HISTORIQUE

A la France appartient l'honneur d'avoir publié le premier cas d’appendicite constaté. 11 fut rapporté par Mestivier en l’année 1759 dans le Journal de Médecine, Chirurgie et Pharmacie, comme il suit: “ Un homme âgé d’enviren 45 ans se présenta à l'hôpital Saint-André de Bordeaux, pour se faire traiter d’une tumeur située près de Ja région ombilical du côté droit. Le chirurgien aperçut une fluctuation corsi-

dérable, + il fit une incision,; il en sortit environ la valeur d’une pinte

pus sez mauvaise qualité. IJ/ulcère qui résulta de l'ouverture ne fi longtemps à se déterger. mais, lorsqu'il y avait lieu d'espérer une €1 rochaine. le malade mourut A l’autopsie, le cæcum ne présent l'extraordinaire; il était parsemé d’escarres gangreneuses. H : mème de l’appendice vermiculiire: peine l’organe ouver ouva une grosse épingle toute incrusice, et tellement ér ae endroits que le moindre ei:ort l'aurait rompue; ce qui vena n seulement de l'humidité, mais encore l'âcreté de la matière re lan< l’apperdice vermicalaire. On concevra facilement d'après & viens de dire (bien que le malade n'ait jamais parlé d'avoir à gl qui fait le sujet de cette observation était renfermi Hire] ins l'appendice du eæcum; que c'é-

(1) Howard } n la société de chirurgie de Paris, et

publiée dans la Pre

tait elle qui irritait Les différentes taniques qui entrent dans en mi po=

Sion, Y avait déterminé tous les accidents de la maladie et la mort qui

l'a suivie.”

Sept aus plus tard, en 1566, un érudiant en méde. ne, Joubert La-

motte, publie dans ce même journal un mémoire intitulé “Ouverture du

cadavre d'une personne morte d'u tympanite”". L'histoire dit que le

malade souffrait depuis quelque te ques, provenant, semble-t-il, de

MpPs avaat sa mort, de violentes colil'obstruction des intestins, car il vst rap-

orté que “les purgations ne pouvaient passer et il rendait los lavement-

tels qu'ils les recevait.” | ‘uteur poursuit: * Les intestins ctaient

confiés que le mésentère, Je méso-ôlon, dont les glandes étaient tou:

obstruées, Ctaient aussi tendus que la peau d'une caisse. Le volume des

gros intestins des grôles était à peu près le même, mais le cæcum

était si gros qu'il ressemblait exactement à une grosse vessie remplie d'air. Son appendice vermiforme, de ]a longueur d'un bon pouce, était

plus gros que dans l’état naturel. Le fait me parut si extraordinaire

que je voulus m'assurer de ce que cet intestin pouvait contenir; je le touchai, et j'v sentis un Corps étranger comme pétrifié. Nous ouvri-

mes le ventricule que nous trouvâmes rempli d'air et de matière jau-

nâtre liquide et extrêmement fétide; le duodénum était de même; le

jejunum et l'ileum contenaient aussi la même matière. Arrivés au

“Cum, nous frouvâmes d’abord des cerises enti - :: je dis des cerises

et non pas des noyaux, dont la couleur était d'ur ir foncé, (Observez que j'écris en Septembre, ct qu'il y a déjà du terips que la saison de ce fruit est passée.) Après avoir sorti quelques matières stercorales, nous tirâmes ce corps dur que j'avais senti au travers des membranes de l’in-

testin. Il était du volume d’une grosse orange, et il ressemblait assez

à ces pommes de terre un peu ramassées, c’est-à-dire beaucoup moir: allongées qu’elles n'ont coutume de l'être; sa pesanteur était de quatre ences, sa couleur extrêmement brunâtre. sa substance comme du beurre très fin, bien pressé; sa couleur interne, à peu près celle d’une éponge commune; il paraissait aussi compact que l'agarie de chêne.” L'auteur ne fait pas d'observations sur les lésions qu'il décrit; son récit repré-

sente seulement le premier cas, relaté dans la littérature, d’une concrétion fécale dans l’appendice.

Dan: le second volume de l'Encyclopedie méthodique, publié en 1790,

lv a un article sur les tumeurs ct r les tubercules, qui contient un

mention accidentelle de l'état de l'a 1

L OH était Le résultat d'une maladie de poumons, 1 y avait \

die du ewcum LITE pieire friable, de la grosseur d'une petite noisette, iaqucile, séchée, s'enflamma au contact d'une bougie, un chevenx ocenpait le milieu des couches dont cette pierre était formée, I] était ausa noté que le jejunum et une portion de l'iléum étaient enflammés et noireis var places,

Le cas suivant, qui est le premier du XIXe siècle, appartient à

Jadelot et a 6té publié en 1808. Je n'ai pas pu me procurer le texte original, mais la Bibliothèque medicale dé 1814 contient un court récit de ce cas, pris, dit-on, dans le travail érginal. Un jeune garcon, âgé de tre ze ans, succomba deux jours après son entrée à l'Hôpital des Enfants, des suites d'une maladie traitée comme fièvre adynamique. A l'autopsie, une lésion <e présenta à l'extrémité de l'iléum, qui ressemblait exactement à celles que M. Petit, à l'Hôtel-Dieu, avait nouvellement attribuées à la fièvre entéro-mésentérique. Un grand nombre de vers lombricoïdes furent trouvés dans les différentes parties des intes-

tins; il y en avait quatre dans la cavité de l'appendice.

A cette date, c’est-à-dire 1808, l'histoire de l’appendicite, qui datait déjà depuis plus d'un demi-siècle, se composait uniquement de faits publiés en France. Elle ne comprenait, du reste, que les quatre cas que je viens de citer. Dans l'année 1812, un cas d'appendicite fut publié en Angleterre; il fut suivi, l'année suivante, d'un nouveau cas en France. Celui-ci fut publié par Wegeler, qui, Allemand de naissance, fit entièrement son travail en France. Le malade était un jeune homme, âgé de dix-huit ans, qui mourut avec tous les symptômes de l'appendicite, comme nous le comprenéns à présent, y compris la douleur de la foser ihaque droite et le vomissement d'abord bilieux et ensuite fécaloïde. A Vautopsie, on trouva à la jonction de l'ileum ct du côlon, une zone enflammée; le cæcum était détruit par une gangrène qui commençait à

l'appendice vermiforme. Au milieu de celui-ci on sentait une inasse

dure, constituée, comme on le vit à la suite d'une dissection (non sine

sun admiratione), de plusieurs petites pierres (lapides), dont trois étaient de la grosseur d'un pois, et dont la quatrième était grosse comme un œuf de colombe. Les autres organes de la cavité abdominale étaient sains. Weseler dit qu'il ne regarde Pas ces pierres comme la cause de lt maladie, mais il pense que probablement les lésions inflammatoires, tout en reconnaissant d’autres causes. ont été aggravées par la présence de ces corps étrangers irritants. et n'auraient, en l'absence de ces derniers, constitué qu'une maladie insignifiante, Cette Opinion est en accord avec l'opinion que nous avons actuellement sur l’action des corps étrangers dans l'étiologie de l'appendicite. Wegeler regardait ces Pierres comme des calculs biliaires modifiés par l'action de la sécrétion intestinale, ct il croyait cette opinion confirmée par l'analyse chimique à laquelle elles furent soumises. Le résultat de l'analyse était le suivant :

-apidis granum 1 constabate

Materia pinqui ADO 0,6 Phosphat. CULCIS Re COHEN Materia animali .…. .. . . 1008

Ponderis diminutio CUT

Ii est à noter que ce cas est le premier d’une série d'autres observe-

tions de calculs biliaires trouvés dans l'appendice depuis cette époque

jusqu'à nos jours. sans qu'aucun soit encore probant,

Le mémoire de Wegeler constitue un progrès marqué sur les publications antérieures: l'auteur Y reconnaît que la maladie de l'appendice a éié la cause de la mort : bien plus, il essaye de donner une explication de l'action des corps étrangers (sans doute des concrétions fécales) et il cherche à établir leur nature en étudiant leur composition par des

Imovens scientifiques.

