OBSERVATION XXX

(Mauclaire. Société de Chirurgie. Séance du 6 juillet 1910)

Un conducteur de tramway reçoit un coup de tampon dans la fosse iliaque droite. A partir de ce moment seulement douleurs appendi-

culaires. On constate \à l'opération une appendicite évidente.

Voilà donc un certain nombre de sujets n'ayant jamais présenté de phénomènes inflammatoires du côté de leur apperndice et chez lesquels le trauma parait avoir déterminé une crise appendiculaire.

S'agit-il dans toutes tes observations «d’appendiculaires latents ?» c’est l’opinion de MM. Picqué. Tuffier, Routier, Savariaud et de la majorité des chirurgiens qui ontpris part aux discussions de la Société dechirurgie sur ce sujet, soit en 1907 soit en 1910. Mais il est néanmoins un certain nombre d'auteurs qui pensent que le trauma peut déterminer l’inflammation d’un appendice sain. MM. Guinard, Moty, J. Abadie en France sont nettement partisans de l’appendicite traumatique. Il en est de même de MM. Wohlgemuth, Strohe et Grunert, à l'étranger. M. Michaux estime l'opinion deM. Guinard très soutenable ; M. Walther croit qu'on ne peut se prononcer ni dans un sens ni dans l’autre.

Il est certain qu’à première vue l’action du traumatisme sur un appendice sain parait bien difficile. Sa situation même au milieu des anses intestinales qui lui forment un coussin protecteur semble le mettre à l'abri de toute violence extérieure.

Sa mobilité lui permet de fuir devant l'agent traumatisant et d'échapper ainsi à la contusion. La sangle abdominale enfin contribue à le préserver.

Mais avec un peu de réflexion nous nous rendons bien compte que l'efficacité de ces agents protecteurs est essentiellement variable. Et d’abord la situation de l’appendice n’est pas la même chez tous les sujets. Si cet organe est superficiel il devient directement accessible au trauma; s’il est situé profondément dans la fosse iliaque 1l peut être lésé sur le plan ossenx sous-jacent. Sa mobilité est variable suivant la longueur de son méso; elle peut même disparaître dans certains cas, par exemple, après une opération sur la région abdominale droite. M. Guinard, cite le cas d’un malade opéré depuis dix ans pour annexite, et présentant une appendicite chronique. À l’opération, il trouve l’appendice englobé dans des adhérenrences et rempli de matières fécales qui y séjournaient indûment. lei, les adhérences avaient provoqué la stagnation et l'infection consécutive de l’appendice. On comprend donc comment le vermium peut se trouver fixé par des adhérences post-opératoires : sa mobilité disparaissant il devient accessible à une violence extérieure. Enfin l’action protectrice de la sangle abdominale peut ne pas être efficace si le sujet est surpris par le traumatisme ; de plus les muscles abdominaux ne possédent qu’une puissance limitée, et leur résistances peut-être vaincue si le choc a été violent.

Les cas de Brun et de Guinard (observations I, If, IL) prouvent d’ailleurs que l’appendice vide et sain peut-être atteint par un choc sur l’abdomen.

Peut-on maintenant comprendre par quel mécanisme, à la suite du trauma, peut se produire l’inflammation de l'appendice sain.

Nous devons d’abord rappeler le mécanisme invoqué par Guinard et Sonnenburg: à la suite du trauma, production d’un hématome; en se résorbant il pourra laisser des adhérences qui fixeront l’appendice dans une position vicieuse : 1l

LA de

sera ainsi en état de moindre résistance: les conditions de vitalité normale de l'organe se trouveront modifiées; par suite l'infection sera possible.

Mais le traumatisme semble pouvoir agir de façon différene. L’appendice peut contenir un corps étranger, pépin de fruit, débris de porcelaine: il ne s’agit plus alors d’un appendice vide, mais on est tout de même en présence d’un appendice sain, en ce sens que les exemples sont nombreux de corps étrangers parfaitement tolérés par l'appendice pendant très longtemps (Cas de Moriarta, obs. IV.); le mécanisme que nous avons invoqué pour l’appendicite calculeuse nous parait devoir s'appliquer à ces cas. Puisque l’appendice peut être contusionné sur le calcul qu'il renferme, il est non moins admissible qu'à la suite du traumatisme la muqueuse de l’appendice vienne s’érailler, s’écraser sur le corps étranger résistant qui à pénétré accidentellement dans sa cavité, et qu’ainsi soit ouverte une porte d'entrée à l'infection.

