STATION DÉCUBITUS VERTICALE DORSAL

Distance du sternum à la symphyse......., 56 02 Distance du sternum à l’ombilic.........., 26 23,5 Distance de lombilic à la symphyse........ 30 28.5 CITCORIÉPENCS AL VÉNITÉ 7. qi. see = master 105 95

Quand la malade est debout, l'ombilic est un peu au-dessous du niveau des crêtes iliaques. Comme dans l'observation XXIX, il existe une hernie abdominale totale de l’utérus gravide. La paroi abdominale est tellement amincie que, par les mouvements de ses membres, le fœtus la soulève.

Supplément.— La naissance a eu lieu spontanément le 17 février 1885. Circonférence du ventre (la malade étant couchée) 88 centim. ; distance du sternum à l’ombilic 18 centim. ; de l’ombilic à la symphyse 18 centim. Le foie est extrêmement mobile, abaissé presque jusqu’au petit bassin, même si la malade est couchée.

OBSERVATION XXXIT — Foie mobile. Ventre pendant. Abaissement de la matrice. Métrorrhagie. Scoliose droite modérée. LaANDAU. Loc. cit.

B. O..., 26 ans, a eu 2 enfants nés à terme, l’un il y à 7 ans, l’autre il y° a 5 ans. Depuis 3 ans, elle souffre d’hémorrhagies utérines, de douleurs dans le côté droit du ventre. Elle n’a jamais porté de corset et attribue l'origine de ses douleurs à un faux mouvement.

Le-foie de cette femme, affectée d’une éventration modérée, est placé en entier dans le côté droit du corps ; l’échancrure du foie est encore un peu sensible en dehors de la ligne parasternale, le son y est sourdement tympanique. Sur la ligne médiane, cette sonorité voilée se termine brusquement pour faire place à un son purement tympanique. L'espace semilunaire commence au bord supérieur de la 8e côte.

Le son est tympanique; sur la base du cœur il l’est aussi, mais moins nettement. La respiration est purement costale. Dans la région substernale du ventre le son est tympanique.

Le port d’un pessaire et d’un bandage élastique en fils de caoutchouc blancs fait cesser les hémorrhagies profuses et les autres sujets de plainte de la malade.

OBSERVATION XXXIII. — Foie mobile. Ventre pendant. Rétrofleæion de l'utérus. Métrorrhagie. Grosses varices aw membre inférieur gauche. Lanpau. Loc. cit.

L, V.., 43 ans, a eu, en 17 ans, 8 enfants nés à terme et se plaint de

douleurs violentes dans le ventre, de douleurs spasmodiques à PRES tre, d'hémorrhagies profuses et de douleurs lombaires.

L'examen montre que l'abdomen pend considérablement, que sa paroi est mince, relächée et présente un réseau veineux bien visible et très développé. Dans le décubitus dorsal la moitié droite du ventre proémine plus que la gauche. La respiration est purement costale. Les fausses côtes, en particulier la douzième, sont très mobiles, surtout à droite. Le foie, de grosseur normale, à surface polie, est descendu jusqu'à la crête iliaque et est très facilement réductible.

Un bandage muni d’une grosse ‘plaque métallique amène une amélioration sensible. En particulier, les hémorrhagies utérines, pour lesquelles la malade devait absolument se faire opérer, diminuent sensiblement,

Circonicrence durventrer eee rene 83 centim.

Distance du sternum à l’ombilic.............. 18 - — Distance de l’ombilic à la symphyse......... a RP —

OBsERvVATION XXXIV. — Foie mobile. Ventre pendant. Prolapsus de la matrice. Inversion totale du vagin. LaANpau. Loc. cit.

S. B..., 60 ans, a eu 4 enfants. Sur cette malade, qui vient nous consulter pour un prolapsus des organes génitaux et parce que la région supérieure droite de son ventre est douloureuse, on peut constater, en dehors de l’anomalie précitée des organes génitaux, la présence, dans la ” moitié droite du ventre, du foie douloureux à la pression, mobile, non hypertrophié. Il est poli et de consistance assez dure. En l'absence de tout phénomène pouvant faire croire à une affection maligne, l'hypothèse que ce foie mobile est carcinomateux paraît écartée. Dans le décubitus, la matité absolue du foie commence sur la ligne parasternale au bord inférieur de la 7e côte, sur la ligne mamillaire, au même point ; sur la ligne axillaire, au bord inférieur de la 8e côte. La matité s'étend vers la gauche jusqu'à la ligne médiane, vers le bas à peu près jusqu’à l'ombilie. Il est donc évident que le diaphragme est abaissé. Le hile du foie regarde un peu à droite.

La réduction du prolapsus et l'application d’un pessaire annulaire amènent un mieux sensible. La malade refuse de Liv l'opération de son PNSRDEES

OBSERVATION XXXV. — Ventre pendant. Hernie abdominale. Abaissement du rein droit el'descente du foie. Fleæion de la matrice en

arrière. Varices aux deux membres inférieurs, en CPE à droite. LANDAU. Loc. cit.

M. St..…., 34 ans, à accouché 10 fois, 7 de ses enfants sont nés à terme. Le foie est tellement abaissé qu’on en sent l’échancrure dans la région

ju 2: Si Suis,

ombilicale. Il n’est pas hypertrophié, mais déplacé, comme le prouve l'existence d’un son tympanique sur les lignes sternale et parasternale droites, son dû aux intestins.

Le diaphragme est abaissé. Derrière le foie déplacé, on parvient quelquefois, en le soulevant, à sentir le rein droit.

OBSERVATION XXXVI, — Ventre pendant. Abaissement et déplacement latéral du foie vers la äroite. Prolapsus du vagin et de l'utérus. LanDpau. Loc. cit.

C. J..., 30 ans, a eu, en 9 ans, 6 enfants nés à terme et souffre depuis un an d un prolapsus de la matrice,

Actuellement, elle se plaint de douleurs lombaires, de inde de douleurs vagues dans le ventre. Le foie est nettement abaissé et mobile sans l’être à un très haut degré.

OBSERVATION XXXVII. — Ventre pendant. Paramétrite postérieure chronique. Utérus rétroversé et fixé, Résection du cot de l'utérus. Sensibilité douloureuse intense dans les lombes et l’épigastre. Lanpau. Loc. cit.

M. N..., 35 ans, a eu, en 7 ans, 4 énfants nés à terme, et se sent malade depuis son dernier accouchement, qui date de3 ans et demi. IL y a deux ans, elle a subi la résection du col de l'utérus, elle ne sait pas pourquoi. Dans la région médiane du ventre, on sent le foie, reconnaissable à son échancrure, et extrêmement sensible à la pression. Si on presse plus fortement, la malade ressent de la douleur dans le 3e et le 4e espace intercostal droit, en avant. Dans le décubitus dorsal, la matité absolue du foie se moncre,sur la ligne parasternale, au bord supérieur de la 7e côte, sur la ligne mamillaire, au bord inférieur de la septième, sur la ligne axillaire, au bord supérieur de la huitième. La matité du foie atteint la ligne médiane.

