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à 5 millimètres en arrière du bord du conduit '. Ce procédé présente cependant un inconvénient : il ne répond pas toujours exactement à l’antre, mais se trouve le plus ordinairement situé à sa limite ainsi qu'il est facile de s'en assurer par examen des figures 49 et 50. Le fait est sans importance quand on a affaire, ce qui est le cas le plus fréquent, à des apophyses plus ou moins pneumatiques dans lesquelles l’antre est toujours entouré d'une zone cellulaire appréciable ; le plus souvent, ‘en effet, les dimensions de l’antre se trouvent sensiblement accrues dans le cas d'abcès mastoïdien par nécrose de ces parois cellulaires de sorte que, la corticale franchie, on tombe directement dans la cavité de l’abcès. Cet inconvénient est beaucoup plus marqué lorsque l’on a affaire à des apophyses diploïques. Si l'antre est volumineux, le trait antérieur limitant le point de trépanation passe légèrement en avant de sa partie terminale; mais, lorsqu'il est petit, il lui demeure postérieur et le chirurgien, s’iln’a pas une grande habitude de ce genre d'opération et ne sait pas que c’est en avant du point de trépanation qu'il faut, dans ces cas, rechercher l’antre, arrive à la table interne après avoir franchi le tissu diploïque interposé, sans rencontrer-la collection intra-apoph#saire qui se trouve limitée à l’antre. Mème avec une connaissance approfondie de la région et du manuel opératoire, il est encore possible de ne pas parvenir jusqu'à lui puisque nous possédons deux observations où l’antre ne fut pas trouvé. Nous avons publié l’une d’elles dans le cours dece travail (observation VII ; la seconde identique à lapremière a été publiée antérieurement ? et, coïncidence curieuse, il s'agissait du frère et

(1) Broca et Lubet-Barbon. Loc. el.

(2) Thèse de Collinet, 1896-1897.

de la sœur. Or, l'existence de l’antre est constante, ses variations de situation sont exceptionnelles et ne se rencontrent que dans les apophyses scléreuses dont le type répond à la figure 38. Ce qui change, ce sont ses dimensions et la nature du tissu qui l'environne. Dans l’apophyse pneumatique, où il se confond plus ou moins avec les cellules qui l’environnent, ses limites sont souvent à peu près impossibles à fixer, l’apophyse est occupée par une vaste cavité incomplètement cloisonnée ; dans l’apophyse diploïque, au contraire, il est fréquemment petit et il est rare qu'il s'étende à plus de 4 ou 5 millimètres en arrière de la spina, il reste donc antérieur dans ces cas au point de trépanation. C'est un fait que nous avons pu contrôler fréquemment à l’amphithéâtre où il n’est pas rare, en se conformant au manuel opératoire classique, de ne pas parvenir jusqu à l’antre. :

M. Duplay', dans son mémoire sur l’apophyse mastoïde, mentionne également que dans certains cas il est impossible de parvenir à l’antre et il conseille, après avoir pénétré à 1 centimètre et demi’de profondeur environ, de s'arrèter, si l'antre n’a pas été trouvé. Ceci posé, nous croyons qu'en fait el quelle que soit la structure de l’apophyse, il : est toujours possible de parvenir à l’antre par la voie apophysaire, et cela par un procédé bâtard qui participe tout à la fois de l'ouverture par l'apophyse et de celle par le conduit. Nous ne pouvons d’ailleurs préjuger de sa valeur pratique, ne l'ayant jamais expérimenté qu'à l’amphithéâtre. Sa

La description de ce procédé est assez malaisée à faire ; nous prions donc de se reporter aux figures 49 et 50 qui

(1) Loc. cit.

sabre

“permettent de le comprendre facilement ‘. Après incision des parties molles, on a soin de récliner assez fortement le pavillon en avant et de détacher les insertions du conduit, de façon à ce que la paroi postéro-supérieure osseuse apparaisse avec netteté. Le ciseau est alors appliqué un peu au-dessus et immédiatement en arrière de la partie la plus élevée de la paroi supérieure du conduit, au-dessous. de la linea temporalis et parallèlement à celle-ci, on pénètre d'emblée à 2 ou 3 millimètres de profondeur. Le trait postérieur, perpendiculaire au premier, se trouve situé sur le prolongement du bord antérieur de l’apophyse et très légèrement en arrière du bord postérieur du conduit. On limite ainsi un espace triangulaire, repondant exactement à l’antre, dont la base légèrement courbe répond à l’extrémité de la paroi supérieure du conduit et dont l'aire comprend l’épine de Heule et la fossette -rétro-spinale. Pour limiter le trait antérieur, on applique le ciseau perpendiculairement à l'extrémité du trait supérieur et en le tenant de telle façon que seul l'angle le . plus rapproché de ce trait vienne mordre la paroi postérosupérieure oblique. Au fur et à mesure que l’on pénètre plus profondément, son coupant vient mordre une portion plus étendue de cétte paroi. On agit de même pour le trait inférieur perpendiculaire au postérieur. Lorsque l’on a pénétré à une profondeur de 3 ou 4 millimètres environ, on incline légèrement le ciseau de bas en haut au niveau du trait supérieur, d'avant en arrière au niveau du trail

(1) La figure 50 est d’ailleurs assez inexacte. La pièce ayant été photographiée de biais, il en résulte que la surface de section est vue en raccourci; par suite, cette surface se trouve diminuée d'étendue. Les deux points de trépanation se trouvent : le premier (classique) un peu trop en arrière et le second un peu trop rapproché de la caisse.

postérieur, et rien n’est plus facile que de faire sauter la”

lamelle répondant au point de trépanation qui est exactement situé au point de jonction de la face externe de l’antre, répondant au conduit et de son extrémité postérieure, répondant à l’apophyse. On poursuit hardiment dans la profondeur jusqu’à ce qu’on l'ait rencontré, ce qui est immanquable.

Par suite de l’obliquité du conduit, ses deux tiersinternes restent intacts. Le point de trépanation est exactement situé entre le facial et le sinus qui lui restent toujours l’un antérieur, l’autre postérieur. Une fois qu’on est parvenu soit dans les cellules, soit dans l'antre, on introduit

le protecteur et l’on fait sauter au ciseau la corticale de

facon à agrandir la trépanation en arrière. L'opération ter-

minée, on a une cavité différant fort peu de celle qu'on

obtient avec le procédé classique, sauf que la partie la plus

externe de la paroi postéro-supérieure du conduit a disparu.

Il estinutile de dire que ce procédé ne peut être employé dans les premiers mois qui suivent la naissance pour la bonne raison que la paroi postérieure du conduit n'existe pas. Nous ignorons également s'il est pratique chez l'adulte, dont l’obliquité de la paroï postérieure du conduit est moindre. | |