CHAPITRE VIII aie

Le Professeur Gosset, dans son article de 1910, expose ainsi le manuel opératoire :

« Les premiers temps de l’opération sont ceux de toute cure de hernie inguinale avec une légère modification quant à l’incision cutanée.

L’incision cutanée doit finir un peu moins bas que dans la cure ordinaire de la hernie. D’une manière générale, on peut du reste avancer que, dans l’opération de la hernie inguinale, il y a intérêt à ne pas faire descendre l’incision cutanée jusqu’au bord supérieur du pubis. En descendant jusqu’à l’épine pubienne, on risque de couper des rameaux artériels sous-cutanés, dépendant des honteuses qui pourraient être cause d’hématomes post-opératoires ; et surtout ce n’est pas dans Ia partie inférieure de la plaie que se passent dans la cure de la hernie, les temps opératoires importants. Ce que l’incision cutanée doit surtout permettre de découvrir, c’est le canal inguinal lui-même, c’est le tendon conjoint, c’est l’orifice profond du canal, et non pas l’épine du pubis, encore moins le scrotum. A fortiori, dans l’opération combinée, c’est par en haut qu’il faut avoir du jour,

oblique.

donc il faut faire une incision cutanée n’atteignant pas

le pubis et regagnant vers le haut ce qu’elle a perdu de

ce côté. En mettant dans l’angle inférieure de la plaie un écarteur de Farabeuf et en faisant récliner fortement, on sera du reste toujours à même de découvrir largement l’orifice inguinal cutané et les piliers du gron On fera donc une incision cutanée haute, exclusivement iliaque, descendant jusqu’à deux centimètres au-

dessus de l’épine du pubis et longue de six à huit centi- mètres. Au cours de la section de la couche sous-cuta- née on n’aura à mettre de pinces que sur les tégumen-

teuses abdominales.

On pratiquera ensuite la section du grand oblique, par

dissociation des fibres tendineuses et on aura soin de faire cette section très en dedans, le long du pilier in-

terne. Cette manière de procéder offre l’avantage après

exécution de la suture du bord postérieur de l’arcade

crurale avec le tendon conjoint, de conserver assez de

lèvre exetrne du grand oblique pour permettre un solide plan de suture antérieur, en avant du petit oblique et du transverse. |

Les autres temps de la cure radicale se succèderont

comme à l’habitude : isolement du cordon, incision de

la fibreuse commune, recherche et ouverture du sac, traitement de son contenu, s’il y en a un; dissociation du sac.

C’est à ce moment de l’opération que l’on peut — je

dirai que l’on doit — chercher à pratiquer l’ablation de

l’appendice.

Deux cas peuvent se présenter :

Premier cas : Le cæœcum peut être attiré à travers l’ou-

verture péritonéale du sac ; à sa suite émerge l’appendice, dont on pratique l'ablation ;;

Deuxième cas : Il est impossible d’apercevoir le cœcum par le sac, encore moins de l’attirer avec l’appendice : il faut alors faire une dissociation haute, à la Mac Burney, pour que l’appendicectomie soit possible.

A) Appendicectomie à travers le sac. — Le sac a été isolé très haut et largement incisé. Un écarteur d'Hartmann, introduit à travers l’ouverture abdominale du sac, relève fortement le tendon conjoint. Dans les sacs à collet étroit, ou chez l’enfant, il suffit d’avoir un modèle d’écarteur plus petit que le modèle courant et l’introduction de l’écarteur se fait sans trop de difficulté, parfois en «forçant» un peu. La vraie difficulté n’est pas là, elle est dans la découverte et la descente du cœcum.

Pour se débarrasser des anses grêles, on met le malade en légère position déclive, on fait soulever fortement la paroï, on regarde et bien souvent on aperçoit de suite le cœcum, facilement reconnaissable. Avec un clamp très peu blessant, on saisit le cœcum, et on cherche à l’abaisser. Il est des cas, chez la femme en particulier, où le cæœcum, très long et très mobile, se laisse amener en partie au dehors. Si ce cœcum, facilement abaissable, porte un appendice non adhérent et non retro-cœcal, alors il devient possible de faire l’ablation de l’appendice. Mais l’appendicectomie à travers le sac n’est autorisée que si les conditions permettent de bien voir ce que l’on fait, de placer sur le meso une solide ligature et de pratiquer la section de l’appendice et l’enfouisse-

De ne, 1