A la suite d’une nourriture appropriée et d’un repos de plusieurs semaines, le déplacement du foie à beaucoup diminué dans les derniers mois.

OBsERVATIONS XXX VIII à XLI. — Ventre pendant. Foie mobile. Lanpau. Loc. cit.

A. M... 36ans, 4 accouchements.

À. O..., 56 ans, 4 —— M. FT. O0 ANSE — BH A%%,292;ans; EU — F, 25

OBsERvVATION XLIIL — Ventre modérèment pendant. Foie mobile consécutivement à un traumatisme. Ictère de plusieurs semaines. LANDAU. Loc. cit.

L. M... 24 ans, a mis au monde, il y a 7 ans, un fœtus de 7 mois, et depuis cette époque elle a « le ventre gros »,

Lorsque la malade vint me consulter en mars 1880, je ne pus constater, en dehors d’une endométrite catarrhale et d’une chute peu considérable du ventre, aucun trouble particulier. Elle souffre, pas beaucoup du reste, de douleurs lombaires ; ces douleurs s’étaient atténuées sous l'influence du repos, quand subitement, après avoir soulevé un fardeau très lourd {un piano), la malade est prise d'accidents graves, simulant une péritonite : syncope, nausées, vomissements, fièvre modérée, douleur intense, presque insupportable à la pression dans la région supérieure droite du ventre. L'opium et la glace amènent une amélioration sensible, mais bientôt il y a de l’ictère, l'appétit devient plus mauvais qu'avant et je me vois forcé de faire entrer la malade à l'hôpital. Par la palpation, et lorsque la tension de la paroi abdominale eut commencé à diminuer, je pus constater, dans la région du flanc droit, la présence d’une tumeur qui me sembla présenter les signes distinctifs d’un rein mobile, mais dont la nature ne put être établie avec certitude, à cause de la sengibilité excessive de Fabdomen. A l'hôpital non plus on ne porta pas de diagnostic précis ; les médecins ne purent même pas constater avec certitude la présence dans le ventre d’une tumeur mobile. L’ictère persista pendant plusieurs semaines, mais avec peu d'intensité.

La malade, guérie de sonictère, ayant quitté l'hôpital, et la sensibilité de l’abdomen ayant diminué, je parvins à établir que la tumeur était le foie déplacé. D’ailleurs, l'amaigrissement sensible de la malade facilitait beaucoup la palpation. En 1882, j'ai revu la malade; elle avait de nouveau engraissé, la tumeur était par suite moins sensible qu'avant, tandis qu'un examen pratiqué en 1883 et un autre tout récemment ont montré, de nouveau, un déplacement du foie plus sensible qu'auparavant.

OBSERVATION XLIIT. — Foie mobile. Ventre pendant. Aménorrhee. Abaissement et rétrofleæion de l'utérus. LaANDau Loe, cit.

E. P..., 28 ans, a eu, en à ans, 4 grossesses : elle a accouché ? fois à terme et ? fois avant terme. Depuis 3 mois, elle n'a plus ses règles, à la suite d’une excitation excessive, paraît-il. Depuis cette époque, elle ressent des douleurs lombaires modérées, une impression de réplétion et de pression dans le ventre et, quand elle marche, il lui semble que son ventre va se détacher et tomber. Tout cela ne l’incommode pas trop et c'est surtout parce qu’elle n’a plus ses règles que la malade vient nous consulter.

sains dit ang tot lpoasts mg L on de nue métis he he mettons ti tea

C'est une femme grande, forte, solidement musclée, d'aspect florissant. Son ventre pend considérablement surtout dans la station verticale. Si la malade est assise, il repose sur les cuisses.

L’utérus est abaissé, rétroversé, petit; rien aux annexes.

La chute du ventre est si considérable que l'ombilic n’est situé qu'à o centimètres au-dessus de la symphyse, en distance verticale, quand la malade est debout.

Quand la malade est dans cette position, on sent, à 5 centimètrs audessous de la crête iliaque, dans la moitié droite du ventre, une tumeur à surface lisse qu’on peut facilement mouvoir, surtout de bas en haut et de droite à gauche. On peut la suivre sous les arcades costales. La surface inférieure du foie et en particulier le hile sont faciles à palper; ce dernier regarde plus à droite qu'en bas.

Dans la position horizontale, le ventre s’aplatit, la tumeur remonte visiblement en haut vers les arcades costales, et à travers la paroi abdominale relâchée, grâce à l’écartement des muscles grands droits, surtout audessous de l’ombilic, on constate que dans tout le côté gauche du ventre, même vers le haut, il n'existe aucun corps solide sensible à la palpation. Là où, dans le cas d'abaissement simple, on devrait trouver le lobe gauche du foie, la main rencontre directement l’aorte et la colonne vertébrale. Par conséquent le foie a subi un déplacement latéral vers la droite et une rotation autour de son axe vertical. de telle sorte que le bord gauche du lobe gauche est descendu le plus bas.

La percussion confirme les données de la palpation.

Posihion verticale : Sur la ligne mamillaire droite, la matité absolue du foie commence au bord inférieur de la huitième côte; jusque-là le son pulmaire est franc. Si on continue à percuter vers le bas, le son commence par être tympanique assourdi, ne devient absolument mat que plus bas, à peu près à 3 cent. au-dessus de l’ombilic et il continue à l’être presque jusqu’à l'extrémité de la tumeur qui plonge dans le grand bassin. ”

Sur la ligne sternale, le son est nettement tympanique au-dessous du sternum et ne devient mat qu’au niveau de l’ombilic.

Sur la ligne axillaire postérieure, la matité commence au bord inférieur de la 9e côte et se change peu à peu en un son tympanique assourdi.

Sur la ligne axillaire antérieure, la matité commence au-dessous de la dixième côte ; jusque-là, intégrité du son pulmonaire.

Position horizontale : Également jusqu’au-dessous du sternum, on trouve un son tympanique éclatant.

Sur la ligne mamillaire droite, un son tympanique assourdi commence à l'extrémité inférieure de la 7° côte; sur la courbure de la côte, il se transforme en un son tympañique éclatant,

Sur la ligne axillaire droite antérieure, la matité absolue commence au bord inférieur de la 7e côte et le son devient sourdement tympanique à l'extrémité de la 126.

Sur la ligne axillaire droite postérieure, à partir de la 9e côte, submatité ; de là à la crête iliaque, matité absolue.

