Estomac. — 2. Lobe de Spigel
élevé du ventre, sous le diaphragme, et de là gisait, contigu au péritoine, dans toute la partie droite du ventre, jusque dans le bassin, de sorte que sa partie convexe, qui d'ordinaire est reçue dans la concavité du diaphragme, était ici couchée contre le péritoine du côté droit de l'abdomen,
et restait ainsi complètement latérale, s'étendant depuis le sommet de lhypochondre droit jusqu'à l'intérieur du bassin. La partie inférieure, ou concave, avec le lobe de Spigel et la vésicule biliaire, ne regardait pas en bas, mais vers la partie droite de l'intestin.
La portion du foie qui ici était supérieure et située dans l'hypochondre droit est celle qui, normalement, se trouve située dans l’hypochondre gauche. La partie la plus inférieure, dans le bassin, aurait dû être normalement dans l’hypochondre droit.
À ces explications, il est facile de reconnaître que ce foie occupait une situation insolite et singulière que je n'ai trouvée citée jusqu'ici nulle part, ni dans l’ « Anatomia hepatis » de Glisson, ni dans l'ouvrage considérable que Clar. Bianchi a publié sur le foie... D'ailleurs ce foie paraissait sain et ne présentait d’anormal que sa situation.
Rien de plus net, anatomiquement, que cette observation. Mais rien de plus curieux que l'explication que l'auteur veut donner de cette anomalie, explication qui montre bien sur quelle pauvre philosophie vivaient encore, au milieu du XVII siècle; des hommes que la nature de leurs études eût dû préserver de la contagion des vieux dogmes théologiques et pousser avant tout le monde dans la voie de l’expérimentation positive.
Voici le passage. Nous nous en voudrions de ne pas le donner ici dans toute sa saveur-et sa naïveté : « Par cette situation, Dieu a peutêtre voulu montrer que, si telle avait été sa volonté, il aurait pu placer ainsi le foie chez tous les hommes. »
OBsERvVATION II. — CaANrTANI. Annali univ. di med. e chir. Milan, 1866, p. 373.
Femme de 54 ans, ayant eu auparavant une péritouite puerpérale. Onze ans avant l'époque de l’examen, à la suite d’un accouchement, elle éprouva dans l’abdomen une sensation insolite avec sentiment de pesanteur à l’hypogastre.
Au bout de quelques mois, elle s’aperçut qu'elle portait, au niveau de l'ombilie, une tumeur qui changeait de place pendant les mouvements du tronc, et gagnait les parties déclives. Après quelques années cette malade en vint à présenter tous les caractères de l’hystérie avec mélancolie religieuse.
L'examen physique du thorax montra une sonorité tympanique à partir de la sixième côte du côté droit. Il n’y avait donc rien au point où siège
ordinairement le foie. La rate avait son siège et son volume ordinaires. Au-dessous de l'ombilic et jusque dans la région inguinale droite, on trouvait une tumeur large et assez dure, obliquement dirigée, et entourée d'une zone tympanique vers sa limite inguinale, de sorte que, dans ce point, la tumeur semblait plus petite et recouverte par les circonvolutions intestinales.
La tumeur est mobile sous l'influence des déplacements du corps, selon une courbe convexe dont le centre se trouve juste au-dessous du diaphragme.
Il s'agit donc d'un foie mobile.
En relevant un peu le bassin de la malade, on peut repousser la tumeur dans la région hépatique et reconnaître la scissure de son bord antérieur.
Au moment de cette réduction, la malade accuse un soulagement marqué et ne se plaint plus que d'un peu de fatigue. Mais dans la station verticale, la tumeur reprend très vite sa première position.
OBsERvATION III. — Romoro PrarTezur. Rivista Clinica di Bologna, 1868, : * VII, 239-243.
Femme de 56 ans, ayant eu deux grossesses, l’une régulière, l’autre terminée par un avortement. Présentait depuis quelque temps du gonflement du ventre. On sent, en effet, une tumeur solide terminée en haut par une surface convexe, lisse, épaisse et arrondie.
En bas, on trouve un rebord mince et difficile à suivre. Elle s'élève pendant la respiration et peut facilement être déplacée de bas en haut avec la main, de telle façon que sa limite supérieure se trouve cachée sous les côtes. La zone de matité à laquelle elle donne lieu, correspond assez nettement à la forme du foie. Aux points occupés normalement par cet organe, correspond une zone de sonorité. La sensation de dureté et de plénitude fournie par la tumeur, occupe surtout la partie supérieure de la cavité abdominale.
La réduction partielle est seule possible.
Autopsie non faite.
OBsERVATION IV. — Mreissner. Schmidt's. Jahrb. Leipz., 1869, 107-114.
Femme de 39 ans 1/2, enceinte pour la troisième fois en janvier 1868. La première grossesse datait de 1857, et la seconde de 1859. Au commencement d'avril, la malade se plaignit de fortes douleurs dans l'abdomen. Elle accusait surtout une sensation de pesanteur et de plénitude dans toute la cavité abdominale, En même temps il y avait une légère inclinaison du
corps à droite, ce qui paraissait donner l’idée d'une grossesse, Lorsque la malade est dans la position horizontale, on trouve une tumeur dure qui occupe le milieu du ventre et que l'on peut limiter par la percussion et la palpation. Sa limite supérieure est oblique et offre la configuration caractéristique de la face supérieure du foie. Sur le bord antérieur est une échancrure qui offre tous les caractères de la scissure du bord antérieur du foie, de sorte que l’ensemble de la tumeur a les caractères d’un foie déplacé de consistance normale et de volume moyen.
On peut avec la main, et sans qu'il soit nécessaire d'élever le bassin, ramener le foie tombé à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, jusque dans l'hypochondre droit. Tandis que, sans qu’on agisse directement sur lui, une légère élévation de la partie supérieure du corps suflit pour que la main puisse percevoir ses déplacements.
ORSERVATION V. — BARBAROTTA. 77 Morgagni, XI, 1870.
Une femme d'un certain âge, mère de six enfants, avorta au sixième mois de sa grossesse. Elle eut plusieurs métrorrhagies, jusqu’à ce que le ventre reprit sa circonférence normale. A cette époque, survinrent de vives douleurs au niveau de l'angle de l’omoplate. Dans la moitié gauche de la cavité abdominale, on pouvait sentir une tumeur mobile dans toutes les positions du corps. Gette tumeur paraissait formée par le lobe gauche du foie.
Celui-ci n’était que peu hypertrophié, mais il était descendu assez bas pour qu'on en pût sentir le bord à quatre travers de doigt au-dessous des côtes. La réduction manuelle est possible. La rate était elle-même déplacée et descendait notablement au-dessous des côtes.
Ogservarion VI. — Vocezsanc. Memorebilien Heilbr., 1872, 67-69.
La malade qui fait le sujet de cette observation, était une dame âgée, ayant depuis un an dépassé la ménopause. Elle se croyait enceinte depuis deux mois. Il lui semblait même sentir les mouvements du fœtus. Le ventre était sensiblement développé, surtout dans la région hypogastrique droite, et, à la palpation, on trouvait une tumeur lisse, élastique, comblant à droite toute la région iléo-cæcale, et s'étendant transversalement jusqu'au-dessous de l’ombilic, qu’elle débordait même du côté gauche. De ce côté, la tumeur offrait la consistance d'un utérus gravide au 5° ou 6° mois. La malade n'aecusait d’ailleurs aucune sensation douloureuse. Tout autour de la tumeur, zone sonore à la percussion ; aucune
matité dans la région normalement occupée par le foie. La malade avait une taille fine et l’auteur pense que le déplacement du foie était survenu à la suite d'une constriction exagérée de l'abdomen par le corset.
OBseRvATION VII. — WinckLer.— Arch. f. Gynæk.Berlin, 1872, IV, 145-156.
Une femme de 29 ans, qui avait été enceinte deux fois, se plaignait depuis son premier accouchement d’une flaccidité anormale des parois de l'abdomen. Un mois après son deuxième accouchement, au moment où elle se relevait, elle ressentit dans l’hypochondre droit une douleur lancinante très vive, qui s’irradiait de gauche à droite et qui finit par se fixer.
Depuis lors, elle eut de fréquentes nausées, des sueurs froides, des syncopes. La douleur était plus vive pendant la station verticale que pendunt le décubitus ;‘elle siégeait surtout dans le côté gauche. Ces accidents durèrent trois jours, mais La malade ne fut pas délivrée de sa douleur, bien que celle-ci ait changé de caractère au bout de quelques jours.
Les douleurs dans l’hypochondre droit étaient fortes, surtout pendant l'élévation du tronc, pendant les mouvements un peu brusques, comme ceux que produit l’ascension d’un escalier, le saut, les efforts de la défécation. Elles persistaient pendant le décubitus dorsal. En revanche, elles diminuaient lorsque la malade se couchaïit sur le ventre, ou lorsqu'elle le soutenait fortement avec ses mains, La malade portait bien une ceinture abdominale, mais elle était trop lâche et ne produisait que peu de soulagement.
L'auteur prescrivit un bandage plus étroit et les douleurs disparurent complètement, au moins tant que la malade ne se livra qu'à des travaux légers. Lorsqu'elle entreprit des travaux pénibles, elles reparurent et furent bientôt plus vives qu'elles ne l'avaient été tout d'abord. Puis apparut un ictère qui dura 4 semaines. La malade garda le lit, puis, au bout de quelque temps, elle replaça son bandage et fut très bien pendant deux ans. Lorsqu'elle cessait de le porter elle présentait au bout de quelques jours les phénomènes suivants :
Par suite de la faible épaisseur et de la flaccidité de la paroi abdominale, on peut pour ainsi dire pénétrer avee la main profondément dans son intérieur, et l'on constate que la moitié droite de l'abdomen est remplie par une tumeur dure dont les contours rappellent ceux du foie. L'auteur, qui n'avait jamais eu l'occasion de voir un foie mobile, pensa qu'il était en présence d'un cas de cette affection.
On pouvait sentir la face inféricure de l'organe et même la scissure interlobaire, On ne pouvait pas distinguer nettement la vésicule biliaire. Entre le bord inférieur des côtes et le foie déplacé, on pouvait sentir avec la main une excavation que traversait le ligament triangulaire. IL offrait au toucher la sensation d'une membrane dure et résistante, Le foie avait
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sa consistance et sa position normales, mais son bord antérieur était légèrement oblique. L'organe était très mobile à gauche et en haut, Dans cette direction, le foie pouvait être complètement réduit de sorte que son bord antérieur se trouvait immédiatement au-dessous du rebord costal. En essayant de déplacer le foie latéralement, on provoque l'apparition des douleurs décrites plus haut.
OBservaTioN VIII. — Saromoxe Marino. Riv. clin. di Bologna, 1874. In Th, Brer.
L'auteur a vu, à Palerme, dans la clinique de Dr Frederici, une femme de 20 ans qui présentait, dans la moitié gauche de l'abdomen, une tumeur que les recherches etles commémoratifs permettaient de considérer comme un foie hypertrophié et luxé. À
La rate se trouvait dans l’hypochondre droit.
La disposition des autres organes était normale.
