse et périostite consécutive, les deux dernières n'étant pas d’ailleurs la conséquence obligatoire

de la première.

: Dans toute otite cette infection du tissu osseux peut se produire ; rare dans l’otite aiguë, elle est de règle dans l’otite chronique, et cette ostéite, suivant les cas, restera circonscrite aux parties avoisinant l'oreille moyenne ou s’'étendra dé proche en proche à tout ou partie de l’apo-

(1) Thèse de Collinet, 1896-1897.

(2) Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 1896, p. 618.

physe et de l’écaille. Elle peut d’ailleurs s'accompagner d’un minimum de phénomènes inflammatoires et ne se traduire à l’examen par aucun signe objectif net, alors’ même que les lésions sont étendues.

Nous pouvons citer comme preuve de ce que nous avançons l'observation suivante, qui nous semble absolument typique. Il s’agit d’une fillette de six ans et demi, atteinte depuis l’âge de trois ans d’une otite double suivie, à droite, d’un abcès mastoïdien resté fistuleux et qui fut présentée à à M. Broca à la suite de phénomènes pseudoméningitiques graves. Le côté droit, celui où siégeait la fistule, fut opéré tout d’abord et, en présence de l’amélioration immédiate qui suivit l'intervention, on est en droit de conclure que ces phénomènes méningitiques se trouvaient en relation directe avec les lésions siégeant de ce côté. De l'aveu même de la mère, l'écoulement du côté gauche avait toujours été minime, l'enfant n'avait jamais accusé de douleurs; il était d’ailleurs impossible d'en provoquer à la pression, et ce n’est qu’à la suite de l'examen otoscopique et après avoir constaté qu'il existait une fistule située au niveau de la paroi supérieure du conduit, en avant de la membrane, et venant s'ouvrir dans les cellules limitrophes qu'on se décida à intervenir. On put alors constater que l’apophyse, de type diploïque, présenlait une corticale en apparence saine et qu'il existait des lésions d’ostéite s'étendant à sa totalité et à une partie de l’écaille. L’étendue de ces lésions était telle qu'après ablation large des parties malades, la guérison ne put être obtenue ; il fut nécessaire d'intervenir une seconde fois et, tandis que du côté droit la cutanisation était obtenue en six mois, la suppuration persistait encore de ce côté au bout d’un an.

2 ue

OBSERvATION IX. — Otile moyenne bilatérale, fistule mas- . toïdienne droite. Accidents pseudo-méningitiques. OQuverture de l'antre et de la caisse. Guérison. À gauche fistule de . la paroi supérieure du conduit. Ostéile diffuse du temporal. Opération de Stacke ; ouverture de l'antre. En traitement.

Mon... (Madeleine), six ans et demi. Le père est nettement bacillaire ; la mère assez bien portante, autrefois, commence cependant à tousser depuis quelque temps. Sur quatre enfants, trois sont en excellente santé. Celle-ci a eu la coqueluche à vingt mois; puis, à trois ans et demi, la diphtérie. A cette époque, apparut derrière le pavillon un abcès volumineux de la grosseur du poing, dit la mère, sans otorrhée préexistente, qui s'ouvrit spontanément au bout de huit jours et depuis resta fistuleux. Quelques jours après l'ouverture de cet abcès, il survint de ce côté (droit) un écoulement abondant, fétide ; puis, peu après, l'oreille gauche se mit également à couler.

Au mois de mai 1895, rougeole bénigne ; à partir de ce moment, l'écoulement augmente, surtout à droite ; l’état général s'altère progressivement, puis devient nettement mauvais. L'enfant est triste, refuse de manger, se réveille la nuit et se

,plaint de son oreille ; il y a du délire nocturne. Cet état persistant, l'enfant est présentée le 21 novembre 1896 à M. Broca qui, en présence des phénomènes précédemment indiqués et qui s’accentuent chaque jour, conclut à une intervention.