Circonférence du corps dans le décubitus..... 86 centim. Distance d’une crête iliaque à l’autre... ..... 81 — Distance du sternum à la symphyse........... 38 — Distance du sternum à l’ombilic......,.,..... dt Distance de l’ombilic à la symphyse.......... 21 — Distance de l'ombilic à l’épine iliaque anté-

Pieure DAC us ror er rent are 19 — Longueur totale du Corps. 4114 0,4 neue 1108 = Distance de la tête à l'ombilic...,..........., 70 — Distance de l’ombilic à la plante des pieds..... 98 — Hauteur de l’ombilic au-dessus du milieu du

COTDS AE FN ere M MES ee Tes 15 — Ogservarion XLIV. — Déplacement sensible du foie normal à la

suite de mouvements violents el fréquents des muscles expirateurs. LanDpau. Loc. cit.

E. K..., 30 ans, qui n’ajamais eu d'enfants, se présenta à moi fin novembre 1884, se plaignant de douleurs violentes dans la moitié droite du ventre. Elle les ressent depuis 6 mois environ.

La malade est une personne d'une vigueur moyenne, d'aspect bien portant, sans aucune maladie organique. La seule anomalie qu’on constate chez elle est que son foie remplit presque toute la moitié droite du ventre, de telle sorte que son contour inférieur, passant à une distance de 3 centim. au-dessous de l’épine iliaque antérieure et supérieure droite se dirige obliquement et en ligne courbe vers l’ombilie et l’appendice xiphoïde. Comme conséquence de cette disposition, facile à reconnaitre par la palpation, le son est tympanique au delà de cette ligne vers la droite ainsi que dans l’épigastre. Il n’existe pas de matité qu'on puisse attribuer au lobe gauche en position normale. .

Sur la ligne mamillaire droite, au bord supérieur de la 8° côte, le son pulmonaire normal se continue avec la matité du foie, sans interposition d’une zone intermédiaire de sonorité pulmonaire assourdie. Dans le décubitus, le foie remonte. Malgré cela,.et sans qu'on puisse mettre én évidence du catarrhe, de l’emphysème, ou un trouble pulmonaire quelconque, on peut constater nettement de l’abaissement du diaphragme. La matité absolue du foie commence, sur la ligne parasternale au bord supérieur de la 7e côte, sur la ligne mamillaire au bord inférieur de la 7°, sur la ligne axillaire au bord inférieur de la 8e.

La paroi abdominale est tendue, et par conséquent le foie peu mobile.

Les symptômes qui pourraient faire croire à de l’hypertrophie du foie et la cause qui aurait pu la provoquer, manquent, et par suite, l'origine

nie

du déplacement serait restée obscure si les commémoratifs n'y avaient apporté la lumière.

Le malade a raconté que depuis 3 ans, chaque fois au commencement du printemps, elle est prise d'accès d'éternuements qui lui secouent tout le corps avec violence et s’accompagnent d’une sécrétion nasale abondante (elle use plusieurs mouchoirs par jour). Elle n’établit aucune liaison entre cette affection et Les incommodités dont elle souffre actuellement.

Ces accès persistaient chaque fois pendant 4 mois et auraient résisté aux divers remèdes qu'on lui a conseillés; la malade redoute leur retour pour le printemps prochain; d’ailleurs, pendant le reste de l’année elle ne souffre ni de coryza ni d'aucune affection catarrhale.

Je ne crains pas d'attribuer à ces violents éternuements, causés par ce qu’on appelle la fièvre de foin, la cause de l’abaissement considérable du foie qui existe chez cette femme.

Si l’on considère combien ces accès étaient fréquents (jusqu’à 30 par jour), pendant combien de temps la malade en a souffert, et que chaque accès se composait de plusieurs éternuements ébranlant violemment le diaphragme, il est très légitime de considérer les tiraillements chroniques des ligaments comme la cause du déplacemeut du foie.

OBSERVATION XLV.— H. RosENKRANZ. Zur Casuistik der Wanderleber Berliner klin. Woch., 19 septembre 1887 (1).

Femme de 48 ans, ayant eu 8 accouchements normaux, mais aucune maladie. Au milieu de février, elle est prise brusquement de vomissements violents qui durent 20 heures et de douleurs au creux épigastrique et tout autour de la ceinture. Puis se développent une ascite énorme et de l’anasarque des membres inférieurs et des parois abdominales, sans albuminurie, ni lésion cardiaque. Sous l'influence de diurétiques et de purgatifs, les épanchements disparurent rapidement. Mais cinq semaines plus tard, le 12 mai, la malade crut à une reproduction de son ascite. En réalité, la cavité abdominale jusqu’un peu au-dessus du nombril, était remplie par une tumeur qui n’était autre que le foie abaissé, mobile en toutes directions et se laissant même retourner sens dessus dessous.

OBsEeRvATION XLVI. — RoHDEN. Deutsch med. Wochenschrift. Berlin, 1887, p. 106.

Eva Zipf..., 66 ans, n’a été malade que pendant son enfance, en bonne santé le reste du temps. La présence, durant 14 jours, d'environ 1 litre 1/2

de nématodes (ascaris lumbricoïdes) dans l'intestin, paraît l’avoir peu

(1) Revue des Sc. médic., 1888, XXXI, p. 234,

vônée et son visage exprime la joie, quand elle raconte qu’elle à été débarrassée de ce gros paquet en 3 selles. Elle a bien supporté 3 grossesses suivies d’accouchements normaux. Il y a environ 1 an 1/2, elle a éprouvé pour la première fois une sensation de pression dans le ventre et de tiraillements dans la région sacrée, qui augmentait d'intensité tous les jours. Lorsque la malade saisissait avec la main son abdomen dans la région droite supérieure, elle sentait une grosse masse mobile à la pression. Elle déclare avoir saisi la tumeur avec sa main et l'avoir refoulée vers le haut pour diminuer ses douleurs.

Lors du premier examen, je trouvai la malade couchée dans son lit, à moitié tournée sur le côté droit, la main appuyée sur son flanc droit. Son aspect est très blafard, très pâle et l'expression de sa physionomie suffit à indiquer que l’état général n’est pas bon. La malade est devenue capricieuse, irritable, très excitable, et se plaint incessamment de douleurs dans la région sacrée. De temps en temps, et surtout après une marche forcée, il lui semble qu’une ceinture lui comprime le ventre; cette sensation se répète par petits accès et peut devenir intolérable.

Les douleurs sont plus vives dans le décubitns dorsal que dans la station verticale et diminuent quand la malade est couchée sur le ventre, ou à quatre pattes sur les coudes et les genoux.