OBsERvATION IX. — Geruarb LEoporn. Arch. für Gynæcologie. Berlin, 1874-1875, VII, 152-168. <
Mme M..., 54 ans, toujours bien portante, sauf depuis 6 mois, a été réglée régulièrement jusqu’à sa 50% année, et a mis au monde sans difticulté 7 enfants, le premier dans sa 29e, le 7e dans sa 47e année. La mère est morte d’hydropisie. En octobre 1873, elle remarqua, surtout après avoir porté ou soulevé des fardeaux, plus tard consécutivement à la marche ou à l’accomplissement de travaux domestiques un peu fatigants, une tumeur indolente, qui augmenta de volume dans la suite, et qui ne l’inquiéta qüe parce que, dans le côté droit également, et après les travaux manuels pénibles, elle ressentait de temps en temps des douleurs lancinantes d’intensité variable, qui faisaient complètement défaut pendant les heures consacrées au repos. L'état général de la malade restant toujours bon, la tumeur augmenta de volume et finit par acquérir la grosseur d’une tête d'enfant; en même temps, les douleurs ressenties dans le flanc droit et la région épigastrique s’accrurent, mais sans revêtir un caractère gênant. La malade, inquiète, consulta un médecin de cette ville, à l’obligeance duquel je dois un examen soigné de la malade. Quelques médecins ne s'étaient pas prononcés d’une façon précise sur la nature de la tumeur (utérus ou ovaire ?), D'autres, y voyant un foie augmenté de volume, avaient expliqué à la malade, pour la rassurer, que sa tumeur n’était pas de nature maligne.
État actuel (mars 1874). — La malade est mal nourrie, musculature peu développée, peau pâle et fanée, tissu cellulaire sous-cutané pauvre en
graisse, Anémie intense des muqueuses. Quand la malade est debout, le côté droit de l'abdomen, atteint d’une éventration très sensible, proémine plus que le gauche. La même chose a lieu dans le décubitus, mais à un moindre degré ; on remarque surtout alors que la paroi abdominale, relàchée dans toute son étendue, est plus déprimée à gauche qu'à droite, tandis que dans la station debout elle est, des deux côtés, bombée en avant. La consistance de la paroi abdominale, mince et fanée, permettait de palper le ventre dans toutes les directions, particulièrement dans le petit bassin, de telle sorte que la palpation donnait littéralement la forme des organes isolés. La description que Winckler donne de la disposition analogue qu'il rencontra dans son cas répond exactement à la nôtre. La main placée dans la région de l'hypochondre droit pouvait saisir immédiatement, entre le bord inférieur des fausses côtes, la crête iliaque et la branche horizontale du pubis du côté droit, une tumeur un peu plus grosse qu'une tête d'enfant, très lisse, et où, en palpant légèrement, on pouvait sentir un bord large, augmentant rapidement d'épaisseur dans la profondeur, bord qui devait faire songer tout observateur impartial au bord inférieur mousse du foie.
Sur ce bord, on remarquait une indentation, probablement l'incisure interlobaire ; et, en bas et en arrière, on pouvait sentir nettement une petite éminence rappelant la vésicule biliaire. Entre le bord antérieur de la tumeur et le bord inférieur du thorax du côté droit, la main pouvait facilement pénétrer à une certaine profondeur en haut, et constater que la surface lisse se continuait en haut comme sur la face convexe du foie normal. Bien que ces signes fussent suflisants pour faire supposer que la tumeur en question ne pouvait être que le foie, le diagnostic fut confirmé par la percussion du thorax et de l’abdomen, et par l'étude de la mobilité de la tumeur. Le poumon gauche et le cœur étaient complètement normaux ; mais le son clair donné par le poumon droit se continuait sans limite sensible avec le son tympanique de l'abdomen, que la percussion fût légère ou énergique, À peu près à un travers de doigt au-dessus du bord inférieur du thorax commençait la matité, qui se continuait uniformément sur toute la surface de la tumeur jusqu'à la branche horizontale du pubis. En- ce point, la matité cessait de nouveau ; et si, soulevant le bord inférieur de la tumeur, on plaçait le plessimètre entre ce bord et la branche du pubis, sur toute la largeur entre l'épine iliaque et la ligne blanche, en pressant fortement, on entendait partout un son éclatant. En largeur, la matité s'étendait, vers la partie moyenne de la tumeur, à droite jusqu'à la ligne axillaire, à gauche jusqu'à une faible distance au delà de la ligne blanche, plus bas à peu près jusqu'à cette même ligne blanche, de telle sorte qu'on pouvait observer très bien la position de la tumeur, oblique de haut en bas et de droite à gauche. La tumeur ne pouvait être déplacée vers le petit bassin au delà de la position qu'elle occupait ; elle se laissait refouler facilement en haut sans peine el sans douleur pour la malade, sous le bord inférieur du thorax; maintenue en place, elle reproduisait la matité
mis
jécorale normale. Quand on explorait par le palper bimanuel les organes génitaux internes (utérus et annexes), on les sentait sous forme d'’organes atrophiés avec une netteté qui n’est possible que quand la paroi abdominale est relâächée comme elle l'était dans notre cas. L'utérus, petit, était un peu rétroversé ; les deux ligaments larges se présentaient sous’ forme de cordons lâches et derrière eux on sentait deux petits corps un peu plus Compacts qu'il était naturel de considérer comme les ovaires.
Après cette tentative de réduction de la tumeur, on la fit revenir à sa position première en plaçant la malade debout, afin de pratiquer alors une réduction tout à fait lente et progressive. Ceci montra que le côté gauche de la tumeur se déplaçait moins vers le haut, et que la moitié droite, représentant la masse principale de la tumeur, était susceptible du mouvement le plus étendu. En effet, tandis que le bord inférieur gauche se déplaçait de 4 à 5 cent. pour disparaître sous les fausses côtes, la moitié droite du bord inférieur faisait un chemin de 14 cent. jusqu'au bord inférieur des fausses côtes du côté droit. Ces mouvements répétés de la tumeur démontraient avec certitude que la mobilité vers le haut était plus considérable à droite qu’à gauche, ou que la tumeur était plus solidement fixée dans la région de la colonne vertébrale que dans la concavité droite du diaphragme ; que, dans son mouvement, cette tumeur décrivait un are. de cercle dirigé de haut en bas, de droite à gauche et d’arrière en avant, le centre de ce cercle correspondant à peu près à l'insertion du lobe hépatique gauche au diaphragme.
Si l’on considérait que la rate et les reins se trouvaient à leur place normale et que la sécrétion urinaire s’accomplissait toujours d'une façon normale, on pouvait porter en toute certitude le diagnostic de foie mobile.
OpservarTION X. — CHvosrek. France médicale, 1875, p. 837 et Th. Bcer, 1876.
Femme de 53 ans, mariée à 18 ans, et ayant eu 12 enfants, présentant des troubles gastriques variés, avec douleurs à l’épigastre, etc. Les parois abdominales sont extrêmement relâchées, parcourues par des veines dilatées et permettent d'observer les mouvements péristaltiques de l'intestin, surtout pendant les crises de coliques. Enfin on constate avec la plus grande facilité une énorme tumeur dans le ventre.
L'examen de la malade permit de constater, sur le bord inférieur de la tumeur, au niveau du ligament de Poupart, une échancrure très distincte. En outre la région hépatique était le siège d’une sonorité anormale, aussi bien en arrière qu'en avant. La tumeur, mobile, s'étendait vers la gauche et s’abaissait dans la position verticale, Enfin elle pouvait, par l'élévation
du bassin, être ramenée, non sans douleur, jusque dans la région hépa-
tique.
Onsenvarion XI. — Teri. Gazetta medica Jtal., 1875.
Malade âgée de 60 ans, sage-femme, quélque peu surmenée. Neuf grossesses, les huit premières normales, la dernière terminée par un avortement. En 1862, attaque de rhumatisme articulaire aigu suivie de lésions cardiaques. Dans les derniers temps, elle reconnut elle-même, non sans effroi, la présence dans l'abdomen d’ane tumeur charnue, bilobée.
A l'examen, on trouve une matité précordiale très considérable, tandis qu'au contraire la région hépatique est sonore dans presque toute son étendue.
La palpation de l'abdomen fait reconnaître une tumeur indolente, bilobée, de consistance charnue, mobile sous la peau, qui, du bord libre des côtes, s'étend vers la région épigastrique et une partie de la région ombilicale, ainsi que dans le flane droit; des deux lobes de la tumeur, le droit est le plus développé; une scissure manifeste les sépare. On ne peut préciser la forme de la partie supérieure, tandis qu'on détermine avec la plus grande facilité celle des parties antérieure et latérale ; le bord inférieur est aminci, interrompu au niveau de la division des deux lobes; l’extrémité droite ést arrondie, la gauche plus allongée. La face inférieure est large ct présente des irrégularités qu’on ne peut préciser. Si, avec les mains placées au-dessous de la tumeur, on lui imprime un mouvement de bas en haut et de gauche à droite, on peut la refouler en grande partie sous les côtes; faisant alors maintenir la tumeur par les mains de la malade, on obtient par la percussion la matité hépatique normale. Si la malade abandonne alors sa tumeur, elle redescend et la matité fait place à la sonorité.
Dans le décubitus latéral droit, la tumeur se déplace facilement vers la gauche; dans le décubitus gauche, le déplacement est presque nul.
OBsErRvarTION XII. — W. Surueuix. Arch. f. Gynæk. Berlin, 1875, VIII, 531-533.
La malade est une paysanne, se nomme Anna T. Sechenkowa, a 41 ans, est née dans le gouvernement de Pskav; 13 ans de mariage ; elle a eu ses règles à 16 ans, et depuis celte époque toutes les 4 semaines régulièrement, mais avec des douleurs avant et après. Elle à été enceinte 2 fois. La première grossesse a évolué régulièrement, il y a 10 ans ; la 2 se termina par une fausse couche au 3° mois, par suite d’une chute, Les couches se sont passées dans les deux cas sans troubles particuliers, La malade a
toujours été bien portante et a eu seulement, il y a 3 ans, de légères douleurs rhumatismales dans les pieds.
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Il y a 2 mois, la malade ressentit des douleurs dans l'abdomen etre marqua qu'il était augmenté de volume. Ces douleurs devenaient plus intenses pendant la marche et les travaux domestiques, mais se calmaient par le repos horizontal. Elle ne sait à quoi attribuer ces douleurs.
Je l'ai vue pour la première fois le 1/13 mai de cette année, Elle est solidement constituée, a peu de graisse sous la peau, mais est un peu anémique. Elle se plaint seulement de douleurs et de tuméfaction du ventre. Ces douleurs augmentent après les repas et la marche. Néanmoins l'appétit est bon et les selles sont régulières. Le cœur et les poumons sont complètement sains. La sécrétion urinaire est normale. Le ventre à augmenté dans son diamètre transversal ; à la hauteur de l’ombilie, il a 107 centim. de tour. Dans le décubitus, la paroi abdominale est relâchée, de telle sorte qu'on peut très facilement palper la tumeur, située obliquement. Le bord supérieur de la tumeur est à 5 centim. des fausses côtes droites et à 15 centim. de la base de l’appendice xiphoïde. Le diamètre transversal de la tumeur est de 31 Centim. ; le diamètre vertical est de 15 centim. Un peu à gauche du milieu, on pent sentir en bas un léger sillon. De l'hypochondre droit au milieu de la tumeur on sent très nettement un ligament (ligament suspenseur du foie).
