CHAPITRE ET
DES CAUSES QUI EXIGENT L'EMPLOI DES INSTRUMENS , SPÉCIALEMENT DU FORCEPS ET DU LEVIER, DANS LA PRATIQUE DES, ACCOUCHEMENS.
1703. Parmi les causes qui doivent nous déterminer à recouriraux instrumens pour opérer l’accouchement, les unes ne laissent de ressource que dans ces secours, et les autres n’en prescrivent l’usage que préférablement à quelques moyens dont l'effet ne seroit niaussi prompt, niaussi salutaire,
Des causes 1704. De cette dernière classe , sont l’hémorqui indi- rhagie utérine, les convulsions de la mère, les nn" . syncopes fréquentes, l'épuisement, la cessation par préfe- des douleurs; des maladies qui ne permettent pas rence, à la femme de se livrer .sans danger aux efforts
nécessaires pour l'expulsion de son enfant, telles que certaines hernies, le crachement de sang habituel, des anévrismes cachés ou apparens, la descente de la matrice, et le renversement du vagin ; l'issue prématurée du cordon ombilical, et quelquefois la présence d’un second enfant dont la position retardeouempéchelasortie du premier.
1709. Selon que ces causes se manifestent plus tôtou plus tard dans le cours du travail, elles prescrivent l'emploi de tel ou tel moyen préférablement à d’autres. Quand elles s’annoncent avec : beaucoup d'intensité dès le commencement, et se
soutiennent de même, si elles ne laissent de ressources que dans l'extraction de lenfant, la tête étant encore au-dessus du bassin , on doit le retourner et l’'amener par les pieds. Nous serions cependant libre d'opter entre cette méthode et l'application du forceps, si le succès de cette dernière nous paroissoit plus assuré que celui de l'extraction par les pieds, qui exige en général moins de savoir et de dextérité dans ces sortes de cas. Cette option entre les denx méthodes seroit bien plus autorisée, lorsque la tête se trouve engagée au moins de la moitié de sa longueur, si June et l’autre étoient alors également avantageuses : mais le forcepsnous semble mériter la préférence. Cet instrument est encore bien plus recommandable, s’iln’estpasindiquéexclusivement, toutes les fois qu’une ou plusieurs des causes énoncées ne nous obligent à terminer l’accouchementque dans le temps où la tête occupe le fond du bassin ; et aucun autre moyen ne peut entrer en concurrence avec lui quand elle a franchi le détroit supérieur, ainsi que le col de la matrice, au point de remplir complétement le vagin (1) : si ce n’est le crochet, lorsqu'on a déja acquis la certitude de la mort de l'enfant (2), parce qu’on ne doit plus alors repousser cette tête pour le retourner et le faire venir par les pieds.
1706. Certaines positions désavantageuses de la tète qu'on ne peut rendre meilleures avec la main
(1) Voyez $ 1302 et suivans, (2) Voyez l’article où l’on traite des signes de la mort de l'enfant.
Causes qui exigentle forceps exclisivement,
109 | L'ART seule , son enclavement , l’extréme défectuosité du bassin de la femme, et la conformation monstrueuse de Penfant; quelques affections morbifi- # ques, soit de ce dernier, soit des parties molles de la mère, qui servent à l'accouchement ; les grossesses par erreur de lieu, et la rupture de la matrice, etc., sont en général de ces causes qui prescrivent indispensablement l’usage des instru-
mens. .
1707. La plupart de ces causes ayant été développées dans autant de sections particulières (1), “et les autres ne pouvant l'être plus à propos que lorsque nous exposerons la manière d'opérer à l’occasion de chacune d'elles , nous nous bornerons ici à faire connoitre l’enclavement, et en quoi cet état diffère de celui où la tête est seu-
lement arrêtée au passage.
ARTICLE PREMIER
De l’enclavement.
Définition 1708. L'enclavement est cet état dans lequel la de lenclave- tête de l'enfant s’étant engagée plus ou moins proie fondément dans le bassin, y est tellement serrée
qu'elle ne peut être poussée au-delà, n1 y être mue en aucun autre sens , par les seuls efforts de la nature.
1709. La plupart de ceux qui ont parlé de l’enclavement en onteu cette idée ; mais quelques uns ont ajouté à cette définition qu'il étoit également
° (1) Voyez depuis le $ 1080 jusqu’au $ 1130 inclusivement,
impossible de refouler la tête avec la main seule au-dessus du point où elle s’étoit engagée : ce qu'on ne sauroit admettre avec eux. Pour que la tête soit réellement enclavée, dit ZLevret , il faut de toute nécessité qu’elle soit plus ou moins engagée, sans pouvoir avancer par le seul bénéfice de la nature, ni reculer en la repoussant; car si l’un ou l'autre est encore possible, elle n'est par arrêtée à demeure, elle n’est pas réellement enclavée (1). D’après une semblable définition (2), on ne devroit pas s'attendre à trouver quelques uns de ceux qui l’ont admise, aussi souvent en contradiction avec eux-mêmes , en employant le mot enclavement indistinctement pour désigner l’état dont il s’agit, et celui où la tête est simplement arrêtée au passage, quoique très différent à beaucoup ‘d'égards. (7oyez l'article suivant, S1744.)
1710. Quelques auteurs ont distingué deux De ses difiéespèces générales d'enclavement , par rapport à F7 Sun
vu : > RES : . le; auteurs.
la maniere dontilsontimaginé que la tête pouvoit
(1) Suite des observations sur la cause de plusieurs accouchémens laborieux, part. IT, pag. 266.
(2) Elle renferme le sens de celle qu'en ont donnée Peu, Deventer, de la Motte, Deleurye et autres, En l’admettaut rigoureusement dans notre première édition, $ 1918, nous n’en élions pas moins convaincu que la main seule pouvoit refouler une tête véritablement enclavée, Nous avions grand soin dans nos leçons particulières d’en instruire nos élèves, mais en leur faisant sentir tous les inconvéniens qu’il y auroit à en user ainsi dans Îles vues de retourner l'enfant, de mème que toute l'importance de la préférence qu’on devoit alors au forceps, comme On le verra ci-après, c
Ill nyena qu'une espèce en général,
104 L'ART être fixée. Dans l’une, ont-ils dit, la tête ne touche avec force que par deux endroits de sa surface diamétralement opposés, soit au pubis et au sacrum , soit aux parties latérales du bassin; et dans l’autre elle est également serrée de toutes parts. On peut raisonnablement nier cette dernière espèce; et de l'aveu même de ceux qui l'admettent, elle ne peut exister. « Il u’y a pas » d'exemple, dit Levret, de tête enclavée sur » laquelle on ne puisse conduire le forceps avec » plus ou moins d’aisance, soit d’un côté ou de » l’autre, parce qu’elle n’est pas également partout : en contact avec le bassin (1)». Mais Ræderer en pense bien différemment; car, selon lui, « Dans » la paragomphose complète, la tête de l'enfant » est tellement serrée de toutes parts dans le bas- » sin,qu'onnesauroity passer l'aiguillela plus fine, » dans quelque endroit qu’on tente de le faire (2).» 1711. Nous n'admettons qu’une espèce générale d’enclavement , celle où la tête n’est fixée que par deux régions de sa surface diamétralement opposées, et cette espèce en renferme de particulières , la tête n'étant pas toujours située de la même maniere, nifixée par les mêmes points. Fantôt elle est prise selon sa longueur entre le pubis et le sacrum , et tantôt selon son épaisseur, Dans le premier cas, c’est le front et locciput qui sont en contact avec le cercle intérieur du bassin ; dans le second, ce sont les régions pariétales.
