HUE

d'une facon subite, foudroyante, et disparaissaient après 3 à 4 minutes, quand la malade restait bien immobile, pour faire place à un bien-être absolu. La malade insiste surtout sur ce point, que dans ces accès elle se sent mieux assise que couchée, surtout quand elle presse avec la main contre sa tumeur. Pendant l'été, même en l'absence de toute cause extérieure, mais surtout à la suite de travaux pénibles, apparaissent des douleurs dans la région sacrée. La malade prétend les avoir éprouvées surtout à la suite d'efforts exécutés avec la main droite, et avoir pu accomplir avec la gauche des travaux manuels pénibles sans provoquer leur apparition. Depuis cette époque, il y a constamment une sensation de poussée vers le bas, sensible surtout le soir, quand la malade se met au lit, lui faisant soupçonner un commencement de prolapsus et éprouver une sensation de l’ordre de celles qui annoncent la parturition.

Jusqu'en mai 1888, quand la malade est au lit, elle préfère le décubitus dorsal, qui ne lui cause aucune douleur; le décubitus latéral gauche est très bien toléré, comparé à celui sur le côté droit, qui cause constamment des douleurs lancinantes, surtout en ce point circonscerit cité plus haut. De ce point, les douleurs s'irradient ensuite vers la tumeur.

La tumeur n’était nullement fixe; au contraire, la malade déclarait expressément que dans la station verticale celle-ci était plus bas que dans la position horizontale. Dans le repos au lit, il n’y aurait pas eu non plus de sensation de compression et de poussée vers le bas. Seulement, quand la malade se retournait du dos sur le flanc, il y avait des douleurs à gauche dans la région abdominale. Dans la région splénique également, il y aurait eu parfois des douleurs violentes, lancinantes, à apparition subite. Durant les deux dernières années, la malade avaitvu son état général empirer considérablement ; son poids diminuer ; elle se sentait fatiguée et peu disposée au travail. Elle se plaignait aussi d'être constamment de mauvaise humeur, beaucoup plus excitable et beaucoup plus irritable qu'auparavant.

Du côté des voies génitales et urinaires, il y avait aussi, depuis l’apparition de la tumeur abdominale, des phénomènes maladifs, la quantité d'urine émise aurait augmenté. L’urine était plus foncée qu'auparavant et, lors de l’admission dans le service, contenait de l’albumine.

Sur la menstruation il y aurait encore à dire que celle-ci a commencé

au cours de la 16e année et a toujours été régulière et typique ; pendant

Pété de 1888, il y eut une perturbation, en ce sens!que pendant tout le mois de juin il y eut des hémorrhagies. Lors de ses quatre accouchements, la malade n'eut jamais besoin de recourir à l'assistance d’un médecin ; les couches ont été complètement normales. Le dernier accouchement remonte à 13 ans. Jamais il n'y a eu d’affections puerpérales et jamais la malade n’a remarqué que sa paroi abdominale fût partieulièrement relâchée. |

Conformément au traitement en vogue jusqu’à nos jours, on s’est sur-

tout occupé des troubles digestifs, et en dehors des prescriptions médicamenteuses, on à recommandé à la malade de manger souvent, mais jamais trop à la fois, et de s'abstenir autant que possible d'aliments gras.

En outre, elle a porté un bandage de flanelle qui, à ce qu’elle dit, diminue la sensation de compression dans la région abdominale et lui donne l’idée que son ventre est plus solide.

Etat acluel (14 juin 1888). — La malade est d’une taille inférieure à la moyeune, malnourrie, et pèse 43 kilogr. 750. Le système musculaire est relèché et peu développé. La peau est fanée et présente aux places cidessus désignées une coloration jaune avec des taches plus fortement pigmentées, brunâtres. Le tissu cellulaire sous-cutané ne contient que peu de graisse. Quand la malade est debout, on voit, dans la moitié droite du ventre, une légère voussure antérieure s'étendant du rebord des fausses côtes jusqu'à l'os iliaque ; cette voussure est un peu moindre quand la malade est couchée, mais toujours nettement visible. L’abdomen ne se présente nullement comme un ventre pendant, mais, en raison du faible développement des muscles et de la graisse sous-cutanée, la paroi abdominale paraît un peu relàchée. Sur les jambes il n’y a pas de varices; nulle part d'ailleurs on ne peut découvrir de signe extérieur d’un trouble de la circulation sanguine. Sur la ligne parasternale, le poumon gauche atteint le bord inférieur de la cinquième côte ; sur la ligne axillaire, il s’'avance jusqu’à la septième. Les limites postérieures des deux poumons et le poumon droit en entier présentent des rapports normaux. Le murmure respiratoire est, des deux côtés, nettement vésiculaire; on ne trouve nulle part de signe d’'emphysème; la durée de l'expiration n’est pas augmentée. Le cœur présente ses limites ordinaires ; à remarquer seulement l'intensité des bruits cardiaques. Par la palpation abdominale, qui, pratiquée sous le chloroforme, et grâce au relâchement, peu considérable d'ailleurs de la paroi, est assez instructive, on peut sentir une tumeur s'étendant du rebord inférieur des fausses côtes jusque dans le grand bassin. La surface de cette tumeur est lisse et sa consistance assez solide. Du côté droit, elle parait arrondie et sa surface fuit dans la profondeur, de sorte qu’on ne peut la circonscrire avec les mains. Vers la gauche, elle présente un bord assez marqué; à peu près au milieu de ce bord se trouve un angle rentrant qui fait que la tumeur a, de ce côté, l'apparence d'un sablier. Impossible de sentir par la palpation la vésicule biliaire. La tumeur est extrêmement mobile et on peut la refouler facilement à droite et en haut ; il est même possible de lui faire occuper la place du foie normal. IL est plus difficile de la déplacer vers la gauche. On ne peut pas lui faire dépasser de beaucoup la ligne blanche; vers le bas, sa mobilité est nulle ou à peu près. La direction de la tumeur est à peu près verticale; sa longueur, mesurée du bord inférieur de la cinquième côte jusque dans le grand bassin, est de 27 centim., 5. A l'excep-

tion d’un certain point situé au-dessus de l’ombilic, et où la tumeur présente sa largeur maxima (environ 17 centim.), la tumeur n'atteint pas la ligne blanche et ne s’en approche que jusqu'à 2 ou 8 centim. A la hauteur de l’ombilic, sa distance à la ligne blanche est presque de 3 centim., et elle s'étend vers la droite jusqu’à 18 centim. de ce point. La distance de l’épine iliaque antérieure et supérieure à l’ombilic est, à droite, plus grande qu’à gauche ; d’un côté, elle est de 20 centim. ; de l’autre, de 17 centim., 5. La circonférence maxima du corps est de 80 centim.