Le bord inférieur se trouve, à droite sur l’épine iliaque antérieure et supérieure, et sur la ligne médiane, à 12 cent. au-dessus de la symphyse du pubis. À gauche, le bord gauche est à 4 cent. de l’ombilic ; le bord droit est sur la ligne axillaire droite. Toute la tumeur ressemble au foie par sa forme et sa consistance. Elle est mobile latéralement et, vers le haut, on peut la refouler jusqu’à la. place qu'occupe normalement le foie. Mais vers le bas, on ne peut la déplacer que d'un travers de doigt. A la percussion, à droite, le son pulmonaire se continue avec un son tympanique net à la place de la matité normale du foie. Cette zone tympanique s'étend jusqu’à la tumeur, qui donne de la matité. Si l’on soulève la tumeur, la zone tympanique voit sa largeur se réduire à un travers de doigt, mais ne disparaît pas complètement sous la tumeur. Dans le bassin, le son est clairement tympanique. La face supérieure de la tumeur est convexe, l’inférieure est mousse. Quand la malade se lève, la tumeur s’abaisse d’un travers de doigt.
La matrice estrefoulée en arrière et un peu à gauche, et un peu augmentée de volume ; l’hystérométrie donne une longueur de 6 cent.5; il y a des signes d’endométrite granuleuse du col. Le vagin est complètement libre ; si la tumeur se meut latéralement, la matrice reste en place ; si la tumeur se meut de bas en haut et en arrière, la matrice est tout aussi mobile que dans la situation normale.
Après 3 jours d'observation, la malade fut renvoyée avec un bandage de corps ef n'a pas reparu jusqu'à ce jour. En quittant l'hôpital, elle se sentait tout à fait soulagée.
Notre cas est remarquable en ce sens que la malade ne s’est jamais serrée et que sa maladie n’a été remarquée que 10 ans après son premier
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accouchement. Quant à la cause de l’hépatoptose, les autopsies soignées nous donneront probablement une réponse plus positive ; en attendant il faut admettre, avec Léopold et Meissner, un mésohépar comme cause prédisposante, la diminution d’élasticité des parois abdominales et du diaphragme et le travail mécanique forcé comme causes occasionnelles.
OBsEeRvaTION XIII — N. P. Wassiierr. S-Petersburger Medicinische Wochenschrift, 1876, n° 30, p. 1.
Maria S., femme d’unecclésiastique, 39 ans, originaire du gouvernement de Saint-Pétersbourg, entra à la clinique le 5 mars 1876, se plaignant de céphalée et d'une lassitude générale, symptômes qui auraient fait leur apparition pendant les jours précédents. De l’interrogatoire, il résulta que la malade avait eu 16 grossesses, la dernière cinq ans auparavant; 6 de ces grossesses se terminèrent par desavortements; après les deux premiers, la malade eut des métrorrhagies abondantes qui l’affaiblirent beaucoup. Pendant son enfance elle a eu la rougeole; à 15 ans, une maladie fébrile quelconque (3 semaines sans connaissance); à 23 ans, de la diphtérie de l'arrière-bouche; à 37 ans, une nouvelle maladie fébrile pendant laquelle elle remarqua dans la région abdominale droite supérieure une tumeur assez considérable qui disparut avec la fièvre. La malade a fait plusieurs chutes violentes (chutes dans l'escalier, chutes de voiture). Dans les derniers jours il y a eu de la fièvre, de la céphalée, de la lassitude; les mains sont un peu tuméfiées, la peau légèrement rougie, la sensibilité cutanée diminuée. La malade a eu déjà, plusieurs fois des affections semblables. (érythème papuleux ?)
État actuel. — La malade est assez mal nourrie, paraît plus âgée qu'elle ne l'est : l’ossature et la musculature sont peu développées. La peau des mains s'enlève en larges lambeaux. Les seins sont atrophiés. L'examen du thorax donne une matité négligeable au-dessus et au-dessous de l'omoplate droite ; il y a en outre des râles sous-crépitants et sibilants, et c'est tout. Le cœur est de dimensions normales ; à la pointe, le premier bruit est souvent accompagné d'un bruit anormal, Le ventre est pendant, augmenté de volume (75 cent. de tour), en son milieu, on sent un sillon longitudinal causé par l'écartement des muscles grands droits. A la percussion (dans la station verticale) et le long de la ligne mamillaire droite, on rencontre a matilé à la 8e côte ; cette matité se prolonge vers le bas et se wransforme peu à peu en un son tympanique dû aux intestins. Le long de la ligne axillaire, cette matité commence sous la 9e côte droite. A la palpation du côté droit du ventre, nous rencontrons, immédiatement au-dessous des fausses côtes, un corps qui ressemble au foie, et dont la convexité regarde la paroi abdominale; sa surface est assez lisse; sur la ligne mamillaire, le bord inférieur est à 12 cent. au-dessous du bord inférieur du
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thorax, puis monte très rapidement à gauche et en haut el se perd sous le bord inférieur des fausses côtes, un peu à droite de la ligne médiane. Si l'on exerce sur le corps en question une pression dirigée de bas en haut, il rentre facilement sous les côtes et alors, sur la ligne mamillaire, on obtient de la matité à partir de la 6e côte. Dans Le décubitus, la matité commence : sur la ligne mamillaire, au-dessous de la 6e côte ; sur la ligne axillaire, au-dessous de la 7e; au-dessous du bord inférieur du thorax on sent le Corps en question, mais son bord inférieur n’est plus qu’à 7 cent. 1/2 des côtes. On peut facilement le prendre entre deux doigts, et on le trouve alors assez mou. Quand la malade est couchée, elle le refoule facilement sous les côtes en faisant remonter son bord inférieur, c'est-à-dire en le faisant tourner autour de son axe transversal. Autant qu’on a pu déterminer par la palpation la grosseur de ce corps, cette grosseur correspond à un foie normal ou légèrement rapetissé. A la place de la matité splénique, nous trouvons, au-dessous de la 9e côte, sur la ligne axillaire gauche, un son tympanique un peu sourd, À la palpation de l'abdomen nous rencontrons un corps-allongé de la grosseur de la rate normale; il est très mobile, assez mou, et durcit quand on le palpe longtemps. Si on le saisit entre les deux mains, d'un eôté par la paroi abdominale, de l’autre par la région lombaire, on peutle réduire sous les côtes, quoique avec.quelque difficulté. En faisant cette manœuvre, on obtient, sur la ligne axillaire et sous la 9e côte, une matité qui disparaît dès qu'on enlève les mains, ce qui permet au corps en question de glisser vers le bas. Si, pendant que les mains étreignent ce corps de la manière indiquée, on applique à ses extrémités, sur la paroi abdominale, les électrodes humides d'un appareil d'induction, on peut constater nettement une diminution de son volume sous l'influence du courant. En outre, dans la même moitié du ventre, on trouve un autre corps également mobile dont la forme ressemble à celle du rein. La percussion du dos donne, à la place du rein droit, une matité plus forte qu’à la place du rein gauche: L’utérus est mobile dans toutes les directions ; un polype de la grosseur d'une amende pend hors de l'orifice utérin ; la voûte du vagin est vide. Poids de la malade, 40 kil. 600 ; quantité d'urine émise par jour, 1000 à 1300 gr., poids spécifique de cette urine, 1007 à 1016; pas de produits anormaux dans l'urine.
OBservarTION XIV (Même auteur).
Gregori Gordeieff, cocher de 81 ans, natif du gouvernement de Saint- Pétersbourg, entre à la clinique le 2 décembre 1875, se plaignant d’une douleur sourde et d’une sensation de réplétion dans les deux hypochondres ; en outre, de constipation.
Les commémoratifs nous apprennent que, dans son enfance, le malade a eu la rougeole ; il y a 6 ans, une fièvre quelconque (la description qu'il en
donne fait songer à une fièvre intermittente}. Il y a 4 ans, à la suite d’un
effort violent (il avait soulevé sa voiture), il ressentit une violente douleur dans l'hypochondre droit; et aussitôt, il commença à remarquer, en cet endroit, une tumeur qui, peu volumineuse au début, atteignit peu à peu ses dimensions actuelles. Il y a un an le malade remarqua une tumeur semblable dans l'hypochondre gauche.
État actuel. — Le malade est d'assez haute taille; son squelette et son système musculaire sont bien développés. La peau et les muqueuses visibles sont un peu pâles. La percussion et l’auscultation du thorax ne donnent rien de remarquable. Le ventre est fortement dilaté (84 cent. de tour). À droite, le long de la ligne mamillaire, on obtient de la matité à la 7e côte; sur la ligne axillaire, au-dessous de la 8. Par la palpation et la
percussion, on reconnaît un corps semblable au foie et faisant saillie sous .
le bord inférieur du thorax. Les dimensions de ce corps diffèrent beaucoup suivant que le malade est debout ou couché.
Sur la ligne mamillaire, dans la station verticale 14 c. 5 ; dans le décubitus 17 c. 5 » axillaire » 12 » 18 5 » parasternale » 16 » 13 5
A la palpation, ce corps se montre assez résistant; dans la station verticale, on peut y reconnaître une voussure; sa surface est uniforme et lisse. Le bord inférieur est assez compact et, quand le malade est couché, on y sent une incisure. Si, à travers la paroi abdominale, on exerce sur ce corps une pression dirigée de bas en haut, il rentre sous les côtes sans difficulté et dans presque toute son étendue; alors la matité remonte une côte plus haut. La matité splénique commence sur la ligne axillaire gauche à la 9e côte, sur la ligne mamillaire également à la 9 et s'étend jusqu'à un travers de doigt de la ligne médiane.
Les dimensions sont (de haut en bas) :
Sur la ligne mamillaire, dans la station verticale 9 cent. ; dans le décubitus 7 c. 5 » axillaire » 9.5 > 9
La rate semble plus résistante à la palpation que d'habitude, se laisse refouler très facilement et en totalité sous les côtes, se contracte sous l'action d'un courant électrique. Pouls : 84. Respiration + 18; poids du corps, 66 k.; quantité d'urine émise par jour, 1200 gr.; poids spécifique de cette urine : 1020; le nombre des globules blancs, déterminé d’après la méthode de Malassez, n’est pas augmenté.
Le cas suivant (3e cas), mérite une attention particulière, car selon toute probabilité, un déplacement aussi peu considérable du foie et de la rate doit exister assez souvent. Si, jusqu'à ce jour, la science n’a noté que les cas types et négligé les cas tels que notre 3e cas, cela tient probablement à ce que des ectopies aussi peu considérables passent facilement inaperçues, ou sont prises pour autre chose.
Ogservarion XV. Même auteur. — Zoc. cit.
Wassili Alexéieff, menuisier de 47 ans, originaire du gouvernement de Saint-Pétersbourg, entre à la clinique le 16 janvier 1876, se plaignant d’une sensation de pesanteur et de réplétion dans l’hypochondre gauche, d'ictère et d'une lassitude générale. Des commémoratifs, il résulte que le malade a eu, ily à 28 ans, une maladie consistant en une douleur abdominale diffuse avec céphalée et même amnésie. Trois ans plus tard, le malade souffrit de nouveau, d’une douleur violente, brûlante, dans l'hypochondre droit, et de salivation. Cette douleur dura environ 3 mois (elle fut très violente pendant 8 jours); et depuis elle n’a jamais quitté le malade, apparaissant de temps en temps, mais sans durer longtemps. Le malade a remarqué de la tuméfaction de la région abdominale droite à l’âge de 11 ans. Cette tuméfaction, peu volumineuse au début, s'accrut peu à peu et atteignit insensiblement ses dimensions actuelles. L'ictère existe depuis 2 ans; il y a 2 mois il y eut de la toux; et il y a 25 jours un œdème insignifiant des jambes.
