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À quelques centimètres en dedans, vers la moitié de la distance qui

. Sépare le ligament précédent, c’est-à-dire l'extrémité du lobe droit, du

bord libre ou bord droit de l'épiploon gastro-hépatique, se trouve un deuxième repli péritonéal non moins saillant, non moins constant, non moins solide qui se porte en bas et va s'épanouir sur la face antérieure du rein, près de son sommet, et plus souvent encore sur la

FiG.' 8 — Foie de nouveau-né. Le foie est soulevé et présente sa face inférieure. L'épiploon gastro-hépatique est enlevé et coupé au niveau de son insertion, Le fond de l'arrière-cavité des épiploons est donc apparent.

1. Section des vaisseaux du hile du foie (veine porte, art. hépatique. Canal cholédoque).— 2. Trace des 2 feuillets de l’épiploon gastro-hépatique, incisés. — 3. Veine cave et hiatus de Winslow. La fossette sous-spigélienne est ici très marquée.

partie interne de la capsule surrénale. Nous l’appellerons ligament hépato-rénal interne, ou encore ligament hépato-surrénal. Très souvent un ou plusieurs de ses plis se prolongent jusque sur l'angle

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du côlon et forment en ce point le ligament hépato-colique. C'est à ce ligament que M. Gérard Marchant faisait allusion en parlant du ligament réno-colique qui n’en est qu'un prolongement (1).

IL est situé en partie en avant de la veine cave. Son bord antérieur est plus ou moins saillant, mais ses bords latéraux sont moins marqués. Son bord externe, concave en dehors, limite une fossette souvent profonde dont la partie la plus reculée est formée par l'angle de réunion du foie et de la capsule surrénale. Son bord interne, concave en dedans, se continue directement, et il est facile de s’en rendre compte en le tendant légèrement, avec le bord concave en sens inverse de l’épiploon gastro-hépatique (voir fig. 6, 7). Il limite ainsi un espace assez restreint au fond duquel se trouve l’hiatus de Winslow, et qui lui forme, pour ainsi dire, une sorte de vestibule.

Enfin, tout au fond de l’arrière-cavité des épiploons, à gauche et en arrière du lobe de Spigel, se trouve quelquefois un dernier repli, bien moins constant que les deux précédents, qui délimite, quand il existe, une petite fossette, profonde de L centimètre environ (fig.8), la fossette sous-spigelienne.

Les divers replis et ligaments que nous venons de mentionner sont de simples plis du péritoine. [ls ne sont point commandés par des vaisseaux etn’en renferment pas. Nous n'avons pu, tout au moins, en découvrir d'appréciables. Lorsque le foie est dans sa position normaleils sont souvent abaissés, et peu visibles. Mais dès qu'on le relève un peu, ils se tendent et, surtout chez le nouveau-né, deviennent très nets.

Après tout ce que nous avons dit de la disposition des feuillets du ligament coronaire, nous n'avons que quelques mots à ajouter à propos des ligaments latéraux ou triangulaires qui le prolongent à ses extrémités. Formés par l'adossement des deux feuillets du ligament coronaire, ils sont très différents l’un de l’autre. Le droit, nous l'avons vu, manque souvent. Cela tient évidemment à ce que le

lobe droit du foie remplit complètement l'hypochondre. Sa face convexe est par”conséquent en contact intime et permanent avec le diaphragme dont elle ne peut s'écarter. Il n'y a donc aucune place en ce point pour un ligament de quelque importance et de quelque lon-

(1) GÉRARD MARCHANT. Journ, des vonnaiss. méd., 23 mars 1882,

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gueur unissant le diaphragme au foie. Quand il existe, il est très variable, très irrégulier, en général très petit et presque insignifiant, Sa direction est presque toujours antéro-postérieure et le pli à bord tranchant et concave qu'il forme descend plus ou moins bas sur la convexité du foie, Il peut ainsi, bien que rarement, être assez long; il .

n'est jamais large et épais. Inconstant et régulier, il est quelquefois

double ou triple.