(1) L'Art des accouchemens , ete., troisième édition, aph. 617. | (2) Ræderer, & 431.
Cette dernière espèce est beaucoup plus rare que la première, et ne peut avoir lieu que dans un bassin resserréau paint den’avoir quetroïs pouces et quelques lignes de petitdiametre, à moins que la tête ne soit elle-même excessivement grosse ; encore faut-ildans l’un et l’autre cas que lesacrum soit aplati, et que l’excavation qui dépend de sa courbure soit presquenulle; car la tête ne sauroit s’enclaver en avançant d’un lieu resserré dans un plus large. L'autre espèce peut arriver dans un bassin de trois pouces et demi et même plus.
1712. Les différences de l’enclavement, selon opinion de plusieurs auteurs, ne dépendent pas seulement ne ne de l'étendue et de la multiplicité des points de D . contact qui fixent la tête, mais encore dela région que cettetéte présenteau toucher, etdela manière dont cette région est placée à l'égard du bassin. Quelquefois, disent-ils, c’est le sommet qui s’avance le premier, d’autres fois l’occiput, ou l’une des régions temporales, et même la face. On ne conçoit pas clairement comment la tête pourroit s’enclaver dans ces derniers cas, surtout d’après la définition que ces mêmes accoucheurs ont donnée de l’enclavement : elle peut s’engager plus ou moins quand elle présente la face, l’occiput ou l’un de ses côtés, et s'arrêter alors ; mais elle ne s’enclave réellement qu'autant qu'elle présente le vertex ou le sommet en avant. La preuve de cette vérité se trouve évidemment établie dans les observations de ceux qui ont parlé de l’enclavement; et on y remarque sans peine que pour une seule tête véritablement enclavée qu’ils ont rencontrée, ils en ont taxé dix de l'être, quoiqu'’elles
Opinion de Levret,
106 L'ART fussent très mobiles dans le bassin, mêmelorsque le vertex se présentoit.
1713. Le sentiment de Levret sur le mécanisme de l’enclavement, et le cas où cet accident arrive le plus communément, ne nous paroïît pas conforme aux grandes vues qu’il annonce d’ailleurs sur cet objet. « Si les eaux s’écoulent prompte- » ment, dit-il, soit en totalité ou en partie, dès » le premier temps du travail de l'accouchement, » et que le bregma de lenfant se trouve vis-à-vis »le milieu de la saillie qui résulte de l’union du » corps de la dernière vertèbre lombaire et du » sacrum, cette saillie pourra se loger dans le » bregma, en le déprimant à chaque contraction » utérine; ce qui empêchera la tête de tourner » dans le second temps pour que le front se place » de côté; il se fixera dans cet endroit, et ce sera » alors l’occiput qui tendra à descendre le premier » jusqu'au cou: celui-ci se logera derrière l'arcade » du pubis, les épaules s’appuieront au-dessus des » branches supérieures des os pubis, en les débor- » dant plus ou moins; et si la tête reste longtemps » en cet état, elle s’enclavera (1).» Comment s’enclaveroit-elle donc alors? Elle ne peut suivre une marche plus favorable dans la position où on la suppose; c'est son extrémité postérieure qui se plonge la première dans la cavité du petit bassin; à peine y est-elle parvenue , que le derrière du cou se trouveappuyé selon la longueur delasymphyse du pubis, et quela région occipitale répond à l’ar-
(1) Observations sur les accouchemens laborieux, part. IE, quatrième édition , pag, 277.
DES ACGCOUCHEMENS. 107
cade de ces mêmes os, sous laquelie elle doits’engager pour se relever au-devant du mont de Vénus , en se contournant de derrière en devant sur le bord inférieur de la symphyse comme autour de son axe : c'est cette position que la tête prend le plus souvent à l'égard du détroit inférieur, soit qu'elle traverse le supérieur dans une situation diagonale, ou dans toute autre : cette position est la bonne par excellence, considérée dans les derniers temps du travail, et c’est celle que nous devons procurer à la tête quand les efforts de la nature ne la dirigent pas ainsi. ( J’oyez ce que nous avons dit ailleurs du mécanisme des différentes espèces d’accouchemens naturels.)
1714. Si la tête, dans le cas dont il s’agit, s’arrête,etséjournequelquefois dansle fond du bassin, après avoir suivi la marche qu'indique ZLevret, soit parce qu'elle y est retenue par la situation des épaules sur les os pubis, ou par toute autre cause , elle ne peut s’y enclaver. Ponr qu'elle s’enclave réellement, il faut qu’elle suive une marche bien différente dans les premiers temps du travail; car elle ne peut se fixer selon sa longueur entre le sacrum et le pubis , que l’occiput ne soit appuyé derrière le haut de celui-ci et n’y reste en quelque sorte immobile, pendant que le front est contraint de descendre postérieurement vis-à-vis l’angle sacro-vertébral, En suivant cette marche, c’est réellement le plus grand diamètre de la tête qui tend à s'engager dans toute son étendue; c’est la fontanelle antérieure qui se présente de plus en plus, à mesure que la tête fait un pas en avant; c'est sur cette fontanelle que les tégumens s’en-
Conditions
requises pour que la tête s’enclave.
LS
gorgent et se tuméfient : c’est ce même point qui constitue le sommet de la forme légèrement conique qu’acquiert la tête en s'enclavant, loin de se déprimer et de s’enfoncer sur la saillie du sacrum, comme le dit le célébre ZLevret.