Le travail de Wegeler semble avoir attiré l'attention en France au moment de sa publication, car il fut l’objet «l'une discussion à uno conférence de médecins français peu de temps après son apparition et il constitue le sujet d'un article de fond dans la Bibliothèque médicale

Pour ISL, article dans lequel l’auteur insiste sur l'importance qu'il y

He lets

avait à prêter une attention plus grande qu'on ne l'avait fait jusqu'alors aux cas analogues à celui qu'il venait de publier. * * +

Pendant les dix ans qui suivirent, on ne trouve cependant rien sur ce sujet; mais, en 1824, parait un mémoire plus important que tout ce qui avait paru jusqu'alors. IL fut publié par Louyer-Villermay dans les “Archives générales de médecine”, sous lo titre Obserralions pour Servir à l'histoire des inflammations de l'appendice du ercum, et l’auteur le lut devant l'Académie royale de médecine, le vingt-sept Avril de là même année,

Le mémoire commence sans introduction par l'exposé des deux cas suivants :

OssErvarioN 1 — Un homme, âgé de trente-cinq ans, d'un tempérament sanguin et jouissant habituellement d'une bonne santé, menait une vie sobre et regulière, lorsqu'il fut pris, tout à Coup, à cinq heures du matin, d'une douleur vive dans le côté droit de l'abdomen, suivie de vomissements légèrement bilieux: toute cette partie du ventre était extrêmement sensible au toucher. Ie testicule du même côté était fortement rétracté. On n'avait remarqué d'autre symptôme précurseur qu'un sentiment de froid sur la face dorsale du Pied, qui exista pendant les trois ou quatre jours antérieurs à l'invasion. Les remèdes tels que des cataplasmes et des Sangsues appliquées à l'anus et à la fosse ilinque droite furent sans effet, et le malade alla de plus en plus mai jusqu’au quatrième jour où il mourut doucement sans agonie. L’abdorien ouvert, on trouva le testicule placé près de l'anneau inguinal, mais sain, On aperçut en même temps, à droite ct à la hauteur de la fosse iliaque un épanchement d'environ cinq onces, d'une sérosité noirâtre et exhalant une odeur de £angrène. Au milieu nageait l'appendice cæcal, d’un tiers plus long et plus volumineux que de coutume, noir, frappé de gangrène ct réduit en putrilage. On pouvait le détacher sans le moindre effort. Les traces d'inflammation sangreneuse s'affaiblissaient à mosure qu'on S'éloignait de cet appendice, et disparaissaient entièrement à l'intérieur du cæcum qui était sain. Les replis péritonéaux autour de

tites taches gangreneuses, et

cet intestin étaient Parsemeés çà et là de

adhéraient à la fosse iliaque, Un tissu cellulaire, infiltré d'un liquide

séro-purulent serrait le rein droit, éxempt d’altération. La membrane muqueuse de l'estomac était rouge et épaissie; celle du tube intestinal, ainsi que celle de tous les autres organes étaient dans leur état normal.

OBSERVATION IE. — Un homme, âgé de trente-sept ans et doué d'une bonne constitution, portait à droite une hernie inguinale qu'il maintenait parfaitement à l'aide d'un bandage. Un jour, une heure après avoir soupé, il ressentit un malaise général, puis des envies de vomir et des coliques très vives vers l'ombilic: il Jui semblait qu'une barre traversait ectte région, la comprimant avec force. Des vomissements qu'il provoqua lui firent rendre son souper, ainsi qu'une bile très verte ct visqueuse ; mais, loin d'en être soulagé, ses douleurs et son anxiété augmentèrent pendant toute la nuit. Les larements furent ans résultat. Le lendemain à 6 heures du matin, calme momentané, mais faiblesse extréme, face pâle, langue humide, soif intense, pouls petit, serré, fréquent, crampes dans les mollets. La région ombilicale était douloureuse au toucher, les hypocondres légèrement gonflés ct la hernie réduite. Vers 2 heures, vomissements réitérés de bile verte porracée, déjections alvines analogues, dysurie, gonflement très considérable du ventre, légère douleur dans la région lombaire droite, frissons irréguliers, nuit assez calme. Le matin suivant, vers 10 heures, syncopes et, peu après, mort. A l'ouverture de l'abdomen, on remarqua dans la fosse iliaque droite un corps pyramidal (l'appendice cæcal) long de trois pouces et d’un pouce environ de diamètre à sa base, d’un noir violet dans toute son étendue, se dirigeant vers l'anneau inguinal qui était fort dilaté, mais libre, et où on l'engageait à volonté. La membrane muqueuse de l’appendice, très épaissie, était d'un blanc argentin près du eæcum, noire et désorganisée dans le reste de son étendue: ses parois avaient trois lignes d'épaisseur. Ouvert sur son bord excerne. le cæcum fut trouvé très sain, même jusqu'à l'abouchement de l'appendice. Les intestins distendus par le gaz, étaient dans l'état naturel, mais la membrane muqueuse de l'estomac offrait les traces légères d’un phlogose; les autres organes ne présentaient rien de remarquable.

Les remarques dont l'auteur fait suivre l'histoire de ces deux cas sont les suivantes:

“Ces deux observations nous semblent appartenir à nne même m

die, car la circulation d’une hernie inguinale, dans l’un des deux cas,

MT à

n'apporte aucun changement notable dan: la nature de l'affection ni même dans sa marche, puisque l'anneau était libre, la hernie bien réduite, et que l'on ne peut supposer aucun étranglement antérieur. Toutefois il est possible que l'appendice du cæcum ayant fait antérieurement partie de la hernie ait acquis par cela même le volume extraordinaire qu'il présentait: nous disons qu'il est possible, parce que l'examen de l'anneau et du scrotum n'a démontré aucune trace sensible de cette hernie. Ainsi ces deux observations. bien qu'elles offrent quelques différences dans la forme, nous paraissent au fond identiques. Dans l'un et l'autre cas nous voyons un homme, dans la force de l'âge, doué d’une bonne constitution, frappé inopinément, au milieu d'une santé parfaite, par une inflammation des plus aiguës, et dont la terminaison funeste a été des plus rapides. (Chez l’un comme chez l’autre, il n’y a point eu agonie; au contraire, peu d'instants avant la mort, il ya eu une amélioration apparente avec calme trompeur.

