ANOMALIES DE DIRECTION

Elles sont fréquentes et offrent le plus grand intérêt au point de vue thérapeutique.

Magitot les distingue sous deux rapports : 1° la direction absolue, c'est-à-dire la direction de l'ensemble des dents et des deux arcades dentaires simultanément • 2° la direction relative des deux arcades réciproquement.

La déviation dans la direction absolue a reçu le nom de prognathisme si les arcades sont projetées en avant, ou d'opisthognathisme si elles sont projetées en arrière, l'orthognathisme étant l'état normal dans notre race.

Nous étudions ailleurs ces divers types au point de vue ethnologique, la question thérapeutique ne nous intéresse pas ici.

Ces déviations toutefois peuvent avoir une certaine importance au point de vue de l'identité, parce qu'elles impriment une physionomie particulière.

La connaissance de cette anomalie chez un sujet peut être tellement caractéristique qu'elle est un moyen d'identification absolue.

Nous rapportons plus loin une observation dans laquelle l'identité d'une personne fut établie grâce à une anomalie de ce genre. (Voir cas de l'Ohio.)

Fiff. 42.

Fig. 43.

Rétroversion du maxillaire inférieur, dû à l'extraction prématurée

de la dent de 6 ans.

Dans la production des ces faits, l'hérédité joue encore un grand rôle.

D'après Kinsle (de New-York), le prognathisme du maxillaire supérieur serait dû a trois causes : hérédité, habitude de se sucer le pouce et végétations adénoïdes du naso-[)harynx forçant les enfants à respirer parla bouche.

Davenport (de Paris) a mentionné un autre mécanisme : l'extraction prématurée des dents de 6 ans. Cette extraction, si elle est faite avant l'apparition des prémolaires et des deuxièmes molaires laisserait la mâchoire inférieure sans appui en arrière, et dans ce cas toute la force porterait sur le talon des incisives supérieures d'où prognathisme.

Nous avons présenté un cas de ce genre au Congrès dentaire de Bordeaux en 1895. (Voir fig. 42 et 43.)

§6. — ANOMALIES DE l'ÉRUPTION.

Nous avons indiqué plus haut les moyennes établies par les auteurs comme dates de l'éruption des dents. Mais les tableaux que nous avons donnés souffrent de nombreuses exceptions, et souvent les dents apparaissent ou plus tôt ou plus tard. Le médecin-légiste doit connaître ces anomalies, car s'il les négligeait, ses conclusions pourraient souvent se trouver entachées d'erreur.

Nous nous étendrons donc sur cette variété d'anomalies, car elle a une véritable importance au point de vue médico-légal.

A. Eruption livécoce. — Les cas où des enfants sont venus au monde avec des dents ont été signalés de tout temps. Chez les Romains, on cite Cnrius Dentatus, et Papirius Carbon. Plus près de nous Louis XIV, Mirabeau, Boyde et Broca auraient présenté la même particularité.

Quant à leur fréquence, elle s'est discutée. Tandis que Besnier, Guéniot et Broca affirment qu'elles ne sont pas rares, Magitot

Fig. 44. — Maxillaire inférieur d'un homme de 40 ans,

avec une molaire de lait prise entre la première grosse molaire permanente

et la première petite molaire côté gauche.

ly Pi

X ig. 40. liaciue: u uuc mulaiic tcmpuiaiic ouudcc a 1 uo iiiciAilictiic

A. Surface de la racine sur laquelle on voit les cellules du cément;

B. Tissu osseux; C. l'union est si intime entre le cément

et le tissu osseux qu'il est impossible de voir où commence le cément

et où finit l'os.

pense qu'il faut accueillir avec de grandes réserves les faits qui ne sont pas observés par des personnes compétentes.

En tout cas, la précocité d'éruption porte toujours sur une ou deux dents, jamais sur l'ensemble de la dentition. Mag-itot insiste sur ce point, que ces dents ne sont pas des dents supplémentaires, mais qu'elles appartiennent à la série qu'elles précèdent. Il faut donc se garder d'en pratiquer l'extraction.

Quant aux causes de l'éruption précoce, elles ne nous sont pas connues-, et celle-ci n'est pas toujours en rapport avec une vitalité exceptionnelle du sujet, puisqu'on la rencontre chez des enfants atteints de syphilis héréditaire.

Pour la dentition permanente, l'éruption précoce a été aussi observée. La dent dite de 6 ans peut devancer d'un an ou deux ans sa date normale. Puis les incisives peuvent éprouver le même avancement, et les dents temporaires persistant encore, se placer en arrière, d'où production d'une double rangée de dents (dents de requin).

Les canines de lait supérieures surtout présentent cette particularité ; et nous avons eu un malade qui a conservé cette dent du côté gauche jusqu'à l'âge de 68 ans.

