THÉRAPEUTIQUE

Sommaire. — Thérapeutique pathogénique et thérapeutique symptomatique. La thérapeutique symptomatique n'est pas simple, mais double : thérapeutique antisymptomatique et thérapeutique prosymptomatique.

Lois qui régissent la thérapeutique symptomatique : 1° loi de valeur; 2° loi de gravité.

Lorsque, consulté par un malade, vous l'aurez interrogé et examiné, lorsque, ainsi, vous aurez pu établir votre diagnostic et porter votre pronostic, il ne vous restera plus qu'une opération à effectuer, mais celle-ci est la plus grave de la médecine : il vous faudra instituer le traitement approprié et procéder à la rédaction d’une ordonnance.

D’après quelles données, d’après quels principes, sur quelles bases organiserez-vous ce traitement? C’est le sujet que je désire aborder devant vous aujourd’hui, comme préambule à la série des Leçons que je dois consacrer cette année à Y art de prescrire (1).

Eh bien, à quelque malade que vous ayez affaire et quelle que soit l’action thérapeutique que vous veuilliez exercer, vous vous attaquerez toujours, en définitive, soit à la cause de la maladie, soit aux symptômes qui s’y rattachent, c’est-à-dire

(1) Voir sur le même sujet : A. Gilbert, Leçon inaugurale du Cours de thérapeutique (Presse médicale , 1902).

A. Gilberj. — L'Art de Prescrire,

que, toujours, vous « ferez » soit de la thérapeutique pathogénique , soit de la thérapeutique symptomatique (1).

La thérapeutique pathogénique, dite encore étiologique , est la meilleure et, par suite, la préférable des thérapeutiques. S’adressant aux causes morbides, frappant les maladies dans leur source même, elle est capable, par suite^ d’en atteindre et d’en supprimer les effets, c’est-à-dire les symptômes, rendant inutile ainsi le recours à la thérapeutique symptomatique. De plus, elle est d’une facile application, celle-ci ne comportant pour ainsi dire pas de contre-indication.

Son principal défaut réside dans l’inconstance de la possibilité de son emploi : malgré les acquisitions considérables qu’elle a faites dans ces dernières années, le nombre des maladies qui en sont justiciables est encore peu élevé, si bien que, d'ordinaire, vous en serez réduits à n’agir thérapeutiquement que sur les symptômes.

Vous n’ignorez pas la façon simpliste selon laquelle la thérapeutique symptomatique est communément exercée par celui que je dénommerais, volontiers, le « mauvais praticien » : tel malade se plaint de constipation, il le purge; tel autre de diarrhée, il lui administre .du bismuth; tel autre d’hémorragie, il lui prescrit des hémostatiques, etc.; bref, les symptômes sont poursuivis par lui systématiquement et sans merci, comme si son programme se résumait en ces trois mots : « sus aux symptômes! ».

Cependant, loin d’être aisée, voire enfantine, dans son application, la thérapeutique symptomatique, qui a déjà le défaut d’être modeste dans ses visées, est délicate et épineuse, à ce point que l’on peut dire que c’est à elle que l’on reconnaît le thérapeute.

C’est que, à côté des symptômes que l’on doit combattre dans les maladies, il en est que l’on doit respecter ou même favoriser; c’est qu'ainsi la thérapeutique symptomatique, à

(t) La thérapeutique symptomatique serait mieux dénommée conséquent tielle, car elle ne s’adresse pas seulement aux symptômes proprement dits, mais aussi aux lésions des organes, aux troubles chimiques des humeurs. D’ailleurs telle conséquence morbide qui hier étaitlésion organique ou vice humoral sera demain élevée au rang de symptôme, du fait des progrès de la technique.

l’encontre de la pathogéniquè, n’est point unique, simple, mais double ou à double pôle, qu’en d’autres termes existent deux modalites opposées de la thérapeutique symptomatique, que je qualifierai l’une d’ antisymptomatique , l’autre de prosymptomatique.

La constatation dans les maladies de symptômes bienfaisants ou favorables, méritant par suite d’être respectés ou même favorisés, remonte sans doute aux premiers âges de la médecine, et elle a dû être le point de départ -des idées formulées par l’antiquité relativement à la Nature médicatrice.