Environ à 11 cent. au-dessus de l’ombilic, se trouve un espace grand comme une pièce de 10 pfennigs, douloureux même à une pression modérée. La tumeur en elle-mème n’est pas sensible à la pression, mais la malade ressent de la douleur quand onla déplace vers la gauche, ou qu’on la fait tourner autour de son axe longitudinal. Vers le haut, sous les arcs costaux, on peut suivre la tumeur, mais seulement du côté droit, si l’on ne veut pas provoquer de douleurs. Les résultats de la percussion répondent à ceux de la palpation. En effet, le son pulmonaire clair se transforme sans limite marquée en un son tympanique ; ceci est sensible surtout sur la ligne axillaire, quand la malade repose sur le flanc gauche. Sur la ligne marmillaire, la matité commence à apparaître au-dessus du bord inférieur des fausses côtes, à peu près au niveau de la sixième ; pour peu qu’on s’avance vers le bas, elle devient complète et reste complète sur toute l'étendue de la tumeur jusque dans le grand bassin. Vers la droite, la matité atteint presque le prolongement de la ligne axillaire ; vers la gauche, elle s’avance jusqu’à 2 centim. de la ligne blanche ; au-dessous de l'ombilic seulement elle la dépasse un peu. L’axe longitudinal de la tumeur occupe donc dans l'abdomen une position à peu près verticale entre la ligne blanche etla ligne axillaire. A part cela, les rapports des viscères abdominaux, tels que les révèlent la percussion et la palpation, sont absolument normaux. L’utérus à sa position et ses dimensions ordinaires ; les ovaires ne présentent rien d'anormal. La tumeur n’a aucune espèce de connexion avec les organes génitaux.

Avant le départ de la malade, on essaya, en refoulant lentement la tumeur en haut et un peu à gauche, de la ramener à sa position normale. Mais on n’y parvint pas tout à fait et le bord antérieur du foie dépassa toujours le bord inférieur des fausses côtes. Je ne puis dire si, au-dessus de ce bord, il y avait ou non une zone tympanique. Sur ce, on plaça un bandage de flanelle autour du corps, pour maintenir autant que possible le foie dans sa nouvelle position.

Dix mois après, j'examinai de nouveau la malade et je trouvai que divers symptômes morbides avaient disparu ; en conséquence, on doit admettre que ces symptômes étaient purement secondaires, ou servaient pour ainsi dire de préface à la maladie. D’autres symptômes avaient subsisté, et il faudrait sans doute leur attribuer une importance particulière, C’est pourquoi je crois utile d'indiquer exactement quel fut le résultat de cet examen,

TM

L'état général de la malade est meilleur qu'avant son entrée dans le service; son poids a augmenté d’une façon assez sensible et est maintenant de 5 kilog. au lieu de 43,75; mais il faut tenir compte du léger degré d’ascite, actuellement existant. La coloration de la peau est visiblement plus fraiche, et sa teinte jaunâtre, naguère très marquée, a considérablement diminué. Les règles sont régulières et normales,

Les douleurs accompagnant la toux, l'éternuement et les inspirations profondes ont disparu, mais il semble à la malade, notamment quand elle tousse ou éternue, que la tumeur tend à descendre et à tomber. Le point douloureux circonscrit, décrit plus haut, et situé au-dessus de l’ombilic, manque également, et il n’y a de sensibilité douloureuse à la pression qu'aux points correspondant à la tumeur elle-même.

Rien de changé aux symptômes morbides du côté des voies digestives. La malade ne peut toujours pas tolérer d’aliments gras, et leur absorption cause les troubles cités plus haut. Impossible de manger beaucoup à la fois : la malade est obligée de manger souvent et peu, si elle ne veut pas troubler son bien-être. Si elle prend des aliments difficiles à digérer, il y a bientôt du météorisme et des éructations violentes ; puis le mieux survient. Mais même sans qu'on puisse invoquer cette cause, il y a souvent des troubles. Comme auparavant, c’est le décubitus dorsal qui est le mieux supporté ; mais, à l'inverse de ce qui avait lieu naguère, c’est quand la malade est couchée sur le côté gauche qu’elle ressent des douleurs. Quand elle se retourne du dos sur le flanc, il y a encore actuellement des sensations douloureuses.

A l'inspection de l’abdomen, on trouve que le ventre est tuméfié, et bombé dans la région lombaire. Maintenant non plus il n’y a pas de chute du ventre, et en raison de l’agrandisssement de la cavité, la paroi cède à la pression de la main encore moins qu'auparavant. Du côté droit, on ne voit plus de voussure en avant, mais dans cette région on sent nettement à la palpation, le foie entre les côtes et les os iliaques. Sa position est restée la même en général, maïs il semble qu’il s’est porté un peu à droite de la ligne blanche; auparavant il en était distant de 2 à 8 centim. ; maintenant il en est à 4 centim., 5. Au niveau de l’ombilic, la tumeur. atteint une largeur de 19 centim. Par suite de l’ascite, la circonférence maxima du ventre a assez considérablement augmenté ; tandis qu’elle était auparavant de 80 centim., elle atteint maintenant 93 centim. Les distances des épines iliaques antérieures et inférieures ont également augmenté, mais leur rapport est resté sensiblement le même.