1715. La tête peut également s'enclaver selon sa longueur entre le pubis et le sacrum, si l’occiput, appuyé contre celui-ci, cesse d'avancer, tandis quele frontsera forcé de descendre derrière le premier, ce qui arrive bien plus rarement en-
2 2 2 # Observation Core..Dans l’un et l’autre cas, c’est le grand diade tête encla- mètre de la tête qui tend à passer horizontalement
vee.
entre ces deux os; ce qui ne peut se faire sans qu'elle éprouve des frottemens considérables, même quandilne s’en faut que de quelques lignes que le bassin ne jJouisse de sa largeur naturelle dans. cette direction. Nous avons délivré une femme dont la tête de l'enfant étoit enclavée de l’une de ces manières depuis deux jours, quoique Je bassin fût d’une grandeur ordinaire. Cinq enfans plus volumineux que celui dont il s’agit l’avoient précédemment traversé fort heureusement, parce que la tête s’y étoit présentée différemment , et que les forces utérines étoient alors autrement dirigées. Nous avons rencontré le même cas chez trois autres femmes depuis cette époque, et il a fallu les accoucher de même,après un travailfort long. Toutes les fois que la tête de l'enfant suit la marche assignée par Levret, loin d'offrir son plus grand diametre de front entre le pubis et le sacrum, elle n'ÿ présente que sa hauteur, considérée de la base du crâne au sommet , ou son diamètre perpendiculaire, qui a le plus constamment
DES ACCOUCHEMENS. 10ÿ
quinze ou dix-huit lignes de moins que celui dont il s’agit.
1716. La tête de l'enfant acquiert toujours, en Forme que -s’enclavant, la forme d’un coin plus ou moins prend la tête allongé , dont la base reste au-dessus de l'endroit La. ? es où elle s'arrête; comme de la Motte Va très clairement exprimé, en la comparant alors, relativement au bassin, à la pierre qui fait la clef d’une voûte : d'ou l'on voit qu'elle ne peut s’enclaver qu’en passant d’un lieu plus large dans un plus resserré,'et qu'il n’est pas impossible de la repousser au-dessus du pointoù elle s’est arrêtée et fixée.
SECTION PREMIÈRE
Des causes , des signes et des accidens de l’enclavement.
1717. L'enclavement ne peutavoir lieu que par Causes ef. le concours de plusieurs causes, dont les unes tentes de sont comme prédisposantes, et les autres déter- a minantes ou efficientes. Ces dernières dépendent de l’action de la matrice et des autres puissances qui s'efforcent d’expulser le fœtus ; mais cette action doit être véhémente et se soutenir longtemps:leñclavement n'est jamais à craindre dans une femme délicate etépuisée, quelles que soient les causes prédisposantes qui puissent d’ailleurs exister.
1718. Ces causes, que nous appelons prédispo- Causes présantes, viennent de la mère et de l'enfant, et con- ne sistent, en général, dans un défaut de rapport de ment. dimensions entre le bassin de l’une et la tête de
l’autre. Ce défaut de proportion dépend quelquefois uniquement de la mauvaise position de la tête; d’autres fois de son volume extraordinaire et de sa solidité, ou bien de la conformation vicieuse du bassin. Il est si difficile de reconnoître et d’apprécier, par le moyen du toucher, non seulement l’étendue sur ce défaut de proportion qui peut donner lieu àl’enclavement, mais encore le degré de solidité de la tête qui y devient nécessaire, et la somme de forces que la femme doit yemployer, qu'on ne sauroit Jamais juger dès le commencement du travail, au moins sans crainte de se tromper, si la tête s’enclavera; ou si elle ne fera qu'éprouver de grandes difficultés à traverser Île
: bassin. Ce qu’il y a de bien positif, c’est que la tête
F Signes caractéristiques de l’enclayement,
ue peut s’enclaver dans un bassin fort large ou fort étroit, relativement à son volume, et que cet accident n'est plus à redouter quand elle est trés souple et la femme très foible. Elle pourra s'arrêter dans ces derniers cas, mais elle ne s’enclavera pas réellement.
1719. L’immobilité de la tête est le caractere essentiel, le signe pathognomonique de l’enclavement. La tuméfaction du cuir chevelu, celle du colde la matrice, qui forme alorsun bourrelet plus ou moins épais au-dessous-de la tête , l’engorgement des parois du vagin, et celui des parties extériéures de la femme, n’en sont que des signes accessoires ,; quoiqu'ils en soient inséparables.
1720. Ces effets précèdent toujours l’enclavement et augmentent pendant sa durée. Il estseulement à craindre quand ils se manifestent, mais il n'arrive pas toutes les fois qu'ils ont lieu. On
DES ACCOUCHEMENS. 1li observe fréquemment ces symptomes, et l’enclaveinent réel est excessivement rare,
1721. Îl n’est pas même nécessaire que la tête s'engage entre les os du bassin et qu'elle y soit étroitementserréepourquelestégumensducrâne, le col de la matrice, les membranes du vagin, et les parties extérieures de la femme s’engorgent et s'enflamment;ilsuffitqu'ellesoitfortement pressée sur l’entrée de ce canal, pour donner lieu à tous ces effets, puisqu'on les voit paroïtre dans le même ordre, quand il n'existe, pour ainsi dire, aucun rapportentreles diamètres du détroit supérieur et ceux de la tête, ce détroit étant resserré au point qu'elle ne puisse nullement s’y engager. De la Motte et Ræderer avertissent même que le cuir chevelu en se gonflant, dans ce dernier cas, s’'avance quelquefois tellement dans le vagin, que cette tumeur pourroit induire en erreur, en faisant croire que le casque osseux descend, tandis qu'il reste entiérement au-clessus du bassin : ce que nous avons observé comme ces deux accoucheurs. Nous avons vu de plus des escarres gan. gréneuses au col de la vessie, à celui de la matrice et vers le haut du vagin à la suite de ces mêmes cas, la femme n'ayant pes été secourue à temps, pour ce qui regarde l'accouchement.
1722. De tous les signes qui peuvent faire con-
ins que le gonflement des tégumens dela tête, et la tuméfaction des parties de la femme. Si le premier dépend qnelquefois de la pression que la tête éprouve entre les os du bassin, bien plus souvent il n’a d'autre cause que la roideur ou la dureté
Causes des effets soires de l’enclavement.
acces -
A Ù D | Causes de la noitre lenclavement, il n’en est pas de plus incer- tuméfaction
de la peau du
cran
que conserve apres l'ouverture de la poche des eaux, le bourrelet qui constitue le col de la matrice. Il est facile , à la vérité, de juger de laquelle de ces deux causes il provient, Dans le premier cas, le gonflement des tégumens de la tête s'étend au-delà du bord de l’orifice de la matrice, jusqu'à la hauteur ou le casque osseux est fortement serré contre la surface du bassin ; etce même bord de lorifice est également tuméfié et plus ou moins douloureux. Dans le seconà, ce bourrelet est dur, il a peu d'épaisseur, et le gonflement des tégumens du crâne se borne à sa hauteur. Bien plus souvent encore, la tuméfaction de ces tégumens ne dépend que de la résistance que les parties molles extérieures opposent au passage de la tête, comme on le remarque presque toujours dans un premier accouchement.