Il était impossible que l’on observât l’évolution des plaies soit chez les animaux, soit chez les végétaux, ou bien l’évolution des fractures, sans que l’on fût frappé de l’ingéniosité et de la force avec lesquelles la nature tend à réparer les choses pathologiques. La médecine, comme la chirurgie, fournissait de multiples exemples de processus favorables au cours des maladies, et les évacuations gastriques et intestinales qui se manifestent dans les empoisonnements se rangeaient parmi les plus caractéristiques.

Toutefois, ce n’est qu’à partir des découvertes de Pasteur que l’on a pu se rendre compte de la place importante, sinon prépondérante, qui revient aux symptômes favorables en pathologie.

Auparavant, les microbes étant inconnus, la cause et la nature du plus grand nombrq .des maladies échappaient, et une compréhension erronée de leurs manifestatiôns morbides s’ensuivait. Celles-ci étaient élevées au rang de processus initial ; en d’autres termes, la maladie était identifiée avec ses expressions anatomiques et fonctionnelles ou, si l’on veut, incarnée dans ses lésions et ses symptômes.

Il ne pouvait être question, dans ces conditions, de respecter ou de favoriser les symptômes; ceux-ci devaient être combattus, et, ce faisant, on pouvait avoir l’illusion de pratiquer une thérapeutique en quelque sorte pathogénique.

Puisque, pour prendre quelques exemples, la pneumonie fibrineuse était, avec Grisolle, « l’inflammation du parenchyme pulmonaire », le phlegmon, avec Follin, « l’inflammation

circonscrite ou diffuse du tissu cellulaire », puisque la phtisie pulmonaire, avec Laënnec, consistait dans « le dépôt de tubercules dans les poumons», il fallait combattre l’infIammation du poumon, combattre l’inflammation du tissu cellulaire, combattre les tubercules.

Or que nous enseignent les découvertes pastoriennes? Que ces maladies, dont la cause auparavant échappait, sont suscitées par des microorganismes, c’est-à-dire par des germes animés et vivants et que les symptômes par lesquels elles se traduisent représentent non des processus initiaux, mais des processus secondaires. Elles nous apprennent de plus que, si, parmi ces symptômes, il en est de défavorables, tombant sous le coup de la thérapeutique antisymptomatique, il en est également de favorables, justiciables de l’inverse thérapeutique.

Reprenons, si vous le voulez bien, nos exemples : la pneumonie, le phlegmon, la phtisie.

La pneumonie, certes oui, elle est caractérisée par l’inflammation du poumon : mais cette inflammation est commandée par la pénétration dans les alvéoles pulmonaires d’un germe vivant, le pneumocoque. L’acte primitif de la pneumonie, c’est l’infection du poumon par le pneumocoque. Dès que cette infection est effectuée, les vaisseaux capillaires du poumon se dilatent pour laisser exsuder dans les alvéoles pulmonaires une sérosité fibrineuse et salée, puis, plus tard, pour y laisser diapédéser des leucocytes.

Ges phénomènes locaux sont rendus possibles par la coopération de l’organisme tout entier. Lorsque la maladie commence, effectivement, c’est-à-dire lorsque l’infection pulmonaire est réalisée, il se produit une sorte de branle-bas général; tous les organes entrent en suractivité: le foie hyperfonctionne et déverse dans les veines sus-hépatiques de la fibrine et de la bile en excès ; les organes hémopoiétiques, la rate, la moelle des os, les ganglions fabriquent en hâte des leucocytes, qui se répandent dans la circulation ; le rein se ferme à l’élimination du chlorure de sodium; le cœur bat avec activité et le sang charrie tumultueusement vers les poumons tous ces produits. Et il est bien probable que la fièvre, tout au moins pour une part, est le reflet de cette suractivité générale,

Engl ué tout d’abord dans la gangue d’une substance impropre à son alimentation, la fibrine (Gilbert et Fournier) (1), le pneumocoque, en outre, est peut-être éprouvé par l’action du chlorure de sodium, qui, vous le savez, est doué de propriétés antiseptiques (Gilbert et Carnot) (2). Quoi qu’il en soit, il ne résiste pas d’ordinaire à l’assaut des leucocytes qui se montrent pour le coup de grâce;

Attaqué par le pneumocoque, le poumon riposte donc avec l’assistance de tout l’organisme et, grâce aux lésions qu’ainsi il peut édifier, il riposte presque toujours avec succès.