Etat actuel. — Malade très déprimé ; peau de couleur jaune brunâtre ; artères un peu scléreuses ; rien d’anormal, ni au cœur ni aux poumons. Dans l’hypochondre droit, une voussure très sensible ; le ventre est dilaté et tendu, surtout dans sa portion inférieure. Le foie commence sur la ligne mamillaire à la 6e côte; sur la ligne axillaire à la 7e, et, sur la ligne mamillaire, il dépasse le bord inférieur des fausses côtes de 4 travers de doigt. Sa hauteur sur la ligne mamillaire est de 15 centim.; sur la ligne parasternale de 13 centim. Le bord inférieur est facile à sentir, assez résistant, on y reconnaît une éminence solide qui ressemble à la vésicule biliaire. Vers la gauche, le bord inférieur atteint presque la ligne médiane, où il se perd sous le bord inférieur des côtes. Quand on essaie de réduire le foie, il remonte sous les côtes, mais pas tout à fait; il dépasse toujours le bord inférieur du thorax d'un travers de doigt 1/2. La rate, commençant sur la ligne mamillaire à la 8 côte, sur la ligne axillaire également à la 8e, dépasse le bord inférieur du thorax de 3 travers de doigt. Quand on essaie de la refouler à sa place, la rate disparaît complètement sous les côtes ; elle ne se contracte pas sous l’action d’un courant électrique. Pouls : 80 ; respiration : 20 ; poids du corps 63 kilogr. 700; quantité d'urine émise par jour, 1200 à 3890 gr.; poids spécifique 1008 à 10043, peu d’albumine, pigments biliaires.
OgservarTion XVI. — W. Pepper. Medic. and. Surg. Reporter. Philadelphie, 4877, t. XXXVII, p. 350.
W.S.., 41 ans, mariée, a eu sept enfants. Il y a sept ans, elle se leva le cinquième jour après la naissance de son troisième enfant et commença à reprendre ses occupations.
Une heure après, elle ressentit dans la région lombaire une douleur s'irradiant jusqu’à l'épigastre. C'était une douleur à la fois cuisante et térébrante. L'appétit était bon, mais la constipation forte. Le repos calmait la douleur, mais il y avait de la flatulence, des éructations et du ballonnement de l'épigastre ; la peau a une teinte jaunâtre qui semble naturelle. La malade ne tousse pas et est bien réglée. Quand elle est couchée; la peau de l’abdomen est flasque et ridée et l’on peut observer les mouvements péristaltiques de l'intestin. Le foie est situé en travers de l'abdomen, depuis une ligne verticale menée par l'épine iliaque antérieure et supérieure. En bas il descend jusqu'au niveau de cette même épine, et en haut, il remonte à un pouce 1/2 du rebord costal gauche.
Le sillon transverse peut être senti à un pouce à droite etau-dessous de l’ombilic, On sent aussi la vésicule biliaire. Le foie ne semble pas augmenté de volume. Il peut être entièrement délimité dans la cavité abdominale.
A la place normale du foie, il y a de la résonance. Si c’eût été un carcinome il y aurait eu de la cachexie et de l’amaigrissement. Et, malgré tout, la santé générale de la femme est bonne. C’est évidemment un cas de foie déplacé, par suite de la rupture ou du relâchement de ses ligaments suspenseurs.
OBsERVATION XVII. — Lecc. Sr-Barth. Hosp. Rep. London 1877, XIII, 141-148.
Une femme mariée, de 54 ans, vint avec une tumeur dans le ventre. Elle avait toujours joui d'une bonne santé, à part une attaque de péritonite puerpérale. Trois grossesses, la dernière à 43 ans. Mère morte d’une tumeur dans le ventre, de nature indéterminée. Une sœur morte d'un cancer du sein.
La malade fait dater son affection de sa dernière grossesse Peu après, elle se plaignit d’une sensibilité extraordinaire dans le ventre, sensibilité qui se transforma bientôt en une sensation de pesanteur à l'hypogastre.
Elle découvrit alors, au niveau de l'ombilic, unetumeur solide, changeant de place à chaque mouvement du corps. Elle pensa à une grossesse, Plusieurs médecins, appelés à l’examiner, firent des diagnosties différents : kyste de l'ovaire, cysto-sarcome, fibrome utérin. Dans ces dernières années la malade devint nettement hystérique.
La poitrine, les poumons et le cœur sont parfaitement sains. Mais il n’y a aucune matité hépatique dans l’hypochondre droit, pas plus sur la ligne axillaire que près de la colonne vertébrale. La rate est à sa place normale.
Cette observation est évidemment fort incomplète. Nous avons cru cependant devoir la donner, malgré son caractère d'incertitude.
OBsEeRvaTION XVIII — Henrr Ropsewiren. Saint-Petersb. Med. Wochnschr., 1879, t. V, 324.
Élisabeth D..., 18 ans, d'Ekaterinenbourg, vit depuis longtemps déjà à Nijni Novgorod dans de bonnes conditions. Les règles apparurent pendant la 13e année et furent constamment normales ; elles duraient 4 jours toutes les 4 semaines ; jusqu'au mariage de la malade, les règles étaient précédées par des douleurs assez fortes. Le mariage eut lieu pendant la 18e année ; le premier accouchement (enfant du sexe féminin, né à terme) le 14 avril 1879. La malade n'a pas allaité son enfant. La vie conjugale est bonne. Elle est de taille et de corpulence moyennes et la coloration de son visage est florissante. Viscères thoraciques : le cœur et les poumons ne s'écartent pas du tout de la normale. A la percussion, du côté droit, le son pulmonaire se continue directement en bas avec le son tympanique ; la percussion et la palpation dénotent l'absence du foie à sa place normale. En même temps, ou peut palper, au niveau de l’ombilic, et dans le basventre, la surface lisse d’un corps étranger qui, par sa forme et sa consistance, rappelle le foie, ce corps étranger était à l’origine très douloureux et presque immobile. La paroi abdominale possède un pannicule adipeux très riche et présente une foule de stries rouge pâle dans la couche de Malpighi (par suite de la grossesse); en outre, la malade est très chatouilleuse et, pour cette raison, tend fortement ses muscles abdominaux. Tout cela rendait très difficile la détermination exacte des limites et de la position du foie. En tout cas, le foie est abaissé jusqu'à l’ombilic et touche les os du bassin par ses parties inférieures. Les orgenes génitaux sont bien développés ; il y a du catarrhe dans le tiers supérieur du vagin ; la paroi vaginale est déchirée à gauche sur une longueur de 4 centimètres, presque jusqu’à la voûte du vagin ; la matrice est inclinée en arrière et atone; sa cavité est le siège d'une faible sécrétion sanguinolente (depuis l’accouchement, 14 avril, jusqu’au 22 juin il s'écoule hors de la matrice, d’après les dires de la malade, du sang en plus ou moins grande quantité). La voûte du vagin est vide; dans le rectum une grande quantité de paquets de matière fécale (la malade a de la tendance à la constipation). La peau des mains, des pieds, du tronc et du visage présente les nodules disséminés d'une éruption squameuse, les ganglions lymphatiques sont normaux ; l'enfant, bien que bouffi (il est nourri avec du lait de vache), ne présente pas de phénomènes syphilitiques (peut être est-il trop tôt encore) ; le mari, traité à Saint-P :tersbourg, au moyen des onguents, n'a pas de symptômes de syphilis. L’appétit et le sommeil sont passables. La malade se plaint de douleurs dans le ventre, autour de l’ombilic, et de métrorrhagies qui persistent depuis l'accouchement avec de courtes interruptions. Les douleurs disparurent après l'emploi de médicaments opiacés, les hémorrhagies cessèrent grâce à l’ergotine et, sous l’influence de bains et d’un traitement spécifique, l’éruption pâlit et disparut.
Pendant son enfance, la malade a joui d'une bonne santé, a eu la rougeole et la petite vérole volante, mais n'a pas eu de scrofule. Dans sa 15e année, la malade commença à mettre un corset et le porta constamment. Le corset était très grand et entourait la poitrine et presque tout le ventre ; au niveau de la taille il avait 53 centim. de tour. A l'époque de sa grossesse, comme les habits devenaient trop étroits, la malade serra encore plus énergiquement son corset pour cacher sa grossesse aux gens de la maison (le mariage n'eut lieu qu'au quatrième mois de la grossesse). L'accouchement eut lieu le 14 avril 1879 et, dès le 21 mai, la malade se mit en route pour Kazan. Dans une voiture violemment cahotée, elle parcourut 2 verstes sur le mauvais pavé des rues de la ville, puis dans les pentes menant à la Volga (Nijni-Novgorod se trouve à une certaine élévation audessus du niveau dela Volga). En chemin;la malade crut sentir que, du côté droit, quelque chose se retournait en lui causant de la douleur. La malade, une fois descendue de voiture au prix de douleurs violentes, dut descendre encore un escalier passablement élevé menant au bateau à vapeur. Sur le bateau les douleurs s’accrurent ; il y eut des nausées et des vomissements. À Kazan, la malade recourut à un médecin. Les douleurs diminuèrent. Le 28 mai, à Nijni-Novgorod, sans cause connue, il y eut un accès de douleurs violentes dans le ventre et la région ombilicale, des nausées et des vomissements ; ces phénomènes durèrent deux heures. Sur le conseil de son médecin, la malade prit du bromure de potassium et se leva après être restée 3 jours au lit. Quelques jours après il y eut de nouveau un accès de douleurs violentes, des nausées et des vomissements ; cet accès passa rapidement ; pendant ce temps il s’écoulait constamment du sang hors de la matrice.
Le 21 juin, je fus appelé auprès de la malade et je la trouvai dans l'état que j'ai décrit plus haut. En raison de la chute de la paroi abdominale infiltrée de graisse, et de la situation anormale du foie, je prescrivis, après un traitement spécifique, le port d'un bandage approprié.
OBsERvaTION XIX.— ALex. GaRNeTT. Luxation soudaine et accidentelle du foie. Americ. Journ. of the med. science, 1881, XXXI, p. 110-113.
Le 2 février dernier, je fus prié de voir Mme R..., mère de plusieurs enfants, âgée d'environ 50 ans, femme grande et vigoureuse ayant toujours joui d'une bonne santé, Tous ses accouchements avaient été normaux et relativement faciles, Elle m'apprit que, la veille, en se baissant précipitamment pour ramasser un objet sur le plancher, elle sentit dans le côté droit comme une soudaine lorsion. Pour employer ses propres expressions, « se côtes avaient glissé el ses intestins étaient tombés ». Le tout accompagné de vives douleurs dans l'abdomen et la poitrine, de difficulté de la respiration, d’une sensation de suffocalion et d'un sentiment de plénitude et de distension de l'abdomen du côté droit. Elle avait essayé de
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marcher, mais comme cela lui occasionnait des nausées, des douleurs et des faiblesses, elle fut obligée de se coucher.