Quant à la tuméfaction de ces mêmes parties, du vagin et du col de la matrice, combien de fois les attouchemens fréquens et inconsidérés, soit de lPaccoucheur ou de la sage-femme, n’y ont-ils pas donné lieu? Elle peut être antérieure à l’accouchement, et ne dépendre que de la grossesse, ou
de quelques causes même étrangères à celle-ci. L'immobi- 1729: Non seulement ces symptômes ne Caraclité de la tête térisent pas l'enclavement, puisque quelques uns Rene d'eux peuvent être étrangers à l’'accouchementet te, à la grossesse; mais l’on n'est pas même fondé à regarder comme enclavée la tête qui a cessé d’avancer, après être parvenue dans le fond du bassin, quoique poussée par de violens efforts, même celle qui nous paroït dans l'impossibilité d’être repoussée ; car si elle ne peut:alors descendre
davantage, ni reculer d’une manière sensible, souvent elle est encore un peu mobile sur son pivot, et peut rouler comme sur son axe; ce qui
prouve qu’elle n’est pas exactement enclavée,
mais seulement arrêtée au passage. (/’oyezS 1745 etsuivans.) Nous pourrions citerun grandnombhre de faits à l'appui de toutes ces assertions ; et dans plusieurs le doigt méthodiquement placé, une position différente de la part de la femme, ont conduit heureusement à leur fin des accouche- . mens qu'on n’avoit pu opérer avec le forceps.
1724. La tête n’est véritablement enclavée
parcourir au-delà d’un quart de sa circonférence, ainsi que de celle de l’intérieur du bassin, et ne
peut pénétrer dans les endroits où ces parties sont.
en contact.
1725. Il seroit avantageux qu’on püt distinguer le cas ou la tête de l'enfant doit s’enclaver, de celui ou elle menace seulement de le faire, c’està-dire dans lequel elle ne traversera qu'avec beaucoup de difficulté la filière que lui présente le bassin, afin d'abandonner l’accouchement dans celui-ci aux soins de la nature, et de l'opérer dans l’autre avant que lenclavement existe; mais cette distinction est presque toujours impossible à faire, parce que les mêmes symptômes qui précèdent l’enclavement se manifestent également quand la tête menace simplement de s’enclaver. |
1726. Dans l’un et l’autre cas, la tête ne pouvant s'engager qu'autant que les os du crâne se
Ile 8
Signes pa-
qu'autant qu’elle ne peut faire aucun de ces mou- thognomeniues de l’en-
vemens; qu'un instrument quelconque ne peut a
Signes qui
sont
com-
muns à ces Croisent un peu ousechevauchent parleurs bords,
deux états.
il se forme des plis aux tégumens selon la direction des sutures; ces mêmes tégumens se gonflent, ils sont poussés en avant, et il s’y élève insensiblèment une tumeur plus ou moins large, douée d’une sorte d’élasticité qui n'échappe jamais au doigt de laccoucheur. La tête s'étant engagée avec une extrême difficulté s'arrête plus tôt ou ‘plus tard, ou s'avance dans la suite d’un pas si rapide, qu’elle parcourt plus de chemin en quinze minutes, et souvent en une seule, qu’elle n’en avoit fait en quinze heures et plus.
1727. Gette différence vient de la forme du bassin. Quand la tête s'arrête au milieu de sa marche et s’enclave, non seulement cette cavité est resserrée dans son entrée, mais encore dans
.sa partie moyenne. Cette dernière, qu’on appelle
excavation, ainsi que le détroit inférieur, sont aucontraire plus larges que de coutume, ou jouissent du moins de leurs dimensions ordinaires, lorsque la tête descend rapidement sur la fin du travail. Dans le preinier cas, la tête subit des frottemens d'autant plus considérables qu’elle fait un pas de plus en avant, ou qu’elle s'engage davantage, jusqu à ce qu’elle soit entièrement fixée : ce qui fait que les symptômes énoncés continuent de se développer et acquièrent plus de force et d'intensité. Dans le second cas, elle n’éprouve ces: frottemens que dans son passageàtraversle détroit supérieur, quiestieseul dontles dimensions soient viciées ; et à peine sa plus grande épaisseur l’a-telle franchi , que sa marche devient facile et que tousleseffets ci-dessusdisparoissent, parce qu’elle
#t \ Ÿ Sa , LR
DES ACCOUCHEMENS. 115 se trouve alors dans un lieu moinsresserré, qu’elle n'y est plus comprimée, que les os du cränese restituent dans leur état primitif, et que la circulation, interceptée dans quelques veines des tégumens et de la calotte aponévrotique, s’y rétablit. 1728. Ce seroit donc presque uniquement au temps qu'il faudroit s’en rapporter pour distinguer la tête qui s’enclavera de celle qui sortira naturellement, après avoir menacé de s'enclaver, si lon ne pouvoit juger dans tous ces cas dela forme du bassin, de la solidité des os du crâne, et de leur assemblage, ainsi que de la somme de forces que pourra employér la femme. S'ilest des cas où l’on ne puisse avoir d’autres règles que le temps, il faut savoir le bien mesurer, pour se décider à propos sur le parti qu'il convient de prendre; car le salat de la mère et de lenfant, dont l’accoucheur est alors en quelque sorte l’ar-° bitre , dépend souvent d’un instant, lexces de confiance qu’il mettroit dans les ressources inconnues de la nature, ou dans Peffet de certains remèdes, pouvant être aussi préjudiciable à Pun et à Vautre, que le deviendroient des manœuvres trop précipitées.et mal dirigées. , 1729. L'enclavement est toujours très fächeux pronostic. pour la mere et pour l'enfant. Il ne peut exister longtemps que ce dermier ne périsse, et que Ja femme ne soit en butte à mille accidens qui trainent souvent à leursuite des incominodités rebutantes et désagréables, qui lui rendent la vie pénible et à charge, et la mettent dans le cas de souhaiter a mort à chaque instant. c 1790, La dépression et souvent la fracture des gytets de l'en-
de
clavement du os du crâne, des engorgemens profonds, desépan-
côté de len- chemens dans les ventricules du cerveau; sous la fant et du côte : 9 1 de la femme, dure-mère, entre celle-ci et les os, sous le péri-
crâne même détaché des pariétaux, etc., ainsi que
de profondes ecchymoses entre les muscles sous-
occipitaux, sontles effetsque nousavons observés
sur plusieurs enfans, à la suite de l’enclavement.