Ainsi, les lésions pneumoniques nous apparaissent sous un jour nouvëau : loin de mériter l’application de la thérapeutique antisymptomatique, étant utiles à la guérison, elles réclament l’emploi d’une thérapeutique inverse, je veux dire prosymptomatique .

D’ailleurs, et le fait vaut qu’on y insiste, les données de l’observation clinique sont d’accord avec celles de la patho- ' génie et de la pathologie générale, car elles témoignent que les pneumonies les plus graves sont celles où les lésions pulmonaires et sanguines sont réduites au minimum et où en particulier l’hyperinose fait défaut (Hayem et Gilbert) (3).

On peut dire du phlegmon, espèce microbienne à part, qu’il est au tissu cellulaire ce que la pneumonie est au poumon, c’est pourquoi je n’y insisterai pas longuement. Dans le phlegmon comme dans la pneumonie, l’organisme répond à l’attaque microbienne par une défense en deux temps : 1° exsudation fibrineuse salée, d’où captation des microbes; 2° issue leucocytaire, d’où destruction des microbes englués. C’est, comme je l’ai écrit, l’antique jeu du rétiaire, qui, dans les luttes des gladiateurs, jetait son filet sur l’adversaire pour l’immobiliser, puis sortait son poignard pour le trucider (4).

L’une des dissemblances cliniques qui séparent le phlegmon

(1) Gilbert et Fournier, La défense de l'organisme par la fibrine (Sem. médicale , 1899).

(2) Gilbert et Carnot, Action du chlorure de sodium sur le pneumocoque Soc. de biologie , 1904).

(3) Hayem et Gilbert, Note sur deux cas de pneumonie typhoïde (Arch gén. de médecine, 1884).

(4) Gilbert, Leçon inaugurale du cours de thérapeutique (loc. cit.).

de la pneumonie consiste dans la terminaison du premier par abcédation et de la seconde par résolution. Mais cette dissemblance est plus apparente que réelle. D’abord, par exception, le phlegmon peut se terminer par résolution et la pneumonie par abcédation. Ensuite, dans la pneumonie, comme dans le phlegmon, un grand nombre de leucocytes succombent dans leur duel avec les microorganismes ; si leurs cadavres ne donnent pas lieu à des formations d’abcès, c’est qu’ils sont rejetés au dehors par les bronches, les bronchioles et les bronchiolettes qui sillonnent le parenchyme pulmonaire, innombrables et pressées et qui, pour le cas particulier, représentent un système de drains particulièrement perfectionné.

Quoiqu’il en soit, ainsi que vous l’admettrez avec moi, je pense, l’inflammation phlegmoneuse, comme la pneumonique, étant favorable à la guérison, doit être respectée. Ce qu’il est bon de combattre et d’atteindre dans le phlegmon, ce n’est pas le phlegmon même, mais le streptocoque pathogène.

Dans le phlegmon,* d’ailleurs, comme dans la pneumonie, l’expérience clinique conduit à cette même conclusion. Il vaut certes mieux, en principe, éviter un phlegmon que d’en subir un, mais, quand on est victime d’une piqûre septique qui détermine l’infection streptococcique du tissu cellulaire, la meilleure éventualité qui puisse se produire est celle d’un phlegmon qui serve de barrière à l’infection et qui, ainsi, préserve l’organisme d’une septicémie ou d’une septicopyohémie généralisées.

J’ai eu l’occasion, pour ma part, de vérifier la véracité de cette proposition, il y a une vingtaine d’années, chez un médecin de mes amis. C’ûtait un grand garçon mince,' roux et pâle, qui paraissait n’avoir qu’un souffle de vie ; ouvrant un panaris un jour, il eut la maladresse de se piquer le bout du doigt avec le bistouri infecté. Aucune lésion locale ne se produisit, mais il fut pris rapidement de grands frissons, d’une température élevée, de rachialgie, de vomissements, etc., et en quelques jours il succomba à une toxi-infection générale.