Les molaires inférieures caduques persistent fréquemment jusqu'à une époque avancée de la vie. Le dentiste doit savoir que ces dents qui ont ainsi persisté, n'ont pas de dents de remplacement pour leur succéder et il doit éviter de les extraire, sans avoir soumis au préalable le sujet à la radioscopie.

Nous reproduisons ici un exemple de cette anomalie que nous avons rencontrée dans le laboratoire de notre maître M. Poirier. On peut voir la deuxième molaire inférieure prise entre la première bicuspide et la première grosse molaire. Nous avons fait des sections de ce maxillaire ; nous avons trouvé la racine de la dent soudée a l'os maxillaire, et les germes de la dent de remplacement n'existaient plus. (Voir fig. 44 et 45.)

Dans ce cas, outre que l'extraction présenterait de grandes difficultés, on commettrait une erreur en promettant au malade qu'une dent nouvelle poussera bientôt.

B. Eruption tardive. — C'est une anomalie encore plus com-

mune que la précédente, et qui plus encore, par conséquent, pourra entacher d'erreur les résultats de l'examen d'un expert.

La raison en est que les retards dans les phénomènes d'évolution des org-anes sont bien plus fréquents que les exemples de précocité et de suractivité physiologique.

C'est ainsi que les enfants atteints de tares héréditaires (syphilis, rachitisme, scrofule) ou d'un état maladif, aigu ou chronique, présenteront des retards dans l'évolution des dents.

I^Iao-itot cite une statistique laite a l'hôpital de J\lanchester où, sur V2 enfants rachitiques il y en avait 24 chez lesquels la dentition n'avait pas commencé au douzième ou au treizième mois. Giraldès a montré a la Société de biologie (18G0) le crâne d'un enfant rachitique de 16 mois, chez lequel la dentition n'avait pas encore commencé, bien qu'on trouvât toutes les dents incluses dans la mâchoire {lu Magitot).

Un de nos élèves à l'Ecole dentaire nous a donné le moulage de la mâchoire supérieure d'un sujet âgé de 50 ans, qui commençait à avoir ses canines permanentes.

Saunders qui s'est occupé spécialement de la détermination de l'âo-e par les dents, a eu l'occasion d'examiner une foule de sujets.

Voici le résultat de ses observations :

Sur 708 enfants de 9 ans, 389 seulement présentaient la dentition complète correspondant cà leur âge.

Mais si l'on tient compte de la règle, énoncée ci-dessus, on arrive au chiffre de 5:30 enfants, dont on a pu évaluer l'âge exactement. Parmi le nombre restant, il n'y en avait aucun dont les dents fussent en retard de plus d'une année sur la moyenne.

Sur 338 enfants de 13 ans, il y en eut 294 dont on put déterminer l'âge exactement. Des 44 restant, 36 pouvaient être considérés comme accomplissant leur treizième, et 8 leur douzième année.

Une seconde série a donné à peu près les mêmes résultats. Sur 457 garçons de 9 ans, 219 ou près de la moitié avaient le nombre réglementaire des dents, soit 4 incisives centrales, 4 latérales et 4 molaires.

Sur 251 petites filles du même âg'e, 161 ou plus de la moitié avaient le même nombre de dents.

Le reste se composait d'enfants chez lesquels toutes les incisives manquaient ou quelques-unes d'entre elles. Dans 52 cas, les incisives latérales manquaient seules. Mais si l'on fait abstraction du nombre des dents pour ne tenir compte que de la catégorie à laquelle elles appartiennent, on verra que dans 656 cas sur 708, soit 13 sur 14, il y avait concordance parfaite entre l'âge et l'état de la dentition.

Dans les autres cas, Ton aurait pu confondre un âge de 9 ans avec un enfant de (S ans.

Relativement à l'âge de 13 ans, les résultats furent les suivants :

Moins de la moitié des garçons et plus de la moitié des filles avaient le nombre réglementaire de dents. La majorité des enfants avait une ou plusieurs dents de chaque catégorie. Dans 11 cas seulement, l'une ou l'autre dent manquait. Trois fois un enfant de 13 ans aurait pu être confondu avec un enfant de 12 ans, un seul aurait eu 11 ans d'après ses dents, un autre 10 ans seulement.

Ces retards sont plus ou moins considérables et peuvent aller jusqu'à une ou deux années.

Ce sont là des notions que l'expert ne devra pas oublier.

Dans la dentition permanente, les mêmes faits peuvent s'observer, et ce sont ces cas qui, d'après Magitot, ont été interprétés d'une façon erronée et classés sous le nom de troisième dentition.

En effet, nous n'avons parlé jusqu'ici que de deux dentitions, l'une dite de lait, l'autre dite permanente.

Il existe de nombreux faits de troisième, de quatrième, de cinquième et de sixième dentition.