1731. La tète ne peut s'enclaverqu'elilene com-
prime fortement et n'écrase en quelque sorte les
parties molles de la femme, dans les endroits où
elle est en contaçt avec le cercle intérieur du bas-
sin ; que les autres parties situées au-dessous,
telles que le col de lawessie, le canal de l'urètre,
le bord de l’orifice de la matrice, les membranes
du vagin, l'intestin rectum , et les parties exté-
rieures mêmes ne setuméfientet nes’enflamment.
Les urines cessent alors de couler, et bientôt on
ne peut Îles évacuer avec la sonde, par rapport à laffaissement total du canal de l’urètre. La femme,
tourmentée à la fois par le besoin de les rendre et
par les douleurs de l’accouchement même qu’on
la sollicite à faire valoir, se livre à des efforts
inconsidérés, jusqu’à ce qu’elle soit épuisée. La
fièvre s'allume, le sang s’échauffe, et se porte
avec impétuosité vers les parties supérieures, où
il produit souvent de nouveaux désordres dont
les effets sont encore bien plus à craindre que
ceux des premiers, Les parois de la matrice, ap-
puyées contre les os du pubis et l'angle formé
par la base du sacrum , contuses et en quelque
sorte broyées par la tête de l'enfant, s'ouvrent quelquefois et se déchirent en ces endroits, ou
dans un autre lieu plus éloigné, selon qu’elles y
DES ACCOUCHEMENS. 117 sont plus ou moins disposées, soit par la foiblesse deleur tissu même , soit par les angles saillans que forment les parties de l’enfant resserré et comprimé de toutes parts dans ce viscère (1).
1732. Si l'inflammation de toutes ces parties qui tapissent l’intérieur du bassin se dissipe quelquefois après l'accouchement où la tête aété longtemps encjavée, quelquefois aussi,et trop souvent encore, la gangrène en est la suite. La chute des escarres dans ces derniers cas laisse des ulcères étendus et rebelles ; des ouvertures plus ou moins larges au col de la vessie et à l'intestin rectum ; pour comble d’infortune , lorsque la femme y survit, les urines et les matières fécales tombent continuellementdansile vagin,quileursert comme de cloaque , inondent la surface de ces ulcères, en entretiennent la pourriture, et les rendroient incurables, s'ils ne l'étoient déjà par leur nature même.
SECTION IT
Des indications que présente l’enclavement, considéré exclusivement
aux accidens qui en sont la suite,
1733. D'après l'ébauche que nous venons de rndications faire des acciders de lenclavement, on voit com: que présenbien il seroit salutaire de le prévenir, en termi- se nantlaccouchement à propos. Sinous ne pouvons toujours procurer ce bonheur à la mère et à l’enfant, au moins devons-nous opérer säns délai,
(1) Voyez l'article sur la rupture de la matrice,
118 ! L'ART lorsque nous avons reconnu que l’enclavement existe, à moins que les circonstances particulières qui en sont.déjà la suite ne présentent des indications plus pressantes encore, et n’exigent des moyens qui deviennent alors préparatoires à l’accouchement, tels que la saignée, les bains, les topiques émoiliens, etc., quoiqu'il soit à craindre qu'ils ne soient employés inutilement, ne pouvant remédier à la première cause de tous ces accidens, qui est Penclavement même.
Indication 1734. L'extraction de l'enfant est l'indication principale Drincipale; mais les moyens de l'opérer doivent être variés selon l’état de cet enfant et celui des parties de la mère, Méthode 1790. Les anciens seservoient de crochets pour des anciens. démembrer la tête et l’extraire; et quelques uns, jusqu’au milien du siècle dernier, ne les em- ployoient qu'après avoir ouvert le crâne plus méthodiquement avec d’autres instrumens, et l'avoir vidé. Plusieurs, parmi les modernes, ont proposé des filets diversement arrangés, qu’on a fort heureusement encore oubliés depuis linvention et la perfection du forceps. Si les premiers se croyoient réduits à la déplorable nécessité de mutiler l’enfant, les derniers portoient tousleurs soins à le conserver.
17930. Mauriceau , dont l'ouvrage est encore trés estimé, pensoit que c'étoit une cruauténécessaire de lui donner la mort lorsque la tête étoit enclavée, pour sauver la mère, dont la perte ne lui paroïissoit pas moins inévitable si l’on ne
renoit ce parti, et de la Motte, plus timide, attendoit qu'il fût privé de la vie pour lui ouvrir
le crâne et l’extraire avec les crochets. La conduite de l’un ne paroïtroit pas plus excusable aujourd’hui que celle de l'autre, et de pareils procédés ne pouvoient être tolérés que dans letemps où vivoient leurs auteurs, l’art n'ayant pas alors compté parmi ses maitres les Snellie , les Levret, et tant d’autres qui devoient l’enrichir de leurs découvertes, eteffaceren quelquesorte jusqu'aux traces de cette ancienne barbarie, si lon avoit su tirer plus de fruit de leurs veilles et de leur méditations. :
1737. Si le forceps, dans la circonstance fà- Méthodes
cheuse dont il s’agit, ne met pas toujours à cou- A ET . vert la vie de l'enfant, déjà plus ou moinslanguis- D forceps. sante au moment où on l’emploie, on avouera du moins qu'un grand nombre de ceux qu’on auroit immolés pour le salut de la mère, lui ont été redevables de leur existence; et d’autres, de l’avantage de pouvoir être ondoyés et même baptisés. Quoique cet instrument ajoute peu à la somme des accidens qu'éprouve alors la mere, si lon s’en sert avec méthode et discernement, il peut y ajouter assez cependant pour qu'on soit en droit de lui préférer, dans certaines occasions, les crochets et autresinstrumens destinés à ouvrir la tête, si l’on pouvoit avoir des signes certains de la mort de l'enfant.
1738. Le levier, publié et tant vanté dans le pu levier. cours du dernier siècle, a tous les inconveéniens du forceps, dans le cas d’enclavement, sans avoir aucun de ses avantages, comme nous l’avons démontré éi-devant, quoique quelques accoucheurs luidonnent éngore la préférence, Ge séroit
L'opération césarienne.
l'instrument qui conviendroit, s’il pouvoit s’insinuer dans le lieu même des points de contact qui constituent essentiellement l'enclavement ; si la plus grande épaisseur d’une tête véritablement enclavée se trouvoit engagée à la hauteur de ces mêmes points, et si cette tête n’avoit à passer que d’un lieu resserré dans un plus large. Le levier seroit l'instrument le plus propre à lui faire franchir ce premier pas ; mais il ne faudroit pas en attendre davantage. Son utilité se borneroit à cela, tout ce qu’on lui a attribué de plus étant illusoire.