Il est à noter que, comme dans ces deux cas, la mort sans agonice ou, comme disaient les écrivains anciens, placidà morte est fréquemment signalée dans les premières descriptions de l'appendicite. “ Le traitement a été également infructueux. Si l’autopsie cadavérique a présenté quelques différences de forme ou de détails, le fond était le même chez les deux. Le même organe, l’appendice du eæeum, était affecté de la même manière, et ses lésions avaient entraîné la mort avec une rapidité à peu près égale: chez tous deux, la gangrène occupait la totalité de l'appendice, s'étendant, mais accessoirement, et dans des limites très étroites, aux tissus environnants, respectant toute l'étendue du péritoine, la masse intestinale, l'intérieur du cæcum et tous les autres viscères. Il nous paraît bien probable que la phlogose de la membrane muqueuse de l’estomac dépendait de l’irritation sympathique d'où provenaient les vomissements, du moins sur la fin de la maladie.”

Le titre seul de ce mémoire fait preuve d’un progrès dans la science, Car nous Y trouvons, pour la première fois, le fait que l'inflammation de l'appendice vermiforme peut avoir une histoire individuelle. On \ trouve la première mention de l'existence d'une classe de maladie dont l’atanomie pathologique est située dans l'appendice; heureusement, il est spécifié expresséinent que, dans les deux cas relatés, le cæcum était

sain; car seule l'absence totale de lésions dans toutes les parties autres

LE

que l'appendice pouvait, à cette époque, convainere le public médical que l'appendice était le siège primitif, initial, de la maladie. Il n'y à pas de doute que c'est à Louver-Villermay qu'appartient l'honneur d'être Le premier à avoir indiqué l'importance de l'inflammation de l'appendice au point de vue Sstématique:; car les rares cas publiés avant les siens n'étaient que des exemples isolés et rapportés simplement au point de vue objectif.

Trois ans après, en 182, un mémoire de Melier était publié dans le Journal général de médecine. [est si plein de pénétration et de prescience qu'il mérite de représenter une époque dans l'histoire de son suje. Il n'ya pas de doute Qu'il y aurait réussi si l'auteur y avait possdé l'autorité ou la confiance en soi indispensable pour imposer ses convictions aux autres, et si les conditions extérieures lui avaient permis de donner un libre essor à ses idées,

Melier commence par déclarer que, jusqu'au moment où il écrit, on ne connaît pour ainsi dire rien, au point de vue anatomo-pathologique, sur les maladies de l'appendice vermiforme. Car on n'y a jamais fait attention. Cette omission semblait justifiée par le peu d'importance de l'organe même, qui est un veslige simple: nous ignorons sa fonction, et tout prouve qu'il n'agit en aucune façon sur l'économie humaine. Puis l'auteur cite au long les cas de Louver-Villermay, disant qu'ils suffisaient à démontrer que, dans certains cas, l'appendice pent devenir le siège de maladies rapidement fatales. Melier ajoute un cas identique, tiré de sa propre pratique, cas dans lequel l'appendice était perforé et contenait une conerétion fécale, 1] remarque avec perspicacité que la même chose (la perforation), aurait pu survenir dans les cas de Villermay s'ils avaient fait de plus grands progrès. Puis il discute la question de la perforation dans son propre cas avec beaucoup d’éxactitude, Le malade allait de mieux en mieux depuis quatre jours, et il était près de se lever quand, après un lavement administré par lui-même, il fnt pris d'une douleur excruciante dans le bas-ventre, suivie de tous les sYmiptômes d'une péritonite aiguë, 11 mourut dix-huit heures après cette crise, À l'autopsie, l'appendice est trouvé gangreneux et perforé

en plusieurs endroits. Les remarques dont Melier fait suivre son ob-

servation sont les suivantes: “J explique ainsi ces divers a nts ot

leur succession; à mon avis, des matières fécales se sont accumulées dans

l'appendice cæcal: cet appendice, dilaté petit à petit, s'est enflamimé par une sorte d'engouement, pais gangrené, et enfin déchiré. Les premiers accidents, c’est-à-dire Jes coliques, tenaient probablement à la distension et à l’inflammation de l'appendice eæcal. Sa rupture aura donné lieu à l'épanchement, qui lui-même paraît avoir été la cause de la péritonite. Cette rupture a pu être déterminée où hâtée par l'effort plus où moins grand que fit le malade pour prendre le lavement : c’est du moins à cet instant que les douleurs vives se déclarèrent, et immédiatement après que la péritonite parut débuter.” Melier cite ensuite deux autres cas qui n'offrent en eux-mêmes aucun intérêt spécial, mais les propres remarques dont il les fait suivre sont intéressantes. “ Heureusement que ces maladies paraissent être rares; il est à remarquer toutefois que les cinq observations qui font le sujet de ce mémoire ont été -seueillies dans un intervalle assez court, et que deux d’entre elles ont été fournies par le même médecin; ce qui porterait à croire que ces observations n'ont été plus souvent observées, c'est qu'on n’a pas prêté assez d'attention à l’appendice eæcal, organe regardé comme peu important et dont, à l'ouverture des cadavres on néglige de constater les lésions. Noux ajouterons à l'égard du diagnostic que, quand M. Sevestre fut appelé auprès du second malade, dont il a donné l'observation, put prononcer, nous a-t-il assuré, qu’il s'agissait d’une affection de l'appendice cæcal, tant les symptômes qu'il avait remarqués chez le pre-

mier malade l'avaient frappé et lui avaient semblé caractéristiques.”

Melier fait ensuite un pas en avant et applique les connaissances acquises dans les cas aigus à l’nterprétation de manifestations chroniques de la même maladie. Un malade, soumis à ses soins, avait une tumeur dans la fosse iliaque droite, qui céda au traitement, puis reparut trois ans après. Dupuytren, appelé en consultation, trouva de la fluctuation, incisa la tumeur ct évacua nne quantité considérable de pus fétide, 1°5cision resta ouverte et Je pus continuait à s’écouler. Trois r abcès suivirent de près le premier. (Cet état se continua P' d’un an; à cette époque, le malade attrapa un froid viole: toniteaiguë se développa et fut suivie de mort. A l’autope euorme fut découvert au niveau de la tumeur qui communiquai l'extérieur par quatre ouvertures. À cet abcès adhéraient une partie du cæcum et l’appendice vermiforme; ce dernier, ouvert directement dans

l’äbcès, faisait partie intégrante de sa paroi. * En comparant cette observation aux précédentes ”, observe Melier, je suis porté à croire qu'ici encore l'apperdice cal était le siège principal du mal, qu'il y a eu d'abord un amas de matières fécales dans sa cavité, peut-être même un calcul stercoral, et que cet appendice sourdement enilammé à contracté une adhérence avec le péritoine, que le tissu cellulaire voisin s'est ensuite engorgé, qu’enfin l'appendice s'est ouvert. ct que c'est ainsi qu’un phlegmon s’est formé ”

Melier termine en faisant l'éloge de Louyer-Villermay, le premier médecin qui ait attiré l'attention sur les maladies de l’appendice, et ait montré l'importance pathologique de ect organe. Il ne réclame pas pour lui-même ce qui lui est réellement dû, à savoir qu’il a été le premier à reconnaître et à établir les rapports qui existent entre les lésions de l’appendice et les suppurations chroniques, aboutissant à la formation de tumeurs dans la fosse iliaque.