Celle-ci est pratiquée le surlendemain. Incision passant par lé trajet fistuleux. Après avoir découvert l’apophyse et recliné le conduit, on constate au point d'élection une perforation de

- la grandeur d’une lentille. On l’agrandit à la curette et l’on tombe dans l'antre rempli de pus caséeux. On fail sauter sur le protecteur, introduit dans l’aditus, la paroi postéro-supérieure du conduit et l’on arrive dans la caisse pleine de pus et de fongosités ; on ne trouve pas trace d'osselets.

L'état général, sans êtreinquiétant, resta mauvais durant deux jours ; mais, dès le 25, la température tombait complètement. L'enfant redevenait gaie, mangeait avec appétit, dormait paisiblement.

PS: ose

Les pansements furent effectués très régulièrement deux fois par semaine. Du côté gauche, on institua le traitement habituel, injections de sublimé à 1/2000 et glycérine phéniquée ; malheureusement on fut forcé de s'abstenir de tout examen otoscopique pendant longtemps, l'enfant refusant obstinément de s’y prêter,

A l’examen, pratiqué en avril 1897, on constate deux larges perforations situées, l’une en avant, l’autre en arrière du manche du marteau. Immédiatement en avant de la membrane à 1 millimètre environ, on aperçoit un petit orifice situé au niveau de la paroi supérieure du conduit ; en y introduisant le stylet on arrive dans le tissu osseux et l’on ramène un peu de pus caséeux, L'audition est très mauvaise, mais n’a pu être notée exactement, l'enfant répondant mal aux questions qu'on lui pose et se contredisant constamment sur les distances aux- quelles elle dit entendre la montre.

Dans les premiers jours du mois de mai 1897, le côté droit était complètement guéri ; en présence des lésions du côté gauche et, malgré que l'écoulement soit peu abondant, on se décide à intervenir.

Le 19 mai 1897, opération. Après avoir détaché le pavillon et recliné le conduit on aperçoit l’apophyse dont la corticale paraît saine. Le protecteur est introduit dans la caisse et l’on fait sauter le mur de la logette; on trouve la caisse pleine de pus et de fongosités et l'on ramène à la curette le marteau et l’enclume, l’un et l’autre en partie nécrosés. Après ablation de la paroi postéro-supérieure' du conduit l'on arrive dans l’antre dans lequel on trouve également du pus et des fongosités. Le tissu osseux environnant est rouge, spongieux, saignant abondamment, et se laisse facilement entamer à la curette qui ramène une bouillie osseuse dans laquelle se trouvent des grumeaux caséeux.

Il n'y eut pas de température consécutive. L'enfant était en excellent état en juillet 1897. Les parents la conduisirent alors au bord de la mer et les pansements ne furent plus effectués qu'une fois par semaine, En octobre, la cavité était épidermisée, on pouvait considérer que la guérison était complète,

— D8 — Le

lorsque s'ouvrit au niveau du plafond de l’antre une fistulette qui fut dilatée avec une mèche de gaze ; bientôt de nouveaux trajets fistuleux s'ouvraient et la suppuration redevenait extrèmement abondante. Toutefois, le stylet permettant d’arriver

sur des points osseux paraissant nettement délimités, on se

décide à intervenir à nouveau en janvier 1898. Après ablation du tissu de cicatrice on enlève à la curette le plafond de l’antre, de l’aditus et de la caisse jusqu’à ce que l’on arrive à la dure-mère. On trouve également du tissu osseux nécrosé au niveau de la moitié inférieure de la paroi postérieure du conduit qui avait été respectée lors de la première intervention. L’os est enlevé au ciseau, couche par couche, jusqu'à ce que l’on arrive sur le lissu sain. On note durant l'opération de la contracture du côté opéré. R Il y eut, après l'opération, de la parésie faciale qui disparut le lendemain. La plaie s ‘épidermisa rapidement, sauf un point situé au niveau de l'écaille au-dessus de la paroi supérieure du conduit et qui suppurait encore en juin 1898. On trouve à chaque pansement au niveau-de ce point dénudé, grand comme une lentille, une gouttelette de pus. à L'état général est devenu excellent. Actuellement, l'état local est le suivant. La caisse est complètement épidermisée. Il existe au-dessus, au niveau du plafond et de la paroi supérieure du conduit, ur point dénudé fournissant une suppuration minime (juillet 1898).