Auparavant: à droite 20 centim.;à gauche 17 centim., 5 Actuellement : — 25 centim. 23 centim.,

L’ascite se présente suivant une ligne à concavité supérieure, qui se trouve à 8 centim. de la symphyse, et obliquement à 7 centim., 5 de l’ombilic. Mais ceci n’est vrai que pour la partie située à gauche de la tumeur. Du côté droit, je n'ai pas du tout trouvé d’ascite. Tandis qu'à

gauche, quand la malade changeait de position, on pouvait par la pression constater nettement une modification dans la répartition du liquide, il m'a semblé que, de l'autre côté, il y avait toujours un son tympanique Il n'est nullement invraisemblable que ceci soit dù à des adhérences entre le foie ou l'intestin et la paroi abdominale, car le foie ne pouvait plus être déplacé que faiblement vers La gauche, jusqu’à la ligne blanche, et au prix de douleurs assez intenses. Il était aussi impossible de ramener le foie à sa position normale, et cela pour les mêmes motifs, Comparée à ce qu'elle était auparavant, la mobilité du foie était donc limitée. Mais, comme naguére, le foie descendait plus bas dans la station verticale que dans le décubitus. |

La percussion des poumons donna les mêmes résultats que lors du premier examen. Il y a lieu de remarquer, en particulier, qu'alors non plus il n’y avait nulle part d'emphysème et que le bruit respiratoire était resté vésiculaire. Les limites séparant le poumon du foie étaient restées à peu près les mêmes.

Comme auparavant, la malade se plaint de douleurs partant de la région sacrée pour s’irradier dans les deux sens autour du corps. Ces douleurs contraignent la malade à respirer plus fréquemment et plus superficiellement, ce qui les fait disparaître. Elles apparaissent par accès à la suite de station ou de marche prolongées, de même que consécutivement aux travaux manuels. Les besognes pénibles sont devenues absolument impraticables.

La dyspnée a également augmenté; elle apparait quand la malade monte un escalier ou marche pendant un certain temps. Mais elle dépend aussi de l’ascite et n’est pas complètement en relation directe avec les souffrances principales de la malade. En dehors de l’ascite, il n'y a pas d’autres signes de troubles de la circulation ; il n’y a pas de varices. Seulement, la malade se plaint toujours de palpitations fréquentes apparaissant pour les motifs les plus futiles et qui doivent être attribuées à son tempérament nerveux. En ce qui concerne les autres organes, il y aurait encore à citer un léger abaissement de l'utérus. L'urine prélevée à l’aide du cathéter est claire et ne contient pas d’albumine. Il y a la même tendance aux mictions fréquentes que par le passé.

OBskVATION LIT. — Dr Sezur. Russkaja medicina, St-Pétersb,, 1890, XVI, p. 474.

Le 13 juin 1890, à la polyclinique de l'hôpital militaire du département de Daguestan, se présenta un homme de 30 ans avec les signes suivants :

Le malade est de petite taille, d'apparence anémique et maigre.

Les téguments de l'abdomen sont très amincis et ce dernier est surtout saillant dans la moitié gauche inférieure. À la percussion le dia-

mètre transversal du cœur est un peu augmenté. Les bruits cardiaques à la pointe sont sourds; le premier bruit systolique est impur, sans bruit de souffle ; Le second bruit est accentué à l'aorte. Aux poumons, on entend partout un son clair et une respiration vésiculaire, A partir de la Ge côte sur la ligne mammaire droite et à partir de la 7e sur la ligne axillaire à peu près, le son pulmonaire à un caractère tympanique; plus loin on trouve un tympanisme net qui se prolonge sur la région abdominale. A 8 centim. au-dessus de l'ombilic, le tympanisme commence à disparaitre et se transforme plus loin en une matité presque absolue qui s'étend jusqu’à l'hypochondre gauche.

Au-dessus de l'ombilie, au point de disparition du tympanisme, on sent une échancrure et le bord d’un corps lisse et glissant ; en haut de l’échancrure le bord est plus tranchant, en bas il est plus obtus. Ce bord lisse et tranchant perceptible ainsi que l’échancrure appartiennent au foie. Le tympanisme net à la place qu'occupe normalement le foie, l’amincissement des téguments de l'abdomen avec divergence des muscles droits, la possibilité de sentir nettement l’échancrure et le bord supérieur des lobes droit et gauche du foie, enfin, la matité que donne la pereussion à la place décrite, éliminent la possibilité d'une erreur de diagnostic, ainsi que la confusion avec toute autre chose.

En résumé : le foie s'était déplacé dans le sens vertical et latéral; il avait une position un peu inclinée; son lobe gauche était tourné en haut et vers l’estomac, et il occupait par ses deux tiers surtout la moitié gauche et inférieure de labdomen. Il ne se déplaçait ni par la pression ni par le changement de position du malade, résultat des adhérences inflammatoires.

Ce qui est le plus remarquable, c’est que, ce déplacement du foie qui existait probablement depuis Ia naissance, ne provoquait aucun trouble pathologique appréciable, si ce n’est qu'il gênait mécaniquement les fonctions du tube digestif.

OBseRvaTION LIII. — Deuteh. med. Wockenschrift. Max MaANx. Leipz., 1890, XVI, 104,

Albert F..., 43 ans, ouvrier, a été vu par moi pour la première fois le 26 août 1887, c'était la seconde fois qu’il entrait à l'hôpital.

Commémoratifs : Rien de particulier dans l’histoire de sa famille. Le malade a eu dans son enfance la rougeole, la scarlatine et la coqueluche. Il a toujours été bien portant et vigoureux et a fait les campagnes de 1866 et 1870-1871. Pendant cette dernière campagne, il à eu le typhus pendant 12 semaines. Le malade était jardinier, habitait une maison bien éclairée et bien aérée et était toujours à même de se nourrir abon- . damment. Il avoue avoir été un peu buveur.

En mai 1886, il tomba malade du scorbut et entra à l’hôpital dans cette ville.

M. le président Günther, médecin en chef de cet hôpital, a eu l'obligeance de me donner l'observation prise à cette époque. J’en extrais les quelques lignes qui suivent :

21 mai, Depuis 13 jours, dans l'après midi, le malade a eu un gros fris-, son suivi de fièvre. Depuis peu, ces symptômes ontun peu diminué d'intensité, mais il y a de la lassitude et de la faiblesse, des douleurs qui fiuissent par empêcher absolument le malade de marcher.

