B. MALADIES ACCOMPAGNÉES DE TÜUMEUR DANS LA FOSSI ILIAQUE DROITE

Au premier rang se placent les abcès de la fosse iliaque droite, qui peuvent être à marche aiguë ou à marche lente. Parmi les abcès aigus nous trouvons les abcès périnéphrétiques et les abcès de la psoïilis qui sont des causes fréquentes d'erreur.

Pour les premiers, les antécédants rénaux seront recherchés avec soin; mais pour la psoitis, l: confusion ect d'autant plus aisée que parfois dans l’appendicite avec suppuration péritonéale locuusée, on observe une flexion invincible de la cuisse sur le bassin avec rotation du membre en dehors. Chez une petite malade de Landrieux dont celui-ci a publié Pobser-auon, on ne pouvait toucher au membre inférieur droit sans provoquer les plus exquises douleurs. Un des opérés de Guinard avait avant son incision une telle immobilisation de la hanche, qu'on avait pensé d'abord à une coralgie. Lhyperflexion de la cuisse rendait très malaisée la palpation de la fosse iliaque interne, et ce n'est que pendant l’anesthésie qu'il pu, en redressant le membre, trouver le gâteau iliaque. L'opération le mena sur une appendicite tuberculeuse; et ce qui en pareil cas rend l'erreur plus facile, c’est qu’il s'agit de tuberculeux qui peuvent avoir des antécédents personnels et héréditaires ct même des lésions pulmonaires actuelles.

Pour les abcès à marche chronique, il faut penser à toutes les tuberculoses de la région. D'abord les adénopathies bacillaires de la fosse iliaque; puis les collections tuberculeuses plus où moins ramollies dont l'origine remonte à une lésion osseuse de la crête iliaque, de l’articulation sacro-iliaque, ou des Corps vertébraux. Mais toutes ces affections se distinguent de lappendicite, surtout par leur marche et leur évolutoin, ellens ne procèdent Pas par poussées successives comme l’appendicite à rechutes; elles ne donnent ni fièvre, ni phénomènes de réaction péritonéale,

Viennent ensuite les fumeurs iliaques dues à une augmentation de

volume du cæcum. On pensera toujours à l'encombrement féc1l du cæcum, à l'accumulation de sevbales durcies dans cet organe, Je garde le souvenir instructif d'un: petite malade du service de Pevrot pour laquelle on <a dispisait à intervenir au bistouri, lorsque l’anesthésie permit de sentir que la tumeur iaque était marronnée et mobile, On réveilla le malade, et quelques purgatifs énorgiques firent disparaître en peu de temps toute trace d'empatement, Pevrot, dans des circonstances analogues, à observé une dame qui guérit sans opération, apré avoir évacué, au milieu de matières fécales durcies, un noyau facilement reconnaissable de nèfle du Japon et deux noyaux de cerise, Elle avait intentionnellement avalé ces noyaux en mangeant des bonbon: pendant une soirée à l'Opéra, plutôt que de maculer ses gants: elle put ainsi préciser la date de l'incident, qui remontait à trois mois, car elle était bien sûre de n'avoir pas manzé de nèfle du Japon depuis cette époque.

La mobilité de la tumeur est un signe important pour ce diagnostic parfois délicat.

Le cancer du cœcum où de la fin de l'iléon peut aussi en imposer : mais là encore la marche de l'affection est différente. N'il y a eu des poussées, des crises, c'étaient des périodes de constipation plus ou moins prolongées, des occlusions incomplètes, sans fièvre, avec des selles glaireuses, sanguinolentes, ete. à moins cependant qu'il ne s'agisse d’uletration profonde de la paroi intestinale au niveau ou en amont du néoplasme et d'infection consécutix nine

Citons encore le rein droit déplaé, les kystes de l'ovaire à pédicul: tordu, et enfin les affections de la v‘sicule biliaire.

Les grosses vésicules, avec périeyste où non, peuvent conduire à une

Gutinard, souffrsil do temiis on

erreur de diagnostie. Une inalade. ri, temps de violentes doul ur: dans le flane droit, Elle portait sur la peau de la région laque c'e ee côté une cicatrice Que à l'ouverture d'un abeès profond * traité il ÿ a plus de trente ans avee la pâte de Vienne.” Je ju nsai à des crises d'appendicite à rechutes survenant chez une femme soi-

gnée autrefois par les caustiques et qui gardait son appendice malade en-

vit la imalads VIL iu filiaqc.

globé dans des adhérences anciennes, In autre

fit le même diagnostic et conseilla comme moi une intervention à froid.

dans l'intervalle de deux crises. La laparotomie me menn sur un

OT LNTP NES

appendice absolument sain, et en agrandissant mon incision par on haut, je tombai sur une vescicule biliaire énorme contenant un liquide muqueux louche et deux énormes ealeuls Je fis une choléeystostomie et la malade guérit sans incident. Tei, il n°y avait jamais en d'ictère, car les douleurs des crises étaient dues aux contractions du canal eysiique et non du cholédoque, qui était absolument libre. La coexistence de l’ancien abcès de la fosse iliaque avec les crises cvstiques douloureuses était bien faite pour tromper. Bien entendu, si les crises douloureuses s'accompagnent d'ictère, ce qui est plus ordinaire, l'erreur sera plus facilement évitée.