Cette ostéite latente, plus fréquente dans les apophyses diploïques, mais qui ne leur est pas exclusive, peut passer, par contre, sous l'influence d’une cause occasionnelle telle

que le froid ou l'écoulement défectueux du pus, à l’état

aigu, et les phénomènes les plus graves peuvent survenir avec une extrême rapidité. On conçoit aisément, en effet, que lorsque cette ostéite s'étend à la totalité du temporal, qu’elle existe tout à la fois au niveau des parois externes, supérieure et postérieure de l’antre ; il peut se produire au

niveau de la fosse cérébrale moyenne et de la fosse céré-

belleuse l'analogue de ce qui se passe au niveau de la face externe de l’apophyse. Voici une observation répondant bien à cette variété clinique :

OBservarioN X. — Ofite chronique ancienne avec ostéite diffuse du temporal. Accidents méningitiques. Trépanation. Evidement de l'antre, de l'aditus et de la caisse. Abcès sousdural. Mort.

Br... Mathilde, neuf ans. Pas d’antécédents héréditaires du côté du père qui jouit d'une bonne santé ; par contre ceux de la mère sont nettement mauvais, son père, sa mère et une de ses sœurs étant morts tuberculeux.

Les renseignements sont assez vagues, l'enfant ayant été élevée en nourrice, loin des parents qui la voyaient rarement. La mère dit, cependant, qu’elle a eu la rougeole à six ans et que la nourrice lui a déclaré que, depuis l’âge de cinq ans et demi, l’enfant avait des écoulements intermittents du côté gauche. Elle est revenue il y a quinzejours ; les douleurs d'oreille sont survenues trois jours après accompagnées d’un écoulement abondant. Un médecin, consulté, ordonna des lavages fréquents et des instillations de glycérine phéniquée. Après quelques jours de ce traitement et voyant la région apophysaire se tuméfier progressivement, le médecin conseilla de conduire l'enfant à l'hôpital pour la faire opérer.

Lorsqu'elle est présentée le 15 juin 1897, l’état local est le suivant : tuméfaction étendue de la région apophysaire effaçant le sillon rétro-auriculaire, projetant le pavillon en avant et se prolongeant en arrière jusque vers la ligne médiane, sans former à ce niveau de saillie très accentuée. Fluctuation nette ; écoulement abondant par le conduit.

L'enfant est extrêmement abattue, dans un état de torpeur dont il est impossible de la tirer ; les pupilles sont dilatées ; il n’y à pas de strabisme, pas de convulsions. Température, 39°3. — L'enfant est immédiatement portée à la salle d'opération.

OPÉRATION. — Après incision de l’abcès, on arrive sur l’apophyse qui ne présente pas de trépanation spontanée. Ouverture

de l’antre contenant une petite quantité de pus. On enlève à la curette les fongosités dont il est tapissé. Le tissu environnant, friable, en partie nécrosé, est enlevé également et l’on tombe, au niveau du plafond, dans une collection purulente située audessous de la dure-mère. La quantité de pus évacuée est d’environ une demi-cuillerée à café. Après avoir exploré les autres parois de l’antre et ne trouvant rien de suspect, on fait sauter sur le protecteur la paroi de l’aditus et l’on arrive dans la caisse pleine de fongosités qui sont curetées. On ne trouve plus trace . d’osselets.

L'examen du pus, pratiqué par M. Tollemer, interne des hôpitaux, décèle du streptocoque pur.

Le lendemain de l'opération la température redescend à 372, mais la malade tombe dans le coma, les pupilles sont extrêmement dilatées : la mort survient le 18, à quatre heures du matin.

