A. MALADIES ACCOMPAGNÉES DE COLIQUES ET DE VOMISSEMENTS

Au premier rang, plaçons la colique néphrétique, en raison de son début brusque et des violentes douleurs irradiées qu'elle provoque ; puis, la colique hépath ique, qui lonne des sensations douloureuses dans une région un peu différente, avec des irradiations dans le dos et dans l'épaule droite : enfin la colique de plomb.

Ces coliques sont facilement éliminées si la température est élevée ; mais n’aVons-Nous pas vu que certaines appendicites suraiguäs évoluent sans fièvre èt peuvent même s'accompagner dhypothermic; il est vrai qu’alors les faciès plombé des grosses infections attire l'attention.

Les maladies des annexes de la femme sont fréquemment une source erreur: il n'est pas de service de chirurgie où l’on ne voit des accidents appendiculaires pris pour de la salpingite et réciproquement, Le 22 septembre 1897, écrit Guinard, j'ai enlevé l’appendice d'une malade entrée dans le service de Pozzi, avec le diagnostic de salpingite; une énorme collection purulente remplissait le petit bassin : les annexes tai, saines et l'appendice qui contenait une boulette de matière fécale, n'était ni ulcéré, ni perforé.

Dans le même ordre d'idées nous avons, (Guinard loco cit.) Peyrot

et moi, fait une erreur bien instructive, Une jeune femme de vingt ans, qui déclarait être enceinte de trois mois. présentait une tumeur fluctuante, remontant à deux travers de doigts au-dessous de l'ombilic; elle souffrait depuis cinq jours d'acéidents péritonéaux que nous étions disposés à attribuer à un kyste ovarique à pédieule tordu, soit à une grossesse extra-utérine rompue, La laparotomie inédiane montra que Ja tumeur fluctuante était constituée par l'utérus gravide et ce n'est qu'en agrandissant l’incision, qu'on put voir sourdre, sur le côté droit de l'utérus, une collection purulente fétide, au centre de laquelle se trouvait l'appendice perforé à un centimètre de son extrémité terminale, laquelle était arrondie en forme de massue. Un corps étranger de la forme d'un noyau de datte, nageait librement dans le pus.

Après avoir réséqué l'appendice, Pesrot lit une contre-ouverture dans la fosse iliaque droite, pour assurer le drainage en bonne place et ferma complètement l'incision médiane par deux plans de sutures. Bien qu'\ ." partie du liquide ait pu se répandre dans tout l'abdomen, car l'opérée était dans la position inclinée de Trendelenburg, dont on n'aurait pas usé bien entendu si le ‘’1rnostic avait été fait, elle guérit sans complication et mena sa grossesse à huit mois: l'enfant ect actuellement bien vivant.

Ce fait montre bien qu'on peut être aux prises avec les plus grandes difficultés de diagnostic entre l'appendicite et les affections aiguës des annexes de la femme. “Je crois, dit Budin. que le plus souvent le diagnostic est possible ; l'appendicite siège toujours plus haut et a grande tendance à rester abdominale. La douleur provoquée par Ia pression, se trouve sur la ligne ilio-pectinée, tandis que dans les cas de salpingite c'est surtout par le palper bi-manuel qu'on provoque la douleur.” Cette assertion ne répond nullement à la clinique, et la variété pelvienne des abcès appendiculaires est très fréquente: de plus, comme il n'est pas rare d'observer une variété abdominale de suppurations périannexielles haut situées, on comprend que l'erreur soit souvent commise. C’est dire qu'il ne faut jamais négliger de pratiquer le toucher vaginal ct même le toucher rectal, qui donnent des renseignements souvent très

précieux. Et si les culs-de-sac sont durs et douloureux sous le doigt,

on portera son interrogatoire du côté du passé génital de la femme. Ii

est bien exceptionnel, sinon impossible, qu'une grosse Collection suppurée du Douglas avec fièvre et douleur, prenne naissance sans que la

patiente ait présenté, à un moment donné, quelque symptôme attirant l'attention du côté des Organes génitaux. (Ce qui rend Ja question délicate, c'est que les crises d’appendicites peuvent être liées à la grossesse, comme dans l'observation précédente et comme chez le malade dont parlait Legendre à la Société des hôpitaux. Guinard a opéré une malade qui avait des poussées d’appendicite au moment

de chaque période menstruelle, L'appendice enlevé à froid, 6

tait gros et raccourci, comme rentré en lui-même. Les annexes, examinées au cours de l'intervention, étaient tout à fait normales.

Parmi les maladies des annexes, il faut citer les infections suraiguës

du péritoine par rupture d’une poche salpingienne et, ici encore, c’est l'étude avisée du passé génital qui pourra lever les doutes; j'en dirai autant de l'hématocèle et de la rupture d'une grossesse extra-utérine.

J'arrive maintenant à ce que alamon à décrit depuis longtemps sous le nom de Pseudo-appendicite hystérique. 11 distingue deux catégories de faits: 1° les cas où lhystérie est seule en cause sans lésions de l’appendicite, c'est Ja pseudo-appendicite hystérique ; 2° les cas où l’hystérie cxaspère ct exagère les symptômes d'une appendicite légère, comme elle le fait d'ailleurs Pour la plupart des maladies aiguës, jusqu’à donner à croire à une appendicite perforante et à une péritonite diffuse: c'est

l’appendicite avec péritonisme hystérique.

Je crois qu'il ne faut parler de l'hystérie, dans cette question, qu'avec

la plus grande circonspection. Je ne nie pas, bien entendu, l'existence

de l'appendivite-fantôme de Brissaud, qui avec Rendu, a vu l'hystérie

simuler tous les Symptômes de l'appendicite, Y Compris même la tumé-

faction à droite Par contraction réflexe des muscles de la paroi abdominale; mais j'avoue que, jusqu'ici, je n'ai rien observé de semblable.