Il n'en est pas de même du ligament triangulaire gauche, qui, lui, mérite bien son nom. Il est constant et a la forme d’un triangle isocèle, à base verticale, répondant au bord libre, à sommet dirigé à droite, atteignant parfois la partie latérale gauche de la veine cave, à côtés égaux, doubles de la base, l’un supérieur, s’attachant au diaphragme, l'autre inférieur, se fixant sur le foie. Le point, ou plutôt la ligne sur laquelle il s’insère, occupe sur le foie une position très constante, presque invartable. Theile, Toldt et Zuckerkandl, et après eux Landau, l'ont très bien vue. Elle est parallèle au bord postérieur du foie qui, à ce niveau, est mince et tranchant, et située à un centimètre et demi environ de ce bord.

A l'extrémité de son insertion hépatique, le ligament triangulaire gauche, ordinairement très mince et très effilé, s'élargit quelquefois et se divise même en deux petites languettes secondaires qui vont, en s’amincissant de plus en plus, mourir à l'extrémité du lobe gauche. Accolés sur toute leur étendue, les deux feuillets du ligament trianœulaire s'écartent légèrement à 12 ou 15 millim. environ de la veine cave, puis ils divergent de plus en plus. Le feuillet postérieur se porte en arrière et se continue avec le feuillet correspondant du ligament coronaire, tandis que le feuillet antérieur se porte en avant et va se continuer sans ligne de démarcation avec le feuillet gauche du grand ligament falciforme. Le feuillet antérieur, à l'inverse de ce qui se passe à droite, est toujours lisse, uni, sans pli appréciable. Le feuillet postérieur présente au contraire quelquefois un ou deux petits plis verticaux sans aucune importance.

La hauteur du ligament latéral gauche est variable. Il a souvent, à sa base, jusqu’à trois centimètres et davantage. Cela tient à l'extrême mobilité du lobe, ou plutôt de la languette gauche du foie qui, reposant sur l'estomac, se meut à chaque instant, change souvent de direction, et reste, en tous cas, rarement appliquée contre le dia-

phragme.

Le ligament qui sert à suspendre cetle languette mobile doit donc nécessairement présenter une certaine longueur.

Sur la face inférieure du diaphragme, il s'insère, presque exacte ment, au niveau du centre phrénique et un peu à gauche de lui, suivant une ligne à peu près transversale et un peu postérieure, près du point

F1@. 9. — Foie de nouveau-né. Le foie est fortement relevé, tandis que la rate est abaïssée, On voit la continuation du ligament triangulaire gauche avec le ligament spléno-diaphragmatique.

1. Ligament triangulaire gauche. — 2. Lobe de Spigel vu par transparence, — 8. Ligament spléno-diaphragmatique. — 4 Epiploon gastro-hépatique renfermant la veine porte,

où le péritoine abandonne le diaphragme pour passer en avant du rein. |

Dans certains cas, il se continue presque directement par son insertion diaphragmatique avec l'insertion du ligament suspenseur de la rate qui part, lui aussi, de la coupole phrénique pour se porter

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vers le sommet de cet organe. Mais, en général, le bord externe du ligament gauche vient s'épanouir sur le péritoine, en dedans de l'épiploon spléno-diaphragmatique. Quand on le tend en relevant le foie (fig. 9), on détermine un certain nombre de plis, inconstants, qui se dirigent en général en bas et en dedans vers le cardia et la grosse tubérosité de l'estomac sur lesquels ils se fixent

Au niveau de la ligne d'insertion du ligament triangulaire gauche sur le diaphragme, entre les deux feuillets qui s'écartent légèrement, se trouye une grosse veine, la veine diaphragmatique inférieure gauche, qui suit cet interstice pour aller se jeter dans la veine cave, au sommet du ligament latéral. Cette particularité nous a semblé constante. |

Ce ligament est solide, mais transparent et peu épais, quelques dixièmes de millimètres à peine. Les deux surfaces séreuses qui le forment, adhèrent fortement entre elles par leur face profonde. Celles-ci sont unies par un tissu conjonctif à fibres élastiques assez abondantes au milieu duquel rampent un certain nombre de capillaires et que traversent de gros troncs Iymphatiques. Ceux-ci sont bien visibles au moment où ils entrent dans l’intérieur du ligament, et conduisent aux ganglions sus-diaphragmatiques la Iymphe qui provient des ramuscules plus fins que l’on voit courir sur la face convexe du foie, sous la transparence de la séreuse.

