MAMA TES

Si l'on a la moindre crainte d'infection extra appendiculaire l’on doit drainer pendant 24 on 48 heures. Ce drainage temporaire n’expose pas le malade à l'éventration consécutive. On laisse le malade au repos absolu; on ne permet aucun mouvement pendant 4 ou 5 jours. Au 4ème ou 5ème jour on purge le malade, dont on a jusque là immobilisé l’intestin par un peu d’opium. Le 10ème jour, on coupe les fils cutané: et on permet à l'opéré de s'asseoir dans son lit le 15ème ou le 17ème jour; on le fait lever vers le 20ème jour.

Après cela, il est utile, à mon sens, d’instituer une sorte de traitement le convalescence, et cela résulte de ce que j'ai dit sur le rôle de l’entérite dans la genèse de l'appendicite. Il serait sans C sute exagéré d’avoir la même rigueur que pour les malades non opérés qu’après une crise légère on cherche à préserver de l'opération; mais pendant 3 à 4 mois on surveillera avec grand soin l'alimentation, en évitant les substances grasses, les ragoûts, en limitant le pain à un peu de croûte, en insistant sur les purées de pommes de terre et surtout de légumineuses (pois, haricots, Jentilles).

Après l'opération à froid, sans drainage, sans suppuration, les chances d’éventration sont minimes. Pendant ? à 3 mois, on évite les causes deffort brusque, on maintient le ventre serré avee un bandage de flanelle. Dans la suite, je port d’une ceinture est inutile.

J'ai pris comme type la résection de l’appendice non perforé, non adhérent, sans trace de suppuration. Les choses ne vont pas toujours avee nne semblable simplicité.

I ya en effet des cas où, l’apyrexie étant devenue parfaite, la douleur spontanée étant nulle, la palpation ne révélant aucune tuméfaction persistante, on trouve autour de l'appendice, perforé ou non, des lésions inflammatoires diverses: assez souvent, autour d'une perforation qui siège de préférence vers la pointe, quelques adhérencc: enkystent un petit foyer où il y a du pus concret et des fongosités; d'ordinaire, cela n'a d'autre inconvénient que de faire établir par prudence un drainage avec une mèche de gaze iodoformée. Mais quelquefois lappendice friable se déchire et son cul-de-sac devient difficile à extraire complètement quand il siège loin du cæcum, l’appendice étant long et anormalement dirigé. C’est une opération assez «élicate et laborieuse que d’aller chercher le

bout de l’appendice adhérent dans le petit bassin. devant la symphyse

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sacro-iliaque gauche, ou derriere le côlon jusque sous le foie. 11 faut d la prudence et de la méthode pour terminer avec sécurité l'opération. Car on doit se garder de tirer au hasard: à ee jeu, on risque de faire crever un abcès dans le ventre avant d’avoir protégé avec des compresses les anses intestinales voisines, Aussi, comme je l'ai dit plus haut, quand on prévoit des difficultés, l'incision iliaque me semble plus prudente.

Ces abcès. résidus tardifs et à peu près latents de poussées aiguës plus ou moins anciennes, sont en général peu volumineux, à pus relativement peu septique. Leur rupture imprévue au cours de l'opération est cependant dangereuse, ct c'est pour l’éviter qu'il convient d’avancer avec lenteur et prudence au milieu des adhérences quand, une fois le ventre ouvert, on sent une masse dure ct plus ou moins volumineuse dans la région iléo-cœcale.

Et cela d'autant mieux que la rupture d’un abcès n'est pas alors le seul danger. Quand les crises ont été nombreuses et anciennes, les adhérences sont dures, soudent sohdement les anses intestinales entre elles et à l'épiploon. En les libérant, on est alors exposé à déchirer l'intestin — «æcum ou intestin grèle — ve qui allonge et aggrave notablement lopération. On a même dit que dans certains cas l’appendice est impossible à trouver et à isoler au milieu des adhérences: je crois que cela est, sinon erroné, au moins exceptionnel, ear jamais je n'ai dû m’arréter ainsi avant d’avoir réséqué l’appendice.

La mortalité consécutive à l'opération n’est pas alors absolument nulle, comme dans les cas tout à fait simules, sans adhérences; elle est légère cependant.