Si la phtisie pulmonaire, dont il me reste à vous entretenir, est bien caractérisée par Je dépôt de tubercules dans les poumons, comme la pneumonie et comme le phlegmon, elle est

caractérisée tout d’abord par une infection microbienne, et l’apparition des tubercules n’est que secondaire. Vous savez que les leucocytes représentent l’élément constitutif essentiel des tubercules ; là où l’organisme est attaqué par le bacille de Koch, les leucocytes affluent, se disposant en cercles autour de l’envahisseur; les tubercules, dès lors, sont constitués. Tantôt les leucocytes constitutifs des tubercules demeurent à l’état de leucocytes, et tantôt par un effort gigantesque, surleucocytaire, si je puis dire, ils se transforment, au moins pour une part, en éléments volumineux ou meme monstrueux, les cellules épithélioïdes et les cellules géantes.

Nullement caractéristiques histologiquement dans le premier cas, les tubercules, par contre, renferment beaucoup de bacilles, alors que caractéristiques, ou presque, dans le second, iis n’en contiennent que très peu ou même pas, réalité que j’ai exprimée en écrivant (1) que « les tubercules les plus tuberculeux sont les moins bacillaires ». Ces tubercules déshabités se voient surtout dans certains organes doués d’une activité phagocytaire particulièrement puissante, comme la peau, les ganglions, le foie.

Lorsque, grâce aux leucocytes, les bacilles tuberculeux ont été entourés, captés et détruits, une restitutio ad integrum peut avoir lieu par le fait de la dispersion des éléments migrateurs désormais inutiles, ou Lien une organisation scléreuse cicatricielle peut subsister, ultime témoin du processus morbide éteint.

Je pourrais donc vous répéter, à l'occasion de la tuberculose,, ce que je vous ai dit à propos de la pneumonie et du phlegmon: le tubercule est la sauvegarde du tuberculeux ; sans lui, l’infection tuberculeuse aboutirait rapidement, ainsi qu’en témoigne l’observation clinique, à la modalité la plus grave de la maladie, la bacillémie tuberculeuse.

Si donc le bacille tuberculeux doit être visé par le médecin, et si quelquefois, pour l’atteindre, le tubercule doit être détruit, en soi, cependant, celui-ci représente une manifestation qui doit être respectée, voire favorisée.

Comme vous le concevez, nous voilà loin des idées de nos

î- (1) Gilbert, Les tubercules hépatiques chez l’homme ( Presse médicale , 1898, et Traité de médecine et de thérapeutique, 1898, t. V, p. 426).

devanciers, tellement loin que, là où ils voyaient des symptômes à combattre, nous distinguons des symptômes à favoriser, volte-face thérapeutique théoriquement et pratiquement d’une importance considérable (1).

Les connaissances que nous avons acquises sur les infections nous permettent aujourd’hui d’envisager la maladie, quelle qu’en soit la cause, comme une lutte dont l’organisme est à la fois le théâtre et l’un des acteurs, l’autre acteur étant de nature microbienne le plus souvent, pouvant être aussi de nature chimique ou physique.

Dans cette lutte, des coups sont échangés de part et d’autre; l’organisme en reçoit et il en rend, en même temps qu’il répare ses blessures. Des coups reçus, je veux dire de l’action de la cause morbifique sur l’organisme, découlent des symptômes qui pourraient être qualifiés de passifs ; les autres, ceux qui procèdent de la réaction de l’organisme, seraient qualifiés de réactifs ou simplement d? actifs. Les premiers, les passifs, ceux

(1) « N’oubliez pas ce fait, qui domine la thérapeutique symptomatique tout entière, à savoir : que bon nombre de symptômes représentent des actes défensifs de l’organisme, et qu’ainsi non seulement ils ne doivent pas être combattus, mais respectés ou même favorisés.*

« Vous citerai-je les vomissements et la diarrhée qui se produisent dans la plupart des empoisonnements accidentels ou criminels? Les vomissements, la diarrhée, les sueurs, les hémorragies qu’on observe chez les urémiques ? Les sueurs et la polyurie qui marquent la fin de diverses maladies infectieuses? Et la toux, facilitant l’expectoration, dans les affections des voies respiratoires ? Et cette expectoration même ? La liste serait longue, si je voulais l’établir complète, des symptômes favorables et respectables qu’on peut relever au cours des maladies 1