1739. L'opération césarienne, recommandée par /iæderer dans ce qu'il appelle paragomphose complète , où la tête, dit-il, est serrée de toutes parts contre le bord interne du bassin et ne fait plus qu’un corps avec lui, en exposant la vie de la mere, n'offriroit pas un bonheur plus certain à l'enfant (1), quoique l’enclavement ne soit jamais
(1} Nous garderions le silence sur les fautes qu'on a commises à cet égard , si elles ne nous paroïissoient plus propres que toute autre chose à graver profondément dans l'esprit des jeunes praticiens tout ce que nous avançons sur l’inutilité et le danger de l'opération césarienne , dans le cas où la tête de l’enfant est réellement enclavée. Un chirurgien, digne de quelques égards par rapport à sa modestie, nous a assuré avoir coopéré à cette opération , il y a quelques années, dans un cas à peu près de cette espèce, et qu'après avoir dégagé le tronc de l’enfant, un homme robuste, monté sur le lit de l’opérée, fut obligé de tirer dessus , de toutes ses forces et longtemps, pour extraire la tête qu’un autre refouloit d’une main portée dans le vagin, Ce qui nous étonna davantage fut d’apprendre que la femme eût survécu à celte opération, pour n'être victime que
tel que l’a publié cet auteur. Ses avantages, si on pouvoitluienaccorderalorsquelquesuns;,seroient bien inférieurs à ceux de la section du pubis. La circonstance dont il s'agit seroit même celle où cette nouvelle opération auroit le plus de succes, si les os pubis s’écartoient avec aussi peu d'incomvéniens que l’ont assuré ses partisans; car leur écartement favoriseroit sûrement l'issue de la tête, en faisant cesser un des points de contact qui la retiennent fixée (1).
d’une indigestion au temps où l’on comptoit le plus sur sa guérison.
L'Académie de chirurgie a reçu, dans le cours de 1788, un exemple bien plus alarmant encore de l'ignorance de certains chirurgiens adonnés à l’exercice de l’art des accouchemens. On avoit d’abord tenté inutilement l’usage des crochets et d’autres moyens, Jusqu'à écraser la tête de l’enfant, qui étoit engagée profondément dans le bassin, Quoique la femme parüt sans ressource , l’auteur de l'observation, aussi peu instruit sur cette partie de la chirurgie que ceux qui lavoient précédé, fit l’opération césarienne; et ne pouvant faire remonter la tête, qui
avoit déjà franchi, ajoute-t-il, le col de la matrice , il eut re-
cours à la section du pubis pour l’extraire par la route naturelle : ce qui fut tenté vainement encore, Que restoit-il donc à faire? Il coupa le cou de l'enfant dans la matrice même, par la voie qu'avoit ouverte l'opération césarienne, fit ensuite l’extraction du corps par celte voie, et celle de la tête par la naturelle, un peu élargie au moxen de la section du pubis. La femme ne vécut que le temps nécessaire pour supporter tant de douleurs; et à l’ouverture du cadavre, on vit que le petit diamétre du détroit supérieur n’avoit que deux pouces et demi, l’oblique trois pouces et demi, et le transversal trois pouces deux lignes, Le cas que présente cette observation est plutôt de l'espèce désignée au $ 1745 et suivans, que de celle de l’enclavement qui fait Le sujet de cet article,
(1) Voyez ce qui concerne la section du pubis.
192 L'ART Conduite 17/40, Toutes les fois que l’enclavement laisse , te entrevoir la possibilité d'extraire la tête avec le re forceps, il faut y avoir recours : les cas , s'il en ment. existe, où il ne puisse suffire , doivent être excesunes, Aucunautre moyen ne doitentrer en parallèle avec lui quand l’enfant est vivant ; jusqu'à ce que les avantages de la section du pubis soient mieux constatés , Si le temps parvient à nous démontrer qu'elle puisse en avoir en quelques occasions; mais lorsqu on est certain de sa mort , surtout si les parties de la mère sont dansun état d’ nation etdesouffrance, il vaut mieux ouvrir le crâne et le vider, pour entrainer'la tête avec les crochets, que de se servir du forceps : cette dernière méthode ayant l'avantage de faire cesser la force des points de Contact qui constituent l’enclavement; au lieu que le forceps , en quelques cas, les laisse subsister et même les auginente un peu, ce qui peut donner lieu à de nouveaux accidens, ou aggraver ceux qui existent déjà.
1741. Avant d'entrer dans le détail de toutesces opérations et des instrumens qui y sont destinés, il est à propos de faire connoître en quoi une ia qui est véritablement enclavée diffère de ceke qui n’est qu'arrêtée au passage.
ARTICLE I
Des circonstances où la tête peut s'arrêter au passage , sans y être enclavee, et de la difference qu’il y a : entre ces deux etats.
1742. Les auteurs ont employé si vaguement De la tête et dans des circonstances si différentes le mot de arrètée au Passage, qu’on ne voit pas bien clairement ce 7°" qu'ils ont voulu exprimer par ce terme. Ont-ils donné cenom àtoute l'étendue du canal que la tête doit traverser, ou seulement au détroit inférieur et à l'ouverture des parties molles externes, ainsi qu'il le paroït à travers l'obscurité des écrits de la plupart? Commeilconvientde fixernotre opinion à cet égard , nous prévenons que nous n'exprimons par ce mot, considéré par rapport au bassin Ce qu'on seulement , que le détroit inférieur, et que nous doit entendre ne reconnoissons de tête arrêtée au passage (1 . . que celle qui ne peut le traverser malgré les puissans efforts de la nature.
SECTION PREMIÈRE
Des causes qui peuvent arrêter la tête dans sa marche.