Fauchard rapporte 7 observations de ce genre. Mais avant lui, Pline, Sennert, Haller avaient décrits de pareils faits.

Pline raconte que Mutianus aurait vu chez un Samothrace toutes les dents repousser à l'âge de 104 ans.

Sennert rapporte qu'une femme de 40 ans, après avoir dépassé l'âge de la ménopause vint à souffrir de la tête et des gencives si atrocement qu'elle crut en mourir. Mais tout se calma avec l'apparition d'une nouvelle dentition composée de 20 dents.

Blaiidiii (1837), Hoffmann^ Romiti, Forster ont apporté de semblables observations.

Haller, Eustachi observent des cas de quatrième dentition.

Enfin, Je Bulletin général de Thérapeutique de 1837 publiait l'exemple suivant rapporté par M. Lison (de Donzy, Nièvre) :

« Eugène Cavillon, âgé de 13 ans, a eu la deuxième dentition achevée à 9 ans. La chute et le remplacement de ses 28 dents ont eu lieu en un temps très court; de 10 à 11 ans, il foit une troisième dentition; de 11 à 12 ans une quatrième; à 13 ans il en feit une cinquième. »

Au moment où l'auteur publie ce fait rare, la première grosse molaire inférieure droite tombe; elle est chassée par une dent de forme semblable très apparente. Les dents qui tombent sont sans racines, usées, corrodées et leur chute ne détermine pas d'accident.

La chute et l'éruption se font dans l'ordre ordinaire. Les dents sont petiteS;, blanches et régulièrement implantées. Voilà donc un cas bien net, semble-t-il, de sixième dentition. Nous donnons dans les observations un cas curieux de troisième dentition que nous avons rencontré au Musée d'Anthropologie Broca.

Tels sont les faits. Mais leur interprétation diffère, et Magitot n'admet pas la troisième dentition. Il ne s'agit pour lui que d'un retard dans l'éruption des dents ou de dents surnuméraires.

Cependant Tanatomie nous indique que de pareils faits sont possibles.

Malassez, Albarran ont montré qu'il existait dans la mâchoire des débris épithéiiaux, et cela suffirait à expliquer les faits de troisième dentition.

La troisième dentition est donc possible et les exemples rapportés nous montrent sa réalité. On ne peut, en effet, ranger des cas semblables dans les faits de dents surnuméraires. Ce n'est pas une seule dent qui apparaît, mais toute une denture qui tombe et est remplacée.

Admettre alors qu'il s'est trouvé par hasard une quantité de germes supplémentaires qui ne demandaient qu'à évoluer, c'est aller chercher bien loin une explication peu plausible.

N'est-il pas plus simple d'imaginer qu'on est en présence d'un fait de troisième dentition ?

Sans insister davantage sur ce que ces faits présentent d'intérêt au point de vue du développement de l'anatomie pathologique et de l'anatomie comparée, on comprend quelle utilité pratique peut avoir leur connaissance.

Le médecin-expert ne les rencontrera pas souvent, car elles sont relativement assez rares -, mais leur présence dans une bouche de vieillard constituera un signe d'identification d'une extrême évidence. Sa connaissance permettra aussi d'éviter une erreur d'interprétation, rendue possible par l'état de la dentition jeune et sans trace d'usure.

La chute prématurée ou tardive est en rapport avec l'éruption précoce ou tardive. Cependant nous verrons dans le chapitre réservé à l'ethnologie, s'il n'y a pas lieu avec certains auteurs d'attribuer ces phénomènes soit a la race, soit au climat, etc.

Nous croyons que jusqu'ici on n'a pas fait dans l'interprétation des cas d'éruption tardive, une part assez considérable à la carie de la première dentition et aux causes qui peuvent l'amener.

C'est pour cela que nous avons pensé qu'il pourrait être utile d'insister sur ces faits. Cependant il est juste de dire que Magitot et plusieurs autres auteurs ont attiré l'attention sur l'influence que la première dentition peut avoir sur l'apparition des dents permanentes.

Un fait que nous constatons tous les jours, c'est le retard d'éruption des prémolaires inférieures, lorsqu'il y a eu chute prématurée des molaires temporaires. Il arrive encore souvent que par suite de l'irritation causée par des périostites et des abcès alvéolaires le germe est détruit, et dans ces cas il y a manque absolu de ces dents.

Voici comment nous nous expliquons ce retard :

Dans l'état de développement intellectuel et par les raffinements culinaires et l'abus des sucreries chez les enfants, l'ordre de chute des dents de lait se trouve modifié. C'est ainsi qu'il est très commun de voir des enfants âgés de 4 ans qui ont leur dent de lait déjà cariées. Ces dents arrivent bientôt à produire les plus grands troubles chez l'enfant, troubles d'ordre général et

local. Nous laisserons de côté les troubles .c^énéraux, pour nous occuper de ceux qu'on observe du côté des mâchoires.

