FORMES AIGUES

Des cas très fréquents de l’avis de tous sont ceux où l’appendicite herniaire se présente sous une forme aiguë:

soit qu’il s’agisse d’un abcès appendiculaire de la région inguinale,

soit qu’il s’agisse d’une péritonite herniaire d’origine appendiculaire,

soit enfin qu’il s’agisse d’un étranglement du cœcoappendice par le collet de la hernie.

Dans les premiers cas, ainsi que dit Jacquemin :

L’inflammation ne reste pas cantonnée au sac, mais gagne les tissus superficiels; suivant son intensité, elle affecte les allures de l’abcès ou du phlegmon.

La région inguinale devient le siège de douleurs violentes, lancinantes, exaspérées par la pression, les différents contacts, et perd sa souplesse habituelle. Non seulement on y perçoit une tension considérable, mais cette dernière s'accompagne d’une sensation d’empàtement diffus, la peau devient rouge, chaude, douloureuse,

Tantôt l'inflammation se localise, en un point la ré-

gion devient plus saillante, laisse percevoir une fluctuation profonde ; la peau rouge violacée s’amincit, s’ulcère et laisse échapper une certaine quantité de pus fétide, mélangé ou non de gaz, de concrétions stercorales, en même temps que se produit une détente marquée dans tous les phénomènes locaux. :

L’état général est peu inquiétant, quelquefois il yaun peu de malaise, de la courbature, quelques troubles digestifs, un peu de fièvre, le pouls est légèrement accéléré, c’est la variété suppurative.

Tantôt linflammation est diffuse : rougeur et gonfÎlement n’ont pas de limites distinctes : on peut constater des phlyctènes. À la région inguinale, la tuméfaction envahit tout le scrotum, forme une masse de volume énorme et masque la recherche du testicule et du cordon. La palpation devient extrêmement douloureuse, le malade éprouve une sensation de brûlure excessive dans toute la région. Mauvais état général, la température monte à 39-39°5, Le malade est abattu, agité, en proie à une faiblesse extrême, à l’insomnie. La soif est vive, la langue saburrale, nausées, quelquefois vomissements bilieux, souvent constipation, rarement diarrhée. Bientôt la peau se phacèle en plusieurs endroits et laisse sourdre une certaine quantité de pus d’odeur fétide, stercorale, mêlée à des débris de tissu cellulaire gangrené. Le phacèle s’étend plus ou moins, et peut être très marqué au niveau du scrotum. De vastes décollements se produisent, la région constitue un clapier au milieu duquel il est souvent impossible de reconnaître l’appendice. Cette variété phlegmoneuse est heureusement moins

fréquente que la précédente, mais on constate tous les intermédiaires entre les deux,

Dans la péritonite herniaire, le début est le plus souvent brusque, survenant chez un vieux hernieux portant bandage par une violente douleur de l’aine, cependant que la hernie devient irréductible ou bien l’apparition de la hernie coïncide avec le début de la crise d’appendicite.

La douleur est très intense, susceptible de paroxysmes que certains donnent comme pathognomoniques de l’appendice herniaire, elle ne reste pas localisée au collet du sac, mais s'étend à toute la hernie avec peut-être dominance au collet et irradie peu le plus souvent.

La tuméfaction est en général considérable, assez dure, signe intéressant pour le diagnostic, sans que cela soit constant. Les signes digestifs sont peut-être moins marqués que dans les appendicites ordinaires sans que les auteurs soient d'accord sur ce point. L’état général est peu touché le plus souvent.

Enfin le cœcum et l’appendice peuvent être étranglés par le collet de la hernie. Le début est alors brusque et l’évolution dramatique ; les signes d’étranglement cachent ceux d’appendicite.

Quoi qu’il en soit, par le fait même de leur caractère aigu imposant l'intervention, ces formes ne présentent pour nous qu’un intérêt secondaire.

En effet, il n’a pas été possible, le plus souvent, de poser le diagnostic exact et c’est seulement à l’intervention que l’on a pu découvrir Pappendicite que l’on opère alors à chaud.

Elles présentent cependant un caractère intéressant par le fait qu’elles entraînent parfois une cicatrisation défectueuse par suite précisément de lappendicectomie

Lu

En

faite à chaud qui peut également provoquer des adhérences persistantes par la suite.

OBSERVATION N° 1. — Abcès appendiculaire de la région inguinale.

R. B.., 45 ans. Se plaint de douleurs violentes dans la région inguinale, qui est rouge, chaude, douloureuse, avec sensation d’empâtement diffus. Etat général peu atteint : malaises, courbatures, température : 38°5. On opère d’urgence le 21-10-26. On trouve dans le sac qui tendait à se cloisonner, un appendice suppurant et très enflammé, on agrandit l’incision primitive et on procède à l’appendicectomie. On procède également à la résection du testicule, car il ÿ avait en même temps orchite et les veines du cordon étaient thrombosées. On referme la paroi au catgut en laissant un gros drain dans le haut. La guérison se fait Sans à coup. On enlève le drain le 3-11. Le malade quitte l'hôpital le 20, totalement guéri. Nous l’avons revu : il se porte tout à fait bien. Cependant demeure une légère faiblesse de la paroi en haut.

OBSERVATION N° 2. Appendicite herniaire aiguë.