Malheureusement, Melier n’avait pas assez de confiance dans sa propre théorie pour la maintenir sans réserve, car après l'analyse que nous venons «e donner, il ajoute avec timidité: “ I] serait possible, toutefois, que la tumeur se fûs formée Ja première, et aue l’appendice cæcal n’eût été envahi que consécutivement. Ce qui pourrait le faire croire, c’est que l’on n’a jamais remarqué de pus dans les selles, ni de matières fécales dans le produit des plaies.” Malgré cette indécision, l’article de Mélier est, sans contredit, la contribution la plus importante qui ait éts faite à la littérature de l'appendir®, non seulement jusqu'à l’époque de sa publication, mais même pendant un grand nombre d'années qu’ iivirent. Voici les points essentiels de sa contribution: Melier dis, agua l'inflammation des autres parties des intestins, avec »lus de perfection et d'exactitude qu’un autre n'avait fait avant lui; il fut le premier à former et à poser des conclusions correctes sur la possibilité de pareilles inflarnmations sous une forme chronique et, particulièrement, il fut le premier et, pendant longtemps, il fut le seul, à reconnaître une relation causale entre cette condition chronique et les tumeurs suppurées de la fosse iliaque droite. De plus, il fut le premier à prévoir la possibilité d'intervention chirurgicale pour les maladies de l’appendice, car il dit : “ S' était, en effet, possible d'établir d'une manière certaine et pos-

tive, le diagnostic de ces affections, et qu’elles fussent toujours bien cir-

conscrites, on concevrait la possibilité d’une opération; on arrivera peutître un jour à ce résultat”. Et plus loin, il ajoute avec naïveté: * Si on à lu nos observations avec quelque attention, on ne pensera pas que ce soit un sujet indigne de recherches sérieuses Sa défiance vis-à-vis de lui-même reparait ici encore, car il n'exprime cette idée que dans une note au bas d’une page. Apparemment, il avait peur de renfermer une suggestion si frappante dans là matière de son mémoire: sa timidité à cet égard est beaucoup à regretter, car il reconnut, bien avant d’autres, la possibilité de ces interventions chirurgicales, et n'a pas recueilli le mérite qui lui était dû. Finalement, il n'est pas trop de dire qu'avec la publication de son mémoire, la première phase de l'évolution de nos con-

naissances sur l'appendice est complète.

On pourrait croire que la publication successive de deux mémoires aussi pleins d'originalité que ceux de Louver-Villermay et de Melier aurait été suivie d'un progrès rapide dans la voie qu'ils avaient indiquée. Au contraire, malgré l'excellence de ces travaux, la question subit tout de suite un développement rétrograde par suite de la fausse direction des efforts. L'abcès dans la fosse iliaque droite commença à attirer beaucoup l'attention, non seulement en France, mais aï'leurs. Mais ses rapports avec l'inflammation de l’appendice vermiforme. reconnue si clairement par Melier, ne fut point acceptée, surtout parce que Dupuytren, le chirurgien le plus distingué de cette époque, ne voulut pas les admettre. L'histoire de l'appendice, à cette époque, est un exemple frappar. obstacles que rencontre une idée originale quand elle est en opposition avec la force des autorités officielles. Dupuytren s'exprima sur le sujet dans ses Leçons chirurgicales comme il suit: Il v a longtemps que j'ai fait voir qu'il se développait des tumeurs dans la fose iliaque droite qui semblaient être en connexion intime avec les parois du cæcum. Ces tumeurs s’accompagnent fréquemment de troubles remarquables dans la fonction du gros intestin; dans un grand nombre de cas, elles se terminent par résolution, dans quelques circonstances par une abondante sup- Puration ; quelquefois, enfin, elles sont le point de départ d’une inflamma-

tion qui s’étend à toute la surface du péritoine. Aussi, sous ces diffé-

rents points de vue, nous paraissent-elles devoir être étudiées avec soin. Une des premières auestions que doit naturellement suggérer l'étude de ces tumeurs est celle-ci : Pourquoi se forment-elles presque toujours dans la fosse iliaque droue ? Pourquoi la fosse gauche en est-elle si rarement le siège? On ne saurait en trouver la raiso que dans la forme de l’infestin et des parties qui l’environnent. Plongé dans une masse cellulaire. le cæcum offre, à son point d’union avec l'intestin grêle, un rétrécissement tellement marqué que dans ce lieu (valvule iléo-cæcale) on voit fréquemment s’amasser des corps étrangers qui peuvent quelq ‘efois devenir eux-mêmes la cause déterminante de ces abcès. C’est ainsi que s'engagent on s’amassent au pylore, à l'extrémité inférieure du rectum, des esquilles, des arêtes, des épingles, ete.

“Il n’en est pas de même du côté gauche: la portion sigmoïde du côlon n'offre dans ses points d’union aucun rétrécissement. et la division des intestins est en ce point purement nominale. S'il faut enfin expliquer les différentes issues au’affectent ces abcès, selon qu'ils existent du côté droit ou du côté gauche, que l'on se rappelle les dispositions anatomiqu?s des parties, et l’on comprendra qu'à droite le cæcum, libre en arrière d'enveloppe péritonéale, offre dans ce point moins de résistance à l'effort du pus et que see parois amincies, usées, ulcérées, doivent céder avec ficilité. A gauche, au contraire, hermétiquement enfermé dans le péritoine, garanti par tie membrane et par l'expansion aponévrotique du muscle iliaque, Pour parvenir à l'intestin, le pus aurait à

soulever le méso-côlon, à déployer ses feuillets.

“ Une issue plus facile lui est offerte : i: fuse vers l'arcade crurale et l’anneau inguinal; dans ce cas, on éviterait difficilement une méprise, si l’on avait bien présents les signes Gistinctifs des hernies ou des abcès Par congestion, avec lesquels on pourrait confondre cette maladie. Ajoutons que c’est dans cette partie que les matières alimentaires. prenant le caractère excrémentitiel, sont obligées de circuler contre la pesanteur : que c’est enfin dans ceite portion du canal intestinal qu’on rencontre fréquemment des altérations phlegmasiques dans un grand nombre de maladies. Or, sont-elles capables de favoriser la production de ces engorgements à l'extérieur de l'intestin, et de nous expliquer leur fréquence dans la fosse iliaque droite. ”

En parlant des différents modes de terminaison de ces tumeurs iliaques, Dupuytren dit qu’elles finissent généralement par l'évacuation du pus par les intestins, la vessie ou Je vagin. Quelquefois elles s'ouvrent à l'extérieur. larlant de cette dernière classe de cas, il cite l'exemple dont Melier s'est servi à vpui de sa conviction que ces tumeurs iliaques peuvent être le point de départ de suppuration chronique, Cependant Dupuytren, loin d'arriver aux mêmes conclusions, émet l'idée qu’une ouverture à l'extérieur est beaucoup à regretter, ar l'évacuation de pus dans ces circonstances sera nécessairement lente et incomplète, De plus. l'ouverture à l'extérieur permet l'entrée de l'air, et, en conséquüence, la décomposition de la matière purulente, * Aussi, dit-il, je conseille, dans ce cas, de faire coucher les malades sur le ventre, de façon que Pouverture de l'abcès en devienne Je point {le plus déelive incidemment, Dupuytren dit que les maladies de l'appendice exca! (dont il à vu un assez grand nombre d'exemples) ont à peine fixé l'attention des auteurs, et qu'un de ses propres élèves, Melier, a publié nn excellent mémoire sur les lésions de ©°t organe, Mais cette observation est dictée, manifstement. par la politesse professionnelle, car il ne fait plus mention de Melier, ou de ses opinions. On s'étonne qu’un auteur si distingué n'ait pas publié le “ grand nombre de cas qu'il a observés * s'il a compris (comme il Je dit) qu'il y avait intérèt à compléter ses connaissances sur ces lésions. S'il avait étudié coe cas, sa finesse d'esprit l'aurait certainement amené à reconnaître la cause exacte des cas de

tumeurs phleemoneuses.