Mais le trauma peut-il produire ce résultat sur un appendice sain et vide? Nous ne devons pas oublier que Brun, à la suite d’un coup de pied de cheval, a trouvé chez deux enfants l'appendice sectionné en deux morceaux. Il est vrai qu'il s’agit dans ces deux cas de rupture de l’appendice et non d’appendicite; mais il est permis de supposer que le trauma qui a pu couper en deux un appendice, auraït pu à plus forte raison, s'il avait été moins violent, causer simplement une éraillure de la muqueuse ; rien d'étonnant dès lors à ce que celle-ci, placée dans le milieu septique ‘a l'intestin serve de porte d'entrée à l'infection.

Le trauma pourrait donc causer une appendicite en ouvrant au niveau d'un appendice sain et vide une porte d'entrée à l'infection

S'il est certain que le traumatisme, agent mécanique, ne peut déterminer l’appendicite en tant que maladie infectieuse, il est non moins certain que les micro-organismes capables de produire cette affection habitent en nous. Or, les expériences

de Beaussenat, la 13° notamment (voir ch. I.) ont prouvé qu'elle pouvait se déclarer si la virulence de ces micro-organismes se trouve augmentée au moment du trauma. Cette dernière condition se trouve réalisée chez l'homme maintes fois au cours de l’existence ; une constipation opiniàtre, un changement de régime, peuvent la produire. Vienne alors le traumatisme et l’appendicite sera possible.

Le traumatisme pourrait donc produire l'appendicite si son action a lieu à un moment où la virulence de la flore microbienne intestinale se trouve augmentée pour une raison quelconque.

Bien plus il est admis qu’une foule de causes physiques parmi lesquelles le traumatisme, peuvent suffire à augmenter la virulence de microorganismes jusque là inoffensifs. Ces microorganismes, agents pathogènes de l’appendicite, habitent, nous le savons, l’intestin normal. Il parait done logique d'admettre que :

Le trauma peut déterminer l’appendicite en augmentant la viru lence des micro-organismes intestinaux.

Il parait résulter des trois dernières expériences que nous avons empruntées à Beaussenat, et que nous avons rapportées à la fin du chapitre I que : :

Le trauma pourrait déterminer l’appendicite en localisant sur l’appendice une infection généralisée.

M. Mauclaire fait remarquer que depuis quelque temps on insiste sur le rôle des vaisseaux artériels et veineux de l'appendice dont les lésions temporaires consécutives au traumatisme (compression) torsion peuvent provoquer une lésion ulcéreuse de l’appendice.

Le trauma pourrait donc causer l’appendicite par lésion des vaisseaux de cel organe.

Enfin M. Grunert estime que dans le cas qu'il à observé et que nous avons rapporté (observation XX VIT) la contusion vio-

lente de la moitié droite de l'abdomen a provoqué chez son malade une paralysie réflexe de l’intestin qui a déterminé à son tour une stagnation de matières fécales dans l’appendice et enfin l'inflammation de cet organe.

Le trauma pourrait donc déterminer l’appendicite en produisant par paralysie réflexe de l’intestin, la stagnation de matières fécales dans cet organe.

Il paraît donc possible que, par l'un des mécanismes que nous venons d'indiquer, le trauma puisse engendrer une appendicite chez un sujet sain. Quant à le prouver d’une façon certaine cela nous paraît bien difficile. Comme le fait si justement remarquer M. J. Abadie, on ne peut se baser sur l’étiologie ; en effet certains admettent que pour qu'une appendicite puisse être mise sur le compte du trauma il ne faut point de longs délais entre la crise et l'accident (moins de 48 heures d’après M. Jeanbrau) ; pour d’autres au contraire (Guinard, Wohlgemuth) une appendicite qui éclate de suite après le trauma, existait antérieurement. Si vous ne signalez pas les antécédents du blessé, votre observation est sans valeur comme incomplète. Si vous vous assurez que son passé abdominal est indemne, qu'il n’a jamais souffert au niveau de son appendice, on vous répond de suite qu'il avait une « appendicite latente ». Si l’iütervention chirurgicale ou le microscope permettent de conclure queles lésions sont assez récentes pour montrer l’action même du trauma, on vous dira: il s’agit de contusion abdominale, de rupture de l’appendice mais non d’appendicite. Si les lésions paraissent de date moins récente, s'il existe la moindre adhérence, voilà bien la preuve que l’appendice était déjà malade.

Malgré tout, il ne nous parait pas rationnel de penser que tous les sujets chez lesquels une crise d’appendicite se déclare à la suite d’un trauma sont des appendiculaires latents. Ou bien alors il faudrait admettre avee M. le professeur Kukula de Prague qui a examiné 10.000 coupes en série provenant