État actuel : Homme grand, un peu maigre, sans fièvre. Les gencives sont colorées en bleu rougeätre, tuméfiées, mais n'ont pas de tendance aux hémorrhagies. Les viscères thoraciques sont sains. Le toie descend jusqu'à 3 travers de doigt au-dessous du bord inférieur «les fausses côtes et présente à La palpation un bord mousse. Sur le membre inférieur gauche, sur la cuisse et surtout sur la jambe, il y a de nombreuses hémorrhagies sous-cutanées, bleuâtres, atteignant parfois les dimensions de la paume de la main. Il y en a quelques-unes, peu étendues, sur le membre inférieur droit. Le système musculaire est dur au toucher La mobilité passive des membres inférieurs n'est pas diminuée; quand le malade se lève, il y a des douleurs intenses.

5 juin. Les anciennes ecchymoses se decolorent. Sur la plante du pied droit, nouvel épanchement sanguin ; les gencives vont mieux.

Le 15. Amélioration de l'état général, mais il y a toujours une constipation opiniâtre. Les ecchymoses se sont presque toutes résorbées.

3 juillet. L'état est bon. L’infiltration sanguine de la jambe gauche diminue. Le malade peut se lever quelques heures.

21 juillet. Le malade se sent de nouveau faible, sans appétit. Il y a des douleurs dans la jambe gauche. L'induration a augmenté de nouveau.

. Le 28. L'état s’est amélioré, les douleurs sont moindres.

août. Nouveaux épanchements sanguins étendus dans le membre inférieur gauche et la cuisse droite. Les gencives sont fortement tuméfiées, saignantes. Il y a de la lassitude et des douleurs.

Le 11. Beaucoup de douleurs. Il y a eu récemment un épanchement sanguin considérable dans la jambe gauche, au voisinage des malléoles.

Le 5. Les troubles ont diminué, les gencives vont mieux. Il ne s’est pas produit de nouveaux épanchements. Le malade essaie de nouveau de se lever.

11 septembre. Le malade est rétabli. L'induration des museles a diminué ; il y a encore un peu de rigidité dans l’articulation du cou-depied gauche. Le malade quitte l’hôpital.

Nous voyons donc, chez un malade qui vit dans de bonnes conditions hygiéniques, qui ne boit pas beaucoup, un syndrome clinique grave apparaitre en 14 jours au milieu de phénomènes de frisson et de fièvre. Les symptômes principaux de cette maladie sont : une prostration générale, la tuméfaction et le saignement des gencives, et des hémorrhagies abondantes dans la peau et les muscles des membres inférieurs. En outre,

il y a de l'hypertrophie du foie. La durée de la maladie dépasse 10 semaines, et la raison en est qu'après une amélioration passagère il y a eu de nouveau des hémorrhagies plus ou moins abondantes dans la peau et dans les muscles.

Nous sommes donc complètement fondés à considérer la maladie décrite ci-dessus comme un cas grave de scorbut.

Le 8 janvier 1887, sans cause connue, il y eut de fortes néphrorrhagies qui durèrent environ 8 jours. Le malade entre à l'hôpital. De l’observation qui fut prise alors, le 15 janvier, j’extrais ce qui suit:

Les symptômes de scorbut ont disparu, à part des taches pigmentaires sur les jambes ; à la percussion, le foie est hypertrophié et on sent, par la palpation qu’il dépasse le bord inférieur du thorax de 2 travers de doigt.

Le 20. Pendant le séjour du malade à l'hôpital on n’a pas observé de néphrorrhagies. Le malade quitte l'hôpital : il va mieux.

En juillet 1887, le malade se sent rétabli, à tel point qu’il reprend d nouveau son travail. #

Au milieu du mois d’août, la malade remarque une tuméfaction de son ventre ; en même temps, il éprouve une sensation de réplétion et de constriction. Il a constamment des douleurs sourdes s’irradiant vers le thorax. Le malade, croyant que son état est dû à l'insuffisance de ses selles, recourt pendant assez longtemps aux purgatifs sans amener d’amélioration.

Le 26 août 1887, le malade rentre à l'hôpital à cause des troubles que nous venons de décrire. ,

Résultat de l’examen : Le malade est maigre, sa peau présente une coloration étrange, gris plombé, surtout au visage. Rien d’anormal aux viscères thoraciques. Dans la région abdominale supérieure, il existe une voussure antérieure assez marquée; en ce point, matité. La limite inférieure de la matité présente une forme qui correspond à peu près au bord inférieur du foie. Elle commence à droite au-dessous de l’ombilie, s'étend en une courbe à convexité inférieure jusqu’au-dessus de l’ombilic; de là, une courbe convexe plus petite s'étend jusqu’au bord inférieur du thorax du côté gauche. À la palpation, le bord inférieur de la tumeur présente nettement les caractères du bord du foie. Sa surface est entièrement lisse au toucher. La percussion montre que la rate atteint le bord inférieur du thorax ; on peut la palper. Rien d’anormal aux reins. Le reste de l’abdomen donne un son tympanique. Le membre inférieur gauche est un peu plus faible que le droit ; sur les deux il y a de vieilles taches de pigment en abondance.

Dans les premiers jours, on ne fit pas le diagnostic de la maladie, on croyait avoir affaire à un foie hypertrophié. C’est seulement au cours d’un examen ultérieur que je remarquai que l’organe était mobile dans des limites étendues, et qu'avant tout, en s’aidant de la position déclive,

Ame dou | | 28

le bassin étant en haut et la tête en bas, on pouvait refouler presque complètement le foie sous le thorax.

M. le conseiller intime médical Fiedler put confirmer mon observation de point en point.

Je portai donc le diagnostic de foie mobile, sans que je connusse alors cette maladie autrement que de nom. Concernant l’étiologie de ce cas, je mé fis une opinion que je maintiens encore et sur laquelle jé reviendrai à la fin de cette étude.

Le 19 septembre 1887, le malade ayant repris beaucoup de forces, quitte de nouveau l'hôpital. k

Le 14 mars 1888, le malade y est réadmis. Sans insister sur les événements qui suivirent, j'arrive aux résultats de l’examen actuel, résultat qui diffèrent peu de celui de l’examen pratiqué à cette date. Je décrirai d’abord les symptômes subjectifs éprouvés par le malade.