[est intéressant de se demander ce qu'aurait été l’histoire de l’'appendicite S'il avait donné le poids de son autorité aux opinions émises par Melier. 11 était sur le seuil d’une grande découverte, mais, malheureusement pour sui, ne s'en est point douté. Cest avec regret que l’on voit un homme, dont L nom est associé si intimement aux progrès de la chirurgie en général, n'apporter aucune contribution au traitement de cette maladie dont la guérison est un des succès les plus éelatants de la chirurgie moderne, On voit clairement l'influence de Dupuytren quad on lit les périodiques francais pendant les années qui suivent immédiatcment le mémoire de Melier. Deux des élèves de Dupuytren, Husson et

Dance, publient en 1827 un article dans lequel ils développent les idées

IS

de leur maitre t es complètement, et Ceomme il ont om de Le dire)

nec l'approbation de Dupustren lui-même.

En IR2S, deux mémoires de Ménière paraisient successivement dans les * An hivos gencra! 6 médecine * eur Les tumeurs phleymoneuses de ia fosse ilivque : les opinions de Dupuytren y sont encore longuement exposées, Le cas de li supouration chronique, au sujet duquel Melier et Dupuytren avaient différé d'opinion, + est apprécié dans ces termes : © Nous ne chercherons point à discuter les différents points de l'histoire de cette maladie: son diagnostie a été établi d'une manière incontestable par M. Dupuvtren. M. Melier, qui a surtout considéré dans ce fait l’altération profonde de l'appendice vermiculaire, a cherché à prouver que ectait cet organe qu, était le point de départ de tous les accidents. avoue cependanc qu'il va des raisons pour soutenir l'opinion première. La principale est que l'on n'a jamais rencontré de pus dans les selles, ni de matières fécales dans le produit des plaies.” P's tard, il ajoute: “La ponction pratiquée par M. Dupuytren donne issue à du pus qui était roussâtre, peu lié et d'une odeur fétide. Ces circonstances sont entièrement différentes de celles que nous avons notées dans tous les cas qui précèdent, et nous serions tenté de l'attribuer à la lésion de l’appenaice vermiculaire, si l'on n'avait eu soin de constater que cette fétidité ne rappelait en rien l'odeur des matières fécales. Il faut donc n’y voir

qu'un accident local. ”

Au milieu de ce manque d'appréciation, nous sommes heureux de trouver une voix qui s'élève pour défendre les opinions de Melier, quand bien même elle aurait été stimulée par un intérêt personnel.

La Gazette médicale Au 2? Décembre 1837 publie un cas de la clinique de Chomel avec le titre “ Péritonite intense, mort, perforation de la valvule iléoceacale”. Le voici: un jeune homme âgé de dix-neuf ans, et doué d’une forte constitution, fut pris, il y a quelques jours, de douleurs &hdominales très intenses, qui le forcèrent à réclamer des soins à l’'Hôtel-Dieu. Examiné le lei ” . ‘+ son admission, voici les symptômes qu'il offrait: nausées f ‘2: 4; vomissements abondants; ten-

sion abdominale très forte. douleurs vives dans le ventre; abattement

tréme do: For La lendeman, Len le reste continuellement cou ché sur le côté droit, Sion pereute le ventes, il rend un son mat, surtout dans la fosse ilnaue droits ou l'on peut je “cevoir Ja sonorité: Les douleurs abdominales sont très vives. Les sy tômes s'aggravent et le malaide meurt. A l'ouverture du ventre, on voit une quantité considérable

lun Hiquide blanchâtre épanché dans la cavité abdominale, et des fuux-

es membranes faciles à déta COUV 61. anses Intestinales et le foie, La valvule iléocwenl ler ri . est le siège d’une perforation à sa base, résultat ute in tre; en insufflant de l'air dans l'appendice, il 4 ec beuit par e perforation. Plusieurs points de la surface « in volvule frappés de murtification: elle renferme da 6 un ner biriforme, formée par des matières stercorales is d ‘ tuteur, M. Boyer, remarque, en passant, que d louets la perforation de la valvule iléo-cæcale, : lemat s «y! me pendant la vie pouvaient faire soupçonmer l’exi ne semiblalt + altération ? Plus nous avançons dans l'étude ue ct plus nous sommes effrayés des difficultés qui -compasr lu diagnostic ”.

Ce cas n'a pas d'intérêt y jui ut une mention parce qu'il provoqua immédiat it mm zer-Villermay, à lPéditeur du journal. J'en ne un “à

25 Janvier 1855.

Monsieur le rédacteur.

Vous avez inséré dans votre n 7 Décembre dernier une observation recueillie dans le servi mon li 1ble ami M. le professeur Chomel.

Cette observation intitulée: léritonite intens ort: perforation de la valvuve iléo-caecale, serait, ce me -emble. plus exactement désignée

sous ce titre: /nflammation gangreneuse dr l'appendice iéo-cacrale, over perforation, épanchement et 3 fritonile consécutive.

Permettez-moi de rappeler à ce sujet que j'ai lu à l'Académie royale

de n ce (en 1894) deux observations très analogues; "es furent cu isignées dans les Archives générales de médecine et for ent peu

de temps après à M. Melier l'occasion d'écrire un mémoire tort court

mais qui contient des réflexions judicienses. Dans ve travail, notre confrère à relaté six observations fangreneuses de l'appendice déo-cæwenl. Les deux Premières m'appartiennent, et les autres à MM. Mulier, Nevestre et Jacquemin fils

On nous pardonner nous l'espérons, de citer jei les uropres paroles de not confrère M. Moc'ier. “Nous devons dire en, rminant, que M. Louver-Villermav est le premier que nt appelé Fattention des médecins sur les maladies de l'appendice iléo-cwenl, et fait pressentir l'im- Portanee, en pathologie, d'un organe auquel jusqu'alors on en attribuait aucune.”

Rapprochée de différents faits, l'observation du service de M. Chomel nous semble leur donner une plus grande valeur, et en emprunter elle. méme un plus haut degré d'intérêt.

