LES DIFFÉRENTS PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Au point de vue de sa situation, l’antre présente à considérer deux faces et deux extrémités. Une face externe, ou plutôt antéro-externe, qui répond à la paroi postéro-supérieure du conduit; une face postéro-interne répôndant à la face postérieure du rocher, une extrémité antérieure occupée par l’orifice de l’aditus, une extrémité

postérieure en rapport avec l’apophyse. Cette disposition

se conçoit aisément si l’on se rappelle que l'oreille

moyenne se trouve située, par rapport à la face externe.

du temporal, sur une ligne oblique de dedans en dehors et d’arrière en avant, dont l'extrémité antérieure est représentée par l'orifice de la trompe et l'extrémité postérieure par la partie terminale de l’antre ; de telle sorte que l'extrémité antérieure de l'antre au niveau de

laquelle siège l’orifice de l’aditus se trouve à une profondeur plus grande, mesurée par toute la longueur de

la paroi postérieure du conduit, que l'extrémité posté-

rieure, ordinairement plus ou moins voisine de la surface de l’apophyse.

Deux de ces parois nous sont accessibles: l’antéroexterne et l'extrémité postérieure. De là deux procédés

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opératoires pour pénétrer jusqu’à l'antre : 4° par le conduit; 2° par l’apophyse. | | L'ouverture par le conduit, dont les protagonistes furent von Troeltsch et Karl Wolf, est à peu près abandonnée aujourd'hui. Elle présente, en effet, des inconvénients multiples. Pour attaquer la paroi externe de l'antre, de manière à pénétrer dans celui-ci, le ciseau doit être appliqué plus ou moins perpendiculairement à

la paroi postérieure du conduit; ilest donc nécessaire de récliner fortement le pavillon et les parties molles du

conduit en avant ; maloré ces précautions, on est constamment gêné par leur présence et l’on agit malaisément au fond d'une plaie profonde, mal éclairée et nécessairement étroite. De plus, s'il est exact, en théorie, qu'en agissant ainsi on s'éloigne du sinus, en fait cette assertion est complètement fausse, car le ciseau dirigé en arrière se trouve agir à peu près perpendiculairement à ‘la paroi du sinus. Il est vrai, par contre, qu’on lui a fait des reproches immérités, tels que ceux d'exposer plus facilement à la blessure du facial et de ne pas être faite en un point déclivé, ce qui est faux. Si dans la profondeur et au voisinage immédiat de la membrane, le facial se trouve en rapport avec la paroi postérieure du conduit, il ne faut pas oublier que celle-ci, à ce niveau, constitue non pas la paroi externe de l’antre, mais se trouve située au-dessous de l’aditus (fig. 46 et 47). Or, le point de trépanation par le conduit, lorsqu'on veut qu'il réponde à l’antre, doit être limité aux deux tiers postérieurs de la paroi du conduit et dirigé, non pas perpendiculairement à celle-ci, mais obliquement en arrière, en dedans, et légèrement en haut ; le trajet du facial lui reste donc interne et il est facile ensuite de faire sauter sur le protecteur, | 6

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qui se trouve garantir le facial dans la profondeur, tout ou partie de l’apophyse.

Mais les inconvénients de ce procédé tiennent bien

moins à la difficulté du manuel opératoire qu'aux conséquences ultérieures de l'opération. Celle-ci terminée, on obtient une plaie profonde, étroite, difficile à explorer et surtout à maintenir ouverte, douloureuse par suite à panser et, lorsqu'elle est tamponnée à la gaze, la paroi postérieure molle du conduit vient s’accoler À l’antérieure, d’où atrésie consécutive du conduit, ce qui est un résultat déplorable. ; Fret Récemment M. Cozzolino, de Naples ‘,.a décrit un manuel opératoire qui nous semble certainement le plus pratique des procédés d'ouverture de l’antre par le conduit. Après avoir altaqué la paroi postérieure dans la direction précédemment indiquée et être parvenu à l’antre, M. Cozzolino fait disparaître la portion correspondante de l’apophyse. C’est exactement l'inverse du procédé de Küster, mais les inconvénients précédemment indiqués

n’en subsistent pas moins et suffisent, croyons-nous, à la

faire rejeter.

La préférence doit donc ètre donnée à la voie rétroauriculaire qui est la plus directe et présente ce précieux avantage pour le chirurgien, qu’il a constamment sous les yeux le champ opératoire. ;

Nous n'avons pas à décrire ce procédé. On sait que le:

point d'élection répond au quadrant antéro-supérieur de l’apophyse et qu'il est représenté par un quadrilatère de 5 millimètres de côté chez l’enfant, de 1 centimètre carré chez l'adulte et situé au niveau de la spina supra meatum,

(1) Nuovo metodo mastoïdolomia radicale (antéro-latérale), 1896.

gs ts dr de Déni