« Au dernier congrès international de médecine (Congrès de Paris , en 1900), dans la section de thérapeutique, a été posée cette question qu’ont traitée deux rapporteurs éminents, les professeurs Stockvis et Lépine : Doit-on combattre la fièvre? Le fait qu’une semblable question ait pu être formulée est caractéristique de l’état des esprits. J’ai connu une époque, qui n’est pas lointaine, où elle ne serait venue à l'idée de personne, parce que nul ne doutait que la fièvre ne dût être combattue. C’était à la suite des travaux de Liebermeister, publiés de 1865 à 1875, dans lesquels il était établi, pensait-on, que l’élévation de la température représentait le principal danger et des maladies aiguës, et des chroniques. Le bain froid fïorissait alors, et le sulfate de quinine à hautes doses, en attendant l’acide salicylique, puis l’antipyrine, l’antifébrine, la phénacétine, la thalline, l’exalgine et enfin la lactophénine, la salipyrine, la thermodine et la kairine 1

« Il est bien certain que la fièvre doit être combattue quelquefois : c’est quand elle est excessive, dépassant la mesure, et qu’elle menace d’atteindre les actes vitaux. Hormis ces cas, véritablement exceptionnels, il

qui sont imposés à l’organisme, doivent être par essence malfaisants ou défavorables, c’est-à-dire justiciables de la thérapeutique antisymptomatique ; les seconds, les actifs, ceux que l’organisme suscite en vue de sa défense ou de sa réfection, doivent être, par nature, favorables ou bienfaisants et, conséquemment, justiciables de la thérapeutique prosymptomatique.

Tout symptôme d’origine passive est-il nécessairement malfaisant, réclamant ainsi l’intervention de la thérapeutique antisymptomatique ? Inversement, tout symptôme de source active est-il fatalement bienfaisant, réclamant l’intervention de la thérapeutique prosymptomatique? On ne saurait donner à ces questions de réponse définitive ; toutefois, on conçoit a priori qu’un symptôme passif puisse devenir favorable par occasion et un symptôme actif défavorable par excès ou par viciation. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point, au moins en ce qui concerne les symptômes actifs.

Quoi qu’il en soit, d’après le caractère favorable ou défavorable des symptômes, c’est-à-dire d’après leur action heureuse ou malheureuse sur la maladie où ils se rencontrent, on peut, en matière de thérapeutique symptomatique, formuler cette double loi à laquelle conviendrait l’appellation de loi de valeur :

n’est nullement prouvé qu’il faille combattre la fièvre. Bien au contraire, de sérieux arguments peuvent être apportés en faveur de la thèse adverse, et notamment celui-ci que quand, dans une maladie d’ordinaire fébrile, on voit manquer la fièvre, il faut en déduire le plus fâcheux augure. Nul ne sait encore ce qu’est exactement la fièvre, mais ce que l’on sait bien, c’est qu’elle est liée à un ensemble de phénomènes qui marquent la réaction défensive de l’organisme et qui conduisent presque toujours à la guérison. Ne vous étonnez donc pas de voir quelque jour la médication hyperthermisante entrer en concurrence avec l’antipyrèse !

« La question posée relativement à la fièvre, n’est que le cas particulier d’un problème plus général qui est le suivant : Doit-on combattre les symptômes des maladies ?

«A cet égard, il convient de faire des distinctions, et l’on peut répondre : oui, dans certains cas, on doit combattre les symptômes des maladies, mais il est aussi des cas où il convient de les respecter, voire de les favoriser.

« La séparation des cas dans lesquels doit être mise en œuvre la thérapeutique symptomatique, de ceux dans lesquels le devoir est de s’abstenir, est le nœud môme de la thérapeutique.

«Vous puiserez essentiellement vos indications et contre-indications dans la connaissance de deux facteurs : 1° la gravité des symptômes; 2° la valeur des symptômes. » [A. Gilbert, Leçon inaugurale ( loc . cit.)].

tout symptôme qui , dans une maladie , se montre défavorable ou malfaisant doit être combattu , tout symptôme favorable ou bienfaisant ménagéy voire facilité dans sa production.

Mais comment établir la séparation des symptômes favorables et des défavorables?

Certains symptômes renferment en eux-mêmes leur valeur favorable ou défavorable. C’est ainsi qu’une fracture, une luxation, une nécrobiose, une gangrène, une ulcération, une perforation ne peuvent guère que ressortir aux symptômes passifs et défavorables.