Quand la malade est couchée sur le côté droit, la paroi abdominale amincie, relächée, et présentant de l’écartement des muscles grands droits, laisse proéminer nettement le foie dans la région sous-ombilicale droite ; il en est de même dans le décubitus dorsal ; mais, dans la station verticale, le foie est moins facilement accessible à l'exploration manuelle. Le bord antérieur mince peut-être palpé exactement, on y sent l'incisure qui reçoit le ligament suspenseur, que l’on sent sous forme d’un cordon mince et tendu. Le bord postérieur, déjà plus élevé à l'état normal, correspond à la 9e et à la 10° côte, et surtout dans le décubitus dorsal, en palpant profondément sous le thorax, on le sent très bien et on peut l’écarter des côtes. L'espace resté vide, de la 6e à la 9° côte, espace où normalement on rencontre de la matité, rend un son tympanique. On trouve donc que le foie s’est abaissé de l’espace qu'il occupe # Vétat normal.

Les résultats de la percussion changent tout de suite quand la malade est debout. Partout la percussion superficielle donne un son tympanique. Les anses intestinales se sont disposées entre la paroi abdominale et la face antérieure du foie. Le foie, situé plus profondément, ne donne de la matité que si la percussion est énergique. À remarquer, les oscillations du foie dans la cavité abdominale, qui se produisent dans les mouvements du corps d’arrière en avant, si ces mouvements s’exécutent assez rapidement. La malade sent chaque fois que son foie touche la paroi abdominale antérieure.

Dans le décubitus, il est facile de ramener le foie à sa position nor-

male, ce qui établit immédiatement les conditions plessimétriques ordinaires. Alors, dans les inspirations profondes, on voit nettement que le foie se meut et que les poumons, se dilatant, repoussent en bas le diaphragme et le foie situé à son contact.

Les résultats de la percussion de l'estomac varient avec le degré de torsion du viscère et avec la posture prise par la malade. À remarquer, l’abaissement de la région pylorique. La traction exercée par le foie se fait sentir jusque sur la rate; quand la malade est couchée sur le côté droit, ses limites atteignent presque le bord inférieur du thorax.

L’appétit de la malade à diminué ; elle se plaint fréquemment surtout après ses repas, d'une sensation de pression à l'estomac, qui ne peut pas du tout tolérer certains aliments difficiles à digérer. Tout cela s’explique facilement, si l’on considère que les conditions mécaniques actuelles sont bien propres à déterminer une hyperesthésie sensible de l'estomac.

Le foie lui-même n’est pas sensible à la pression. On n’a pas observé de troubles de la défécation ni de la miction. Il n’est pas survenu d'œdème des membres inférieurs. Pas d’ictère.

OBsERvATION XLVII. — TERRIER et BAUDOUIN. Progrès médical, Paris, 1888, p. 121 et 123.

Mme P.., Émilie, âgée de 52 ans, ménagère, entre Le 27 mars 1888, salle Chassaignac, lit n° 29, à l’hôpital Bichat, service de M. le Dr TERRIER.

Antécédents héréditaires. — Père : mort à 45 ans, des suites d’un accident. Mère : morte à 70 ans, ayant toujours joui d'une santé parfaite. Antécédents personnels. — Pas de maladies dans l’enfance, sauf le

tænia. Réglée à 17 ans. Menstruation régulière, mais accompagnée chaque fois de souffrances assez vives. Mariée à 25 ans, cette femme à eu trois enfants : Le 1er à 25 ans, Le 2e à 26 ans 1/2; le 3 à 28 ans. Les grossesses ont été normales ; les accouchements et les suites de couches n’ont rien présenté de particulier.

Debut de la maladie actuelle. — Depuis longtemps, cette femme accuse des troubles digestifs : digestions pénibles et constipation, phénomènes qui persistent encore.

Le 3 janvier 1888, la malade a dû s’aliter, par suite de douleurs très vives dans le ventre, surtout dans la fosse iliaque droite et l’hypochondre du même côté. Ces douleurs s’irradiaient dans les lombes et au creux épigastrique. On fit le diagnostic de péritonite localisée, à ce que raconte la malade (?). Le mieux apparut au bout de quelques jours.

Quatre semaines plus tard, nouvelle poussée analogue (péritonéale, pense-t-on), avec douleurs aussi intenses. Un séjour au lit de plusieurs jours amène la cessation des accidents. La suite de l’histoire clinique de cette femme a montré qu'il s'agissait, non pas de poussées d’inflamma-

tion ‘péritonéale, mais d’accès intermittents douloureux. En réalité, lorsqu'on l'examina à l'hôpital, on rapporta ces phénomènes à un rein flottant. Après ces deux crises, la malade constate qu'elle ne peut plus marcher qu'avec difficulté et qu'elle éprouve alors dans le ventre une sensation de pesanteur très marquée. A ce moment, elle remarque qu’elle porte une tumeur abdominale, qui, jusqu'à ce jour, n'avait pas attiré son attention. Jamais d’ictère ni de coliques hépatiques typiques. Elle n’est plus réglée depuis 6 ans. Elle est envoyée à l'hôpital Bichat, par M. le D' Verchère.

État actuel, le 4 mai 1888. — Bonne santé générale ; pas d’amaigrissements. Bon facies. Pas de troubles digestifs notables, pas de vomissements, etc. Cependant l’appétit est peu marqué, les digestions difficiles.

La malade éprouve des douleurs qui ont les caractères suivants : elles siègent dans la région lombaire du côté droit, et dans l’hypochondre du même côté ; elles varient en intensité, suivant les conditions dans lesquelles se trouvent cette malade. Quand la malade est couchée, elles sont à peine appréciables ; elles disparaissent presque par le séjour au lit prolongé. Elles augmentent pendant la station assise et se traduisent alors par une sensation de tiraillement dans les lombes. Dans la station debout, elles sont beaucoup plus marquées, deviennent vives quand la malade reste longtemps dans cette position; elles s’accompagnent de pesanteur au bas du ventre. Pendant la marche, elles augmentent encore ; la malade, pour pouvoir marcher, est obligée, dit-elle, de tenir son ventre à pleines mains; elle diminue ainsi l'intensité des tiraillements qu’elle ressent. — Actuellement, et depuis son séjour à l'hôpital, il n'y à pas de crise douloureuse spontanée, survenant sans cause, sans déplacement brusque ‘de la malade, comme cela a eu lieu deux fois déja. Pas de sensations anormales dans le reste du corps. On peut palper le côté droit du ventre sans provoquer une douleur bien notable; cependant quand on essaye d'imprimer des mouvements à la tumeur abdominale, quand on déprime assez fortement la paroi, on détermine un peu de douleur, surtout en un point situé près de l’ombilie.

Lors de l’examen au lit, le ventre ne paraît pas plus volumineux qu'à l’état normal. La paroi abdominale est assez souple et dépressible.