AUTOPSIE. — Par suite d'opposition on est contraint de se limiter à la seule inspection de la région. L’antre, l'aditus et la caisse sont bien nettoyés, mais on voit sourdre du pus par l’orilice de la paroi supérieure conduisant dans la collection sousdure-mérienne et, en faisant sauter au ciseau la paroi cranienne, on voit que cette collection se prolonge en arrière de la paroi postérieure du rocher et en avant du sinus, tout en restant toujours sous-dure-mérienne. Le sinus est placé très en arrière et l’on aurait pu facilement en le contournant et en faisant sauter la paroi postéro-interne de l’antre pénétrer dans cette collection. La quantité de pus est environ d’une cuillerée à café.

C’est dans cette catégorie également qu'il convient de ranger les cas désignés par M. Pauzat' sous le nom d’ostéomyélite du temporal et, en effet, si l’on examine avec soin les observations citées par lui, on constate que chez tous ces malades il existait depuis une époque plus ou moins ancienne une olite moyenne.

(1) E. Pauzat. De l’osléomyélile comme complication de l'olile moyenne suppurée. Ann. des mal. de l'oreille et du larynx. Sept. 1893, p. 754.

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Le plus souvent cette ostéite se trouve limitée à la face externe de l’antre et s'étend au périoste de l’apophyse, constituant ce que M. Duplay désigne sous le nom d'otite périostique, et, s’il est exact que très souvent sous le périoste décollé dans une étendue plus ou moins considérable on peut trouver la corticale indemne, on se convainc rapidement, après l'avoir atlaquée, que cette intégrité n'est qu'apparente et que le tissu osseux sousjacent présente presque toujours des lésions d’ostéite chronique. Nous disons presque toujours parce que la périostite de l’apophyse n'est pas nécessairement subordonnée à des lésions anciennes d'ostéite ; elle peut apparaître dès le début de l’otite moyenne, alors mème qu'il est rationnel de présumer que les lésions sont encore limitées à la muqueuse seule de l'oreille moyenne et sans qu'il soit nécessaire d'invoquer la propagation de l’inflammation de la muqueuse de la caisse au périoste du conduit. Il est un point où leur connexion est autrement étroite, ‘c'est au niveau de la région que M. Chipault désigne sous le nom de zone criblée rétro-méatique, union surtout intime au niveau de la fossette juxtaposée à l’épine de Henle. Lorsqu'on examine cette région et que l’on constate l'infinité d’orifices vasculaires dont elle est criblée et dont quelques-uns, avons-nous dit, sont assez volumineux pour laisser pénétrer une aiguille fine, on conçoit avec quelle facilité peut s'effectuer cette propagation, au périoste de l’apophyse, de l'infection primitivement limitée à la muqueuse (fig. 27 et 28). | On a comparé la muqueuse de l'oreille moyenne à un véritable périoste; la paroi externe de l'antre se trouve done, en réalité, située entre deux périostes, la muqueuse et le périoste de l’apophyse ; lorsque l'infection s'étend à

LL UGONES

ce dernier en raison de leur étroite connexion, cette paroi se trouve donc nécessairement atteinte d’ostéite. Celle-ci, le plus souvent, de même que la périostite, se localise au niveau du point le plus vasculaire, c’est-à-dire immédiatement en arrière de l’épine de Henle, au niveau de la fossette qui se trouve répondre exactement à l'extrémité postérieure de l’antre, et c’est pour cette raison que, dans la grande majorité des cas, la perforation spontanée siège à ce niveau. Enfin cette perforation se produit d’autant plus facilement que cette paroi est plus mince et constituée par du tissu moins dense, c'est-à-dire qu elle est plus fréquente et plus rapide dans les apophyses pneumatiques où la corticale est mince que dans les apophyses diploïques.

En général, dans celles-ci, après évacuation de la collection purulente, on trouve l’os dénudé immédiatement en arrière de l’épine de Henle; il est rouge, spongieux, s’entamant facilement à la curette (observations V, VI, VI, VIN).

