CONCEPTION NOUVELLE DE LA SIGNIFICATION ANATOMIQUE DE L'OS COXAL

Si nous essayons maintenant de nous faire un conception d'ensemble de l’os coxal, nous voyons qu'au point de vue purement anatomique on peut le considérer comme formé par trois pièces osseuses assimilables à des os longs. Secondairement modifiées, au point d'avoir perdu les caractères morphologiques des os longs, elles en ont cependant conservé très nettement les caractéristiques structurales. Ces dernières peuvent se résumer en quelques mots: Ces os reçoivent à une de leurs extrémités une force qu'ils doivent transmettre à l'extrémité opposée. L'intervalle qui sépare ces deux pôles osseux est assez grand pour que les courbes de pression et de traction qui naissent à leur niveau aient le temps de se tasser les unes contre les autres dans la portion intermédiaire de l’os en un point où les forces de pression ou de traction l’emportent sur les forces de poussée, surtoul sur un os légèrement incurvé. D'où l'existence d’une diaphyse formée par une virole compacte enserrant une cavité médullaire et de deux épiphyses constituées par la substance spongieuse. Au point de vue embryologique, les os longs se développent aux dépens d’un point central diaphysaire d’où dérive la presque totalité de l'oset de deux points terminaux qui constitueront

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{out où partie des épiphyses. Les autres points complémentaires serviront à l'édification des apophyses musculaires ou ligamenteuses.

L'os coxal se développe aux dépens de trois points osseux principaux. L'examen auquel nous nous sommes livré de quelques bassins de fœtus et de jeunes enfants nous à montré que ces trois points, au lieu de naître comme l’enseignent quelques auteurs au fond de la cavité cotyloïde, apparaissent en dehors d'elle ; le point iliaque au niveau du fond de la grande échancrure sciatique, le point pubien dans la branche horizontale du pubis, le point ischiatique dans la branche descendante de l’ischion. Ces points, par leur développement excentrique, formeront la majeure partie de l'os ; ils répondent aux points diaphysaires. Primitivement séparés les uns des autres au fond de la cavité cotyloïde par le cartilage en Y, leur soudure définitive se fait grâce à des points osseux complémentaires. L'un d’entre eux, de par son volume et son apparition précoce, est connu depuis longtemps ; c’est l'os acétabulaire situé entre lilion et le pubis. Sur nos pièces nous en avons constamment rencontré de plus petits situés dans les deux autres branches de l’Y et chacun de ces points nous a souvent paru être double Ces points complémentaires représentent des noyaux épiphysaires. Si à ce niveau les trois os se soudent définitivement, il faut en voir la raison dans la nécessité pour les pièces de l’os coxal d’être solidement unies entre elles pour assurer la solidité de la ceinture pelvienne. Si on nous objectait que la pièce cartilagineuse dans laquelle se développent ces trois os est unique, nous répondrions qu'il faut voir dans le seul développement des points osseux la vraie caractéristique de l’individualité d’un os et non dans son ébauche cartilagineuse. Le même phénomène se retrouve au niveau de certaines pièces de la base du crâne dont personne cependant ne songe à contester

lindividualité. Quant aux points épiphysaires distants par Opposition aux proximaux ou points cotyloïdiens, ils sont représentés par les points de l'angle du pubis, de la tubérosité ischiatique et le point marginal de la crète illaque. Les autres points complémentaires (épine du pubis, épine scialique, épine iliaque antérieure et inférieure) ne sont que des points apophysaires.