À la palpation de l’hypochondre droit et de la région périombilicale du même côté, on sent une grosse tumeur lisse, du volume presque des deux poingts, solide, un peu allongée, dirigée de haut en bas et de dehors en dedans; elle commence à un travers de doigt au-dessous des fausses côtes, descend jusque dans la fosse iliaque droite, et n’est éloignée de la ligne blanche que de deux travers de doigt. Cette tumeur est extrèmement mobile ; on la déplace facilement dans tous les sens, mais d’une quantité relativement minime. On peut la saisir, l'envelopper, pour ainsi dire, avec les deux mains, à travers la paroï, en la saisissant par en bas surtout; elle ne présente pas de bosselures, mais ses limites sont peu

LEP Le

précises. On ne peut préciser son extrémité supérieure, tandis qu'en bas elle se termine par un bord plus appréciable. L'examen et la palnatiou de la région lombaire ne donnent pas de renseignements précis. On ne peut se rendre compte si le rein est ou n’est pas à sa place habituelle. La tumeur est mate dans toute son étendue et, quand la malade est debout, elle fait une saillie assez notable qu’on ne constate pas dans le décubitus dorsal.

Pas d’ascite. Pas de troubles du côté des urines: pas de pus, pas de sang, etc. Rien du côté des organes génitaux internes ni des autres appareils.

Le diagnostic posé est rein flottant à droite.

Opération le 8 mai 1888, par M. Terrier qui fait, de parti pris, une laparotomie exploratrice, se réservant d'intervenir ensuite suivant les circonstances. Les aides sont MM. Quénu et Périer. Instruments stérilisés à l’étuve Wiesneg par M. le Dr Poupinel. Précautions antiseptiques habituelles. La malade est sondée avant l'opération.

M. Terrier fait une incision sur la ligne médiane, au-dessus de l’ombilic, d'une longueur de 4 à 5 travers de doigt, au bistouri. Il explore alors la cavité abdominale avec la main introduite par la plaie. L’incision primitive est agrandie aux ciseaux par en bas, de 4 à 5 travers de doigt. À ce moment se présente, entre les lèvres de l’incision, une tumeur brunâtre, qui a tous les caractères d’une portion du foie. L’exploration de. la cavité abdominale montre que le rein est bien en place et nullement malade. La tumeur, qu'on sentait pendant la vie, est constituée par un lobe du foie très développé et qui descend vers l'ombilic et la fosse iliaque droite. D'ailleurs, ce lobe hépatique paraît un peu malade; il est dur, comme selérosé, mais sans irrégularités à sa surface. Il n’y a pas de kyste hydatique du foie.

En poursuivant l’examen des organes de la cavité abdominale, on trouve la vésicule biliaire non distendue, mais occupée par un assez volumineux calcul. Ses parois sont exactement appliquées sur le calcul.

M. Terrier se résout à faire la cholécystotomie seulement. Il dissèque le fond de la vésicule en plaçant des pinces à pression sur ses parois, le sépare du tissu hépatique, puis ouvre ce fond. Il extrait, par cette ouverture, un gros calcul biliaire, de la forme et du volume d’une forte olive et qui pèse 11 grammes. Les bords de l'ouverture sont saisis entre les mors de plusieurs pinces à forcipressure et attirés au dehors, en rassemblant en un faisceau toutes les pinces. Une petite éponge a d’abord été placée dans l’intérieur de la cavité de la vésicule biliaire, après nettoyage de cette cavité, pour empêcher la bile de s'écouler dans la cavité péritonéale. Il paraît y avoir un peu de péricystile, surtout près du col.

Le fond de la vésicule biliaire ouverte étant maintenu au niveau de la plaie abdominale, à l'aide des pinces sur lesquelles on exerce une traction suffisante, on suture la plaie abdominale au-dessous de la vési-

cule, à l'aide de 3 fils d'argent. La suture est de même faite au-dessus, à l’aide de 4 fils d'argent.

L'aiguille tubulée, à ce moment, blesse le lobe du foie qui forme la tumeur ; il y a une petite hémorrhagie par cette plaie hépatique. On fait dans ce point une suture du foiecavec du fin catgut. La tumeur est replacée dans le ventre, mais sans être fixée à la paroi.

Au niveau de l’ombilie, on suture alors à la paroi abdominale les bords de l’'incision de la vésicule biliaire, Les sutures, au nombre de 6 à 7, sont faites à l'aide de crin de Florence aseptique. Une petite éponge est maintenue tout le temps dans l’intérieur de la vésicule. On la remplace, en ce moment, par un gros drain en caoutchouc qu’on enfonce jusqu’à l’autre extrémité, jusqu’au col, et sur lequel on fixe une épingle de nourrice stérilisée à l’étuve. On complète l’opération par des sutures superficielles au crin de Florence, dans la partie susombilicale de l'incision. Pansement antiseptique (gase iodoformée, etc.) après lavages à l'eau phéniquée de la plaie. Durée de l'opération. trois quarts d'heure. /

Suites opératoires. — Depuis le jour de l'opération, la malade n'a jamais eu une température axillaire supérieure à 37,4.

8 mai, soir. 37°,2; pouls, 100 ; R. 24.

Le 9. Rien à noter, sauf deux vomissements glaireux. Urine, 800 gr. Champagne, eau de Seltz, glace, R. 43, P. 92, T. 37.

Le 10. Pansement. De la bile est sortie en grande quantité et a imprégné la plus grande partie du pansement. On enlève le drain placé dans la vésicule. Urine, 800 grammes. Mêmes boissons. P.88, R.22, T. 370,2.

Le 11. Gaz par l'anus, sans sonde. Urine, 700 grammes. Lavement boriqué. Une selle. Lait. P. 94, R. 22, T. 3%, 2.

Le 12. Pansement ; pièces de pansement imprégnées de bile. Erythème léger biliaire, au pourtour de la plaie abdominale, s'étendant à quelques centimètres. Ventre un peu ballonné. Éructations. Urine, 700 grammes. P. 94, R, 22, T.m. 37° T.s. 870. Le pansement est refait à l'acide borique (lint boriqué).

Le 13. Pansement. L’érythème a gagné en étendue, malgré le changemeut de pansement. L’écoulement de bile est très abondant. Pansement à l'acide borique. On enlève les fils d'argent. Pansement tous les jours depuis le 14 mai.

Le 18. L'érythème existe encore, mais diminue. En quelques points, excoriations, Pansement avec de la vaseline boriquée et du lint boriqué.

.Le 20. 11 n'y a que le pourtour de la plaie qui soit encore un peu rouge. On enlève les crins de Florence (sutures superficielles), sauf ceux qui unissent la vésicule À la peau. La bile s'écoule toujours en abondance.

Le 25, On enlève les crins de Florence qui réunissent la vésicule à la peau. La fistule n’a pas beaucoup diminué de calibre. Même écoulement de bile. ;

Le 51. La malade souffre beaucoup depuis hier au niveau de l'ombilic. La bile sort toujours en grande abondance,

rs

? juin. Les douleurs ont diminué. La bile sort toujours én grande quantité. Encore un peu d’érythème.