Dans d’autres cas, l’os en apparence paraît sain, mais lorsque l'on franchit la corticale, les lésions apparaissent avec netteté. C'est également pour cette raison que l’incision de Wilde est mauvaise; si elle soulage le malade elle ne fait pas disparaître les lésions de cette paroi de l’antre qui, comprise entre la muqueuse et le périoste l’un et l’autre atteints, a le plus souvent tendance à se nécroser, de telle sorte qu'il se crée une fistule consécutive.

Quant au décollement du conduit, qui n’est pas d’ailleurs très fréquent, 1l ne s'étend presque jamais à sa longueur totale et reste Le plus souvent limité au voisinage de l’épine: de Henle. Le conduit à ce niveau constitue en effet la

véritable paroi externe primitive de l'antre et il est assez fréquent de la trouver piquée d’orifices vasculaires cependant moins nombreux et moins volumineux que ceux de la zone criblée rétro-méatique. Lorsque cette paroi est mince et que des orifices multiples mettent en communication étroite la muqueuse de l’antre, ou des cellules juxtaposées, avec le périoste, la périostite peut débuter et même rester limitée plus ou moins longtemps à ce niveau, produisant ce que l’on désigne sous le nom de chute de la paroi supérieure du conduit, causée non par un abaissement réel de la paroi, mais par l’infiltration et l’épaississement des parties molles situées à son contact. En général, cette périostite du conduit est secondaire et résulte de la propagation de la périostite primitivement circonscrite à la zone criblée rétro-méatique ou à la fossette rétro-spinale. | |

> En résumé, suivant l'étendue des lésions et la nature du tissu constituant l’apophyse, l’abcès mastoïdien peut revêtir des formes variables qu'il est possible de ramener à deux types principaux. Dans le premier, qui à trait tout aussi bien aux apophyses pneumatiques qu’à celles constituées par du tissu diploïque, la filiation est la suivante : otile moyenne, suppuration de l’antre, propagation au périoste de l'apophyse par l'intermédiaire du système vasculaire qui l’unit à la muqueuse, et, suivant que les lésions de la paroi osseuse intermédiaire seront plus ou moins étendues, celle-ci se perforera ou non. Dans lepremier cas les collections intra et extra-mastoïdiennes communiqueront entre elles, formantun véritable abcèsen bouton de chemise. Dans le second, elles sembleront rester indépendantes, constituant ce que M. Duplay désigne sous le nom d’otite périostique. Cette nécrose de la paroi externe

PorGr ess

est de règle dans les apophyses pneumatiques où sa minceur est extrême ; toutefois, si l’on intervient de bonne heure, elle peut ne pas être complète; on voit alors le plus souvent sourdre en arrière de l’épine de Henle üne petite quantité de pus et il est facile, soit avec le ciseau, soit avec la curette, de pénétrer dans la collection intramastoïdienne. Enfin nous ferons remarquer que, parsuite des phénomènes d’obstruction qui peuvent se produire au niveau des cellules dans les apophyses pneumatiques, le siège de cette perforation, bien qu'assez régulier, n’est pas absolument fixe, les lésions d'ostéite se produisant au niveau de la paroi en rapport soit avec l’antre, soit avec le groupe cellulaire où se produit cette obstruction. Dans les apophyses diploïques, au contraire, le point dénudé ou la perforation, lorsqu'elle existe, occupe un point invariable en rapport avec la paroi de l’antre, immédiatement en arrière de l’épine de Henle.