Les ligaments que nous venons de décrire sont les seuls qui contribuent à soutenir le foie. L’épiploon gastro-hépatique, en effet, loin de servir à le suspendre, est au contraire supporté par lui, avec l'estomac qu'il engaine, avec la veine porte et ses rameaux accessoires et collatéraux, avec les voies d'excrétion de la bile, avec l'artère hépatique ei ses ramuscules, avec les nerfs, avec les vaisseaux et les ganglions lymphatiques qui se pressent entre ses deux feuillets, Nous n'entreprendrons donc point de le décrire, et nous n’aurons plus loin que quelques mots à dire sur son rôle physiologique.

$ 2. — La veine cave inférieure.

Ce n'est pas tout. Le foie est encore soutenu, et de la manière la plus énergique, par un organe qui n’a, lui, rien de commun avec un ligament. Nous voulons parler de la veine cave inférieure.

Il est curieux de voir le peu d'importance que les auteurs attachent d'ordinaire au connexions du foie avec la veine cave, dans l'énumération des moyens de fixité de cette glande.

C'est à peine si certains d'entre eux la citent.Il en est enfin qui l'omettent complètement. Richet en parle à peine et la considère comme tout à fait accessoire. Cruveilhier la cite également, mais n'insiste pas davantage sur son rôle. Sappey ne prononce même pas son nom. Peut être cependant y fait-il allusion, lorsqu'il écrit que le foie est soutenu « par les organes qui l'entourent ». Jonnesco (1) cependant s’en est bien rendu compte: « Le foie, dit-il, est un organe fortement fixé à la paroi abdominale postérieure et au diaphragme, non pas par les replis péritonéaux, comme on le dit souvent, mais par les nombreuses veines sus-hépatiques, qui s'implantent sur la veine cave inférieure elle-même clouée, pour ainsi dire, sur cette paroi de l’abdomen ». C’est encore Landau (2) qui a le mieux fait ressortir son importance. Il a même fait d'intéressantes expériences que nous avons reproduites mais avec plus de détails et plus de précision, avant d’avoir eu connaissance des siennes. Ce qu'il dit du rôle de la veine cave mérite d'être cité à peu près intégralement. Nous n'avons rien à y changer et nous n'aurons que peu de chose à y ajouter:

« Au point de vue de Ja fixation du foie, ses connexions avee la paroi abdominale postérieure et spécialement avec la veine cave sont bien plis importantes que les replis péritonéaux dont nous venons de parler. La veine cave monte du disque intervertébral qui sépare la quatrième vertèbre lombaire de la cinquième jusqu'à la neuvième

(1) Anat. top. du duodénum. l'aris, 1889, p, 85. (2) LANxDAU, Die Wanderleber, etc.

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vertèbre dorsale, en se fixant solidement à la colonne vertébrale, et

contracte, sur une longueur d'environ 4 centimètres, les liaisons les plus intimes avec le foie. Elle passe entre le lobe de Spigel et le lobe droit dans un sillon courant de bas en haut et de droite à gauche, de telle sorte que la plus grande partie de son pourtour est solidement enclavée dans le parenchyme hépatique. Puis, suivant une courbure à convexité tournée à droite et en arrière, elle franchit le trou quadrilatère auquel elle adhère intimement et s'ouvre dans l'oreillette droite après avoir fourni un court trajet dans l’intérieur de la cavité thoracique. »

« Cela étant, puisque la veine cave est solidement reliée d’une part à la colonne vertébrale et au cœur, et d'autre part au foie, il est clair sans qu'il soit nécessaire d’insister, que pour son propre compte et par sa liaison avec le cœur et les gros vaisseaux, elle constitue un moyen de fixation anatomique du foie.

y C’est ce que montrent des expériences sur le cadavre. Si l’on sectionne tous les ligaments péritonéaux du foie, en respectant le cœur et les gros vaisseaux, et qu'on place le cadavre verticalement, le foie s'abaisse et tourne autour de son axe, mais est retenu par la veine cave à la paroi abdominale postérieure. D'un autre côté, si l’on détruit la liaison du foie avec la veine cave et qu’on laisse le ligament coronaire intact, l’abaissement du foie est bien plus considérable que si on répète l'expérience en respectant les connexions de l'organe avec la veine cave (1) ».