Le 9. Va très bien. Plus d’érythème. La bile sort un peu moins ; la fistule parait se rétrécir peu à peu. :

Le 13 juin. La fistule s’est notablement rétrécie, mais la bile sort

- encore d’une façon notable. Très bon état général ; l’'opérée souffre par-

fois dans lhypochondre droit, mais les douleurs sont très peu intenses,

Le 14 juin. Elle sort de l'hôpital sur sa demande, avecune petite fistule biliaire, dont l’orifice pourrait admettre un stylet.

Le 51 juillet, La malade revient voir M. Terrier. Depuis l’opération, elle ne ressent plus de douleur vive, elle n’a pas eu d'accès douloureuxde crises analogues à celles qu'elle présenta jadis à deux reprises diffé, rentes. Elle porte la ceinture abdominale des laparotomisées ; mais, malgré cela, pendant la marche, elle éprouve encore une sensation de pression abdominale au niveau de la tumeur hépatique ; de même après un accès de toux ou une fatigue quelconque. L'état général est excellent. Bonnes digestions, mais encore de la constipation. La plaie est complètement cicatrisée ; il reste seulement, en un poiat, un peu à gauche de lombilic, un petit bourgon charnu de la grosseur d’une lentille au sommet duquel existe un très fin pertuis, à peine visible. Par là s'écoule un peu de bile. La cicatrice abdominale a 15 cent. ; le nombril se trouve à 1 cent. au-dessous de son milieu ; elle est légèrement oblique de haut en bas et de droite à gauche.

Le foie présente à sa partie antéro-inférieure la tumeur qui, à un cxamen superficiel, donne toujours la sensation d’un rein mobile. Cependant, aujourd'hui que l’on sait qu'il s’agit d’un lobe du foie flottant, on se rend assez facilement compte, en palpant avec attention la région, que le rein n’a rien à voir avec cette tumeur. En effet, si appliquant une main dans la région lombaire, on place l’autre sur la paroi abdominale, après avoir soulevé et relevé un peu le lobe hépatique flottant, si l’on exerce avec cette même main une pression modérée sur les parties qu'elle recouvre, on sent manifestement l'extrémité inférieure du rein droit, en place ; et si l’on accentue la pression, on a la sensation de quelque chose qui fuit sous les doigts : c’est le rein qui remonte un peu dans sa loge celluleuse. — D’autre part, à la percussion de l'hypochondre droit, on trouve que le foie est volumineux, et qu’il y a un léger abaissément de la limite supérieure de la matité hépatique. Celle-ci, en effet, ne commence dans le décubitus dorsal qu’à trois travers de doigt au-dessus du rebord des fausses côtes, sur la ligne verticale passant par le mamelon, c’est-à-dire au niveau du sixième espace intercostal droit.

Le lobe flottant a des dimensions telles qu’on note 26 cent. de l’appendice xiphoïde à son extrémité inférieure, un peu douloureuse à la pression, qu’il dépasse de 17 cent. le rebord des fausses côtes sur la ligne mamillaire. Il a une largeur d'environ 12 cent. à sa partie moyenne,

qui correspond à une ligne horizontale, passant par les 12es côtes. Il y a 18 cent. de l’ombilic à l’épine iliaque antéro-supérieure droite et l’extrémité inférieure de ce lobe hépatique se termine, sur cette ligne, à 10 cent du nombril. Le reste du ventre est souple. Rien à noter dans les autres organes,

On touche au thermocautère le pertuis par où sort la bile.

OBseRvaTION XLVII. — R. PicHevin. Progrès méd., 1888, p. 258.

Au ne 5 de la salle Sainte-Claire, était couchée une femme de 50 ans, entrée à l'hôpital pour une affection chronique, qui devait l'emporter peu de temps après son admission.

État actuel. — L'examen méthodique des viscères fait constater par la palpation et la percussion, que le foie n'est pas augmenté de volume. Au-dessous des côtes, dans la ligne axillaire, et au niveau de l'épigastre la sonorité est parfaite, et le palper n'indique la présence d'aucune tuméfaction. En explorant l'abdomen, nous tombons sur une tumeur, qui occupe le côté droit du ventre, et se termine par un rebord lisse, à la partie la plus inférieure de la fosse iliaque droite. Il est impossible de délimiter la partie supérieure de la tumeur qui remonte dans le flane droit, et qui ne semble avoir aucun rapport avec l'organe hépatique.

La tumeur est dure, lisse à sa surface, plus longue de haut en bas, que large transversalement. Elle est douée d’une certaine mobilité, transversalement et surtout de bas en haut ; à un certain moment, sous l’influence de quelques manipulations, elle glisse sous nos doigts, et remonte. Cependant la tumeur est encore perceptible dans le flanc droit. L’examen attentif des régious lombaires montre que le côté droit est aplati, par rapport à l’autre côté. A droite, il y a une légère dépressibilité des parties molles, un éertain degré de sonorité par rapport à la région rénale gauche.

La maladé n’avait jamais éprouvé aucune gène, aucune douleur, pouvant se rattacher à une affection rénale ou hépatique, ou à un déplacement du rein. Cependant, le diagnostic du rein mobile ne semblait pas

douteux. (Nous négligeons les symptômes pulmonaires présentés par la

malade).

Cette femme fut bientôt enlevée par sa tuberculose. A l'ouverture de l’abdomen, on constate dans le flanc, et dans la fosse iliaque droite, un lobe flottant du foie. Ce lobe, de forme quadrilatère, long de 20 centimètres sur 10 de large environ, se détache du bord inférieur du foie, et au lieu de se mettre en rapport avec la paroi abdominale antérieure, tombe presque verticalement en arrière et se met en contact avec la fosse iliaque. En soulevant ce lobe, on rencontre un rein mobile dont l'extrémité inférieure dépasse à peine la partie la plus inférieure de la portion flottante du foie. Il est aisé d'imprimer à la glande un mouvement des-

ons

cendant, et qui la porte plus bas que le lobe du foie; ilest bien plus facile de la faire remonter ensuite dans la direction de la colonne vertébrale. Les vaisseaux du rein droit sont beaucoup plus longs que ceux du rein opposé.

OBSERVATION XLIX. — SziGkray. Pest. med. chir. Presse. Budapest, | 1889, XXV, 1013.

Un paysan de 42 ans, se plaignant de dyspnée et d’un accroissement de volume considérable de son ventre, se présente dans l’état suivant : La couleur du malade, assez bien nourri, est subictérique, à peine plus prononcée que celle d’un individu brun. Les conjonctives sont également faiblement colorées en jaune. La respiration est difficile.