Abbé G..., 68 ans. Il a toujours été bien portant et a mené toujours une vie très active. Mais depuis quelques mois a présenté à diverses reprises des troubles digestifs aigus, souffrant dans le bas-ventre, ayant des nausées et parfois des vomissements. Diarrhée et constipation alternées. Ces troubles sont attribués à une hernie inguinale droite pour laquelle il porte désormais un bandage. Brusquement, le 5 mars 1935, sa hernie devient grosse et très douloureuse, il a des nausées et des vomissements mais pas d’arrêt des matières ni des gaz. On fait le diagnostic d’étranglement herniaire. A l’intervention, on trouve une grosse hernie : Ouverture du sac sans lequel on trouve de l'intestion grèle, le sac et l’intestin sont très enflammés, mais il n’y a pas d'étranglement. Au niveau du collet du sac, on devine la base de l’appendice et son implantation sur le cœcum qui est très rouge. Le péritoine péricæcal voisin montre des lésions d’inflammation ancienne. On agrandit légèrement l'ouverture en incisant le tendon conjoint et l’on pratique la résection de l’'appendice, qui contient du pus. Castration.

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Fermeture de la paroi au fil de lin. Guérison en 15 jours. Le malade a repris ses occupations habituelles. On le revoit le 25 mai. Très bon état général, le malade mange comme tout le monde : plus de troubles digestifs ; les parois sont très solides ; le malade ne porte pas de bandage.

OBSERVATION N° 3. — Appendicite herniaire aiguë.

D. T..., âgé de 33 ans, porteur depuis longtemps d’une pointe de hernie, est atteint brusquement, le 26-3-35, d’une crise douloureuse qui nécessite son transport à l'hôpital de Ham où il est opéré d'urgence. À l’ouverture, on ne trouve rien du côté de hernie, mais on soupçonne une appendicite et on agrandit l’incision, on se trouve en effet en présence d'une appendice aiguë presque suppurée qui nécessite l’appendicectomie. On ferme la paroi au catgut, et on laisse une mêche étroite entourée de cellophane dans le haut, on enlève cette mêche le 6° jour. Le malade sort après 15 jours; il est actuellement très bien portant. Sa paroi est excellente.

OBSERVATION N° 4. — Péritonite herniaire.

Enfant P. C.., 9 ans. Début brusque, chez enfant porteur d’une hernie, par une violente douleur dans laine, avec paroxysmes très nets. La hernie est dure, irréductible. Etat général peu touché. Cependant quelques vomissements, constipation. À l'intervention, on trouve dans le sac une appendicite suppurée avec péritonite généralisée. Pas d’étranglement de la hernie. Appendicectomie à travers le sac. Cure radicale de la hernie. Paroi au fil de lin. Guérison complète, excellente paroi.

OBSERVATION N° 5. — Etranglement du cœco-appendice.

Ch., 82 ans. Entre d’urgence, le 1*-9-20, avec tous les signes d’une hernie inguinale droite étranglée. On trouve un kyste muqueux de l’appendice et le fond du cœcum étranglé par le collet du sac. On résèque l’appendice et le fond du cæcum. Cure radicale de la hernie. Fermeture de la paroi à la soie. Guérison complète. Le malade est mort à 90 ans, après 8 ans d’une santé parfaite. Il s'agissait d’une hernie de faiblesse chez un vieillard, par glissement du cœcum.

OBSERVATION N° 6. — Etranglement du cœco-appendice. D... 47 ans, tendance à l’obésité. Grosse hernie droite, à

parois paraissant mauvaises. À présenté à plusieurs repri-

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ses des douleurs assez vives dans sa hernie et plus précisément 2 ans auparavant une crise qualifiée étranglement. Le 11 août 1921, présente tous les signes d’un étranglement. Le testicule en ectopie n’est jamais descendu dans les bourses. Hernie comme le poing. Pas de flèvre. A l'intervention, incision du canal inguinal descendant jusqu’à la racine des bourses. Incision de l’aponévrose du grand oblique. Ouver-

ture prudente du sac. Libération de l’anneau d’étrangle-

ment. Il s’agit d’une hernie par glissement du cœcum. Le fond du cœcum et la base de l’appendice sont nettement

dans l’abdomen. On résèque le sac et on le bourre du côté du cœcum. Le testicule est extériorisé et situé en dedans de l’orifice du canal inguinal, on le résèque. Suites opératoires parfaites. Malade suivi constamment jusqu’à sa mort,

OBSERVATION N° 7. — Etranglement du CæCo-appendice.

C..., 52 ans. Le chirurgien est appelé le 6 août 1923 auprès du malade, chez qui le médecin a diagnostiqué un étran- 8lement herniaire. En effet, depuis quelque temps C.… se Plaignait de troubles digestifs divers, Constipation chronique, entre-coupée de diarrhée subite, inappétence, quelques nausées, mais n’y avait attaché cependant aucune importance. Brusquement, le G août, il ressentit une douleur intense dans la fosse iliaque droite et dans la région inguinale. En même temps la pointe de hernie qu’il connaissait depuis

sort 5 semaines après, guéri, n'ayant plus de troubles digestifs, avec une bonne paroi ; on ne l’a pas revu.

OBSERVATION N° 8. __ Etranglement de l’appendice. E. V.., 67 ans, jardinier. I] s’agit d’une volumineuse her-

à la 18° heure. Chloroforme. A l’ou-

| trouve dedans l’appendice, enflammé,

t pas de lésions nécrotiques. Appendicecle sac. Cure radicale de la hernie, castra- 4e la paroi au catgut (8-12-28). Guérison