Le second type comprend l'ostéite diffuse et l’ostéomyélite du temporal ; les lésions primitivement limitées à l’oreille moyenne s'étendent de proche en proche, puis, passant à l’état aigu à un moment donné, s'accompagnent de périostite qui peut rester limitée à la face externe de l’apophyse ou s'étendre tout à la fois à cette dernière et à l’écaille. ét

En réalité, il s’agit toujours d’une ostéo-périostite, mais dans le premier cas les lésions d’ostéite sont réduites à leur minimum, restant limitées à la paroi externe de l’antre, tandis que, dans le second, elles s'étendent à une portion plus ou moins considérable du temporal. Le premier type est surtout fréquent dans les apophyses pneumatiques, le second dans les apophyses diploïques. Quant aux apophyses scléreuses, il convient de faire à leur égard

une distinction importante, suivant leur structure et la position de l’antre. Lorsque l’écartement des deux tables de l’os est normal, l’antre et le sinus occupent la même position respeclive que dans les apophyses pneumatiques, “à savoir que l’apophyse peut se diviser, comme sur cellesci, en deux régions, antérieure et postérieure, répondant respectivement à chacun d'eux. La paroi externe de l’antre est épaisse, variant suivant l’âge entre 10 et 15 millimètres. (Nous avons déjà dit que lapophyse scléreuse n'existe pas chez les très jeunes sujets.) Ici pas d’orifices vasculaires mettant en communication directe la muqueuse de l’antre et le périoste de l’apophyse ; la zone criblée rétro-méatique n'existe pas, la fossette rétrospinale, lorsqu'elle existe, ce qui est rare, est occupée par du tissu dur et lisse comme l'ivoire ; on peut donc écarter les accidents de propagation directe de la muqueuse au périoste. Quant à lostéite par extension des lésions de l’antre, le peu de vascularité du tissu de l’apophyse fait qu'elle n'a guère tendance à se propager, à s'étendre et à passer à la forme suppurative, ce qui n’est pas d’ailleurs un avantage, les lésions se cantonnant plus volontiers à la paroi la moins résistante, la supérieure, qui est aussi la plus dangereuse.

Cette opinion $Seémble contredite, quelquefois, par les faits cliniques, à savoir que l’on peut rencontrer une apophyse scléreuse, lors d’une intervention provoquée par une mastoïdite avec abcès ou par une fistule mastoïdienne et qu'après avoir débuté par la région apophysaire, que l’on trouve éburnée, on se trouve obligé de se reporter vers la caisse. À ceci nous répondrons que toujours, dans ces cas, les malades étaient porteurs d’une otite chronique ancienne ; reste à savoir si l’apophyse était primitivement

STE scléreuse. Nous ne le croyons pas; nous pensons au contraire qu'il S’agissait dans ces cas d’apophyses primitivement diploïques atteintes d’ostéite chronique et devenues secondairement scléreuses par suite d’ostéite condensante. Et, de fait, dans les trois cas que nous possédons et que nous reproduisons, l’otorrhée la plus récente remontait à dix-huit mois, la plus ancienne à neuf ans; enfin deux de ces malades étaient porteurs de fistule mastoïdienne.' | | U DRE

OBservATION XI. — Ofite chronique ancienne. Ostéo-périostile

de l’apophyse. Opération de Slacke et trépanation. Gué-

rison. \

Del... (Charles), treize ans. Cet enfant, sans antécédents héréditaires, a eu la rougeole tout enfant. L'otorrhée remonte à trois ou quatre ans, les parents ne peuvent préciser, et elle est apparue sans grandes douleurs. Elle a augmenté en décembre

1895, en même temps que la région apophysaire devenait douloureuse ; des injections boriquées fréquentes amenèrent une

‘légère amélioration. Mais, il y a dix jours, les douleurs sont

redevenues très violentes en même temps qu'apparaissait une tuméfaction apophysaire très nette. Pas de température.

Le 22 janvier 1896, on fit au pansement externe l’incision de l'abcès ; puis, le 26, nouvelle intervention. L’apophyse étant éburnée, on se reporte vers la caisse qui est ouverte par le procédé de Stacke ; ouverture de l’antre, curetage des fongosités. Pansements réguliérs. Guéri le 13 février 1897.