Notons cependant que dans un fait cité par Talamon, l'erreur franche

a été commise jusqu'à provoquer une intervention opératoire. Soyons donc avertis, ct ne manquons pas de rechercher à l'occasion les stigmates histériques sans oublier que cette pseudo-tumeur hi paraît toujours pendant l’anesthésie. Dans tous les one y ait de l'élévation de la tempé donte.

stérique dispour peu qu'il rature, il ne saurait plus Y avoir aucun

Un des diagnostics les plus difficiles est celui de l'étranglemer: intestinal, non pas, bien entendu, de l'étranglement d'une hernie qu'il faudra toujours rechercher an niveun des anneaux de l'abdomen; maide locclusion intestinal de cause interne, Depuis que l'appendicit est bien connu, depuis surtout qu'on a Ja laparotomie facile. on ne rencontre plus que très rarement ces torsions de l'intestin, cevolvulus qu'on a si souvent invoqués jadis pour expliquer la mort rapid après des vomissements fécaloïdes et une constipation absolue. Lx signe capital, qu'on donnait comme pathogno”.ique de l'occlusion, était l'hypothermie; mais j'ai répété à satiété que, dons l'appendice suraiguë. on n'observe pas le plus souvent, d'élévation de température. Quell que soit la cause de l'occlusion intestinale, bride, coudure, torsion, invagination, le signe qui me paraît le meilleur est l'absence fotale d’évacuation gazeuse où fécaie par l'anus; on peut, dans l'appendicite avoir de lhypothermie, des vomissements fécaloïdes, mêmes précoces, du ballonnement, en un mot tous les signes de l'étranglement interne, mai: il est bien rare que l'occlusion soit absolue et l'émission de quelques ga ou, à plus forte raison, de quelques matières, suffit pour dépister l'appendicite.

I est plus difficik encore, il est souvent même impossible de déterminer l'origine appendiculaire d'une infection péritonéale plus ou moins généralisée, à gonocoques, à pneumocoques, ete.

Le

Comment, aussi, caractériser les infections par perforation de ie-tomac, du duodédum ou de tout autre segment du tube digestif? C qui domine tout en pareil cas, ainsi d'ailleurs que dans la forme aigu de lappendicite perforante, c'est l'infection du péritoine, A peine aura-t-on parfois, l'attention attirée du côté du cmcum par le siège initial de la douleur, par l'existence dn point de Mac Burnev, par une légère voussure iliaque droite; le plus souvent c'est la laparotomie seul.

qui éclairera.

Parmi les affections s'accompagnant de douleurs abdominales et de vomissements, il faut encore citer l'indisgestion simple, l'embarras gastrique et même la fièvre typhoïde pour la forme subaiguë de lappendicite; il suffit de signaler ces faits; mais j'appelle l'attention sur ur-dia

gnostie qui, au premier abord, paraît d'une facilité enfantine et qi

Cependant, induit en erreur assez souvent, c'est celui de la hernie mple.

I semble bien qu'il n°v ait pas de méprise possible e Une app dicite: mais L'observation suivante de

otre une hernie “ns étranglement ot je m'explique:

A. Guinard est des plus concluantes :

Le Ter mars 189%. une femme de vingt-trois

ans, entre dans le service & Pevrot, se plaignant de

souffrir depuis “ quelques jours” d'une

présente le volume d’un petit œuf. Cette contenue par un bandage,

sernie inguinale droite qui *ernie, habituellement n'avait jamais causé de douleurs,

En pratiquant Ja cure radicale

“dhérent au fond du Sac; j'attire au dehors un

‘olume du poing et je le ré

de cette hernie, je trouve l'épiploon

Paquet épiploïde du sèque sous une double soie; au moment où m'appercois qu'il s'écoule de l'abdomen une liquide ronge que je prends

Je réduis Je moignon, je

cuantité considérable de pour du sang; penant qu'il s'agit d'une hémorragie due à ce que ma ligature épiploïque n'est pas assez serrée, J'agrandis aussitôt lincision pour aller à la racherche du pédieule épiploïque : j'arrive ainsi sur l’

appendice, qui est ‘urgescont, rigide ot contient de

ux calculs allongés: Je méso-appendice Je fais la résection de cet appenguérit sans complication.

ris pour une hémorragie du pédicule n°6

st épaissi, rouge, infiltré et rét racté.

‘ice caleuleux et la malade Ce que j'avais

tait que de la sérosité péritontale teintée de san.

Un mois après, pareille aventure m'arrivait à

la salle des hommes, liais, cette fois, J'étais en éveil e

t dès que je vis s’écouler de la sérosité du see, je songeai à l’appendicite. Comme la i un appendice turgide, couvert d’arborisations un liquide puriforme. J as absolument semblable,

var l’orifice abdomina première fois, je rééqua

“acculaires et contenant € pourrais ajouter une observation d'un c

Je n'ai vu de faits de ce genre signalés nulle part ;

il est pourtant bon l'être prévenu; voici

en somme comment Jes

choses se passent. Un malade a, depuis un certain temps, une he

rnic droite qui ne l’incomnts douloureux du côté de la fosse t, les attribuant à sa hernie radicale. Il est bien ontene

hode nullement : il est pris d’accide

laque droite e » il vient demander Ja cure

du qu'il n’est question que de poussées subaiguë, ou d'appendicite chronique

légères d'appendicite

J'ajoute que les crises intestinales préataxiques ont pu faire croire à les poussées d'appendicite. [1 est bon de songer aux fabes quand on a affaire à des adultes se plaignant de crises douloureuses revenant sou-

vent sans jamais s'accompagner d'hypothermie, de vomissements, ete.