Rien de plus net que ces paroles de Landau, qui a parfaitement compris l'importance du rôle de la veine cave et, mieux que personne, l'a fait ressortir.

L'adhérence du foie à la veine cave est, en effet, absolue, à tel point qu'il est impossible de les séparer sans les déchirer l'un ou Pautre, ce qui ne se peut faire, nous le verrons plus loin avec détail, qu'en employant une grande violence. Les raisons de cette adhérence sont multiples.

D'abord le tissu hépatique est situé immédiatement au contact de la veine cave, et recouvre toujours’au moins la moitié de sa circonférence antérieure, souvent les trois quarts, quelquefois la circonfé-

(1) Ce passage de Landau, avec beaucoup d’autres, ainsi que la plupart des observations ailemandes que nous reproduisons, ontété traduits par M. Elisée Bouny, dont le concours m'a étéprécieux et que je ne fais un plaisir de remercier ici.

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rence entière, lorsque le lobe de Spigel estreliéau lobe droit par un pont de tissu glandulaire qui passe derrière la veine. Les lobules sont en contact avec la paroi de la veine, les fibres du tissu conjonctif péri-lobulaire s'unissent et se confondent avec celles de la tunique externe du vaisseau, de façon qu'on ne peut enlever la veine cave sans arracher en même temps les lobules qui s’attachent à elle.

Mais ces connexions, si elles étaient seules, seraient en réalité bien insuffisantes. Il y en a d’autres, et d'importance capitale. Elles sont fournies par les veines sus-hépatiques. Celles-ci, on le sait, sont au nombre de deux principales, une droite, une gauche, toutes les deux énormes. Îl y en a en outre un grand nombre, accessoires, beaucoup plus petites, bien que d’un volume parfois respectable, venant du lobule de Spigel et de tous les points du parenchymé hépatique qui avoisine la veine cave.

L'ensemble de ces veines, dont les tuniques se continuent directement avec les tuniques de la veine cave, s’attache très solidement sur elle, d'autant plus que les veines sus-hépatiques présentent une paroi musculaire extrêmement épaisse, et par conséquent fort résistante, surtout au niveau des gros troncs qui avoisinent leur embouchure.

Très solidement fixé sur ce gros tronc, l'arbre veineux sus-hépatique se porte dans les profondeurs du foie qu'il pénètre dans toutes ses parties en se divisant à l'infini, et en entrant dans chaque lobule par sa partie centrale, si bien qu'on pourrait dire avec quelque apparence de justesse que le foie est comme une grappe dont les grains innombrables viennent se fixer sur les rameaux de l’arbre sus-hépatique.

Bien plus, ces veines, par leurs ramuscules, leurs rameaux et leurs troncs, s'unissent encore et très étroitement au tissu qu'elles traversent. [l est impossible de les séparer, et il est de notion banale que c'est précisément à cette adhérence parfaite qu'on reconnait à l'œil nu, sur une coupe du foie, les veines sus-hépatiques, qui restent béantes par suite de leur union avec le tissu qui les environne, des branches de la veine porte qui s'affaissent en perdant dans une certaine mesure le contact du parenchyme ambiant.

Le foie est done appendu à la veine cave comme le cœur l'est à ses gros vaisseaux, comme le poumon l'est à son pédicule, mais plus étroitément encore.

Pour que la veine cave puisse sans faiblir supporter une telle charge, il est nécessaire qu'elle soit à son tour solidement fixée aux

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organes qui l'avoisinent et avec lesquels elle se met en rapport.

C'est ce qui se passe, en effet, grâce à l'atmosphère celluleuse extrêmement dense et serrée qui l'unit à tous les organes profonds de l'abdomen.