I résulte de nos recherches que linflinmmation gangrencuse de l'appendice iléo-eveal n'est pas une maladie fort rare, puisqu'à Paris, et seulement dans l'espace de dix ans. on en à observé sept exemples et qu'on coût pu constater à cctte phlegmasie les caractères suivants: douleur circonserite dans la fosse iaque droite, nausées, vomissements : bientôt, douleur abdominale plus étendue, presque ‘oujours marche rapide; constamment, et, en quelque sorte, inévitablement, terminaison funeste,

Ces phénomènes sont tellement trancués que, dans la consultation, M. Sevestre, qui voyait cette maladie pour a seconde fois, n'hésita pas en présence de M. Alibert à annoncer ane inflammation de l'appendice iléo-eæeal ct à pronostiquer un dérouement prompt et fatal, dont la cause fut peu de jours après mise en évidence par l'examen du cadavre. Ünfin, nous ajouterons que cette phlegmasie nous paraît devoir désor-

Has trouver place duns tout cadre nosologique où nosographique.

LOUYER-VILLERMAY.

Membre de l'Académie royale de médecine.

Deux ans plus tard, un mémoir: de Pétrequin parut dans la Gazette médicale. Le nom de Pétrequin a toujours été associé avec l'introduetion de F'opium à larges doses pour la perforation de l’appendice. Ce mode de traitement a été préconisé dans les cas de perforation des in-

testins en général, plus de dix ans auparavant, par deux Anglais,

Graves et Ntokes Pétrequin commence par citer l'ouvrage de ces der- Î Î

mers, en disant qu'il croit que la question dé Foprim est si importante

qu'elle mérite d'étre discutée cou tous es rapports; puis il propose de s'occuper de 2 resultats dune la perforation -pontanée de l'appendice vermiforme. HE détaille un seul cas: une femme âgée de trente-

deux ans fut prise d'une douleur dans la fosse laque droite ainsi que dé tous les symptômes de l'appendicite, Elle paraissait se remettre ous le traitement des angsues, de Fhuile de ricin, ete. Jusqu'au dixhuitième jour, quand elle fut re prise par la douleur dans le bas-ventre, tccompasnée de sYmptômes d'affaissement, Cela survint immédiatement aprés un effort qu'elle fit à la défécation. On commenca le traitement par lopium le lendemain. Douze grains d'opium furent adininistrés le premier jour, quinze grains le Kkecond, vingt-quatre le troisiéme el trente le quatrième jour. Le cinquième jour, la dose d'opium fut réduite à Vingt-cinq grains, le sixième jour à vingt, le septième jour à quinze, le huitième jour à huit et Je neuvième jour on cessa l'opium tout à fait. Quarante-neuf grains furent administrés pendant huit jours. Le soulagement fut obteau dès le second jour après l'administration des vingt-sept grains d'opium. Les symptômes de la maladie s'améliorèrent et la malade dormit tranquillement la plus grande partie du temps. Une tumeur circonscrite apparut le treizième jour après les symptômes de la perforation. Cependant la malade continua à <e remettre, et, le vingt-deuxième jour après les symptômes de perforation, elle insista pour quitter l'hôpital. L'abcès était apparemment sur le point de s'ouvrir. Les observations de Pétrequin sur ce cas sont les suivantes: * (Ce qui constitue le principal danger des perforations, c’est l: passage dans Ja cavité péritonéale des matières iriitantes qui sont alors le plus grand obstacle à Ja guérison. L'indication e:t donc de prévenir l'épanchement où de l'arrêter de suite. Quels movens choisir? A cause de Ja rapidité avec laquelle disparaissent forces vitales, on remarque avec raison que les saignées répétées peuvent hâter la terminaison funeste, Les purgatifs augmentent l'action péristaltique et favorisent l'épanchement de nouvelles matières, [1 faut gagner du temps pour laisser à la Ivmphe épanchée le temps de organiser autour de la perforation, et pour cela il est nécessaire de diminuer le mouve-

ment intestinal. L'emploi de l'opium conduit à ce double but. [L'o-

Piunt toit étre donné le plus tôt possible après l'accident à la dose de dix à douze pilules à prendre une à une, d'heure en heure, de manière

preduire l'insensibilité. On se gardera d'administrer par la bouche aucun cathartique,

Une série d'articles écrits par Grisolle en 129 ont toujours été considérés comme importants dans l'histoire de lappendice. Cependant, en lisant avec soin ces mémoires, nous avons été surpris de l'importance qu'on leur à accordée, [ls ne sont pas, et ils n'auraient pu être utiles à l'étude des maladies de l'appendice. Déjà en 1856, M. Gcorge Lewis, un des premiers écrivains américains qui aient écrit sur l'appendicite. et qui a contribué par un mémoire éclatant à son histoire, estima l’ouvrage de Grisolle à sa vraie valeur. Je ne puis le caractériser plus à propos qu'en citant les mots de M. Lewis, “ Dans une réunion de plus de 70 cas, Grisolle à compris ceux qui sont à droite et ceux qui sont à gauche dans la fosse iliaque; les uns sous Ja dépendance de l'état puerpéral, les autres résultant de maladies de l'appendice où d'un organe voisin, Les considérations générales qu'il tire de faits si divers dans leur histoire et leur origine, au lieu d'éclairer la question, augmentent l'embarras général et laissent le praticien dans le doute sur tous les points.

Un mémoire de Malespine en 1841 * Des lésions de l'appendice vermiculaire el des accidents auxquels elles donnent lieu”, mérite une mention parce que son but est d'accentuer Je point démontré par Louxer-Villermay dans la lettre que nous venons de citer. C'est que les lésions de l'appendice sont plus générales qu'on ne le suppose ordinairement, Malheureusement, Fauteur insiste sur ce que la perforation de colon sont intimement associées, et qu'en pratique, on ne peut les distinguer. De plus, il maintient qu'il est impossible de différencier labeès consécutif à la perforation d'un de ces organes de labcès consécutif à la perforation de l'autre, Cependant, il exprime l'espoir que dans l'avenir on trouvera un moyen de différenciation. “Peutetre, en notant avec beaucoup d'exactitude tous les svinptômes, leur marche et leur intensité, parviendra-t-on à trouver quelque indice dans la plus où moins grande violence des accidents. C'est un point qu'on ne saurait trop recommander à l'attention des observateurs.”

Pendant les vingt années qui suivirent, ln théorie de Dupuytren sur

l'origine cvcale des tumeurs de la fosse ilia ue droite resta

prédomi-

nantée ef arrèta fout progrès au point de que de l'appendies vermiforme.

Cependant le nombre de cas d'appendicites auementait chaque anne:

j + MC + x 0x MetieCcins, en France, comme dan: les autres Pas, consfaterent que

cette maladie était fréquente, Ce point complètement état tion des lésions de l'appen ee avec les tumeurs iliaques connener à tre comprise plus nettement, La théorie cvéaile, en conséquence, perdit de plux en plus de terrain, elle fut pen à peu délaissée, sans être formellement abandonnée. I est intéressant de noter que le rapport exact entre les lésions de lappendice et les maladies abdominales fut établi presque Simultanément en France et aux Etats-Unis d'Amérique. Le mémoire admirable de M. George Lewis, que je viens de citer. qui est la première étude svstématique de l'appendice en Amérique, fut publié en 1858; et un mémoire quelque peu semblable de Leudet apparut en France en 1859.