-OBsERVATION XII. — Fistule mastoïdienne. Apophyse éburnée. Opération de Stacke et ouverture de l'antre. Guérison.

. Boc... (Marguerite), six ans. Les parents sont en bonne santé ; mais de quatre enfants celle-ci, seule, a survécu ; deux sont morts de méningite, et le troisième de péritonite tuberculeuse.

Il y à un an et demi, l'enfant a eu la rougeole, puis l'oreille

se mit à couler ; l’otorrhée dura six mois environ, puis disparut brusquement. C’est alors qu'apparut un abcès mastoïdien qui s’ouvrit spontanément ; depuis lors il persiste un trajet fistuleux par lequel s'écoule une petite quantité de pus.

Opérée le 21 février 1897. On trouve au niveau de l’antre une perforation que l’on agrandit et l’on tombe directement dans l’antre qui est plein de fongosités que l'on curette. L'os parais- - sant éburné, et l’aditus non perméable, on se reporte vers la caisse. Après avoir fait sauter le mur de la logette par le procédé de Stacke, on attaque au ciseau la paroi externe de l'aditus.et l’on rejoint la trépanation postérieure. Guérie le 18 juin même année. à

Revue le 6 juin 1898. L'enfant a été opérée dans le service de ganglions tuberculeux ; actuellement il existe au niveau de l'incision un trajet fistuleux par lequel s'écoule une pelite quan-

tité de pus. !

À l'examen otoscopique on voit la caisse absolument nette et bien épidermisée.

OBsERvATION XIII. — Mastoidite avec abcès fistulisé. Fistule mastoidienne. Apophyse éburnée. Opération de Stacke. En trailement.

Lang. (Marcel), dix ans. Les antécédents héréditaires sont excellents. L'enfant a eu la rougeole et la coqueluche ; puis, à onze mois, la gourmé. Peu après apparut un écoulement intermittent par l'oreille droite, écoulement qui fut soigné par des injections boriquées. IL y à huit jours, lapophyse est devenue douloureuse et s'est progressivement tuméfiée avec persistance de l’otorrhée. |

Lorsque l'enfant est présenté à la consultation, l'abcès s ‘est ouvert de la veille. On note qu’il existe encore de limpétigo du cuir chevelu.

- Opération le 25 juillet 1897. Après incision des téguments on constate, immédiatement en arrière de l’épine de Heule, une fistule que l'on circonscrit par quatre coups de ciseau. L’os paraissant très dur, on se reporte vers la caisse qui est ouverte

pee

par le procédé de Stacke. Après avoir fait sauter lé mur de la logette, on introduit le protecteur dans l’aditus qui est perméable mais très étroit, et l’on pénètre, après avoir fait sauter la partie correspondante du conduit jusque dans l’antre extrémement petit, environné d'os éburné.

Pas de température le lendemain de l'opération, mais on note de la paralysie faciale.

Pansements réguliers. — Le 25 septembre, après le pansement l'enfant fut pris de frissons et de céphalée violente. Il est conduit le lendemain dans le service et l’on note alors un érythème frontal avec œdème de la face produisant l’occlusion presque totale des paupières. La région rétro-auriculaire est indemne.

L'enfant passe aux douteux, le 27, avec un ‘érisypèle bien caractérisé. On note alors qu'à partir de ce moment, la suppuration jusque-làextrêmement abondante devient alors à peu près nulle. La cavité rétro:auriculaire sembla s'épidermiser , la mèche à chaque pansement était retirée presque sèche.

Le 26 octobre, l'enfant revenait se faire panser dans le service et, peu après, la suppuration redevenait pue aussi abondante que primitivement.

En juin 1898, la plaie était en excellent état. L’antre et la caisse sont largement ouverts, bourgeonnent peu et sont en grande partie épidermisés. La quantité de pus est minime et n’imbibe même pas complètement la mèche dans l'intervalle des pansements.

La paralysie faciale s’est beaucoup améliorée, elle est à peu près invisible quand la figure est au repos. La paupière s’abaisse complètement.