1743.Diverses causes peuventarrêterlatête dans * Des causes
le trajet qu’elle doit parcourir, et chacune d’elles qui retien-
s soprÉs ; mis | x nent la tête présentedes indications différentes. Elle peut s’ar- passage,
(1) C’est ce qu’entendent tous les praticiens, toutes les femmes même, qui ne croient la tête au passage qu'autänt qu'elle commence à paroître à la vulve,
rêter, 1° lorsqu'elle conserve au détroit inférieur la position transversale ou diagonale qu'elle avoit en franchissant le détroit supérieur; 2° quand le menton s’écarte du haut de la poitrine , et lorsque locciput se renverse sur le dos, dès le moment où elle commence à s'engager, parce qu'elle vient alors offrir la partie supérieure du front au centre du détroit inférieur, et y présenter son plus grand diamètre dans toute sa longueur , comme on Île remarque au $ 1288 et suivans; 3° elle peut trouver le même obstacle au passage, quelle que soit sa position , lorsque le détroit inférieur est resserré;/{° quand les partiesextérieuresluioffrent beaucoup de résistance; 5° enfin, si les épaules oies s'arrêtent elles-mêmes au détroit supérieur. Le erronée à ce défaut de longueur du cordon ombilical , et son sujet, entortillement autour du cou de Penfant lorsqu'il est tres long, peuvent encore, dans l'opinion de bien des accoucheurs, retenir la tête au passage et l'empêcher de sortir : mais nous croyons avoir suffisamment dévoilé cette erreur dans un autre lieu pour y renvoyer, et nous dispenser de la combattre ici de nouveau, (Voyez $$ 650 , 1137
et suivans.)
Enquoict 1744. La tête qui estseulement arrêtée au pasélat diffère sage differedecellequi est véritablementenclavée, NS encequ'ellen'estpasabsolumentimmobilecomme
celle-ci. Le plussouvent on pourroit la repousser dans les vues d'aller prendre les pieds de l'enfant,
si l'on n'avait d’autres ressources pour terminer l'accouchement : excepté cependant lorsqu'elle a
déjà franchi le col de la matrice, ou qu'elle n’a traversé le détroit supérieur plus ou moins res-
DES ACCOUCHEMENS. 125 serré , qu'avec une extrême difficulté, Si elle ne peut rétrograder , dans ce dernier cas, elle jouit d’un mouvement de pivot ou de rotation qu’elle ne peut exécuter dans l'enclavement , quelque borné que soit ce mouvement.
1745. Si la tête n’est pas immobile dans le cas Cas qui a énoncé comme dans celui où elle est enclavée, si leplus derapportavecl’enelle peut avancer un peu pendant la douleur et cavement. : remonter ensuite; si on peut aisément la repous ser même au-dessus de la marge du bassin, on la faire rouler sur son axe, il est une circonstance néanmoins où ses mouvemens sont assez bornés pour faire croire qu'elle est réellement enclavée. Pour dévoiler cette circonstance, il faut supposer aux détroits du bassin une largeur déterminée au-dessous des dimensions naturelles de la tête, pendant que l’excavation est respectivement plus grande : ce qui arrive souvent quandle sacrum est vicié par excès de courbure. Nous fixerons à trois pouces et quelques lignes la distance du pubis à cet os, supérieurement, et au bas de la première pièce du coccyx, inférieurement.
1746. En partant de cette supposition, quin'est pas gratuite, puisqu'on trouve beaucoup de bassins semblables à celui qu'elle désigne (1), la tête dont lépaisseur transversale est communément de trois pouces et demi, prises entre les bosses pariétales, ne peut franchir le détroit supérieur qu'en diminuant de plusieurs lignes dans cette direction ; et le détroit inférieur , qu'en éprou-
(1) Nous en avons plusieurs dans notre collection,
vant une réduction égale de son sommet àsa base, puisque c’est cette dimension qui doit alors passer selon le petit digmètre de ce détroit.
1747. La marche de la tête est d’abord tres lente dans ce cas (1); il se forme des plis aux tégumens qui la recouvrent, et bientôt on y sent une tuméfaction plus ou moins étendue, quiaugmente de volume jusqu’à l'instant où elle a franchi ledétroit supérieur, commeon leremarque quand l’'enclavement doit avoir lieu. Mais à peine a-t-elle traversé ce premier détroitquetouscessymplômes s’'évanouissent , si les douleurs se ralentissent ou discontinuent; quele crâne reprend de sa première épaisseur, ainsi que cela se passe sous nos yeux quand l'enfant vientau mondeaveclatèteallongée et comme difforme, parce qu'elle est alors plus libre dans l’excavation du bassin , et n’est plus comprimée sous ses côtés, comme dans les premiers temps. Cette restitution, selon l'épaisseur transversale du crâne; se fait même d’autant plus promptement, dans les cas dont il s’agit, que la pression qu éprouve le vertex sur la pointe du sacrum, sur le coccyx et le périnée, tend à diminuer sa hauteur , à courber davantage les pariétaux , à déjeter leur protubérance en dehors, à augmenter enfin sa largeur d’un côté à lautre.
1748. À moins que les efforts de la femme nese soutiennent encore longtemps et avec véhémence , la tête ainsi retenue ne peut être expulsée du bassin, tantilest difficile qu’elle s’affaisse suffi-
(1) Nous avons observé plusieurs fois ces sortes de cas, c'est pourquoi nous en parlons ici au positif,
samment du sommet àsa base. Quand ceseffortsse continuent ainsi, la tuméfaction du cuir chevelu, loin de diminuer, comme nous l'avons dit plus haut, augmente de plus en plus, ainsi que cela se voit dans le véritable enclavement. Si la tête, dontla marche est alors très lente , diffère en quelque chose de celle qui est enclavée, c’est qu’elle peut encore descendre un peu à chaque douleur, pour se relever ensuite, il est vrai; c’est qu'elle peutse mouvoir de même sur son axe , et qu'elle ne touche nulle part avec assez de force pour qu'on ne puisse, sans beaucoup de peine et sans inconvéniens , introduire entre elle et les parois du bassin un instrument convenable, tel que le levier, ou l’une des branches du forceps.
1749. Le crâne est alors comme emboîité dans le milieu de cette cavité sans pouvoir avancer ni reculer d'une manière trés sensible, à moinsqu'on n’yemploie degrandesforces,etqu'onne les dirige méthodiquement. Soit qu'on tente d'extraire la tête ou de la repousser, il faut alors diminuer son volume dans le sens qui doit passer entre le pubis et le sacrum. Elle doit s’aplatir du vertex à sa base poursortir ; etilfaudroit la comprimer d’une protubérance pariétale à l’autre pour la remonter audessus du bassin, comme elle a été comprimée
dans ce sens en descendant ; ce qu’on ne peut « . guêre opérer avec la main, et ce qu'il seroit d’ailleurs très dangereux de tenter de toute autre manière (1). |
(1) C’est dans le cas de cette espèce que l'opération césarienne laisseroit après elle de grandes difficultés à lever pour Pextraction de la tête, { Voyez la note qui a rapport au $ 1739.)
af.
fé
fndications
SECTION IT
Des indications à remplir quand la tête est arrêtée dans le trajet du
bassin.