Ce mémoire de Leudet est intitulé “ Recherches sur l'uleération et la perforation de l'appendice iléo-caecal”.. 11 commence en disant: “J'appendice iléo-cæcal est, en effet, une cause assez fréquente de ces inflammations localisées: organe sans importance physiologique connue, il a dû à cette circonstance d'être le plus souvent oublié dans l'analyse nécroscopique des lésions, où bien l'on =: : généralement borné à dé. crire les cas graves, ceux dans lesquels la lésion de l'appendice avait été lt cause de mort. Depuis près de trois années. je n'ai omis l'occasion d'examiner, dans toutes les autopsies des malades morts dans mon service, l'état de l'appendice iléo-eveal: j'ai pu ainsi, dans ma seule divi- Sion recueillir treize cas de perforation de l'appendice iléo-cvcal et dixsept d'uleération simple.” Ces observations l'aménent. dit-il aux conelusions suivantes: “La perforation de l'appendice ost de toutes Tes solutions dune partie isolée de l'intestin, celle qu'on observe peut-être le plus fréquemment: ainsi dans nn espace de quelques années nous en

avons rencontré treize cas: dans le même laps de temps, nous n'avons recueil que onze cas de perforation de l'intestin grêle et du wros intesün, chiffre à peu près égal.” Lendet exnose ensuite létiologie de ces perforations, selon ses idées. Ïi considère la tuberculose comme la

cause la plus fréquente, l'avant constatée dans six cas sur treize. Il

discute aussi l'anatomie pathologique de ces lésions mais ici nous some

Mes surpris de l'entendre dire Qu'il n'a jamais vu de perforation à la base de lappendice, ot Qu'il est porté à croire qu'elles n'occupent que larement cette Situation, si tant est qu'elles puissent l'occuper. 1 ne laisse que peu de place à la perforation de lappendiee dans les fièvres éruptives, puis il donne un certain nombre de cas d'appendicite qui démontrent lt relation existant entre Ja perforation de lappendice et l'abcès de ln fosse iliaque droite, étudiant ainsi lo: progrès et les compliations de l'appendicite tels que nous les connaissons aujourd'hui avec une £rande exactitude. IL termine Par cette phrase: * La porforation de l'appendice iléo-cwea est à elle seule plus connue que toute autre perforation d'une partie quelconque de l'intestin: elle égale au moins en fréquence toutes les perforations du tube intestinal prises collectivement. En 1824. Louyer-Villermay avait fini son mémoire sur le mème sujet par cette question: * Mais comment l'inflammation d'un organe d'aussi petit volume, et surtout d'une importance si bornée, at-elle pu causer des résultats Si promptement et aussi si fâcheux ? ” Quand nous comparons ces deux observations, nous nous rendons compte du progrès de nos connaissances des maladies de l'appendice durant les trente années qui séparent ces deux observations. La première période de l'histoire de l'appendicite se termine avec la publication des mémoires de Louyer-Villermav, et de Melier en particulier, qui prouvèrent que la lésion primitive de Ÿ: ppendice avait une individualité à elle. La seconde période finit avec In publication du mémoire de Leudet, qui démontra que Ka perforation de l'appendice Ctait beaucoup plus fréquente que toutes les autres perforations des intestins, Si c'est à MÊLIER que revient Je mérite d'avoir le premier, en 1827, iracé la physionomie änatomique et clinique de l'appendicite, c'est sans contredit aux chirurgiens américains, et en particulier à REGINALD Frrz, de Boston, que l'on doit d'avoir replacé la question sur le terrain où l'avait posée MÊLIER. Dans deux mémoires parus en 1886 et en 1885, Frtz, après avoir ravé définitivement du cadre pathologique la doctrine de la typhlite b'ALgers de Bonn. celle de la pérityphlite et des plegmons iaques de Daxce, MÉNIÈRE ct GRISOLLE, établissait définitivement la doctrine de l'appendicite et concluait en faveur de l'intervention précoce et hâtive. Presque aussitôt, Wyyr BELL, Mac BCRNEY, Sanb, à New-

York, KKEX, Price, Morrox, à Philadelphie: SENX. Sarrrir, à Chicago ;

Trèves, West, en Angleterre; Krarr, Roux. en Suisse; SONNENBURG, en Allemagne, confirmaient la doctrine de Friz. et d'emblée, l'appendicite passait dans le cadre de la chirurgie.

Enhardis par l'innocuité des laparotomies, les chirurgiens américains, à la suite de Wen, BULL, SENX ct d'autres encore, adoptèrent d'emblés l'opération immédiate,

DÈS ISSS, SENX (de Chicago), TRÈVES, puis KUMMEL (de Hambourg) montraient l'avantage d'opérer à froid après une première crise, dans un but prophylactique. Un an plus tard, Parker conseillait d’ouvrir un foyer de pérityphlite par lincision adoptée pour la ligature de l'iliaque externe,

En France, c'est à Roux (de Lausanne) que l'on doit d'avoir attiré l'attention des chirurgiens sur une affection encore ignorée. Au Congrès Français de Chirurgie di 1889, il dénonçait les dangers du traitement tardif, montr it la néces ité d'intervenir aussitôt qu'on avait constaté l'existence d'une tuméfac-ion : rejetait l'incision aux deux temps de SONNENXBURG et proposait l& laparatomie latérale qui porte son nom.

L’enthousiasme des chirurgiens fut moins grand en France qu'en Amérique et jusqu'en 1892 “le sentiment, en ce qui concerne les appendicites aiguës, semblait être d'apporter une grande réserve dans l'intervention chirurgicale: d'instituer le traitement médical, et n'opérer «uen cas de péritonite diffuse où en cas de foyers de suppuration; limiter son intervention à une ouverture d'abcès sans recherche de l'appendice.”" (Quéxr).

L'opinion des médecins était plus indécise encore + ce qui concerne les appendicites à rechute et ta grande majorité des chirurgiens considéraient “ qu'une simple et première crise ne suffit pas pour légitimer l'ouverture du ventre et l'excision du processus malade : plusieurs crises, même si elles sont sans gravité, ne forcent pas à l'intervention” (RECLES).

En 1892, au cours de la discussion sur l'appendicite, qui eut lieu à la Société de chirurgie, QUÉXE, ayant rassemblé 42 observations d'appendicectomies à froid, toutes guéries, montrait les avantages de l'opération

prophylactique après la crise dans les a: nilicites à rechutes, Il était

appuyé par TERRIER, qui, se basant sur cos observations personnelles,

déclarait textuellement : “ Contrairement à l'opinion de médecins dise

tingués, contrairement à l'opinion d'un petit nombre de membres de la Société, je considère l'appendicite comme une maladie qui est du ressort de la chirurgie et contre laquelle l'intervention es indiquée dans la majorité des «as, alors que les phénomènes craves péritoniques sont calmés, par conséquent dans Pintervalle des crises dans les appendicites à répétition, après Ia erise péritonitique dans les crises subaiguës.”

Cette ième année, Roux, au Congrès Français de Chirurgie, déclarait qu'il considérait comme malsaine la pratique qui consistcrait, au milivu d'un accès aigu, à attendre l'évolution spontanée pour tàcher d'opérer à froid, sous prétexte d'éviter la hernie.