Un examen attentif révéla les particularités suivantes : Pouls 102. Température 870,5. Respirations 22. Sensibilité à la pression et à la percussion dans tout l’hypochondre droit, l'épigastre et la région ombilicale, Circonférence à 5 cent. au-dessus de l’ombilie : 106 cent. 5; au niveau de l'ombilie, 108 cent. à 5 cent.; au-dessous : 117 cent. La percussion du côté droit montre que la résonance s'étend, sur la ligne axillaire, depuis le sixième espace intercostal jusqu'au rebord des fausses côtes. Au-dessous de ce point, jusqu'à la crête iliaque, le son devient plus mat. Sur la ligne mammaire, en commençant supérieurement au même point, la percussion indique la présence d'un poumon sain, mais le son est plus élevé et ressemble à celui de l’'emphysème à mesure qu’on approche du rebord costal et de la région épigastrique. À 5 cent. plus bas, en tirant vers la gauche dans la direction de la ligne médiane, la percussion donne un son clair et élevé, qui indique la présence de l'estomac un peu porté en avant. Audessous de ce point, on rencontre de nouveau une matité qui, s'étendant vers la région pelvienne, correspond précisément à celle qu'on avait rencontrée sur-la ligne axillaire. Sur la ligne médiane, la sonorité s'étend de l’appendice xiphoïde à la région hypogastrique.
Malgré la minceur des parois abdominales, la palpation révéla des difficultés inattendues. Je trouvai cependant que toute la région mate à la percussion donnait au toucher une sensation de solidité, tandis que le côté opposé était rempli par les intestins distendus, sans doute le côlon ascendant et le côlon transverse écartés par la descente d’une sorte de corps solide. L’inspection de l’abdomen dans le décubitus dorsal montre un défaut de symétrie entre les deux côtés. Vue d'en haut et perpendiculairement, la cavité abdominale semble pleine du côté droit où l’on voit une saillie latérale qui descend jusqu’à la crête iliaque.
N'ayant jamais ni rencontré, ni lu aucun accident de luxation soudaine du foie, diagnostic auquel conduisaient les différents symptômes décrits ci-dessus, je fus poussé à déterminer la nature exacte de ce cas, et à arriver à un diagnostic satisfaisant.
Sachant que la santé de la malade avait toujours été parfaite Jusqu'à cet accident et raisonnant par exclusion, je m'arrêtai avec satisfaction à cette idée que c'était là un déplacement soudain et violent du foie. Que l'organe tout entier avait été violemment projeté dans la cavité de l’abdomen, entraînant avec lui la partie mobile du diaphragme, grâce aux attaches ligamenteuses qui l’unissent à la partie inférieure de ce muscle, et que cette irruption soudaine dans la cavité abdominale d'une masse aussi volumineuse et aussi solide que le foie avait déplacé les intestins en les poussant vers la gauche, ainsi d’ailleurs que l'indiquait la percussion. Comme la douleur extrême produite par une pression très légère interdisait tout essai de remettre par la force l'organe dans sa position normale,
j'ordonnai simplement à la malade de rester dans son lit, les cuisses fléchies sur le bassin.
Le lendemain je fus surpris de trouver la malade sans douleurs et sans fièvre. La mensuration montrait, par rapport aux dimensions de la veille, une diminution de trois à cinq centimètres. L’anxiété avait diminué et la respiration était beaucoup plus facile. Le lendemain matin, quatrième jour après l'accident, la malade se trouvait bien et elle n’eût bientôt plus qu'un peu de sensibilité dans l'abdomen.
La circonférence de l'abdomen avait diminué de 12 centim. La percussion sur l'aire de la matité ancienne, montrait la présence d'une sonorité s’étendant jusqu’au rebord costal, la limite du côlon ascendant et transverse et celle de l’estomac étaient faciles à tracer. Enfin la matité avait reparu sur la ligne axillaire et sur celle du mamelon, depuis le rebord costal à la sixième côte, indiquant la présence du foie.
A la palpation, le corps dur et solide avait disparu et fait place à la sensation élastique particulière que donnent les intestins.
Le changement soudain de tous les signes physiques fournis par la percussion, la palpation et la mensuration me convainquit que mon premier diagnostic était certainement correct et que j'avais assisté à un cas de chute soudaine du foie, qui avait spontanément repris sa place, dans l’espace de trois jours.
Cette observation est intéressante au double point de vue anatomique et physiologique. L'attachement solide à la face inférieure du diaphragme par les ligaments falciforme, coronaire et latéraux semble rendre impossible un accident de cette nature sans l'intervention d'une violence assez considérable pour être infailliblement suivie de lésions fatales à la vie. Cependant les recueils de chirurgie militaire nous offrent de nombreux et remarquables exemples de l'étendue des désordres qui peuvent atteindre cet organe et être suivis de guérison.
Nous comprenons facilement les déplacements du foie tels que les a décrits Frerichs, produits sous l'influence de forces appliquées graduellement et progressivement, et entraînant dans le mouvement de descente la portion mobile du diaphragme, au point de le rendre convexe inférieurement (pleurésie, pneumothorax, ete.).
Au point de vue physiologique, il y a également quelques points très intéressants. Si nous considérons la part prise par un facteur aussi important que le diaphragme dans la respiration, et le vide créé à la base des poumons par sa descente soudaine, il est difficile de concevoir qu'un tel accident puisse ne pas produire une perturbation plus profonde de cette fonction. En outre, on comprend mal comment l'adhérence du diaphragme aux divers organes qui le traversent et aux nerfs phréniques qui s'y épuisent n'a pas déterminé, lors de l'abaissement brusque du diaphragme, des lésions plus désastreuses que celles qui ont été observées,
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OÜBSERVATION RON ETRUS HA wandering liver. Obst. Gaz. Cincinnatr, 1882, V, 337-343. Traduit in Revue médico-chirurgicale des maladies des femmes. Paris, 1882, IV, 561-569.
Femme de 68 ans, mère de plusieurs enfants. Sept mois avant elle a découvert par hasard dans son abdomen une tumeur dure, et, peu après, à présenté une légère jaunisse. A fait plusieurs chutes graves dans un escalier. De la dernière datent de vives douleurs dans le côté droit, l'épigastre, etc.
On porta le diagnostic de kyste de l'ovaire. Par la percussion et la palpation, on trouve que la tumeur n'est pas située au centre, mais sur le côté droit de la cavité abdominale et s'étend seulement à deux pouces de la ligne médiane ; elle est de forme ovoïde et présente une extrémité beaucoup plus petite que l’autre. Son grand axe est à peu près transversal, un peu oblique de droite à gauche et de haut en bas.
La limite inférieure de la tumeur est nettement tracée, relevée, et semble privée d’attaches pelviennes. Au lieu de s'étendre dans Pexcavation, elle arrive seulement à deux doigts environ de la branche horizontale droite du pubis. En outre, ce bord inférieur est un peu tranchant et de forme courbe, la convexité dirigée en bas et à gauche. Un petit corps piriforme, qui semble implanté dans la tumeur principale, se remarque à l'extrémité du bord inférieur au-dessous de la limite de la tumeur, qui, mal distincte en ce point, paraît s'enfoncer dans les profondeurs de l'abdomen. D'un bout à l’autre de la tumeur, la consistance est ferme, sauf au niveau du corps piriforme, qui est mou, élastique et donne l'impression d'un kysie modérément distendu par un liquide. À l'exception de deux ou trois petites aspérités nodulaires le long du bord inférieur, la surface de la tumeur paraît lisse et unie dans toute son étendue. Sa mobilité est considérable partout, surtout du côté de l'hypochondre droit.
Dans l'hypochondre gauche, une seconde tumeur plus petite se fait sentir, dure, noueuse, irrégulière sur ses bords et quelque peu sensible à Ja pression. Il n'y a aucune trace de matité hépatique ou splénique.
Évidemment la tumeur principale, qui, non seulement paraissait privée d’attaches au bassin, mais encore s’étendait à peine jusqu'au bord, ne pouvait être de nature ovarienne ; d’un autre côté, sa connexité évidente avec l'hypochondre droit, son prolongement manifeste dans cette direction, sa forme et l’état particulier de son bord inférieur, aussi bien que l'absence de matité dans la région hépatique, firent fermement penser que l’on se trouvait en présence d’un « foie mobile ».
La nature de la tumeur de l'hypochondre gauche était plus douteuse, on peusa cependant qu'il s'agissait là d’une « rate mobile Rex
Le port d’une ceinture qui relevait le bord inférieur du foie jusqu'au
niveau de l'ombilic fut très bien toléré et amena du soulagement. Mais la malade, en proie à un ictère incessant, à une émaciation de plus en plus complète, s’affaiblit peu à peu et ne tarda pas à mourir.
Auropsie., — À la section des parois abdominales, le foie se présentait immédiatement, situé en grande partie au-dessous du bord libre des côtes. Dans sa descente, il avait fait un quart de tour sur son axe transversal, et sa surface supérieure, convexe, était venue se mettre en rapport avec la paroi antérieure de l'abdomen. Le foie était un peu augmenté de volume ; sa consistance partout ferme, était absolument dure au voisinage immédiat de la vésicule biliaire. Il y a là un amas d’un blanc jaunâtre qui présente deux ou trois nodules périphériques. La vésicule biliaire qu'on sentait à travers la paroi est distendue, bien que peu augmentée de volume. Son contenu est blanchâtre, épais. Dans le canal cystique et le canal cholédoque, oblitéré vers sa fin, il y a trois gros calculs biliaires. Le pylore, la tête du pancréas sont entourés de tissu anormal dur et d'apparence fibreuse. Une masse analogue s'étend en travers de l'abdomen, au niveau de l'ombilic. Sa portion moyenne est recouverte par le lobe gauche du foie, son extrémité splénique est seule visible et constitue la partie accessible à la palpation qu’on avait prise pour une rate mobile. Celle-ci est profondément cachée derrière cette masse, très déplacée, petite et dure. Il est très facile de voir que cet énorme noyau pathologique représente Pépiploon infiltré et ratatiné. Il y a en outre des nodules de la grosseur d’une noisette disséminés un peu partout dans la cavité abdominale, sur le péritoine viscéral, pariétal et jusque dans l'hypogastre et la région inguinale.
La voûte du diaphragme est très déprimée, le ligament suspenseur allongé.
L'examen histologique confirma la nature carcinomateuse de ces diverses lésions. Il est invraisemblable que les noyaux hépatiques étaient secondaires.
OBSERVATION XXI. — Carr Jacost Muier. Berlin. klin. Wchnschr., 1882, XIX, p. 230.
La malade à 50 ans. Au point de vue des commémoratifs, il faut noter qu'elle a été, dans sa jeunesse, bien portante et normalement constituée. Elle est réglée régulièrement depuis sa 168 année toutes les trois semaines. Dans sa 11e année, elle à été traitée un certain temps avec de l'huile de foie de morue, pour un commencement de phtisie, paraît-il.
Sept accouchements, Le dernier il y à 9 ans.
Un avortement il y a 10 ans.
TATRNLA OT DUT
Tous ces accouchements ont été très faciles et très rapides, sauf 2 (présentation du siège et présentation transversale).
À l’âge de 28 ans, en retournant un objet lourd, la malade a éprouvé une douleur subite dans la colonne vertébrale. Elle put continuer de s’acquitter de sa besogne, au moins de la partie la moins pénible, mais dut marcher courbée pendant 8 jours. À cette époque, et dans l’espace des 3 où 4 années qui suivirent, une bosse se développa dans le dos, puis aucune modifieation ne survint dans l'aspect extérieur. Jamais de phénomènes de paralysie.