Dans les apophyses scléreuses types où l’écartement des deux tables de l’os est nul, apophyses dangereuses par suite de la proximité du sinus avec le conduit, l’antre réduit à son minimum ne présente aucun rapport avec l'apophyse en avant de laquelle il est situé; la ligne transversale limitant sa face postérieure vient couper la paroi

postérieure du conduit un peu en avant de son extrémité externe, l’apophyse se divise en deux zones, antérieure répondant au sinus, postérieure ou cérébelleuse. Qu'on Jette les yeux sur la figure 39. Quel que soit le mécanisme invoqué, il est impossible d'admettre la propagation de l'infection de l'oreille moyenne à l’apophyse complètetement distinctes et sans rapport aucun l’une avec l’autre: Nous arrivons ainsi à cette conclusion importante : dans les apophyses scléreuses où le sinus est directement adossé au conduit, il ne peut y avoir d'accidents apophysaires.

Or, en pratique, il faut considérer deux ordres de cas dont la différenciation est absolument nette. L'intervention est motivée : 4° par des lésions apophysaires avec ou sans accidents de propagation méningés ou autres ; 2° par des accidents de propagation sans qu'il existe de lésions apophysaires concomitantes.

La masloïdite suppurée, et c'est à dessein que nous employons ce terme général qui a l'avantage de ne rien préjuger de la nature des lésions, exige des rapports à peu près fixes de l’antre, à savoir que sa paroi externe doit se trouver en rapport avec la paroi postérieure du conduit et son extrémité avec une portion de l’apophyse. C'est dire qu’elle se produit toujours dans une apophyse pourvue d'un système cellulaire plus ou moins développé, que celte apophyse soit pneumatique ou en partie pneumatique et en partie diploïque, ou mème complètement diploïque, l’antre et le sinus occupent des situations respectives fixes. Le quadrant antéro-supérieur répondant à l’antre peut être plus ou moins vaste, suivant que la paroi de ce dernier répond à un espace lacunaire plus ou moins développé, peu importe, 2/ existe. Les conditions opératoires sont alors les suivantes : pour arriver jusqu'au

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sinus il faut traverser trois plans successifs : les deux tables de l'os, entre lesquelles se trouve intérposé l’antre. Enfin dans les apophyses pneumatiques ces trois plans ne répondent pas seulement au point de la trépanation, mais mesurent comme étendue toute la largeur de l’apophyse. Le temps que l’on peut considérer comme dangereux, la trépanation de la table externe qui constitue le premier de ces plans, parce que l’on ne possède pas encore par rapport au sinus de point de repère fixe, n'existe pas ici. En effet, ce plan franchi, on tombe immédiatement dans l’espace cellulaire qui constitue la cavité même de l’abeès. Dès ce moment il est facile, en introduisant le protecteur par l'ouverture effectuée, de faire sauter sur lui tout ou partie de la paroi externe de l’apophyse, tout en se protégeant ainsi contre une échappée possible du ciseau. Lorsqu'on procède ensuite au curettage de l’espace cellulaire, on est encore séparé du sinus par toute l'épaisseur de la table interne qui est en général sensiblement égale à celle de l'externe. À ce moment d’ailleurs le chirurgien doit être fixé sur la situation exacte du sinus qu'il sait répondre à la partie postérieure de cet espace. La blessure du sinus dans ces conditions, si elle vient à se produire, est entièrement imputable à l’opérateur.

La recherche de l’antre est évidemment beaucoup plus délicate dans les apophyses uniquement constituées par du tissu diploïque pur. Cette difficulté que l’on éprouve

à pénétrer jusqu à lui ne provient pas de sa profondeur anormale, elle est toujours sensiblement égale pour un mème âge, mais résulte de la structure même de l'apophyse. Dans l'opération de Schwartz, une fois la corticale franchie on pénètre, non pas dans l’antre, mais dans les cellules mastoïdiennes. Les minces cloisons osseuses qui