Résultats de la percussion du thorax : Son clair et plein, sur la ligne parasternale gauche, jusqu’au bord inférieur de la 4e côte; sur la ligne mamiilaire gauche, jusqu'au bord supérieur de la 6e côte ; sur la ligne axillaire gauche, jusqu'au bord inférieur de la 7e côte. Du côté droit, les limites du poumon atteignent : sur la ligne parasternale, le bord inférieur de la 5° côte; sur la ligne mamillaire, la sixième; et sur la ligne axillaire, le bord supérieur de la septième côte; plus bas, le son est mat, avec un timbre tympanique de place en place. Les bruits du cœur sont normaux, fortement accentués. La circonférence maxima du ventre est de . 110 centim.; le ventre est très tendu, fluctuant, la percussion donne un son mat partout; si le malade est couché, selon la position qu’il prend, on trouve un son tympanique sur une étendue plus ou moins grande; mais alors sur le côté droit du thorax, aux endroiïts où le son était tvmpanique, on trouve de la matité. Les extrémités inférieures sont tumé- . fiées, non œdémateuses. Szigethy ne peut indiquer quelle était la quantité d’urine émise par jour ; son poids spécifique était de 1020, sa réaction neutre, elle contient peu d’albumine.

Pour établir le diagnostic, Szigethy conseilla au malade la ponction; mais celui-ci n’y consentit pas. Dans les conditions indiquées, l'hypothèse d’un foie flottant paraissait la plus justifiée, surtout à cause de lexistence d’un timbre tympanique à la place de la matité normale du foie. On pouvait rejeter l’idée d’un traumatisme, de la syphilis, de l’alcoolisme et d'autres état pathogènes; pour le cancer du foie ou les cysticerques, il n'y avait aucun symptôme.

Szigethy prescrivit des diurétiques. Maïs le malade, inquiet, se rendit à une station thermale et le hasard voulut que le ventre commencçât à diminuer de volume dès les premiers jours. Après 14 jours le malade présentait l’état suivant : Embonpoint moindre; coloration de la peau faiblement jaune. Respiration libre.

Résultats de la percussion : Sur la ligne parasternale gauche, jusqu'au bord inférieur de la 4° côte, son plein et clair, devenant mat plus

bas; sur la ligne mamnillaire gauche, jusqu’au bord inférieur de la Ge côte, son clair et éclatant ; plus bas, matité avec timbre tympanique ; sur la ligne axillaire gauche, la matité commence au bord supérieur de la 9e côte. Du côté droit, sur les lignes parasternale et mamillaire, son clair et éclatant jusqu’au bord supérieur de Ia Ge côte; plus bas, son : tympanique,; il en est de même sur la ligne axillaire droite et dans le | dos ; sur la ligne axillaire,le son est plein jusqu'au bord supérieur de la 7e côte : dans le dos, jusqu’au bord inférieur de la 8e; plus bas, il possède | une résonance tympanique. Ces résultats correspondent à la station À verticale.

La pointe du cœur bat dans le 5° espace intercostal, en dedans de la ligne maunillaire. Les bruits du cœur ne sont pas allérés. La circonférence du ventre est de 82 cent., la paroi abdominale est très relächée, dans la portion inférieure de l'abdomen, il y à une fluctuation qui atteint à peu près l'ombilic. Dans le décubitus dorsal on sent, dans la région : supra-ombilicale gauche, un corps lisse, consistant, à bords mousses, dont le bord inférieur se sent, sur une ligne horizontale passant par l’om- | bilic jusqu’à la ligne axillaire gauche postérieure ; puis il s’infléchit vers ” | la profondeur ;-le bord inférieur de ce corps forme, en avant et en haut, | un dôme à courbure très marquée, si bien qu'il passe à 4 cent. au-dessus de l'ombilic, puis, par unecourbure regardant àgaucheeten haut, atteint le rebord inférieur des fausses côtes. Là, il forme une dépression et se. continue sous la paroi thoracique. Ce sillon se continue sur tout le corps en question le long de la ligne mamillaire prolongée et on y sent très nettonentun cordon dur. Suivant ce sillon, la largeur du corps anormal est de 12 cent. ; sa longueur jusqu'à la ligne axillaire gauche est de 30 cent.

Si l’on récapitule tous les symptômes; il devient évident qu’on a affaire au foie. Les bords, les dimensions, la forme et la consistance du corps en question ne peuvent être rapportés qu'au foie. De la ligne verticale passant par l’ombilic, jusqu’au sillon dont il a été question, sillon dans lequel il est facile de reconnaitre la présence du ligament suspenseur, on sent le lobe gauche du foie; la portion volumineuse qui s'étend en arrière représente le lobe droit. Une autre preuve est le fait qu'on ne trouva pas le foie à sa place, à droite ; au licu de la matité normale, on obtint le son tympanique des intestins gonflés nageant dans le liquide de lascite.

Par conséquent, le foie mobile avait provoqué l'ascite en se portant de gauche à droite, après avoir complètement rompu ses ligaments suspenseurs, seretournant complètement et par suite tordant ses vaisseaux sur eux-mêmes. Alors, lorsque le malade, après avoir pris des laxatifs et des diurétiques, s'était rendu dans une station thermale, le foie, ayant de nouveau changé de position, avait de nouveau déroulé ces vaisseaux et l’ascite avait commencé à diminuer.

OBSERVATION L. — M. EiINHoRx. Med. Monatsch. New-York, 1389, 1, 291-355:

Le malade, Louis Bauer, a 57 ans; il est meuuisier et a toujours été bien portant. En août 1857, il a eu la fièvre jaune et en a guéri, En février 1889, le malade fut pris, au milieu de son travail, d'un gros frisson et de vertiges ; il ne pouvait se tenir debout et il fallut le mettre au lit. Il commença à vomir et ressentit des douleurs dans la région abdominale antérieure et dans le dos. Il fut transporté le même jour à l'hôpital de New-York ; il n’y resta alité que cinq jours et ne croit pas avoir eu la fièvre. Après avoir passé 10 jours à l'hôpital, il en sortit guéri. Le malade dit que, pendant cette maladie, il a commencé à souffrir de gène respiratoire ; cette gène n’a pas disparu depuis ; il ne pouvait plus beaucoup travailler et avait du mal à monter les escaliers. En outre, depuis le mois de février dernier, le malade a souvent éprouvé en travaillant une sensation de pression dans la région épigastrique, sensation qu'augmentaient la respiration et les mouvements rapides et qui s’accompagnait souvent d’oppression. Le malade prit l'habitude d'appuyer ses mains sur son ventre, ce qui produisait un mieux. Depuis cette époque il remarqua une tuméfaction de la région abdominale supérieure.

Le malade déclare n'avoir jamais bu de whisky, et de la bière en petite quantité seulement.