Ce qui rend alors le pronostic plus sérieux, c'est que toujours il faut drainer largement, en temponzant à la gaze iodoformée, ne fût-ce que pour arrêter le suintement sanguin en nappe, fourni par les adhérences ; et de là, après cicatrisation, des éventrations encore assez fréquentes. C’est ensuite que parfois tous les fils ne tiennent pas très bien sur le cæcum friable, enflammé; et de là. dans quelques cas, des fistules stercorales plus ou moins graves; la plupart ne tardent pas à guérir toutes seules.

De là des suppurations quelquefois assez prolongées. Lorsque cela a

eu lieu, il en résulte des adhérences persistantes de la fosse iliaque,

2° Pour un abcès enkysté de Léritonite péri-appendiculaire, l'incision large esi le seul traitement convenable. 11 est inutile de discuter sur le siège de l’incision : il sera, naturellement, commandé par celui de l’abcès. C’est dire que, la plupart du temps. on fendra obliquement la partie la plus basse de la fosse iliaque droite, selon le procédé de Roux: de ‘à sorte, on met de son côté toutes les chances pour aborder le pus directement, en respectant les adhérences,

Le respect des adhérences est, en effet, ici le commencement de la sagesse, et c’est pour cela que, dans les cas de ce genre, je me range parmi les chirurgiens qui conscillent l’incision simple, sans recherche de l’appendice malade. Ceriains de mes collègues, je le sais, évacuent Je pus, détergent le foyer, puis, au milieu des adhérences, découvrent et résèquent l’appendice. Cela met à l'abri de quelques ennuis ultérieurs, mais je crois que cela 1ggrave l'opération, en exposant à la péritonite septique diffue. Sans doute, avec des compresses et des tampons montés on peut souvent protéger efficacement le péritoine voisin: imajs le danger reste, je crois, plus grand que les avantages.

Pour opérer, on incise au siège de l’abcès, et, presque toujours, l’œaème des plans conjonctifs de la paroi démontre qu’on est dans la bonne voie. Après avoir fendu les plans musculo-aponévrotiques, qu'on repère avec les pinces destinées en même temps à l’hémostase, on arrive au tissu sous-péritonéal qui apparaît blanc jaunâtre, épaissi, lardacé. A partide là, le mieux est de renoncer au bistouri et d’érailler la séreuse à la sonde cannelée; derrière elle, cn effet, le bistouri pénètrerait aisément dans l'intestin adhérent, tandis que cet accident est impossible avec la sonde cannelée. Après être entré dans le péritoine, au milieu des adhérences, on sent facilement avec la sonde cannelée un point dépressible que l’on effondre pour donner issue au pus. L’orifice est alors suffisamment élargi pour y loger un gros drain, deux si l'on peut; et je conseille d’en rester là, en terminant par le tamponnement de la plaie extérieure à la gaze iodoformée.

Pour abréger la cicaurisation, écrit Broca, et surtout pour diminuer les chances d’éventration, certains chirurgiens ont coutume de suturer autour du drain la paroi abdominale. J'ai agi de la sorte au début de ma pratique, et j’y ai renoncé après avoir vu mourir, d’un phlegmou gazeux de la paroi adbomino-thoracique, un enfant dont le péritoine m’apparnt

guéri à l’autopsie. Je reconnais qu'en laissant la plai largement

béante, on observe ascez souvent l'éventration: sur ? sujets revus plus

de six mois après avoir subi l'incision à chaud d’un abcès appendiculaire, je n'ai constaté aucune éventration. Mais cette infirmité est facile à guérir par une opération ‘cendaire bénigne, tandis que la suture immédiate augmente, je crois, les chances de mortalité. ”

L’incision simple de l'abeès, telle que je viens de la décrire, a l'inconvénient de laisser au fond du foyer l’appendice malade: loin le chercher à l’enlever, on ne cherche même pas à le voir. [L'inconvénient est que parfois il continue à être la cause d'incidents, tels que fistule, abcès récidivants, crises successives de coliques sans abcès ; coliques dans lesquelles, sens doute, les adhérences épiploïques ont autant d'importance que la lésion appendiculaire. Dans ces ns l'on doit secondairement réséquer l’appendice.