Quelques-uns sont mobiles, comme le pancréas, le rein, la capsule surrénale, et ne lui offrent par conséquent qu'un appui tout à fait secondaire; mais d’autres, et des plus importants, sont presque absolument fixes, comme l'aorte, immuables, comme la-colonne lombaire. Les adhérences avec tous ces organes, mobiles ou non, sont très intimes et rien n'est plus difficile à isoler des tissus-qui l'entourent que la veine cave inférieure. Il y a là un véritable feutrage de tissu cellulaire à mailles très serrées, de vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, de ganglions, de plexus nerveux inextricables, qui rend la dissection véritablement très laborieuse et qui rend même presque impossible le décollement, ou plutôt l'arrachement de la veine cave inférieure. Très souvent, en effet, celle ci se déchire quand on tente de l'enlever.

Les connexions veineuses ne sont pas moins importantes. Les veines lombaires, et surtout les veines lombaires gauches qui vont passer derrière l'aorte, les veines rénales, les veines capsulaires, tous les vaisseaux à sang noir enfin qui vont se jeter dans les organes voisins et souvent s’anastomoser avec d’autres veines plus ou moins profondes, forment comme autant de petits ligaments qui uniront leurs efforts pour fixer la veine cave, à laquelle ils vont aboutir, dans la position qu'elle occupe sur le versant droit des corps vertébraux.

Ces divers éléments de fixation restent surtout, il est vrai, audessous du foie. À son niveau, la veine cave, appuyée sur le pilier droit du diaphragme, s’éloignant déjà de l'aorte et de la colonne lombaire, se portant légèrement en avant et à droite pour gagner l'orifice du centre phrénique, commence à se dégager de l'épais feutrage qui l’environne et devient plus facilement isolable. Il n’en est pas moins vrai qu'au point où elle aborde le foie, elle est encore très solidement fixée, directement ou indirectement, par tous les organes que nous venons d’énumérer et qui l’immobilisent complètement dans toute sa hauteur jusqu’au niveau du foie. C’est alors qu'elle apparaît dans la gouttière rétro-hépatique, entre les deux feuillets du ligament coronaire, et qu’elle atteint le centre phrénique pour traverser le dia-

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phragme en prenant sur les bords de l'orifice qu'elle remplit, des attaches d'une extraordinaire puissance.

La veine cave, en effet, adhère étroitement au pourtour de l'orifice qui lui donne passage. Il y a tout autour de cet orifice irrégulier, polygonal, des faisceaux tendineux diversement entre-croisés qui font partie du centre phrénique. C’est à ces faisceaux tendineux, qui font entre eux des angles obtus, que vient se fixer la périphérie de la veine cave. En outre des fibres musculaires striées qui font partie du diaphragme, se détachent en général de ce muscle immédiatement derrière la xeine cave. Elles font suite aux fibres qui montent directement de l’arcade du psoas et du point où s’élargit le pilier droit, vers la partie postérieure du trèfle tendineux. Elles se portent alors directement en avant, quelques-unes un peu sur le côté, et vont se perdre après un trajet plus ou moins long, de 1 centim. 1/2 ou 2 centim. en général, sur les parois latérales et postérieure de la veine cave qu'elles contribuent puissamment à soutenir et même à attirer vers le haut. Il y a, en un mot, de très puissantes adhérences, et, sous la violence des tractions, la veine cave se déchire au-dessous du diaphragme plutôt que de se

séparer de lui. ï

Entre les deux feuillets du ligament coronaire, il n’y a, avec la veine cave, aucun autre organe ayant une influence réelle sur la suspension du foie. Il y a bien quelques communications vasculaires entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, mais elles sont fort peu importantes, parfois même manquent complètement, où sont, en tous cas, impossibles à découvrir. Ce ne sont done pas ces quelques vaisseaux presque capillaires qui pourront avoir une valeur quelconque, au point de vue qui nous intéresse.

Nous en dirons autant des adhérences celluleuses, bien qu'elles soient infiniment plus puissantes que les adhérences vasculaires dont nous venons de parler. I] y a, en effet, en ce point un tissu cellulaire assez dense, très pauvre en cellules graisseuses, qui manquent presque complètement, même chez les sujets surchargés d'embonpoint. Les fibres, irrégulièrement entre-croisées, adhèrent en même temps au diaphragme et au foie, mais elles sont faibles et se laissent déchirer avec la plus grande facilité, si bien que, lorsque la veine ca veest coupée et que les feuillets du ligament coronaire sont incisés, le foie