RECLES adoptait les idées de Roux et enseignait que l'existence d'une tumeur dans le flanc était l'indice de suppuration et qu'il fallait intervenir daus ces cas. Tout en admettant avec FRAENKEL, GUTTMANX. FURBRINGER, LEYDEN, PETER, que le pus pouvait se resorber spontantment, il conscillait l'intervention.

POXCET ct JABOULAY conseillaient l'intervention aussi rapide que possible et dans tous les cas: ils recommandaient d'extraire l'appendice, contrairement à l'opinion de JALAGUIER et de LUCAS-CHAMPIONNIÈRE,. qui incisaient Simplement en cas de suppuration et ne s'occupaient pas de l'appendice.

Tes idées interventionnistes gagnaient du terrain, mais lentement, et Jusqu'en 1896 malgré les travaux de LENNANDER (d'Upsal, 1893) les communications de JB, Murpux, RoseMBErG (de Wurzburg) Sox- NENBURG, au Congrès de Rome de 1894 et les innombrables publications américaines et anglaises, on héguut à intervenir dans les crises aiguës sans tuméfaction, on diseutait l'intervention dans les cas aigus avec tumeur, les temporisateurs attendant la tuméfaction même,

Pendant ce temps les chirurgiens américains ne <e laissaient nullement influencer par les idées de temporisation. De 1896 à 1898, revenant sur cette question, JAMES NENNEDY, BECK, Parker, SYMS montraient les dangurs de l'expectative et établissaient la formule: “mieux vaut trop tôt que trop tard.”

Le 10 mars 196, DIEULATOY proclamait, à la tribune de l'Académie, la supériorité la traitement chirurgical, puis, revenant sans cesse sur

cette question 1es années suivantes, dans ses lecons et dans diverses pu-

blications, il <tigratisait Ja temporisation, conseillant l'intervention in médiate et prononcait les aphorismes bien connus.

la grande autorité, là conviction ardente de DIEULAFOY saunèrent la plupart des chirurgiens à la cause de l'intervention hâtive.

En 1897, au Congrès de Moscou, SONNENRI RG démontrait définitivement la nécessité d'opérer après Une prenière crise, sans attendre Jes crises suivantes, ainsi que le voulait KüMMEL et de nombreux chirurgiens. Ce même auteur, dans la 3e édition de <a monographie, établis sait la distinction entre l'appendicite simple et les formes gangreneuses ct perforantes de l'affection: conseillant l'intervention immédiate dans ces derniers cas,

Cependant, on ne pratiquait que peu, en France, l'opération systémaüque dans les deux premiers jours, e{ Rot X, au congrès de Moscou, de 1997, ne croyait Pas, contrairement aux Américains, qu'on puis<e opérer assez tôt pour arrêter la maladie dès les premières heures.

En 1899, à l'Académie de médecine, DiEULAFOY, affirmant de nouveau la faillite du traitement médical. posait en principe comme délai d'opération, 24 heures pour les cerises graves, 36 heures pour les crises bénigmes. LE DENTU, abondant dans son sens, estimait que l'intervention dans les 24 heures s'imposait. A cette même séance, TITI LAUX s'élevait, au nom des chirurgiens, contre l’absolutisme de ces formules et faisait des réserves: mais la plupart des chirurgiens, avec RouTiER, Poirier, TUFFIER, SEGOND, CHAPUT, HARTMANN, LEGUEU, £étaient rangés à l'avis de DIEULAFOY et, en 1899. à la Société du chirurgie, Por- RIER, résumant la discussion qui avait eu licu sur l’appendicite et qui portait surtout sur les appendicites sans tuméfaction localisée où avant l'apparition de cette tuméfaction, reconnaissant que Îa majorité des membres de cette Société était en faveur de l'intervention immédiate. La même année, LEGUEU, dans une étude aur le traitement de l'appendicite, concluait en faveur de l'intervention immédiate, dans les appendicites aiguës sans tuméfaction, sans péritonite, Mais déjà à ce moment une réaction sérieuse se dessinait, contre ce radicalisme croissant, réacion légitimée par les revers subite par l'intervention à outrance. et la constatation qu'un très grand nombre d'appendicites, traitées médicalemat, pouvaient guérir. Avec Brut, JALAGUIER, WaLrHEr, Broca,

DELBET, SoHwarrz, REYNIER, Boca, d'autres encore, la temporisation,

dégagée du caractère outrancier qu'elle avait eu précédemment, se modifiait pour aboutir à l'opportuniste et à l’intervention raisonnée.

Roux lui-même, au Congrès Français de Chirurgie de 1899, revenant sur ses idées radicales antérieures, s'élevait contre les formules de Drev- LAFOY, montrait le danger d'opérer à chaud et conseillait d'attendre, pour opérer, la terminaison des phénomènes de réaction péritonéale.

En 1900, “tous les chirurgiens sont d'accord à la fois sur l’opportunité et les indications du traitement chirurgical, sur l'inutilité complète du traitement médical dans les cas suivants:

1° Appendicite à froid, avec rechutes, après plus ou moins de crises aiguës, subaiguës où toujours Chroniques: il faut pratiquer la résection de lappendice,

*° Abcès péri-appendiculaires: incision immédiate qui, selon les cas, sera médiane, latérale ou bilatérale, avec ou sans lavage de la séreuse”’ (Broca).

Il y a désaccord sur deux points:

1° Sur la recherche et l'extirpation systématiques de l’appendice après tncision d'un abcès.

2 Sur le moment où il convient d'opérer un malade atteint d'une crise aiguë n'ayant pas encore abouti à l'abcés collecté, cliniquement appréciable (Broca).

A ce propos les chirurgiens sont divisés en deux camps :

Les uns, avec DIEULAroY, opèrent sitôt le diagnostic posé.

Les autres, opportunistes, attendent la fin de la crise aiguë pour opérer à froid; et n'opèrent à chaud que lorsqu'il y a indication formelle.

Au Congrès international de Paris en 1900, Roux, JALAGUIER précisaient les indications thérapeutiques de l’appendicite aiguë, et montraient les brillants résultats de l'intervention raisonnée.

Peu à peu cette doctrine ralliait la majorité des chirurgiens français, et s’étendait en Allemagne, où elle était adoptée par SONNENBURG et nn grand nombre de chirurgiens, en Angleterre et même en Amérique, où elle était surtout défendue par OcrtsNer, de telle sorte qu'en 1902, à la discussion du Congrès américain de Chicago, au Congrès de Bruxelles,

et à la Qiscussion de la Société de chirurgie de Paris, les opportunistes

prenaicnt nettement l'avantaso eur lee rac

Toutes ces discussions, les nombreuses publications et les travaux de

toutes sortes qui naquirent dans la suite, s'ils n'ont pas mis l'accord définitif entre tous les chirurgiens, ont montré néanmoins le danger des formules de traitement absolues et outrancières. [ls ont contribué lar- &ement à la connaissance plus sérieuse des modalités anatomiques et Cliniques de l’appendicite, facilitant par là même l'étude de son traitement logique et raisonné.

Tous ces travaux, enfin. établissent définitivement que l'appendicite sous toutes ses formes est une maladie chirurgicale, et que, comme le disait W. KEEX : “ Ja première indication dans l’appendicite, c’est d’appeler le chirurgien ”.