Le plus souvent, toutefois, les symptômes ne comportent en eux-mêmes aucune signification favorable ou défavorable. C’est seulement rapprochés de leur cause, d’une part, des autres symptômes, d’autre part, c’est-à-dire mis en place,, qu’ils dévoilent leur valeur. Tels les chiffres, qui n’ont aucune valeur absolue et qui prennent celle que leur attribue leur position dans les nombres, le même symptôme peut avoir une signification toute différente, je veux dire opposée, selon qu’il se manifeste dans tel état morbide ou dans tel autre. C’est ainsi qu’une épistaxis sera reconnue défavorable si elle relève d’un traumatisme, favorable si elle est d’origine supplémentaire; c’est ainsi encore que des vomissements seront proclamés défavorables si de nature névropathique, favorables si de provenance urémique.

11 y a mieux encore, et le même symptôme peut avoir une valeur toute contraire dans la même maladie, selon les symptômes qui l’encadrent, et c’est ainsi que, dans les affections fébriles, J a chute de la température peut être un signe d’aggravation et de mort, ou d’amendement et de guérison. C’est ainsi encore que, dansle diabète sucré, la diminution ou la disparition de la glycosurie peuvent être la marque de l’amélioration et de la guérison, ou celle d’accidents graves ou mortels en expectative.

Pour opérer la séparation des symptômes favorables d’avec les défavorables, vous vous fonderez, d’une part, sur l’expérience clinique des siècles, ainsi que sur la vôtre propre, d’autre part, sur les données de la pathologie générale. Vous toucherez à la certitude quand la première s’accordera avec la dernière,

ainsi que dans les exemples, que j’ai relatés ci-dessus, relatifs à la pneumonie, au phlegmon, à la tuberculose.

L’expérience clinique, poursuivie pendant des siècles par des observateurs perspicaces, a permis de faire des notations, d’établir des statistiques, grâce auxquelles la part qui revient dans une maladie donnée à telles ou telles manifestations morbides relativement à sa terminaison heureuse ou fâcheuse, c’est-àdire leur valeur favorable ou défavorable, a pu être établie, en dehors de toute autre considération. Toutefois, la symptomatologie des maladies est d’ordinaire si complexe que l’on conçoit aisément qu'un tel travail soit particulièrement ardu et que même il puisse être au-dessus des possibilités. C’est pourquoi, si les cliniciens se sont mis d’accord sur la valeur d’un certain nombre de symptômes, il en est d’autres à propos desquels ils n’ont pu conclure et d’autres sur la valeur desquels ils se sont divisés. Vous citerai-je, entre ces derniers, l’exemple bien connu des hémorragies intestinales de la fièvre typhoïde?

Vous savez que, à l’encontre de la majorité des médecins qui attribuent aux entérorragies typhiques une signification défavorable, deux grands cliniciens, l’un anglais, Graves, l’autre français, Trousseau (1), en ont proclamé la valeur favorable. A l’appui de son opinion, Trousseau a invoqué non seulement les résultats de sa propre observation, mais aussi ceux de l’observation d’autrui et notamment lastatistique du Dr Ragaine (de Mortagne), qui, ayant donné des soins à 400 typhiques et ayant sur 11 d’entre eux observé des hémorragies intestinales, nota la guérison de ces 11 malades.

A la vérité, votre meilleur guide dans le départ à faire entre les symptômes favorables et les défavorables sera la pathologie générale. A la lumière des découvertes pastoriennes, elle a fait des progrès immenses et que l’on est en droit de considérer comme définitifs. L’étiologie microbienne des maladies n’est pas une théorie qu’une nouvelle théorie remplacera un jour; c’est un fait acquis. La comparaison de la maladie avec une bataille n’est pas une image éphémère, c’est une réalité positive et permanente. L’homme malade ne se comporte pas

(1) Trousseau, Cliniques médicales de lTIôtel-Dieu, 5e édit., t. I, p. 297,

comme une masse inerte; il se défend, il lutte, et quantité de symptômes morbides découlent de son action ; la science nous les fait chaque jour mieux connaître, et vous concevez quel intérêt capital il y a à en faire le bilan.

Si avancées que soient aujourd’hui nos connaissances, elles ne sont toutefois pas eUè beaucoup près complètes et intégrales. Il s’ensuit que la valeur de nombreux symptômes demeure incertaine pour le plus grand embarras du thérapeute.