Pendant sa dernière grossesse, en 1872, la malade prétend avoir souffert longtemps d'œdème accompagné d'ictère. Une observation prise pendant son séjour à la Charité ne dit pas uu mot de cet œdème; le diagnostic est ainsi Conçu : ictère catarrhal. Comme prescription, l'infusion de rhubarbe et le bicarbonate de soude. On ne parle pas dans cette observation d'un déplacement quelconque du foie,
L'accouchement, qui eut lieu dans la maison de la malade, fut, à ce qu'elle dit, terminé par une sage-femme après six heures de manœuvres ; il s'agissait d'une présentation transversale. Enfant vivant. Depuis cette époque, la malade remarqua des douleurs et des sensations de brûlure dans les flancs, de même que des sensations particulières dans le ventre. La malade prétend avoir ressenti souvent des douleurs particulières, avec la sensation que dans son ventre quelque chose tombait. Quand elle se retourne dans son lit, il lui semble qu'à l’intérieur quelque chose se déplace d’un côté à l’autre. Ces douleurs sont si violentes que la malade est complètement hors d'état de travailler. L'appétit est variable. Les selles régulières. L'urine est claire ; la miction se fait sans difficulté.
État actuel. — Femme petite, bossue, dans un état moyen de nutrition. Taille 1 m. 39.
La colonne vertébrale présente une déviation vers la gauche, déviation qui commence à peu près au niveau de la 6° vertèbre dorsale pour atteindre son maximum à la 12e; là, la distance de la colonne à la ligne médiane du corps est d'environ 5 cent.; en même temps:il y a de la cyphose. Plus bas, un peu de lordose de la colonne lombaire et une très légère scoliose. Pas de point fixe particulièrement douloureux à la pression. Le bord droit du bassin est à 1 centim. au-dessus du gauche.
En avant, le thorax paraît normalement constitué. Le bord inférieur du thorax, du côté droit, repose presque sur la fosse iliaque interne du même côté.
L'état des poumons est normal, à part les modifications entraînées par la difformité. Le cœur ne présente pas d'anomalies.
En avant, à droite, le son pulmonaire s’étend jusqu’à la 6e côte ; 1à commence, au lieu de la matité générale, un son tympanique assourdi, qui devient plus éclatant à mesure que l’on descend. De même, sur la ligne axillaire droite, comme en arrière et en dehors, on ne peut pas constater la matité hépatique à sa place normale.
L'abdomen est très proéminent: il y a de l'éventration. La paroi abdominale est très mince et relâchée ; on peut observer nettement les mouvements péristaltiques des intestins. Vieilles vergetures. Le côté droit paraît un peu plus proéminent. Tour du ventre au-dessus de l’ombilic : 94 centim.
A quatre bons travers de doigt au-dessous de l’ombilic, existe une éminence marquée qui forme presque une crête à direction transversale. À cette place, on sent le bord tranchant d’une tumeur intra-abdominale moyennement consistante et se laissant déplacer à droite et à gauche. Quand la malade est couchée bien tranquillement, la tumeur s'étend vers la gauche à un pouce et demi au delà de l’ombilic; vers la droite, ce bord tranchant, s'élargissant de plus en plus, s'étend jusque dans l'hypochondre où il devient impossible de continuer à le suivre. A l'union du tiers gauche et du tiers moyen de ce bord, on sent une indentation très nette, à partir de laquelle on peut suivre, sur la face inférieure de la tumeur, un sillon qui se dirige dans la profondeur. Il semble que, dans la profondeur, il y ait encore quelques sillons plus petits, mais, malgré la laxité très grande de la paroi abdominale, il est impossible de les palper exactement. La surface de la tumeur est lisse, convexe; on ne sent pas de cordon qui puisse représenter le ligament suspenseur du foie. Sous le bord inférieur du thorax on ne sent pas le bord du foie.
La tumeur ne se meut pas pendani la respiration.
A la percussion, le son est tympanique dans tout l'abdomen, mat sur la tumeur, mais pas complètement.
Une tentative pour refouler la tumeur à la place qu’occupe normalement le foie échoue, même en s’aidant de la position déclive et, si l'on déploie tant soit peu de force, il y a un peu de douleur.
La matité splénique est nettement sensible, mais pas à sa place ordinaire, en raison de la difformité que présente la malade. Par l’auscultation, on n'entend rien que les bruits intestinaux.
Le bassin est assez fortement incliné. La crête iliaque droite est à peu près à 1 centim. au-dessus de la gauche.
Diamètres pelviens : d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l’autre, 28 centim ; entre les crêtes iliaques, 28 centim. 5; d'un trochanter à l'autre, 31 centim. Rien d'anormal aux organes génitaux ni aux membres inférieurs.
OBservarioN XXII. — Symaxowsky. £jened klin. Gaz. St-Pétersbourg, 1882, t. Il, p. 65-81.
Le 18 septembre 1881, est entrée dans le service de M. le professeur Botkine une femme âgée de 53 ans, blanchisseuse, se plaignant de douleurs dans l'abdomen et d'une tumeur, La malade se portait assez bien antérieurement, Il y à 10 ans, elle a eu une légère hémoptysie; depuis elle tousse souvent, mais l'expectoration est insignifiante. Elle à eu 13 enfants,
tous venus à terme et sans aucun accident au moment de l'accouchement.
Il y a environ 5 mois (au mois de mars 1881) la malade a senti subitement, la nuit, une douleur vive dans l'abdomen, qui l’a fait se lever de son lit. Au même moment, elle a senti, disait-elle, comme si quelque chose s'était décroché en elle.
C'est à partir de ce moment que la malade fait dater sa maladie. Quelques jours après, elle a aperçu, entre l’ombilic et les fausses côtes du côté droit, une tumeur sphérique, qui augmentait progressivement et est devenue douloureuse, par moments, surtout après le repas. Ces troubles étaient accompagnés de maux de cœur, et une fois il y a eu des vomissements. Peu de temps après, son entourage et la malade elle-même ont aperçu qu'elle devenait jaune ; l’ictère augmentait de plus en plus et, à la fin, il est devenu très prononcé. Pas d’appétit, constipation et fort amaigrissement dans les derniers temps.
Examen de la malade. — La malade est très amaigrie et cachectique. Ce qui frappe tout d’abord, c'est la coloration jaune bistre des téguments, surtout visible aux selérotiques, à la poitrine, à l'abdomen et aux extrémités. Le système musculaire est peu développé, le tissu cellulaire souscutané atrophié, la peau ridée par places. La région abdominale, surtout dans sa partie supérieure et droite, est très saillante et un peu tendue. La partie inférieure paraît déprimée, surtout en comparaison de la partie supérieure. Pas d’œdème des pieds, mais un peu aux jambes, notamment sur la région antérieure. Pouls radial et carotidien régulier, assez rythmique, de moyenne intensité, 68 par minute. Respiration thoracique, 16 par minute. T. 370.
À la percussion de la cage thoracique amaigrie, on trouve une légère diminution de tonalité dans la fosse sus-claviculaire. droite en avant, et au-dessus de l’omoplate droite, en arrière. La matité cardiaque commence à gauche entre les 3e et 4e côtes, à droite dépasse d’un travers de doigt la ligne parasternale gauche et se termine au bord supérieur de la 6e côte. Le choc du cœur est assez faible ; il n'est pas visible, mais est perceptible à la palpation entre les 5e et 6e côtes, un peu à droite de la ligne mammaire gauche. La rate, à partir de la 9e côte, n’est pas perceptible et ne paraît pas augmentée. À l'examen de la matité hépatique, qui fait défaut à sa place normale, on trouve un son pulmonaire du haut en bas des lignes mammaire et axillaire droites, en bas le son prend une nuance tympanique, devenant absolument mat au bord des fausses côtes, et se continuant avec la matité de la saillie anormale du côté droit de l'abdomen.
Dans la position debout, à la partie inférieure de l'abdomen, à 2 travers de doigt au-dessus du pubis, on trouve in son mat et une fluctuation assez nette. À la palpation de la partie supérieure de l’abdomen, on sent très nettement une tumeur dure, lisse, sans rugosités, qui se continue, dans sa partie supérieure, avec le bord inférieur des fausses côtes du côté droit et se termine au niveau de l’ombilic par un bord assez égal, dur, rappelant le bord du foie tourné un peu en haut.
On sent en même temps à la place correspondante au bord inférieur du foie, une échancrure pour la vésicule biliaire, A la place de cette échancrure, fait saillie une tumeur très nette, qui soulève la paroi abdominale, de la grosseur d'une orange, de consistance élastique dure; cette tumeur dépend très probablement de la vésicule biliaire. Elle estsituée au niveau de l'ombilie et un peu à droite; de là, le bord inférieur gauche de la tumeur monte à l’appendice xiphoïde et se cache par son bord mince un peu à gauche de l'appendice sous les fausses côtes du côté gauche. À droite, le bord de la tumeur monte en haut et se cache sous les couches museulaires de la partie latérale de l'abdomen. La partie supérieure plus saillante de cet organe se place immédiatement sous les fausses côtes.
La palpation s'accompagne partout de douleurs miodérées. Toute cette tumeur esttrès peu mobile de haut en bas et un peu mobile de droite à gauche. é
A l’auscultation de la région cardiaque, on ne trouve rien d'anormal ; les bruits du cœur sont purs et d'intensité modérée. Au-dessus de la clavicule droite, on entend par moments, surtout aux premières respirations, des râles sous-crépitants ; l'expiration est brève. En arrière, quelques râles sibilants au-dessus de l’omoplate droite.
L'urine est d'une coloration rouge foncé, transparente, sans dépôts ; elle donne une réaction nette des pigments biliaires ; pas de réaction des acides biliaires. Pas d'albumine. Les matières fécales sont à peine colorées et très fétides. L'expectoration est très faible, d'un caractère muco-purulent.
D'après le {ableau clinique que nous venons de tracer et d'après les données de l'examen de la malade, on ne pouvait douter que nous ayons affaire à un foie déplacé et modifié dans son aspect, peu mobile, probablement à cause d’une fixation effectuée dans une place nouvelle. Comme il n’y avait aucune cause évidente ayant pu produire ce déplacement, on a admis le développement d'un néoplasme derrière le foie (selon toutes probabilités cancéreux}) ; ce néoplasme aurait mécaniquement repoussé cet organe de sa place habituelle; cette supposition concordait bien avec l’état cachectique de la malade. :
La malade après être restée dans le service 72 jours présentait les modifications suivantes :
La température était ordinairement normale, 360,8-37°; par moments seulement elle présentait des oscillations fébriles, dépassant rarement 389,5 et explicables nettement par les processus inflammatoires locaux, évoluant alors dans les cavités thoraciques de notre malade.
Ainsi la malade a eu d'abord une pleurésie sèche droite ; ensuite une pleurésie sèche gauche ; puis une péricardite sèche se manifestant nettement par des frottements pendant 10 jours.
La malade était tout le temps constipée et on lui faisait des lavements d’eau simple à la température de la chambre; après ces lavements, les matières sont devenues décolorées. Immédiatement après avoir mangé, la
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malade se plaignait d'un gonflement de l'estomac et de douleurs dans l'abdomen. Ces douleurs diminuaient lorsque la malade mettait une ceinture spéciale, soulevant un peu le foie. La tumeur, qui, comme nous l'avons supposé, correspondait à la vésicule biliaire, a augmenté et est devenue tout à fait immobile, mais ses contours et sa forme se sont conservés. La quantité de liquide a progressivement augmenté; le volume de l'abdomen au niveau de l’'ombilic s’est accru dans les derniers temps de 11 cent. La malade était très faible et restait couchée tout le temps. L'œdème a disparu. La quantité d'urine était de 1300-1500 e. c. par 24 heures, sa densité de 1009-1012 ; toujours très foncée avec beaucoup de pigment biliaire et de l'albumine par moments; pas d'éléments figurés ; la quantité d'urée était très faible, 12,8 gr. par 24 heures. La malade toussait tout le temps avec une expectoration faible muco-purulente {on n'a pas trouvé de fibres élastiques dans les crachats).