État actuel. — T''inspection de l'abdomen montre sur toute la région épigastrique une proéminence ovalaire aplatie qui, par son bord inférieur, arrive à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Si lon fait respirer le malade profondément, on remarque que pendant lPexpiration, audessus de la tumeur, la peau se déprime profondément sous le côté droit de la paroi thoracique, de telle sorte qu'il existe entre la moitié droite du thorax et la tumeur un espace qui reste. immobile pendant la respiration. La percussion donne un son mat dans toute la région qui correspond à la voussure visible à l'extérieur ; cette matité s’étend vers Le haut jusqu'à un travers de doigt au-dessus du bord inférieur du thorax du côté droit; du côté gauche, elle s'étend jusqu’à laligne méso-sterno-mamillaire, etvers le bas jusqu'à 1 ou 2 travers de doigt au-dessus de lPombilic. Dans la moitié droite du thorax, on obtient le son pulmonaire normal partout, presque jusqu’au bord inférieur du thorax.

Si l'on examine le malade couché, les résultats sont les mêmes. La palpation décèle une tumeur de consistance assez solide, à surface lisse, sphéroïdale ou plutôt ovoïde, se laissant déplacer à droite et en haut, Si l’on refoule la tumeur vers le haut et qu’on la fasse maintenir en place par le malade, la voussure disparait; la percussion donne un son tympanique clair jusqu’à une largeur de main au-dessus de l'ombilic, tandis qu'à la partie inférieure et postérieure du thorax il apparait do la matité.

mr

Au cœur on ne trouve rien d’anormal ; quant aux poumons, on n’y trouve rien de particulier, à l'exception de quelques ronchus isolés. Du côté de l'appareil digestif, rien. L'urine ne contient ni sucre ni albumine.

Il résulte des données qui précèdent que la tumeur est nécessairement identique au foie : sa configuration, l'absence de matité dans la région hépatique et la possibilité de refouler la tumeur à la place qu'occupe le foie à l'état normal le prouvent. Il est donc établi que nous avons affaire à un foie mobile.

La question est maintenant de savoir, d'une part si cette ectopie du foie est congénitale, ou s’est développée plus tard, et d'autre part si les accidents dont le malade souffre peuvent être attribués à l'abaissement du foie.

Si l’on tient compte des données fournies par l'histoire de la maladie

on doit supposer que le déplacement s’est fait peu à peu, à une date postérieure à la naissance, et que les accidents sont dus à cette situation anormale. On peut facilement admettre qu'au mois de février dernier, comme notre malade était occupé à raboter, il a partiellement rompu ou relâché les ligaments de son foie, rendant ainsi possible la chute de ce viscère ; cet événement pourrait bien avoir provoqué le gros frisson et les

autres phénomènes maladifs que le malade a présentés au mois de février, Le foie abaissé exerce des tractions sur le diaphragme, le tire vers

le bas, causant ainsi une dilatation des poumons. Ces circonstances anormales expliquent la gène respiratoire éprouvée par le malade.

Pour ce qui est du traitement, j'ai fait porter au malade un bandage large comme la main autour de la région abdominale supérieure. Le malade déclare que depuis il se sent mieux ; en particulier, il peut travailler et marcher beaucoup plus facilement et sans gène respiratoire.

OBseRvaTION LI. — Currivus. Sympt. und œtiol. der Wanderleber in Auschluss an einen Solchen fall. Halle, 1889.

La malade a 41 ans. Elle prétend n'avoir jamais été malade, et ne soufrir que depuis quelques années d’oppression dans la région gastrique et d'éructations fréquentes. La maladie actuelle a commencé peu à peu par de la lassitude, un sentiment de faiblesse et des battements de cœur ; la malade avait constamment un mauvais goût dans la bouche et des éructations fréquentes. Depuis 7 ans elle ne pouvait plus porter de corset, parce qu'elle souffrait même s’il était peu serré. Depuis cette époque, la malade portait un bandage de corps, avec une brassière tout en haut. Cet accoutrement faisait cesser les douleurs. Depuis deux ans, les accidents se sont aggravés ; c'est ainsi que l'éternuement lui causait des douleurs assez fortes pour qu’elle cherehat à le réprimer autant que possible ; en même temps, elle croyait entendre dans son abdomen un bruit ressemblant à de la crépitation et à des craquements. En outre,

LR à

il y avait un peu de dyspnée et des douleurs à chaque inspiration profonde, La malade souffrait beaucoup de ses éructations, dont la fréquence avait augmenté.

Au printemps de 1887, comme la malade était occupée à étendre du linge sur des cordes, elle fut prise de douleurs abdominales mal localisées et assez intenses pour la forcer à se coucher. Le repos les fit diminuer. A partir de cette époque, tous les troubles et tous les symptômes maladifs déjà existants s’accentuërent. En novembre 1887, la malade remarqua, dans le côté droit du ventre, une tuméfaction dure, ne causant pas de douleurs, mais une sensation désagréable de pression, et cela d'une façon discontinue. En même temps que la tumeur, apparurent sur le visage et les mains des taches brun clair, qui devinrent peu à peu marquées. Mais il n’y à jamais eu de coloration ictérique généralisée de la peau.

Dèjà depuis deux ans, mais surtout alors, la malade ne pouvait tolérer les aliments gras. parce que leur absorption était suivie de sensations de brülure à l'estomac et d’éructations violentes. Les selles étaient très régulières, jamais de couleur argileuse; pas de constipation. Tout à coup la malade se mit À avoir, de temps en temps, du météorisme et une sensation très désagréable de réplétion, accompagnée d’une aggravation des douleurs causées par la tumeur. A cette oppression, très désagréable, venaient s'ajouter des palpitations et un sentiment de gène, de pression cardiaques. Ces symptômes disparaissaient aussi vite qu'ils étaient venus, et, en même temps, les anciennes éructations recommençaient, par accès de cinq à six chaque fois ; mais jamais il n’y eut en même temps de flatuosités, bien que la malade éprouvât la sensation correspondante. Après quoi, l’oppression disparaissait pour faire place à une sensation de bien- êtrerelatif. Ces phénomènes se produisaient souventsans cause apparente, mais nemanquaient jamais d’apparaitre après l'absorption de substances grasses ou difficiles à digérer. La respiration était devenue encore plus dificile qu'auparavant ; la malade ne pouvait respirer que superficiellement, car toute inspiration profonde s’accompagnait de douleurs lancinantes, surtout en un point nettement circonscrit de la ligne blanche, au-dessus de l'ombilic. L’éternuement, la toux, le bâillement provoquaient des phénomènes particulièrement douloureux. Pendant certains jours, il y avait des douleurs à la place ci-dessus désignée, même sans les causes précédentes, de sorte que la malade avait pris l'habitude de ne respirer que très superficiellement, parce qu’alors ses douleurs avait le minimum d'intensité. i

Æn mai 1888, le travail musculaire pénible, la station et la marche prolongée commencèrent à produire chez la malade des douleurs lancinantes de la région sacrée s’irradiant vers l’estomac et la région ombilicale. Ces douleurs étaient parfois assez violentes pour arracher des cris à la malade et déterminer une dyspnée intense. Généralement, elles apparaissaient

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