1790. Nous avons annoncé que chacune des
ue présen- causes capables de retenir ou d'arrêter la tête au q P P
tent les causes qui retien-
passage présentoit une indication particulière ; ?
nent latte au Cest ici le moment de le faire connoître. Quand
prssage.
l'obstacle qui empèche la tête de s'engager dans le détroit inférieur ne vient que de sa position transversale à l'égard de ce détroit, il faut la changer, et ramener l’occiput sous le pubis, à moins que des raisons déjà connues n'invitent à le tourner vers le sacrum. Lorsque la tête s’est engagée de manière que le haut du front se présente au centre du détroit inférieur, il faut repousser le front même pour faire descendre la réunion de la suture sagittale et de la lambdoïde, comme on le voit au $ 1284 et suivans. On doit l'extraire avec le forceps toutes les fois qu’elle est arrêtée au passage par le défaut de largeur du détroit inférieur, à moins que ce défaut ne soit excessif; car il exigeroit alors d’autres moyens, comme l'emploi des crochets, lorsque l'enfant est mort,etlopérationcésarienne,quandilest vivant. On ne.doit pas confondre ici le cas où l’extrême étroitesse du détroit inférieur s'oppose à la sortie de la tète et à l'application du forceps , avec ceux qui font le sujet du $ 1745 et suivans, et quiont donné lieu à la note du $ 1739 , parce qu'il en est très différent, Quand le détroit inférieur est au-
tant resserré, le supérieur est tres évasé , et la tête peut aisément rétrograder.
1751. Il suffit d’humecter, de relâcher et de détendre les parties molles cs téMeress lorsqu’elles opposent une résistance supérieure à l’action des organes qui s efforcent d’expulser l’enfant, et que la tête n'est arrêtée que par cette cause. On ne pourra pas changer aussi facilement la direction des épaules au débat supérieur , quand ce seront elles qui s’opposeront à l'effet de cette même action expultrice : quoique Levret l'eùt recommandé {1};et nous prévoyons d'avance l'étonnement que fera naïître la. proposition du forceps, dans l'esprit de ceux qui n’ont pas assez médité ce point.
1752. Ce n’est jamais que par induction qu'on juge quecesont Jes épaules appuyées sur le détroit supérieur qui mettent obstacle à l'expulsion de la tête. Pour que cette induction soit fondée, il faut, 1° que le bassin soit d’une profondeur ire médiocrement resserré dans son entrée , et bien conformé du reste, c’est-à-dire d’une bonne Îargeur au détroit inférieur; 2° que la tête parvenue dans l’excavation y soit libre et peu serrée; 3° que les parties extérieures ne paroissent Fe mettre d’empêchement à sa sortie, et que les forces expultrices se soutiennent assez pour V opérer en tout autre cas, Si l’on est bien fondé alors à attri-
(1) Zevret, suite des observations sur la cause et les accidens de plusieurs accouchemens laborieux, quatrième édition, pag. 4, observ. [T,
buer l'obstacle qui s’y oppose à la situation des épaules et à leur rapportavecle détroit supérieur, ce n’est qu'après la sortie de la tête même qu'on peut reconnoitre qu'il ne dépendoit pas d’une auire cause,
1753. Ce cas diffère à plusieurs égards de celui pour lequel Levret recommandoit de changer la direction des épaules au détroit supérieur, soit en ayançant une main dans le vagin , soit en se servant d’une branche du forceps (1). Nous croyons avoir démontré que l'obstacle qui s'opposoit alors à l'expulsion de la tête ne provenoit que de sa position même et de la manière dont elle s'étoit engagée, et qu'ilne dépendoit nullement de celle des épaules (2). Dans le cas dont il s’agit, il en dépend au contraire entièrement : appuyées sur la marche du détroit qu'elles déhordent déjà , et s'élargissant encore pendant l'effort qui tend à pousser lé tronc en avant, les épaules empêéchent ce même effort d'agir sur la tête et de l’expulser. Ce seroit également en vain, dit le célebre auteur que nous venons de citer, qu’on s’efforceroit de l'extraire, puisque les épaules ne pourroient suivre (3). Mais si l’on fait attention à la mobilité des épaules, à celle du cou de l'enfant, à la longueur naturelle de ce dernier, à celle qu'il peut
(1) La tête ne s’est pas renversée sur le derrière du cou en s’engageant , comme on le remarque an $ 1289 et suiv.; c’est la fontanelle postérieure qui se présente ici, en bas, et non le haut du front,
(2) Voyez $ 1200 et suiv,
(3) ZLevret, au lieu déjà cité au 8 1734.
DES ACCOUCHEMENS. Fi
acquérir , et si l’on compare en même temps à fa rofondeur du bassin la distance qu'il peut y avoir de la base du crâne au point où les épaules du fœtus , refoulées sur les côtés de sa poitrine, deviennent fixes et immobiles , on verra que le jugement de ZLevret n’est pas aussi bien fondé qu’il le paroit d’abord, et qu’on peut extraire la tête sans que les épaules s'engagent d’une seule ligne , sans même que le cou soit fortement tiraillé et allongé. Pour mettre cette vérité à la portée de tous les gens de Part, supposons la tête de l'enfant dans le fond du bassin , l'occiput derrière le trou ovalaire gauche et la fontanelle postérieure près le bord de larcade du pubis de ce côté. La mobilité du cou permet de ramener l’occiput en plein et sans inconvénient sous le pubis, c'est un fait dont personne ne sauroit douter ; et sa longueur, qui excède celle de la symiphyse de celui-ci, ne permet pas moins de dégager entièrement cette extrémité occipitale de la tête en la relevant au-devant du mont de Vénus, comme elle le fait en se dégageant dans l'accouchement ordinaire. Si la longueur du cou postérieurement est alors à peu près l'équivalent de celle de la symphyse du pubis, l’étendue de sa partie antérieure, prise du menton au haut de la poitrine quand la tête est renversée sur le dos, égale au moins la longueur du sacrum : d’où l'on voit que le menton peut parvenir au bas de la vulve, sans que les épaules et la poitrine quittent la marge du bassin, et sans que le cou méêmesoit tiraillé douloureusement. L'extraction de la tête est donc possible dans le cas où les épaules fixées
199 LAPAET
sur le droit supérieur, en rendent l'expulsion impossible; et nous la préférons à ce que Levret: recomimandoit. Si les épaules ne descendent pas après la sortie de la tête, on les déplacera bien plus facilement et plus avantageusement qu'on ne l'auroit fait auparavant, puisque le bassin alors sera plus libre. C'est le parti que nous avons suivi en plusieurs cas de cette espèce, et celui que nous suivrons encore s’il s'en présente de nouveau.