La marche et la station debout lui sont surtout difficiles et, dans ces attitudes, il éprouvé constamment une sensation de réplétion abdominale, de tiraillements dans le côté droit du ventre et des douleurs dans le dos. Quand il marche vite, la respiration devient courte, il y a de l'oppression et de la sueur. Le malade ne peutpas se coucher. Pendant la journée, i] reste la plupart du temps assis ; de temps en temps, il se lève parce qu’il a de l'oppression. Quelquefois il est obligé de rester tout le jour au lit, parce que, quand il s’assied, le ventre se gonfle de plus en plus et les douleurs augmentent. Quand le malade est resté couché un certain temps, le ventre diminue de volume. Le malade se couche exclusivement sur le côté droit ; couché sur le dos ou sur le côté gauche, il ressent des douleurs.

État actuel. — Pas de fièvre. Le malade est grand, bien constitué, maigre. Sa peau présente une couleur particulière, grise. Indépendamment de la grosseur du ventre, visible surtout dans le bord inférieur du thorax et dans la région épigastrique, on remarque que la colonne vertébrale est nettement lordosée.

Thoraæ.— Long, assez bombé, respiration symétrique, d'un type presque purement costal.

Poumon. — À droite, son pulmonaire plein sur la ligne mamillaire jusqu'au bord inférieur des fausses côtes, À gauche, en avant, son clair sur la ligne parasternale jusqu’au bord supérieur de la 5° côte. En arrière, en bas, le son pulmonaire descend des deux côtés presque jusqu'à la 12e côte ; à gauche, il estimmédiatement suivi d'un son tympanique. La res+ piration est partout purement vésiculaire, presque silencieuse. A la place de la matité absente du foie, il n’y a pas de signes stéthoscopiques anormaux.

Cœur. — Matité absolue à partir du bord supérieur de la 5e côte ; vers le bas, cette matité se continue avec celle du foie. Vers la droite, sa limite correspond au bord gauche du sternum. Vers la gauche elle s'étend jusqu’à deux travers dedoigten dedans de laligne mamillaire gauche, Le choc

ét rééorimiitr minttietsiitiitaimstintos tit ini étnaltsttitii

de la pointe au point classique n’est ni visible, ni perceptible à la palpation. Par contre, dans la région épigastrique, à gauche de l’appendice xiphoïde, on remarque une pulsation nette : elle.a le caractère d’un mouvement de flot se propageant de la ligne médiane à la ligne qui, d’après les résultats de la percussion, constitue la limite du cœur. Les bruits du cœur et le pouls n'offrent rien de particulier. Dans l'inspiration forcée, où remarque, dans la région épigastrique et de chaque côté le long du bord inférieur des fausses côtes, de profondes dépressions.

Abdomen.— La région abdominale supérieure présente une convexité plus prononcée à droite qu’à gauche. Son bord inférieur, qui s’étend en ? courbes convexes de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite à l'ombilic et de là au bord inférieur du thorax du côté gauche, est nettement visible quand l'éclairage est favorable. Ce bord inférieur est également nettement perceptible à la palpation, il est dur et lisse au toucher comme toute la tumeur, se déplace un peu quand le malade fait une inspiration profonde et présente dans la région ombilicale une incisure profonde.

D’après la percussion, la rate s’étend jusqu’au bord inférieur des fausses côtes; on ne peut la palper dans la station verticale. Dans cette position on n’obtient aucune donnée sur la position des reins.

Si l’on place le malade dans le décubitus dorsal, on remarque ce qui suit : Pas de changement notable dans les limites du poumon, pas plus que dans la matité cardiaque. L’action du cœur dans la région épigastrique, si nette dans la station verticale, a disparu.

Foie. — Dans la moitié droite du ventre, le bord inférieur de la tumeur a remonté de 3 centim. Sur son bord droit inférieur, on sent maintenant une seconde incisure. L’incisure qui se trouve dans la région ombilicale se sent mieux que dans la station verticale. On peut maintenant reconnaître par la palpation un sillon peu profond se dirigeant verticalement en haut à partir de cette incisure.

La rate dépasse le bord inférieur des fausses côtes de deux travers de doigt ; on peut facilement la palper ; à part des déplacements respiratoires peu étendus, elle est solidement fixée à sa place. |

Reins. — Si l’on exerce une pression d’arrière en avant sur la région correspondant au rein gauche, celui-ci fuit en avant dans la cavité abdominale. On peut très bien y reconnaître sa forme par la palpation et une légère pression, exercée par la main abdominale, suffit pour lui faire réintégrer sa place primitive.

Décubitus latéral gauche : Sur la ligne axillaire droite antérieure, le bord droit inférieur de la tumeur descend environ à 3 cent. au-dessous de la limite inférieure déterminée dans la station verticale. L’incisure du bord droit est, par conséquent, reportée en bas et vers la ligne médiane. L'incisure qui sépare les deux bords est reportée environ à 3 centim. à gauche de la ligne médiane. La région abdominale droite moyenne est très fortement convexe.

Décubitus latéral droit : La tumeur s'éloigne à A de la PS qu’elle occupait dans le décubitus dorsal.

Si l’on place la tête du malade en bas, le bassin aussi haut que possible, on parvient à saisir la tumeur par en bas. Le bord inférieur gauche peut basculer en bas. En exerçant une pression modérée, on peut refouler la tumeur vers le haut ; alors son bord inférieur droit dépasse encore le rebord des fausses côtes de 4 centim. ; le gauche a presque disparu: A droite, en avant, le thorax rend le son pulmonaire clair jusqu’à la 6° côte seulement, à partir de la matité. D’après la percussion, le cœur atteint en haut la 4° côte. Dans cette position, le reste du corps ne PES sente rien d’anormal.

Il y a un peu de lordose et de scoliose de la colonne vertébrale. Les limites des poumons sont plus étendues vers le bas qu’à l’état normal ; le type de la respiration est purement costal. Dans l'inspiration forcée, il se produit dans l’épigastre des dépressions. Dans la région abdominale supérieure, existe une grosseur qui présente tous les caractères du foie.

La matité du foie fait défaut à sa place normale; par conséquent, d’ores et déjà, en est fondé à conclure que le foie n’occupe plus cette place, c’est-à-dire, est reporté de dessous le thorax dans la région abdominale supérieure.

Le foie n'est pas fixé à la place qu'il occupe chez le malade ; on peut le refouler à sa place normale; il est, en outre, susceptible de déplacements latéraux. Nous sommes donc autorisé à lui donner le nom de foie flottant.