Pouls 72 à 96 par minute. Après la péricardite sèche, de fonction du cœur faiblit et la malade succomba le 28 novembre en asystolie.
Auropsie. — La dure-mère et les enveloppes du cerveau sont colorées en jaune. La pie-mère est mince, infiltrée et se sépare facilement. La substance du cerveau est pâle ; dans les ventricules latéraux on trouve un peu de liquide séreux. :
Le péricarde est partout adhérent au feuillet viscéral, en constituant une membrane de 5 millim. d'épaisseur.
La couleur du muscle cardiaque est d’un rouge brique. Sur la tunique interne de l'aorte et sur l’endocarde de l'oreillette, on trouve des plaques scléreuses. Les valvules sont sans altération. La cavité du ventricule droit est distendue, ses parois sont amincies, la musculature est de la même cou: leur que du côté du ventricule gauche. La tunique interne de l'artère pulmonaire et les valvules sont sans altération.
Les poumons sont adhérents par des fausses membranes anciennes.
Le tissu pulmonaire gauche est accessible à la pénétration de l'air, les parties inférieures sont infiltrées, et le liquide qui en sort, en pressant, est jaune. Au sommet on trouve des foyers caséeux.
Le poumon droit est partout adhérent à la plèvre et au diaphragme. Par places on y trouve des foyers grisâtres ; au sommet, on trouve une masse de tissu induré grosse comme une noix, avec ce des nodules caséeux. La rate a 12,5 centim. de long, 9 centim. de large et 3 centim. d'épaisseur ; sa coupe est compacte, d’une couleur brun foncé.
Le foie est petit, déplacé en bas et, par son bord inférieur, atteint l'ombilic. Sa longueur est de 23,5 centim., sa largeur de 14 centim. et son épaisseur de 7 centim, Ses ligaments sont longs et, sur le bord antérieur de sa face supérieure, on trouve une cicatrice étoilée de 7 centim. La vésicule biliaire dépasse le bord antérieur et est plus grosse qu'un œuf d'oie. Sa longueur est de 12 centim., sa largeur de8 centim. Le canal cholédoque est obstrué,. Le tissu hépatique est compact et d'une couleur jaune vert sale. La vésicule
biliaire est remplie d'un liquide aqueux. Près du canal cystique, on trouve une concrélion grosse comme une noisette, d'une couleur louche avec des bords d'un brun foncé, de forme arrondie. Les parois des voies biliaires sont amincies et, par place, distendues en cavités en forme de grappe, remplies d'un liquide transparent.
Le grand épiploon est chiffonné et se présente sous l’aspect d'une bandelette, rappelant le pancréas ; à la coupe on y voit des foyers caséeux et il est adhérent à la circonférence de la vésicule biliaire. Tout ceci est la suite d’un processus inflammatoire.
Un processus analogue, avec développement d’un tissu cicatriciel, existe dans le mésentère, l'intestin grêle ainsi que dans les tissus qui environnent le canal cholédoque et la vésicule biliaire.
Ces tissus sont repliés en une masse sans forme et le mésentère est en outre raccourci.
Les reins sont petits ; leur substance est compacte et d'un vert sale.
La muqueuse de l'estomac est pâle et friable. La muqueuse de l'intestin grèle est pâle; sa lumière est très diminuée et il contient beaucoup de matières fécales d'une couleur grise.
L'utérus est petit, un peu en antéflexion, sa muqueuse estpäle. Sa musculature est compacte et pâle. Les ovaires sont atrophiés.
Ainsi la supposition de l’existence d'une tumeur derrière le foie, qui aurait pu le déplacer en comprimant les voies biliaires et gênant mécaniquement la circulation dans le système porte, ne s'est pas justifiée à l'autopsie, comme l'avait fait croire l’état cachectique de la malade, et l'apparition successive des pleurésies et de la péricardite, affections qui pouvaient faire penser à la généralisation de la tumeur aux autres organes.
A l’autopsie on a trouvé le foie déplacé vers le bas, et, contrairement à ce qu'on aurait pu supposer pendant la vie de la malade, très diminué dans ses proportions. |
La tumeur de la grosseur d’une orange trouvée au niveau de l’ombilie élait, en effet, la vésicule biliaire distendue par un liquide ; le canal eystique était complètement obstruë par un calcul biliaire gros comme une noisette; le canal cholédoque est également obstrué.
-Le mésentère et le grand épiploon présentaient des traces notables d'un processus inflammatoire avec développement d'un tissu cellulaire cicatriciel etils étaient en outre raccourcis.
Où est donc la cause de toutes ces lésions ? Admetire qu'au commencement il n'y avait qu'une inflammation du mésentère, qui, en se terminant par la rétraction cicatricielle des lissus, aurait pu comprimer le canal cystique et conduire ainsi à la rétention de la bile dans la vésicule et au développement d'un calcul, est à peine possible, Il est plus probable que le calcul qui s'est développé dans la vésicule biliaire est resté pris pendant son passage dans le canal cystique. Ceci se passait, probablement, au moment que la malade désignait comme le début de sa maladie, On se
rappela qu'elle avait dit avoir, la nuit, subitement, senti une vive douleur dans l'abdomen et en même temps, comme si quelque chose s’y était décroché. Ces sensations coïncidaient probablement avec la période d'engagement du calcul dans le canal cystique. Trouvant dans le canal cystique le caleul biliaire et tout autour de la vésicule les reliquats d’une inflammation, ne serait-il pas plus exact d'admettre que le calcul, en provoquant une irritation, avait amené une inflammation chronique des parties environnantes, avec développement de tissu cicatriciel rétractile capable de déplacer le foie de son siège normal.
Mais pourquoi le foie est-il diminué de volume et pourquoi y a-t-il de l'ictère ?
Comme l'obstruction du canal cystique n’est pas suflisante pour produire de l’ictère, il faut admettre que la cause de son apparition est le rétrécissement du canal cholédoque, comprimé jusqu’à occlusion complète par le tissu cellulaire cicatriciel développé. Là est aussi la cause de la difficulté de circulation dans le système de la veine porte, ce qui explique l’exsudat dans la cavité abdominale.
On sait que la rétention de la bile dans le foie, distendant les voies biliaires, amène l’augmentation de l'organe et que cette rétention longtemps prolongée, peut être la cause dans le tissu hépatique d’un processus inflammatoire qui, dans la majorité de cas, produit une Jenna considérable du foie.
Chez notre malade au contraire le foie était petit. Il existe, en effet, des cas où le foie, augmenté de volume au début, commence à diminuer et même à s’atrophier, et ces cas ont été observés dans l’ictère à longue évolution.
La difficulté et l'impossibilité du diagnostic de la colique biliaire dans notre cas, dépendait évidemment de ce fait, qu'il y a eu chez cette malade, n'ayant jamais souffert de coliques hépatiques, développement d’un calcul isolé, qui s’est insinué dans le canal cystique et n’a provoqué aucun des symptômes habituels de la colique hépatique. Ce phènomène peut dépendre des particularités du système nerveux de notre malade qui n'était pas très impressionnable et possédait une faible sensibilité aux phénomènes réflexes.
Voici comment le professeur Botkine a expliqué le déplacement du foie chez cette malade.
Ainsi, la cause principale du déplacement du foie n’est pas l'allongement anormal des ligaments, mais le processus inflammatoire, qui eu se terminant par un raccourcissement des tissus enflammés a attiré le foie en bas, ce qui a provoqué consécutivement l'allongement de son appareil de maintien.
OBSERVATION XXIII. — Même auteur. Loc. cil.
Couturière, âgée de 40 ans. Elle se plaint des douleurs fréquentes dans F, 22
le côté droit, qui sont beaucoup plus intenses pendant la marche, lorsque
la malade a du chagrin, ou lorsqu'elle reste courbée dans la position
assise, nécessitée par son travail. Mais il lui suffit d’être couchée pendant 1 ou 2 heures pour que ces douleurs diminuent ou disparaissent complètement. À l'âge de 14 ans, elle a eu de l’ictère dont elle ne sait pas la cause. À l’âge de 21 ans, après la mort de sa mère, elle a eu des douleurs dans le côté droit, des maux de cœur, mais tout cela était de peu de durée et a disparu rapidement .
L'état morbide actuel, d'après ce que raconte la malade, a débuté il y a 3 ans. Il y a 2 ans,elle s’est aperçue que son ventre grossissait et elle y sentit une tumeur dure. L’appétit était toujours conser vé ; pas de constipation. Elle n’a jamais eu d'enfants. Règles normales. Du côté des urines, rien d’anormal, ni autrefois, ni à présent. Pas d’ædème des jambes.
Examen de la malade. — La malade est de taille moyenne, maigre. A l'inspection, on est frappé d’une saillie de la partie supérieure et surtout droite de l'abdomen, saillie qui descend et se termine au niveau de la ligne ombilicale.
A la palpation, cette saillie est compacte, dure, lisse, se termine en bas par un bord assez tranchant, rappelle nettement le foie par sa forme et par sa consistance, mais un foie déplacé en bas et comme retourné. D’après sa mobilité insignifiante à droite et à gauche et son immobilité complète en haut, on peut croire qu'il est fixé par quelque chose. La partie inférieure de l'abdomen est ballonnée ; pas de liquide, pas d'œdème des jambes. Y
Léger ictère des sclérotiques, surtout marqué aux endroits couverts par les paupières, tandis que, sur les parties plus exposées à l'air et à la lumière, il est bien moins marqué.
À la percussion, on ne trouve rien d’anormal du côté des organes thoraciques.
La région de la rate dénote un son tympanique. À la percussion, sur les lignes mammaire et axillaire droites, de la Ge à la & côte, on trouve une diminution de tonalité, prenant plus bas un caractère tym-
panique et se transformant progressivement en un son mat, que l’on.
perçoit au niveau de la tumeur. ABYES les respirations profondes les limites de la matité varient.
Ainsi on a quelquefois la matité non pas à partir des 6e et 8e côtes, mais des 7e et 9e.
A Pauscultation de la poitrine, on entend, à droite et à gauche, une respiration vésiculaire nette, s'étendant cependant à droite sur une surface plus grande et atteignant en avant le bord inférieur des fausses côtes.
Aux fortes inspirations, la tumeur descend visiblement en bas, et par:
son bord inférieur au-dessous de l’ombilic.
Dans le décubitus dorsal la saillie paraît diminuer, mais ses bords
sont plus perceptibles. De sorte qu’alors, on peut dire avee plus de cer.
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titude qu'on a affaire au foie et qu’on perçoit son bord inférieur, sur lequel on sent même l’échancrure qui existe dans l’organe normal, Le changement des limites de la matité s'effectue dans le décubitus dorsal pendant et après les inspirations fortes, ce qui est dû aux mouvements du diaphragme.