Si nous insistons sur ces faits, c'est (juMIs nous paraissent mériter l'attention, tant pour l'état du moment que pour les conséquences l^lclieuses qu'ils entraînent au point de vue de la future dentition.

Lorsqu'en effet la carie de ces dents temporaires atteint la pulpe dentaire, les enfants sont en proie à de très vives douleurs qui leur rendent l'alimentation presque impossible à cauco de l'extrême sensibilité de ces dents aux transitions thermiques.

Plus tard, lorsque la pulpe est détruite par infection et que celle-ci s'est étendue au delà de la racine, commencent ce que nous appellerons les troubles de voisinage. 11 y a d'abord indammation du lig-ament alvéole-dentaire, se terminant le plus souvent par un abcès alvéolaire. Le pus peur, se foire jour à l'extérieur et s'ouvrir dans la bouche, et tout rentre dans l'ordre pour quelque temps. Puis de nouveaux abcès se succèdent et entraînent finalement la chute prématurée de la dent qui a lieu vers ITig-e de ô ou i) ans.

Mais la présence pendant un temps plus ou moins long" de ce pus au contact du germe de la dent permanente, peut amener assurément des troubles de ce côté, troubles qui, dans des cas, sont suivis de la résorption de ce germe, dans d'autres cas, de l'expulsion du chapeau de dentine. Nous parions ailleurs des cas plus graves, dans lesquels ces abcès donnent lieu à l'ostéomyélite des maxillaires.

Le plus souvent, chez les enfants, la carie atteint plusieurs dents et entraîne leur chute, de sorte qu'un enfant arrive à l'âge de 8 ans ayant déjà perdu quelques molaires. Ceci entraîne sûrement l'atrésie des maxillaires, et les dents de (J ans s'avancent et prennent la place des prémolaires.

Dans bien des circonstances, il se forme sur le bord alvéolaire un tissu fibreux qui est un obstacle à l'évolution des dents permanentes, et qui retarde considérablement leur apparition.

Comme il est facile de le comprendre, un maxillaire dans cet état d'atrésie ne peut pas loger le nombre total des dents permanentes d'une façon régulière. C'est ainsi que l'on voit très

couramment que lorsque les quatre dernières dents de remplacement, c'est-à-dire les canines, arrivent, elles ne trouvent pas de place et tantôt restent incluses dans le maxillaire, tantôt, ce qui est plus fréquent, elles font tardivement leur apparition en dehors des arcades, entraînant des déformations considérables dans la physionomie de l'enfant.

Il est bien entendu que ces faits ne se produisent que dans les cas où la chute des dents de lait a été très prématurée.

Lorsque cette chute a lieu a une époque se rapprochant de la normale, nous avons constaté, au contraire, toujours une apparition prématurée des dents de remplacement qui sortent, sans avoir atteint une calcification suffisante et se trouvent par-là même exposées à la carie.

Dans tous les cas, la règle de la chute prématurée des dents temporaires est une altération dans l'ordre de l'apparition chronolog-ique des dents permanentes, qu'il importe au médecinlégiste de connaître, pour qu'il puisse à l'occasion en tenir compte.

§ 7. ANOMALIES DE XUTEITION.

Elles sont très nombreuses et plus intéressantes pour le praticien que pour le médecin-légiste. Nous dirons seulement qu'on en distingue trois formes :

1" L'atrophie folliculaire ^

2° L'odontome ;

3° La transformation kystique.

On trouvera dans le chapitre consacré à la pathologie, ce qui a trait à l'odontome ou aux kystes.

§8. — ANOMALIES DE STRUCTUEE.-

Ces anomalies peuvent affecter l'organe dentaire en totalité, ou un seul des tissus qui le composent.

Elles sont sous la dépendance tantôt de conditions particu-

lières et isolées sur un sujet déterminé, tantôt de l'hérédité -, c'est-à-dire des dispositions ou des diathèses congénitales.

En général, une constitution robuste implique la perfection de toutes les parties du corps, et par conséquent celle des dents. Inversement, une constitution faible peut s'accompagner de troubles dentaires.

Les tempéraments ont le même effet. Ainsi les individus à tempérament sanguin ou nerveux paraissent avoir des dents plus robustes, tandis que les sujets lymphatiques les ont relativement moins résistantes. Les rachitiques ont les dents petites et en quelque sorte atrophiées. Les tuberculeux et les syphilitiques sont dans le même cas.

Ces défauts dans la structure se traduisent parfois extérieurement par la coloration générale de l'organe-, les dents bleuâtres doivent ce caractère à la présence de lacunes situées dans la dentine, et à la calcification imparfaite de ses éléments. Les dents robustes et résistantes ont au contraire une teinte grisâtre ou blanc laiteux très homogène.