Comme la matité se foie se continue directement avec le son dû aux poumons, aussi bien quand le foie occupe sa position la plus basse que quand il occupe sa positionla plus élevée, comme, de plus, dans les deux positions extrêmes du foie on entend immédiatement au-dessus de son bord supérieur (déterminé par la percussion) le murmure vésiculaire ; que le foie étant élevé, la matité du cœur remonte d’une côte et que le choc de la pointe, si net quand le foie n’est pas relevé, disparaît ; comme enfin, dans l'inspiration forcée, il se forme des dépressions dans l’épigastre, nous coucluons que le diaphragme prend part à cette mobilité anormale du foie et avec lui les organes situés au-dessus, le poumon et le péricarde avec le cœur.

Les conclusions du diagnostic physique concordent-elles avec les symp tômes subjectifs? La sensation de pression dans la région abdominal e droite, de même que les tiraillements qui apparaissent dans la station verticale et dans la marche, s'expliquent par le fait que l'organe devenu flottant tend constamment à descendre. Les douleurs qui ont pour siège la région dorsale tiennent à ce que la colonne vertébrale est forcée de combattre le déplacement du centre de gravité à droite et en bas (lordose et concavité à droite). L’oppression cardiaque et la gêne respiratoire tiennent à l'abaissement du diaphragme et à la dilatation Annee des portions inférieures des poumons.

(Suit un résumé de l'historique de l’hépatoptose.)

Dans le cas présent, une des conditions ci-dessus énoncées (pression venant de l’extérieur et augmentation du poids spécifique de l'organe) était-elle réalisée ? Le malade a eu, un certain temps avant l'apparition des symptômes de l’hépatoptose, un scorbut grave qui a été décrit plus haut. La conséquence la plus importante de cette maladie, c’est que, dans les régions périphériques et principalement dans les muscles de la jambe, il se fait des épanchements sanguins importants. Que devient le sang ainsi épanché? Il est résorbé, c’est-à-dire que ses résidus arrivent dans les vaisseaux lymphatiques, de là dans le torrent circulatoire et doivent nécessairement traverser le foie. Faut-il admettre que le foie a retenu les produits résiduels de ces épanchements, la matière colorante du sang par exemple, et que, surtout en raison de la teneur de l’hémoglobine en fer, son poids spécifique et son poids absolu ont augmenté? Faut-il admettre qu’en raison de l'étendue et de la répétition fréquente des hémorrhagies intramusculaires, la quantité de matière colorante accumulée dans le foie a été assez considérable pour me le foie, devenu plus lourd, soit devenu flottant ?

Telles furent nos vues purement théoriques. l fallait maintenant véri fier si, dans les cas de scorbut, on avait déjà observé des dépôts de matière ets dans le foie. À mon grand regret il me fut impossible de trouver, dans la bibliographie du scorbut, une indication à ce sujet. Finalement je trouvai un travail de Hindenlang, de la clinique de Baeumler à Fribourg, intitulé : « Infiltrations pigmentaires dans les ganglions lymphatiques, le foie et les autres organes dans un cas de morbus maculosus Werlthofii ». Cet ouvrage contenait tout ce qu’il me fallait. On y voyait décrit un dépôt considérable de matière colorante dans le foie, surtout dans le tissu entourant les acini. La teneur du viscère en fer aurait été considérablement augmentée. Les dessins caractéristiques que Hindenlang a joints à son ouvrage ont été présentés par moi, à cette époque, à la Société des sciences naturelles et de médecine.

Je me considérai donc comme fondé à vous présenter mon cas comme un cas de foie pigmenté mobile.

Les vues ingénieuses de Laudau m'ont encore fourni d’autres éléments étiologiques pour expliquer mon cas. Le scorbut dont le malade a souffert a eu, en dehors des altérations locales de la peau et des muscles, d'autres conséquences pour l’organisme. Les épanchements sanguins signifient pour l’économie perte de matériaux, par conséquent augmentent les dépenses; l’anorexie, par suite des phénomènes de putréfaction rapide dont la cavité buccale est le siège, et la diminution de la quantité des aliments ingérés par suite de l’altération des gencives, diminuent les recettes ; toutes raisons suffisantes pour que les produits de réserve du corps, comme la graisse dans la cavité abdominale et la puissance du système musculaire diminuent. On reconnaît facilement que la condition exigée par Landau, à savoir l'augmentation de capacité de la cavité ab do-

minale, se trouve remplie. Je n’ai pas tranché la question de savoir si la mobilité du rein gauche peut aussi s'expliquer par une infiltration de matière pigmentaire. La tumeur chronique de la rate pouvait tenir à une stase sanguine dans la veine splénique par suite du déplacement du foie. Le rein mobile pouvait avoir seulement pour cause la disparition de la graisse abdominale.

Tel était l’état du malade quand je le présentai à la Société des sciences naturelles et de médecine au cours de l'hiver 1888-1889.

L'état du malade reste tel quel jusqu’au milieu du mois d’a vril 1889. A cette époque, au milieu de phénomènes fébriles faibles, il y eut une augmentation dans la fréquence des inspirations et de l'oppression dans le côté droit de la poitrine. L'examen montra que pendant l’acte respiratoire, la moitié droite du thorax subissait un retard. A droite, en arrière et en bas, du bord inférieur de l’omoplate jusqu’à la limite inférieure du poumon, de même qu’en avant, à partir de La 4e côte jusqu’au bord inférieur du thorax, matité complète. Au-dessus de la matité, en avant et en arrière, on entend la respiration.

Une tentative de réduction du foie resta sans succès, détermina des douleurs vives et augmenta la dyspnée. On diagnostiqua un épanchement de liquide du côté droit. L'existence de cet épanchement n'avait rien de surprenant; il paraissait causé par les conditions physiques particulières réalisées en ce point. Comme nous l’avons expliqué plus haut, le diaphragme avait été abaissé par la traction du foie, surtout du côté droit ; nous supposions que le poumon droit était fortement dilaté; pendant l'inspiration, il se formait des dépressions dans l’épigastre etle long du bord inférieur des fausses côtes. IL devait arriver un moment où le poumon ne pourrait pas 83 gonfler davantage sans que la base du poumon quittât le diaphragme. Cette diminution de pression en ce point ne pouvait être compensée que par du liquide venu des vaisseaux par transsudation.