Aussi certains chirurgiens ont-ils l'habitude. après avoir ouvert l’abeès initial, d'aller tout de suite à la recherche de l'appendice. En protégeant le péritoine avec des compresses, en décortiquant avec précaution les adhérences, s'ils mènent à bien l'opération, il est certain que la plupart de leurs malades guérissent. Mais je crois que, de temps en temps, ils ont des revers qu’ils auraient évités par l'incision simple, car ici les adhérences sont le salut. Enlever dans la paroi de l'abcès un appendice qui se présente de lui-même cet insignifiant : mais, dès qu'il faut chercher, décoller des adhérences, on est bien facilement exposé à l'infec tion du péritoine jusqu'alors naturellement protégé. L: question est très difficile à trancher parce que, avec la meilleure foi du monde, nou: avons toujours tent attribuer à une péritonite généralisée préalable la mort de nos opérés a appendicite à chaud: et il est malai:! de donner la preuve absolue qu'il n’y avait rien avant l'opération.

Cette question des adhérences m’amène à parler des cas où, après incision de la paroi, on arrive sur un péritoine pariétal sain, non adhérenr. séparé du foyer j rulent par des anses intestinales libres. Alors on st bien forcé de traverser la séreuse, en la protégeant pendant l'opération avec des compresses; aprè l'opération avec un tamponnement à Ja gas icdoformée ou boriquée refoulant autour du drain les anses voisine. Le résultat est presque toujours bon mais pas: toujours, et c’est pour ce!a que la gravité des appendicites À aboèe pelvien est grande: c'est pour

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cela que, dans ces conditions, on a parfois conseillé et pratiqué l'incision par le rectum ou, chez la femme, par le vagin; que quelquefois aussi on a incisé au-dessus de l’arcade de Fallope, puis décollé le péritoine de la fosse iliaque pour aller dans le petit bassin sans traverser la séreuse. Cette laparotomie sous-péritonéale doit d'ailleurs rester un procédé d'exception, applicable à certains cas bien déterminés.

Quelques chirurgiens, quand ils trouvent le péritoine libre d’adhérences au lieu d'élection, recommandent d'opérer en deux temps. Sans aller à la recherche de l’abcès, ils établissent autour de la région cæcale un tamponnement à la gaze iodoformée, pour créer des adhérences et faire une sorte de druinage d’appel. Ilest certain que, de la sorte, on des succès; au bout de quelques jours, la poche purulente se crève comme on l’en sollicite. Mais, quelquefois aussi, elle s'accroît dans une autre direction et la malade srecombe. Mieux vaut, je crois, opérer en un temps, tout en sachant que les abcès éloignés, pelviens la plupart du temps, sont d’un pronostic plus grave que les autres.

Les abcès pelviens sont, d'ailleurs, une autre source d'ennuis pour le chirurgien par la difficulté de leur diagnostic, jusqu'au moment où *: clinicien est brusquement surpris par le péritoine diffus.

Après incision d’un abcès péri-appendiculaire bien collecté, la guérison est presque constante. Elle est constante si on envisage seulement les cas simples, avec adhérences jusqu’à la paroi, avec foyer unique opéré à temps, avant l’envahissement de la péritonité -ntique ou, sans péritonite, avant l’empoisonnement septique définir du sujet. Outre ces causes, les insuccès tiennent parfois à certaines conditions spéciales telles que des abcès péritonéaux multiples et successifs dont je parlerai plus loin; ou bien à des accidents. heureusement rares, de pyléphlébite avec hépatite suppurée ou non.

Dans les cas favorables, l’éralntion est des plus simples. Très rapidement, l’inflammation . buor-' cesse, l’état général devient bon, l’appétit renaît. La suppuration dure un temps variable, en moyenne de 4 à 5 semaine”; quelquefois elle se tarit brusquement après l'élimination soit un calcul stercoral, soit de l’appendice gangrené, quelquefois elle est prolongée pendant plusieurs semaines par une fistulette stercorale.

J'ai insisté suffisamment dans les pages qui précèdent sur les accidents persistants — éventration, fistule, abcès récidivant, coliques répétées, qui peuvent exiger une intervention secondaire.

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En cas de fistules ou d'abcès récidivant, l'opération est celle de l'ap-

pendicite à froid, avec résection ce l'appendice. On n'incisera pas sur le muscle droit, mais on entrera dans le ventre en circonscrivant la fistule. opération a coutiine d’être rendue assez délica’e par les adhé. rences.

