TECHNIQUE DE L’ABLATION DE L'APPENDICE SANS SUPPURATION

Plusieurs incisions cutanées ont été proposées. Celles de Roux ouvre obliquement la fosse iliaque, juste au-dessus de la moitié externe de l’arrade de Fallope, en se recourbant un peu à un travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Max Schüller a conseillé d’inciser verticalement en dehors du bord externe du grand droit de l'abdomen. Le mcilleur procédé est, à mon sens, celui de Jalaguier: la peau est incisée juste le long du bord du grand droit, sur une étendue de 6 à ? centimètres; puis on fend l'aponévrose à un centimètre environ en dedans de ce bord, c’est-à-dire qu'on ouvre la gaine musculaire: le bord externe du muscle est alors isolé en quelques coups de bistouri, puis récliné en dedans et la face postérieure de la gaîne est incisée, avec le péritoine, au milieu de sa largeur. Ce procédé a l'avantage de donner toute garantie contre l'éventration; car, après reconstitution de la paroi, le corps charnu du grand droit revient en place et forme au devant da l'incision péritonéale nne solide sangle musculaire. Mais on conçoit que. si on à de nombreuses adhérences à libérer, si ensuite il faut draîner, il soit plus dangereux que l’incision de Roux.

On a eu soin de mettre des pinces hémostatiques: 1° sur tous les vaisseaux qui donnent, dans le plan sous-cutané presque exclusivement ; ?° sur chaque lèvre de chaque feuillet de la gaîne aponévrotique, pour les repérer.

Toutes ces pinces étant recouvertes, sur chaque lèvre de l'incision, par une compresse aseptique, on introduit dans la plaie péritonéale l'index ct le médius gauches et on les dirige :ers la fosse iliaque droite. On explore ainsi la région, pour se bien assurer qu’il n'existe pas d’adhérences qu’on risquerait de rompre par des tractions aveugles. Quand on est sûr que la région iléo-cæcal” est libre et souple, on amène au dehors le gros intestin, vite reconnaissable à ses bandelettes musculaires et en le suivant de haut en bas on arrive très rapidement à l'extrémité inférieure de cæcum. Là, dans l'angle iléo-cæcal, on voit l’appendice, dont l’implantation en bas et en Cedans du cæcum est fixe, mais dont à part cela la forme, la longueur, la direction, les rapports avec le cæcum sont des plus variables.

(x, Proca ‘‘ lappendicite"".

L’intestin et l’épiploon sont alors réduits et maintenus sous des compresses aseptiques, l’appendice et son implantation sur le cwcum restant seuls hors du ventre. Cela fait, il faut d’abord séparer l'appendice du méso qui s’insère sur son bord interne: dans ce méso est une artériole qui, si elle n’est pas saisie immédiatement, se rétracte et peut Ctre assez difficile à lier. On doit done, en tirant sur l'appendice, cendre le méso et appliquer à sa base une pince hémostatique; quelquefois il en faut deux ou trois, lorsque l'appendice et par conséquent son méso sont tordus en tire-bouchon. On couje le repli séreux entre la pince et l'appendice,

que l’on peut alors dérouler jusqu'à son implantation.

Pour pouvoir opérer aseptiquement, à l'abri des matières fécales, on applique à la base de l'appendice une ligature en catgut au-dessous de laquelle on le coupe. Certains chirurgiens se contentent de cette occlusion et rentrent dans le ventre ce moignon primitif, après avoir stérilisé sa muqueuse au thermocautère. Cet excès de simplicité est imprudent. Avec une pince à griffes et de petits ciseaux courbes, j'excise tout ce que je peux de muqueuse et j'enfouis ensuite, sous deux plans de Lembert à la soie fine, le moignon appendieulaire ainsi désinfecté aussi exactement que possible. Je ferai remarquer que la pince et les ciseaux qui mont servi à sectionner l'appendice et à réséquer sa latiqueuse sont après cela forcément infectés. Ils ne doivent donc plus être employés pour la

fin de l'opération, en particulier pour là suture de la paroi :

Je nai rien de spécial à dire sur la suture de Lembert: comme on

opère sur un intestin dont le calibre est très gros, on placera sans crainte

les fils assez loin de la perforation à oblitérer. Cette suture achevée, il

reste à étreindre le méso au-dessous des pinces par une Gi deux ligatures =]

à la soie fine (voy. fig. 5). Puis tout vst réduit dans je ventre, l’épiploon gs I

proprement étalé et remis en place, et on termine par la réunion de la

paroï sans drainage. Ja suture en étages assure ici une très grande

solidité.

Pour cette réunion, je préfère le catgut à la soie. Un surjet est placé Le]

om

ur le feuillet postérieur de la gaîne du droit; puis, le corps musculaire étant revenu à sa place, un deuxième surjet reconstitue l’aponévrose antérieure. Un dernier plan, à la soie où au crin de Florence, ferme la

plai: cutanée.