Schéma 10

Amsi l’analogie se relrouve déjà dans la morphogénèse de l'os coxal. Elle apparaît tout aussi nettement au point de vue architectural. Pour los pubien, la diaphyse est représentée par la majeure parie de la branche horizontale. Nous retrouvons là une coque compacte très épaissie avec, au centre, une ébauche de cavité médullaire. Les épiphyses sont l’une au niveau de l'angle du pubis, l'autre dans sa portion cotyloïdienne, toutes parlies formées de lissu spongieux. Même assimilation possible pour l'ischion dont la diaphyse est représentée par la branche descendante (épaississement de la coque formant les contreforls sous-épineux et souscotyloïdien avec, dans l'intervalle, une vacuolisation très apparente), Les épiphyses sont sa portion cotyloïdienne et la tubérosité ischiatique. De même pour lilion, la diaphyse

an Etre

correspond au fond de la grande échancrure sciatique en une région où l'os présente son point le plus rétréci. L'anatomie comparée nous a montré au début de ce travail la raison de sa morphologie, en apparence si éloignée de celle d'une diaphyse et due au grand développement de Paile ilaque. Nous y retrouverons l’épaississement des lames compactes et la vacuolisalion de la couche spongieuse ébauchant, comme dans les deux pièces précédentes, une véritable cavité médullaire. Les épiphyses sont la portion cotyloïdienne de lihon et la crète iliaque sur la face interne de laquelle est apparu en arrière la facette auriculaire. (Voir schéma 10).

Quoiqu'il en soit de cette conception nouvelle de la consilution de l’os coxal, la répartition inégale de ses travées et des épaississements de la lame compacte n’en imprime pas moins à ses diverses parties une résistance variable aux pressions où aux traumatismes. Les points offrant le maximum de résistance seront le fond de la grande échancrure sciatique, la branche descendante de l'ischion, enfin, quoique bien moins développée, la branche horizontale du pubis: en un mot les trois portions du coxal que nous avons assimilées à des diaphyses. Aussi ces portions du squelelte seront-elles très rarement intéressées par les traits de fracture. La cavité cotyloïde, contre laquelle vient buter la tête fémorale, devrait, semble-t:1l, être plus souvent fracturée. La convergence à ce niveau de multiples travées spongieuses, le voisinage de nombreux contreforts, sa siluation même au point d'union de plusieurs pièces osseuses permettant à la force de se transmettre et de s’éparpiller dans des directions différentes, la renforcent cependant au point qu'on n'y rencontre surtout que des fractures directes par enfoncement de l'arrière-fond de l'acétabulum. Si cependant il s’agit d'un traumalisme intense comprimant latéralement le pelvis, la

tr courbure de la ligne innominée tend à se redresser et la cassure se produit alors au point relativement le moins résistant, c'est-à-dire dans la région d'union des trois os.

Les fractures isolées des épines iliaques antérieure et inférieure, des tubérosités ischiatiques, la fracture si fréquente en travers de l'os des îles de Duverney ne sont plus que des fractures apophysaires dues le plus souvent à des arrachements musculaires. Quant à la fracture expérimentale de Walther par choc direct sur l’ischion, elle isole idéalement de la ceinture pelvienne la totalité de la pièce ischiatique. Cette portion de los coxal est topographiquement située en dehors de l’anneau solide du détroit supérieur sur lequel elle se branche presque à angle droit. Comme son contrefort (branche ischio pubienne) est peu résistant, une poussée ou un choc exercé sur son extrémité ischiatique provoquera une fracture au niveau de l’acétabulum.

Restent à envisager les fractures intéressant la ceinture pelvienne dans sacontinuité. En dehors de tout traumatisme trop violent elles siègeront de préférence aux deux extrémités de l’os coxal au niveau de la symphise pubienne ou de l'articulation sacro iliaque points où le squelette est le plus spongieux et où les lames compactes sontréduites au minimum d'épaisseur {voir schéma 6). Sil'on admet, avec Voillemier que la fracture du pubis est primitive dans les doubles fractures verticales de Malgaigne, on comprend très bien que dans les cas de non diastasis de l'articulation sacro iliaque, le trait postérieur siégera de préférence sur le sacrum, os très spongieux et creusé latéralement de quatre larges trous, plutôt que sur l'os iliaque dont la lame compacte située immédiatement au-

devant de l'interligne est très épaisse.