ANGINE DE LUDWIG

La première citation de cette maladie se trouve dans une revue wurtembergeoise de 1836, et est due auP''Ludwig(de Stuttgard).

Frappé de la gravité d'un cortège symptomatique presque invariable dans tous les faits, d'une évolution constante vers la gangrène, il en fit une maladie infectieuse analogue a l'érysipèle. Cette affection a donné lieu, en Allemagne, à de nombreux travaux. La détermination de son étiologie a été très discutée, et sur ce point l'accord n'est pas encore fait. La dénomination d'angine de Ludwig de même a été rejetée par nombre d'auteurs et par la Société de chirurgie de Paris (1892), comme ne correspondant à aucune maladie définie.

Pour d'autres, cependant, l'entité anatomo-patholog-ique mérite d'être conservée, et Delorme propose de remplacer le nom d'anp:ine de Lud^vig• par la dénomination de phlej^mon sublingual. Tissier met en avant le nomd'ang-ine sous-maxillaire infectieuse.

Nous ne nous arrêterons pas à la bibliographie de cette affection, renvoyant pour cela au Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus, tome V, et à la thèse de Leterrier. On trouvera aussi quelques indications dans notre Index.

Sous le nom d'angine dite de Ludwig, ou mieux d'angine infectieuse sous-maxillaire, dit Tissier, nous entendrons un processus infectieux, septique, forcément et toujours identique à luimôme, quant à son germe pathogène,, secondaire à une lésion primitive vulgaire de la cavité buccale, porte d'entrée de l'agent morbifique, caractérisée par une induration « à tendance gangreneuse », à marche envahissante, de la région sus-hyoïdienne, par une évolution clinique propre et accompagnée de symptômes généraux graves.

Cette définition nous dispensera d'une description de la maladie, que les traités classiques donnent d'ailleurs.

Nous ne voulons retenir que le caractère dominant du phlegmon sublingual, qui est sa nature septique^, à tendance gangreneuse^ due à la qualité des germes infectieux qui l'engendrent. Ceux-ci proviennent de la cavité buccale. L'étiologie de cette affection comporte donc deux éléments qui nous intéressent : les micro-organismes et les lésions de la muqueuse buccale, qui leur fournissent des portes d'entrée. Celles-ci consistent en ulcérations causées par des altérations dentaires diverses (mauvaise évolution de la dent de sagesse, dent à pulpe morte, périostite alvéolodentaire) ou en simples lésions inflammatoires (angine, amygdalite) primitives ou secondaires a une maladie générale.

Le pronostic de cette affection est grave et la mort survient rapidement si une thérapeutique locale et générale énergique n'est pas instituée. Et même alors, on ne sauve pas toujours le malade.

Ce qui nous intéresse, au point de vue où nous nous sommes placés, c'est son étiologie. Les dents cariées ont été souvent incri-

minéeS; et l'observation que nous rapportons ici est d'une grande netteté à cet ég-ard.

L'examen bactériologique n'a pas été fait dans un grand nombre de cas. Maubrac a trouvé le staphylocoque, Chantemesse et Widal le streptocoque, enfin Macaigne et Van verts le pneumocoque de Talamôn-Fraenkel. Le streptocoque paraît jouer toutefois le rôle principal, mais ici, comme dans beaucoup d'autres cas, les associations microbiennes doivent intervenir pour exalter la virulence des agents pathogènes.

C'est donc là, en résumé, une complication des affections dentaires qui revêt une excessive gravité. Le dentiste doit la connaître, et pour la prévenir, observer lui-même et conseiller à ses clients une antisepsie rigoureuse de la bouche et le traitement des dents cariées.

Voici un cas intéressant d'angine de Ludwig que nous avons communiqué an Congrès de Nancy :

Une femme de chambre d'une trentaine d'années vint me consulter pour une fluxion localisée à la face interne du maxillaire inférieur, côté gauche.

J'enlevai les racines de la dent de 6 ans que je croyais être la cause de l'infection. Mais le lendemain la fluxion avait augmenté. Je pratique alors avec le thermo-cautère une incision parallèle au canal de Wharthon et j'en fais sortir le pus, puis je lave au pyrozone. Enfin je fais prendre un purgatif à la malade et prescris des collutoires au permanganate de potasse.

Le jour suivant c'était encore pis; fièvre très intense, sécheresse de la bouche, fétidité de l'haleine, empâtement de la région sus-hyoïdienne, difficulté de déglutition, même des liquides, trismus et gêne de la respiration ; c'était ce qu'on appelle une angine de Ludwig.