Étant donnée cette tumeur, rappelant par sa forme et par sa consistance le foie déplacé, et offrant à la percussion et à l'auscultation du côté droit des signes qui correspondent au déplacement de la matité hépatique absente en son siège normal et se déplaçant plus encore pendant les respirations fortes ; étant donné, en outre, que les bruits respiratoires du côté droit s'étendent à une surface plus grande, il n’y a aucun doute que nous ayons affaire à un déplacement du foie vers le bas.
Considérant le peu de mobilité à l’examen, il faut admettre qu'il est en outre fixé, et il faut rechercher une explication à cette fixation, étant donné, que, dans les cas de déplacement du foie à la suite d’un allongement de l’appareil suspenseur, le foie est très mobile et se réduit facilement.
Nous savons que le déplacement d’un organe, par exemple du rein, n’est pas sans influence sur ses fonctions. Comment alors le déplacement du foie influe-t-il sur celles de cet organe ? Dans notre cas, nous voyons de faibles troubles de l’appareil hépatique, se manifestant par un léger ictère, qui généralement, dans les cas du foie mobile, n’est pas très prononcé, comme l’a observé le professeur Botkine.
Une jaunisse plus intense a été observée par lui dans les cas de mobilité du foie avec symptômes de la colique biliaire, rétention de la bile et son absence dans l’appareil digestif. Ces observations, ainsi que les résultafs négatifs de la recherche des calculs biliaires, lui ont fait admettre que, souvent, le seul déplacement ou la seule mobilité du foie peuvent donner lieu à des coliques sans coexistence d’un calcul biliaire.
Il est probable que l’arrêt de la bile, en distendant les voies biliaires provoque une série de phénomènes analogues aux coliques hépatiques. Ces accès de fausses coliques s’expliquent facilement par la coudure des voies biliaires, qui peut se produire à la suite des déplacements, coudure analogue à celles des uretères qui, dans la mobilité du rein, provoque des douleurs analogues aux coliques néphrétiques. En effet, il est rare que le déplacement du foie ne s'accompagne pas de douleurs plus ou moins vives dans la région hépatique, quelquefois accompagnées de vomissements, de diarrhée ou de constipation ; il est rare qu'il ne donne pas lieu à l'arrêt de la bile, à de l’ictère plus ou moins prononcé des sclérotiques et des téguments. Dans notre cas, ces douleurs existaient, la malade s’en était plaint, et, bien que dans ce cas le foie fût peu mobile, il était néanmoins déplacé. Ce déplacement a pu produire une coudure des voies biliaires, et il est possible que le foie, sous l'influence d’un afflux de sang plus considérable, soit devenu plus lourd et se soit déplacé plus encore.
Mais pourquoi l'organe est-il déplacé ? Il ne faut pas croire que la cause en soit dans l’allongement de ligaments, car, dans ce cas, le foie serait mobile et se réduirait à sa place.
Le premier cas avec autopsie nous montre que la cause de mobilité ne doit pas toujours être cherchée dans l'allongement des ligaments et que le déplacement peut dépendre d’autres conditions.
Trouvant, chez notre malade, un foie déplacé et presque immobile, il faut admettre qu’il y a sans doute eu, antérieurement, un processus inflammatoire qui s’est terminé par une rétraction cicatricielle des tissus, sous l'influence de laquelle le foie s’est déplacé vers le bas. Le fait que la malade, à l’âge de 14 ans, souffrait déjà d’ictère, parle en faveur de cette supposition. Des troubles de l'appareil hépatique existaient donc à cette époque; un peu plus tard, il y a 19 ans, elle a commencé à ressentir des douleurs dans le côté droit.
Il est très probable, ilest presque certain que, autour des canaux efférents du foie, s’était établi un processus morbide, ayant donné lieu une fois à de l’ictère et plus tard à dela douleur. Ce même processus a déplacé et ensuite fixé le foie.
OBSERVATION XXIV. — THéÉopore SCHOTT. Deutsche med. Ztq. Berlin, 1882, III, 247 ; 259.
Mre A... 39 ans 1/2, a eu à l’âge de 5 ou 6 ans de l’ictère, puis est revenue à une santé complète et a été réglée, à partir de sa 14° année, régulièrement et sans douleur. Mariée dans sa 19e année, elle a eu 7 grossesses ; tous ses accouchcments ont eu lieu sans aucune assistance opératoire, avec présentation de la tête, mais au cours de toutes les grossesses, il y a eu un léger degré d'éventration causée par la présence d’une grande quantité de liquide amniotique, tandis que les enfants étaient assez petits. Durant les deux derniers mois de la dernière grossesse, le ventre était tellement pendant qu’il ne pouvait ètre retenu que difficilement au moyen d'un bandage. En même temps, il y eut un œdème assez considérable des membres inférieurs et, de temps en temps, des vomissements. Après son accouchement (9 septembre 1877), la malade remarqua que son ventre était ballonné, comme météorisé ; en même temps, il y avait une tendance à là constipation qui persista jusqu'au printemps suivant. Cependant la malade allaita son dernier enfant jusqu’au mois de juillet 1878 ; et non seulement elle se sentait bien, mais encore l'appétit ayant augmenté, l'embonpoint de la malade s'accrüt rapidement et elle devint très grasse. En juillet 1878, il y eut des vomissements qui la firent renoncer à allaiter son enfant et qui se reproduisirent de temps en temps, au cours de cette même année 1878, sans que l’état général s’en ressentit sensiblement. En avril 1879, les vomissements se produisirent très fréquemment, et aux heures les plus variées; souvent le matin
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ET en
à jeun, de temps en temps dans la nuit. Puis il y eut de la diarrhée ; et, à côté des vomissements, il y eut des alternatives de diarrhée et de constipation persistante durant jusqu’à 8 jours ; de plus une grande faiblesse, des vertiges fréquents, une sensation de faiblesse dans le bas-ventre et des défaillances, surtout à la suite d'efforts pénibles, de la pression abdominale pendant les vomissements ou la défécation de matières dures. En même temps, la malade maigrissait considérablement ; son entourage estimait la diminution de poids à 30 ou 40 livres. Pendant l'automne et l'hiver 1879-1880, la malade se présenta à moi avec les symptômes d’un catarrhe stomacal chronique que le traitement prescrit fit bientôt disparaître; un léger degré de bronchite, dont la malade avait souffert au cours des hivers précédents disparut également. Pendant toute l'an. née 1880, la malade reste très faible ; en décembre 1880 les vomissements et les vertiges reparurent, joints à des défaillances. En même temps, de la dysacousie et des tintements d'oreille indiquaient que la membrane du tympan du côté gauche était légèrement déprimée., Les vomissements, les vertiges et les défaillances durérent pendant tout l'hiver de 1880 et le printemps de 1881 ; c'est pourquoi, à la fin du mois de mai de cette année, la malade vint me trouver à Nauheim. A cette époque, l'état de la malade dont on en retrouve aujourd’hui la plupart des détails, était le suivant :
Mre A... est de taille moyenne, le teint de son visage est pâle. Les muqueuses de la conjonctive et des gencives sont un peu pâles, maïs non ictériques ; les organes de la respiration ne présentent rien d’anormal; quand on examine la malade couchée, on trouve que la paroi abdominale est très délicate et très mince ; quant au pannicule adipeux, il est presque nul. La région pylorique estun peu sensible à la pression ; l’épi-
gastre et l’hypochondre droit sont aussi un peu bombés et douloureux à la pression (en ce point la malade éprouve de la douleur quand elle vomit) ; par une palpation plus soignée, on sent dans tout l’hypochondre droit une masse contenue dansl’abdomén, de consistance assez compacte, et dont le bord inférieur, bien marqué, s’étend, au niveau de l’ombilic, à 5 centim. au delà de laligne médiane. De ce point, on peut le suivre vers la crête iliaque droite, dont la tumeur n’est éloignée que de 3 cent. IL est impossible de pénétrer dans la profondeur entre le bord inférieur du thorax et le corps en question ; au contraire, on peut très facilement passer en arrière de son bord inférieur et arriver ainsi sur sa face inférieure, où du reste on ne trouve rien de bien net. A la percussion, on obtient à droite jusqu'au bord supérieur de la 6e côte, le son clair dû aux poumons ;de ce point jusqu’au bord supérieur de la 9° côte,
‘une résonance tympanique, tandis que, de la 9% côte jusqu’au bord infé-
“rieur de la tumeur, la matité règne dans la région abdominale droite. Sur la ligne médiane et à quelques centimètres à gauche, à partir de la 6° côte gauche, on peut reconnaître, au-dessous de la matité normale du cœur,
jusqu’à 7 centim. au-dessus de l’ombilic (c’est-à-dire à 9 centim. au-dessous de la pointe de l’appendice xiphoïde), l'existence d’une zone nettement tympanique ; à partir de ce point, la matité règne jusqu’au bord inférieur de la tumeur, tel que l’a déterminé la palpation.
Quand la malade se lève, la tumeur descend de plusieurs travers de doigt, de telle sorte que ce bord inférieur tranchant se dispose suivant une ligne s'étendant à 2 ou 3 centim. au-dessous de l’ombilic jusqu'à la crète iliaque droite. La zone tympanique séparant la tumeur de la crête iliaque a maintenant disparu.
Que la malade soit debout ou couchée, on n peut refouler la tumeur en question sous les côtes ; dans le décubitus, rien de plus facile, mais, dans la station verticale,on doit avoir recours à une pression assez forte, facilement douloureuse; néanmoins, la réduction réussit constammeut sans grande difficulté. Quelle que soit la position de la tumeur, la région du rein droit donne une matité qui correspond constamment à celle du côté gauche. La rate, que l’on trouve à sa place normale, n’est pas hypertrophiée ; on ne constate ni hernie ni distension des muscles grands droits ; la colonne vertébrale a sa configuration ordinaire et l'examen des autres viscères abdominaux et pelviens ne révèle rien d'anormal. En dehors des accidents cités plus haut, la malade ne nous apprend rien d’intéressant.
Si maintenant nous récapitulons tous ces signes objectifs et subjectifs, il n’est pas douteux qu’il s'agisse ici d’un cas de foie flottant; tous les symptômes exigés à juste titre par Thierfelder existent dans notre cas; en effet : |
1° Dans la région abdominale droite moyenne et la région abdominale droite inférieure, se trouve une tumeur dont les propriétés physiques correspondent à celles du foie.
20 Entre le poumon et le bord supérieur du foie, à la face antérieure du corps et jusque dans la région du flanc droit, existe une zone tympanique nette. Je ferai observer, en même temps, qu'il en existe une autre entre le cœur et le bord supérieur du foie.
30 Que la malade soit debout ou couchée, la tumeur peut être refoulée à la place qu’occupe normalement le foie, sous les côtes. On ne doit pas songer ici à une confusion comme dans le cas décrit par P. Müller. La tumeur à non seulement la consistance du foie, mais encore son volume et sa configuration normale ; le bord inférieur, qui va en s’émoussant à mesure qu’on s’avance vers la droite, en fournit une nouvelle preuve ; en outre il n’y a jamais eu de symptômes de péritonite indiquant une inflammation chronique de l'épiploon. On doit également rejeter l’'hypothèse d’une tumeur de l’ovaire, car le corps en question se laisse refouler à fond vers le haut et alors la région abdominale inférieure donne un son tympanique clair; l'exploration combinée des viscères pelviens permet de conclure avec certitude contre une telle hypothèse, On ne
pourrait confondre la tumeur qu’avec un rein flottant ayant acquis un
cb =