A partir de ce moment, l’état du malade fut absolument lamentable; il eut de l'oppression, une violente dyspnée, et ne pouvait garder longtemps aucune position. Il n'avait pas du tout d'appétit, maigrissait for. tement, et à la fin du mois d'avril, je crus qu'il allait succomber à ses souffrances. Une ponction exploratrice pratiquée à cette époque donna un liquide fortement sanguinolent; on renonça dès lors à toute ponction.

Au commencement de juin, l’état général s’améliora, la respiration devint plus régulière. En avant et en arrière, la matité avait diminué. Le bruit respiratoire, en arrière et en bas, devint de nouveau vésiculaite. ‘En juillet le malade se rétablit beaucoup, l'appétit était très bon. Pendant un certain temps, le malade eut une apparence de force qu'il n'avait jamais eue. Depuis l'apparition de l’épanchement liquide, le foie ne pou: vait plus être remis à sa place.

Lorsque, à la fin de septembre 1889, je procédai de nouveau à un examen minutieux du malade, je trouvai une nouvelle modification impor-

tante sans que le malade eût eu à se plaindre de quoi que ce soit de nouveau. Dans le côté droit du ventre existait une tumeur plus large que la main, s'étendant obliquement en haut de l’ombilic jusque sous le bord des fausses côtes gauches. La place où l’on trouvait auparavant la matité splénique rendait un son sympanique éclatant. Dansle décubitusonpouvait facilement faire rentrer l’objet en question à la place de la rate, Il n’était pas douteux que c'était la rate elle-même. Ainsi donc larate aussi était devenue flottante, dès que le malade se levait, elle descendait dans le ventre jusqu'à l’ombilic. ;

Au milieu de mars 1890, l'état du malade s’aggrava assez rapidement. L’apnée devint très intense, l'appétit faisait défaut. Le pouls était faible, Vers le soir les jambes étaient généralement un peu enflées. Pendant les 8 derniers jours de la vie du malade, il y eut un œdème considérable des membres inférieurs ; la fréquence des inspirations augmentait de jour.en jour. Le malade mourut avec de l’œdème pulmonaire. (Je dois les dernières indications à l’obligeance de M. le Dr Bautzmann.)

Résultat de l’autopsie : Phénomènes de putréfaction avancée dans tout le corps. . - He

Position du diaphragme : A gauche, entre la 7e et la 8 côte, convexe du côté de l’abdomen ; à droite, entre la 5° et 6e côte. La convexité du: diaphragme à gauche doit être considérée comme une conséquence de la pression des gaz résultant de la putréfaction accumulée dans la plèvre. Pendant la vie du malade, la moitié gauche du diaphragme ne devait guère être plus bas que la droite. A droite le diaphragme est immobile.

Cavité pleurale : De la cavité thoracique droite sort environ un litre de liquide couleur de vin blanc. Il y a quelques adhérences en forme de cordons. À droite, en bas, se trouve un foyer enkysté. Ce foyer confine vers le haut à la base du poumon, vers le bas au diaphragme ; latéralement, il est limité par la plèvre costale. La paroi a un aspect blanc jaunâtre et une épaisseur allant jusqu’à un centimètre. Son contenu consiste en caillots sanguins épaissis. Sa hauteurentrele diaphragme et la base du poumon est de 5 cent.

Cœur : petit, en position normale. La musculature du cœur droit a 2 millim. d'épaisseur ; elle est brune; celle du cœur gauche a 7 millim., également brune. Toute les cavités sont un peu agrandies. Les valvules sont lisses et délicates.

Péricarde : Les deux feuillets sont solidement soudés l’un à l’autre.

Poumons : Œdème pulmonaire considérable ; à cause de la putréfaction, c’est tout ce qu’on peut voir.

Ganglions bronchiques : Un peu hypertrophiés, colorés en noir.

Cavité abdominale : Ne contient rien d’étranger. En son milieu, le côlon transverse est abaissé jusqu’au-dessous de l’ombilic.

La rate se trouve sur le côté gauche; elle dépasse le bord inférieur des fausses côtes de 6 cent. Elle se laisse déplacer,en haut jusqu’à l’insertion du diaphragme, en bas jusqu’à l’ombilic. Par sa base entière elle

adhère au diaphragme.Sa longueur est de 14 cent., sa largeur de 10, son épaisseur de 6 cent. Au toucher elle semble résistante. Son tissu est en pleine putréfaction ; à la surface seulement il ya un peu de tissu intact de couleur rouge foncé.

Reins: Le rein gauche est déplaçable dans toutes les directions, en avant jusqu'à la ligne médiane ; le rein droit est un peu mobile vers le bas et vers le haut. Les deux reins ont 10 cent. de long, 6 cent. de large, 4 cent. d'épaisseur et sont fortement altérés Ra la putréfaction.Capsules surrénales putréfiées.

* Foie: Le bord inférieur du lobe droit s'étend jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure. L’incisure qui sépare les deux lobes se trouve à la hauteur de l’ombilic. Dimensions du foie : largeur 22 cent. (lobe gauche, 9 cent., lobe droit, 13). Épaisseur du lobe gauche, 9 cent.; du lobe droit, 19 cent.

‘ Rien d’anormal à l’appareil suspenseur du foie. Le tissu hépatique est dur à couper ; la surface de section est de couleur jaune brunâtre ; vers la périphérie, il y a un changement de couleur à cause de la putréfaction. Sur des morceaux qui sont restés assez longtemps dans l’alcool, on voit apparaître plus nettement, sur la surface de section, le dessin des acini. Les lobules du foie sont brun clair, leur bord est brun rouillé.

Examen microscopique: 10 Foie. Sur des coupes non colorées et seulement éclaircies à l'huile d’æillette, on constate ce qui suit : Les divers éléments histologiques sont difficiles à reconnaitre les uns des autres. Les contours des cellules hépatiques ont disparu et on ne peut pas non plus reconnaître les canaux biliaires et les vaisseaux. La différence de couleur. entre les acini et le tissu périacineux apparaît bien plus nettement. Le tissu périacineux a, au moins, le double de la largeur ordinaire. La couleur brun foncé particulière que présente ce tissu tient à la présence d’une foule de granulations pigmentaires dont les dimensions varient de la grosseur de la pointe d’une épingle à cinq fois la grosseur d’un globule rouge. Ces granulations sont pour la plupart disposées en trainées longitudinales autour des acini.