Mais votre thérapeutique symptomatique ne sera pas dirigée par l’unique loi de valeur. Elle le sera également par une seconde et dernière loi, à laquelle on peut donner l’appellation de loi de gravité. Plus simple que la précédente, celle-ci peut être formulée de la façon suivante : tout symptôme grave , c'est-à-dire menaçant la vie des malades , doit être combattu. Cette proposition est si bien l’expression du bon sens qu’il n’est pas besoin de la discuter. La gravité, d’ailleurs, est un caractère beaucoup plus facile à reconnaître que la valeur ; l’examen clinique du malade y suffit : un symptôme est grave quand il retentit sur les grandes fonctions et quand, par lui, la vie est mise en danger; c’est un symptôme nécessairement excessif. Qu’un malade ait une forte hémorragie, qu’il présente des vomissements incoercibles, qu’il offre une hyperthermie allant jusqu’à 42° et 43°, qu’il souffre d’une douleur extrême, naturellement vous interviendrez, vous aurez recours à la thérapeutique antisymptomatique.

La loi de gravité ne souffre aucune exception, et, par suite, elle prime la loi de valeur.

Un symptôme peut être défavorable et grave à la fois, auquel cas il tombe doublement sous le coup de la thérapeutique antisymptomatique.

Peut-il être aussi simultanément favorable et grave? Sans doute, ainsi qu’en témoigne l’exemple suivant.

Un malade atteint de mal de Bright et d’urémie est pris d’épistaxis. Nous savons qu’il s’agit là d’un symptôme favorable ayant la valeur thérapeutique d’une saignée; nous le savons par l’expérience clinique, car nous ne connaissons guère le

mécanisme de production des hémorragies dans l’urémie (1) et le rôle actif ou passif que l’organisme y peut prendre. Étant favorable, le symptpme est respecté; mais voici que le sang, après avoir coulé pendant cinq minutes, pendant quinze minutes, pendant trente minutes, continue à couler encore, si bien que le malade en perd une quantité notable. Eh bien, quoique favorable dans son principe, l’épistaxis devra être combattue; elle devra être combattue par ce qu’en raison de son excès elle est devenue grave.

L’hémorragie devrait être combattue de même si d’externe elle devenait interne, le processus hémorragique; favorable en soi, devenant ainsi nuisible par une sorte de viciation.

Un symptôme favorable en soi peut donc tomber sous le coup de la loi de gravité, soit du fait de son exagération, soit du fait de sa viciation.

En résumé , deux lois régissent la thérapeutique symptomatique, la loi de gravité et la loi de valeur, la première primant la seconde.

La loi de gravité nous commande de combattre les symptômes qui menacent la vie des malades ; la loi de valeur nous ordonne de combattre les symptômes malfaisants, de respecter ou favoriser les bienfaisants.

D’où non pas une seule thérapeutique symptomatique, mais deux : l’antisymptomatique et la prosymptomatique. De la première sont justiciables les symptômes graves et défavorables, de la seconde les symptômes favorables.

Quelle que soit l’importance de la thérapeutique antisymptomatique, nous devons avoir toujours présente à l’esprit l’autre thérapeutique, laprosymptomatique. Parune habitude atavique qu'il faudrait vaincre, avec laquelle il faudrait rompre, les médecins en sont encore aujourd’hui, comme avant l’ère pastorienne, à voir dans tout symptôme un ennemi. Il faut revenir à la doctrine hippocratique de la nature médicatrice , vérifiée, amplifiée, illuminée par les recherches modernes.

Le bon médecin n’est pas celui qui, systématiquement, pour-

(1) Nous savons cependant que, dans un certain nombre de cas, l’artériosclérose avec les lésions des parois artérielles et l’hypertension qu’elle comporte en est la condition essentielle.

suit et atteint les symptômes des maladies avec l’illusion de poursuivre et d’atteindre les maladies elles-mêmes, c’est celui qui sait saisir les indications des deux thérapeutiques opposées et contraires, c’est-à-dire s’abstenir et agir quand il le faut.

Parmi les médecins, il en est qui enchaînent à leur pratique la guérison : il y a des médecins guérisseurs ; si vous voulez être de ceux-là, inspirez-vous des préceptes que j’ai cherché à vous inculquer dans cette leçon.