2 DIAGNOSTIC DE LA FORME. — [1 serait précieux pour les indications opératoires, de pouvoir différencier la forme de la erise d'appendicite. Est-ce une appendicite suraiguë? Est-ce une forme mixte qui, après un début bruyant et dramatique, va s'atténuer et se localiser dans la région iliaque en donnant naissance à un abeès enkvsté autour de l’appendice ?

I n’y a vraiment aucun signe certain qui permette de se prononcer hardiment. Jalaguier a voulu esquisser le tableau clinique différent selon lui dans la “péritonite sceptique diffuse et dans la péritonite purulente”. Dans la première, il est bien vrai que les signes péritonéaux sont moins bruyants: on croirait à une intoxication générale, comme la grippe ou la fièvre typhoïde. L'autre est plus franchement une localisation péritonéale avec de la fièvre, de la douleur, ete. Mais que de formes intermédiaires dans lesquelles toute distinction est un leurre. Ce sont des diagnostics plus faciles à noter d'un trait de plume qu’à faire au lit du malade. C'est là que le sens clinique du chirurgien Joue un rôle capital, et encore le plus avisé est-il souvent en défaut. Telle crise qui, par son allure, semble devoir se terminer favorablement devient tout à coup suraiguë et emporte le malade en quelques heures. Inversement on peut voir les crises les plus brillantes et les plus dramarignes tourner court et se résoudre en une localisation franche où même à “roins de frais.

3° DIAGNOSTIC DE LA NATURE DE L'APPENDICITE. — Quelques indices peuvent éclairer pour savoir si l'appendicite est due à ja présence d'un Caleul ou à une perforation, ou à de la tuberculose appendieulaire, ou

bien enfin à une maladie générale,

L'examen des fonctions digestives doit être fait attentivement, surtout au point de vue de l'existence d’une côlite muco-membrancuse avec des crises d'entéralgie. Nous avons vu les rapports qui peuvent exister entre cette affection ct l'appendicite, On pensera done aux cordes coliques, aux dilatations caecales, à l'examen des selles qui contiennent des lanières grisâtres, que des malades inexpérimentés ont pris parfois pour du tænia.

L'appendicite calcuteuse n'a pas de caractére particulier, sinon qu'elle survient chez les arthritiques atteints de lithiase intestinale. Le plus souvent cette Lithiase côlique ne s'accompagne d'aucun signe appréciable, à moins qu’elle n'ait causé de la côlite muco-membraneuse. Elle S'observe surtout chez les sujets habituellement constipés qui ont de la dilatation du cæcum.

Pour l'appendice perforante, on Peut presque à coup sûr la diagnostiquer quand on est en présence d'une infection subaiguë du péritoine survenant en pleine santé. C'est un ulcère banal, un véritable ulcère rond comme celui du duodénum ou de l'estomac qui a perforé la paroi du vermium sans s'être manifesté jusque-là par aucun signe.

C’est une ulcération tuberculeuse, latente jusqu’à l’instant où la perforatio\ s'établit. C’est enfin une ulcération typhique. Je suis convaincu que si on usait systématiquement du séro-diagnostic dans ces appendicites perforantes suraiguës, on trouverait plus souvent qu’on ne croit qu'il s'agissait d’une de ces formes frustes de fièvre typhoïde ambulatoire. (Guinard vieni d'observer un fait positif de ce genre qui me fortifie Cuns cette manière de Voir.

La nature tuberculeuse de l'affection peut être dépistée souvent quand on à affaire à des sujets notoirement tuberculeux par ailleurs. Je ne parle pas des masses tuberculeuses qui peuvent atteindre le volume du poing. Ce sont là de grosses lésions qui donnent naissance à des poussées successives dans l'intervalle desquelles l'examen local pernet de faire le diagnostic. Mais on songera à l'entérite tuberculeuse et on interrogera attentivement le passé colique du malade,

Restent cafin les maladies infectieuses générales qui sont d'ordinaire l signal de l'éclosion des accidents, la grippe, les fièvres éruptives, ec. Chacune de ces maladies sera recherchée dans les symptômes qui lui sont propres.

Le tableau suivant donne ne idée des affections variées avec lesquelles on peut confondre l'appendicite.