Malgré l’emploi des colorants les plus variés, on ne parvient pas à séparer plus nettement les uns des autres les différents éléments histologiques. La putréfaction est trop avancée. Si l’on place les coupes quelque temps dans une solution de ferrocyanure de potassium auquel on a ajouté un peu d'acide chlorhydrique;'elles se colorent aussitôt en bleu (réaction du bleu de Prusse). On reconnait alors, sous le microscope, que le parenchyme propre du foie, lui aussi, est criblé d’une quantité de pe granulations pigmentaires.

2° Rate: De ses divers éléments constitutifs, on ne reconnait rien, comme pour le foie. La matière colorante est accumulée en quantité extraordinaire, en amas variant des dimensions de fines granulations jusqu’à celles de masses volumineuses, Il semble que sa disposition dépeude du cours des artères ; les points où les dépôts sont le plus abon-

dants correspondent à peu près à la disposition des follieules. Comme nous l'avons dit, en raison de la putréfaction avancée, on ne peut pas se prononcer avec certitude. : Ù

Reins.: Ici la structure microscopique est encore relativement nette. La teneur en matière colorante, relativement au foie et à la rate, est insignifiante. Les granulations les plus fines se trouvent Drincté lement dans les glomérules et leurs capsules.

Examen chimique. — Je dois à l’obligeance de M. Bräntigam, phar- .macien de l’hôpital de la ville, une détermination quantitative de la teneur du foie en fer. "

La teneur du foie en fer est, d’après Oidtmann, de 0,0816 0/0. Dans le cas de Hindenlang, sur 100 gr. de foie humide conservé dans l’alcool, il y avait O gr. 39 de fer; dans le nôtre, 0 gr. 77.

Il s’agit donc d’un accroissement considérable de la teneur du foie en fer. Pour la rate, on n’a pas fait d'analyse quantitative ; mais, si l’on est autorisé à se dre sur Pexamen histologique, la proportion de fer qu "elle contenait devait être inférieure à celle du foie.

RÉSUMÉ. — Les points de l’histoire de la maladie, qui a duré juëts 4 ans, sont les suivants. Du milieu de mai jusqu’à la fin d'août 1886, .Scorbut. À la fin d'août 1887, le malade remarque que son ventre est “enflé. A la fin d'août 1887, on constate à l’ hôpital dela ville qu'il y a un foie flottant. Le 1er mars 1884, la mobilité du rein gauche est constatée. En

avril 1889, il se forme un dépôt de liquide entre la base du poumon et le diaphragme ; son apparition fixe Le foie dans sa position la plus basse. A la fin de septembre 1889, la rate commence à flotter. La mort survient le 16 avril {890 par œdème pulmonaire consécutivement à Ja faiblesse -du cœur.

L'autopsie confirme le diagnostic en entier. I serait superflu de vouloir le fonder sur les résultats de l’autopsie.

Qu'il me soit permis de faire remarquer que l'interprétation phy siologique de mon cas est absolument posant et diffère complètement des opinions ayant eu cours jusqu'ici. Son point principal est que la cause qui amène un organe de la cavité abdominale à flotter, c’est surtout l'accroissement de son poids. S'il y a en même temps relàchement de la paroi abdominale et agrandissement de la cavité, la mobilité est encore favorisée. LR

Le dépôt considérable de matière colorante dans le foie, aussi bien dans le cas de Hindenlang que dans le mien, permet de supposer que dans d’autres cas de scorbut, et selon la durée et l'intensité de la maladie, il se dépose des amas considérables de pigment dans le foie et la rate ; on n’a peut-être jamais cherché dans cette voie. Je crois même que, dans tous les cas où il se fait dans Le corps de grands épanchements sanguins qui ne s'ouvrent pas à l'extérieur, mais se résorbent, le foie et la rate doivent, après un certain. temps, contenir de l'hémoglobine en abondance. Je serais très heureux que ce travail provoquât des études à ce sujet.

at F. 4 29

OBSERVATION LIV.— Louis FRANK.Americ. pract.and News.Louisville, ; 1891, XI, p’8.

Femme de 88ans, ayant été souvent malade, ayant eu plusienrs fois des inflammations pulmonaires, des troubles intestinaux et cérébraux et plusieurs autres maladies. Ces diverses affections remontent à plus de 4 ans, et, depuis lors, elle a plus ou moins des nausées et des douleurs à l'estomac. Une fois, les matières vomies ont été sanglantes. Elle a eu des attaques de fièvres intermittentes. Depuis qu’elle est à l’hôpital elle a eu un érysipèle et l’on s’est aperçu qu’il y avait du côté du foie un gonflement ou une tumeur de cet organe. Les douleurs ont été si fortes qu’elles ont conduit la malade à l’habitude de la morphine, et ;endant les paroxysmes qui duraient plusieurs jours on a observé de l'ictére.

L’examen actuel montre qu’elle est petite, avec la figure rouge, la peau brune, les conjonctives claires, le pouls régulier, la température et la respiration normales.

On n’apercoit rien d’anormal dans la forme de la poitrine. Mais dans

l'abdomen on voit une tumeur qui se meut avec la respiration. Par la palpation on sent que cette tumeur est volumineuse et ferme.

Le bord inférieur du poumon descend jusqu’à son niveau ordinaire, mais le bord supérieur du foie ne remonte pas jusque-là. La rate est hypertrophiée, ainsi que lobe gauche du foie. A la palpation profonde, le foie donne la sensation d’une tumeur grosse, rude, inégale. Il se meut librement avec la respiration. Il est déplacé en bas et vers le flanc, et cela depuis six ans.

La circulation de la bile dans le foie a été par moments interceptée, ce qui s’est traduit par des attaques d’ictère. La cireulation du sang n’a jamais été interrompue, comme le montre l'absence d'ascite, qui aurait apparu s’il s'était agit d’un cas de cirrhose. Un cancer n’eût pas laissé la vie se prolonger aussi longtemps.

Le foie est atrophié en certains points, hypertrophié dans d’autres. En certains endroits, par suite de cette atrophie, on né peut le sentir, tandis qu'ailleurs il se présente comme une tumeur dure et irrégulière.