Dans ces conditions, je conduisis cette malade à l'hôpital Lariboisière, dans le service de mon maître, M. Poirier, qui fit une incision très profonde sur la ligne médiane et à égale distance de l'os hyoïde et du menton. Cette incision donna issue à environ 60 grammes d'un pus excessivement fétide. La malade dut rester quelques jours

à l'hôpital.

Eh bien. Messieurs, ce n'est qu'un mois plus tard, lorsque tous les phénomènes inflammatoires eurent disparu, que j'eus la possibilité de me rendre compte de la vraie cause de cette angine : c'était la

deuxième petite molaire, cariée au (juatrième degré, au niveau du collet, à la partie postérieure. Cette carie était cachée par la racine que j'avais extraite.

Nous rapportons ici une observation de MM. Macaig-ne et Vanverts, publiée dans la Presse médicale (1896), et qui nous semble typique à tous égards :

L..., âgé de 62 ans, entre à Thôpital Saint- xVntoine, salle Broca, dans la nuit du 11 au 12 mars 18'.tG.

D'une bonne santé antérieure, le malade s'aperçut le 11 mars au matin, à son réveil, que son cou était tuméfié au niveau do la région sus-hyoïdienne. Cette tuméfaction était le siège de douleurs dont l'intensité ne cesse d'augmenter à partir de ce moment.

Toutefois, le malade travaille toute la journée. ]\Iais à cinq heures, fatigué, courbaturé, il est forcé de se coucher. Le soir, il éprouva plusieurs frissons et un médecin aurait alors constaté qu'il existait une forte élévation de température.

Le 15, à neuf heures du matin, la tuméfaction sus-hyoïdienne a notablement augmenté de volume, elle fait une forte saillie qui s'étend du bord inférieur du maxillaire à l'os hyoïde et qui, latéralement, dépasse l'angle du maxillaire.

Le siège de la lésion est profond, car les plans superficiels de la région glissent assez facilement sur elle; la peau est normale.

Le plancher de la bouche est soulevé, tuméfié et présente une induration semblable à celle qu'on perçoit à l'extérieur. La muqueuse es rouge, la langue rejetée en haut et en arrière.

Les dents de la mâchoire inférieure sont dans un état de malpropreté extrême; il n'y a plus que des chicots recouverts d'un enduit verdâtre. Toute la région est extrêmement douloureuse au palper.

La respiration est difficile en raison du rétrécissement de l'isthme du gosier, produit par le refoulement de la langue ; cependant la face n'est pas cyanosée. La dyspepsie augmente par le moindre efibrt. La parole est pénible. Il existe un certain degré de constriction des mâchoires. Le pouls est rapide, petit. La température est de 38°.

L'état général ne semble pas très grave ; le malade est atteint d'une obésité marquée.

A onze heures du matin le malade ayant respiré quelques bouffées de chloroforme, M. Monod pratique une longue incision médiane antéro-postérieure qu'il prolonge jusque sous la muqueuse du plancher buccal.

On ne trouve ni collection purulente, ni sérosité : du sang s'écoule en abondance des tissus congestionnés. On place un drain et la plaie est bourrée de gaze iodoformée.

Le malade, qui avait été anesthésié incomplètement, a vite fait de se réveiller, et une fois le pansement achevé, il se rend sans difficulté de la salle d'opération à son lit, se recouche, causant aux voisins.

Puis il paraît s'endormir sans proférer la moindre plainte, sans manifester de difficulté notable de la respiration. Un quart d'heure après, on le trouve mort, sans qu'il ait présenté le moindre signe de congestion de la face, ni d'asphyxie -, quelques instants avant on avait remarqué qu'il respirait lentement.

A l'autopsie, faite quarante-six heures après la mort, l'inspection de toute la région sus-hyoïdienne montre qu'il n'y a aucune collection qui aurait échappé au bistouri. Le larynx est sain, les replis arétyno-épiglottiques ne sont pas œdématiés. Les poumons sont normaux. Tous les organes sont congestionnés, mais ne présentent pas d'autres lésions.

Dans ce cas, comme dans d'autres nombreux^ la mort est survenue avant la suppuration. Si des extractions avaient été faites avant ou pendant la maladie, le dentiste aurait pu être incriminé d'avoir causé on ag-gravé l'affection. Il importe donc que l'expert soit au courant de cette maladie pour qu'il ne la rejette pas sur le dentiste dont l'intervention aurait pu être tout à fait inoffensive.