En cas d'éventration, on trace une inci. on elliptique autour de la cicatrice, de façon à passer partout en peau saine: puis on va, dans chaq.lèvre de la plaie, à la recherche de l’aponévrose du grand oblique et des muscles oblique et transverse: eh 4e plan ét:nt repéré avec une pince, on entre dans le péritoine, on libère les adhérences, on résèque l'appendice si cela paraît nécessaire, et on termine par une suture en étages. Ja bénignité de l’opérat 2n est parfaite.

3° Avec la péritu.ne généralisée, précédée ou non d’un abcès enkysté méconnu ou reconnu trop tard, nous arrivons aux cas de mauvais prouostic.

D'abord, dans la vraie péritonite généralisée d'emblée, le diagnostic souvent n'est pas posé: on crait à une ocelusion intestinale, et d'urgence on ouvre le ventre sur la ligne médiane. Il peut même arriver que, en l'absence de toute adhérence dans la fosse illaque, on ne reconnaisse qu'à l’autopsie la cause exacte du mal.

Ces cas sont exceptionnels, et presque toujours, la :‘-itonite diffuse provient d'un foyer primitivement bien où mal enkys, < propageant tard ou de bonne heure dans la grande séreuse. L'importance de cette notion réside dans ce fait qu’alors on doit en même temps drainer avec soin, comme il vient d'être dit, le foyer initial. Mais, dans les deux cas, la péritonite diffuse sera traitée par la laparatomie médiane, avec contreouverture au besoin dans les deux fosses iliaques et lavage du péritoine au sérum artificiel: Bin entendu, on drainera largement et dans toutes les directions, avec des mèches de gaze iodoformée ct surtout avec de gros tubes de caoutchouc. On a peut-être de meilleurs succès sans lavages de la cavité.

Les succès dans ces conditions sont malheureusement bien rares, et ils donnent lieu à des contestations malaisées à trancher.

guérir la vraie septicémie péritonéale? Le fa: est douteux. Si l’on était appelé dès le début, au bout de deux ou trois heures. je ne dis pas: mais

nous avons vu que ces cas sont ceux où le début est le plus insidieux, ct trop souvent on ne commence à avoir de l’inquiétude qu’à un moment où la partie est déjà perdue. Je parle ici de ces cas, les seul: au’il faitie appeler péritonite septique diffuse, où il n’y a pour ainsi dire pas d’exsudat péritonéal et où le sujec succombe en deux ou trois jours. J’y insist? parce que trop souvent on lit des observations où l’on dit avoir guéri ur péritonite septique diffuse, et l’on en donne comme preuve que l’appendice gangrené nageait au milieu d’un liquide abondant, séro-purulent, accumulé entre des anses non adhérentes. Or la gangrène de l’appendice n’implique nullement la septicité suraiguë de la péritonite ; et l’abondance d’un liquide infect est contraire à l’idée de septicémie péritonéale. Nous sommes en présence, dans ces cas, de la péritonite suppurée généralisée. Et alors encore certains chirurgiens contestent que la guérison en soit possible. 11 y a bien, disent-ils, une poche énorme où l’on a pu, en évacuant le pus, brasser des anses intestinales rouges, météorisées, non adhérentes; mais plus loin, assez loin pour échapper aux investigations de l’opérateur, existe un enkystement. Au fond, cette discussion m'a toujours paru oiseuse: les symptômes ne diffèrent pas de ceux d’une péritonite purulente généralisée: en opérant. on voit le pus sourdre üe toutes parts entre les anses non adhérentes. Et il est impossible, précisément parce que le sujet a guéri, de répondre aux adversaires qui objectent : si l’opéré a guéri, c'est que la péritonite n’était pas généralisée. Ce qui est certain, c’est que ces guérisons sont rares mais réelles et que, dès lors, on doit recourir d'urgence à la laparotomie, même quand les symptômes font redouter une péritonite purulente généralisée. C’est à peine, sans doute, ei alors on sauve de temps à autre un malade. Mais ce que je désire répéter en terminant, c’est que presque jamais l’appendicite bien traitée dès le début n’aboutit à ces lésions à peu près incu-

rables, exigeant une intervention d’urgence et presque désespérée.